«Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
| Вид материала | Диссертация |
- «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 423.77kb.
- «Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению, 333.68kb.
- Клиника, диагностика и лечение, 621.16kb.
- «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального, 682.04kb.
- «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 341.75kb.
- «Пермская государственная медицинская академия имени академии Е. А. Вагнера Федерального, 315.55kb.
- Фомин Михаил Владимирович ТоксиколОго-гигиеническая характеристика компонентов производства, 338.79kb.
- «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 743.14kb.
- «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 957.33kb.
- «Ижевская государственная медицинская академия», 964.06kb.
^ Нозология повреждений сегментов конечностей основной и контрольной групп больных.
| Нозология повреждений сегментов конечностей | Основная группа больных | Контрольная группа больных |
| Всего 671 сегмент бедра 236 голени 435 | 435 (100%) 140 295 | 236 (100%) 96 140 |
| Переломов 588 бедра 216 голени 372 | 381 (87,6%) 127 254 | 207 (87,7%) 89 118 |
| Замедленных кон-й 63 бедра 17 голени 46 | 40 (9,2%) 11 29 | 23 (9,8%) 6 17 |
| Ложных суставов 20 бедра 3 голени 17 | 14 (3,2%) 2 12 | 6 (2,5%) 1 5 |
Таким образом, больные обеих групп были вполне рандомизированы, а некоторое преобладание тяжести переломов в основной группе объясняется как ростом в последние годы высокоэнергетических травм (в том числе огнестрельных переломов) в общей структуре травматизма, так и заведомо низкой эффективностью традиционного лечения у этого контингента больных и необходимостью применения новых технологий.
^ Методы исследования.
Всем больным проводилось клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование. Изучение местного статуса пациентов включало линейные и угловые измерения по общепринятой методике. Большое внимание уделялось состоянию кровоснабжения поврежденной конечности для своевременного выявления и коррекции его дефицита. С диагностической целью и в процессе лечения 47 больным были выполнены реовазографическое, 29 - ультразвуковое допплерографическое и трем - ангиографическое исследования. Все данные подвергнуты вариационной и корреляционной статистической обработке при помощи электронных таблиц «Excel – 97» компьютерной программы Windows.
Реовазографию производили на реографе «4-РГ-1А» в положении лежа. Ленточные электроды располагали продольно на расстоянии 25 см друг от друга. Использовали сопротивление 0,1см, скорость движения ленты 25 мм/сек. Оценку полученных данных осуществляли методом визуального и математического анализа. Визуально определяли регулярность реографических волн, форму их вершин, крутизну анакроты и расположение дикротического зубца. При математическом анализе вычисляли время максимального систолического кровенаполнения конечности и подъема реографической волны в секундах, длительность катакротической фазы, реографический индекс (РИ), амплитудно-частотный показатель (АЧП) - отношение РИ к длительности сердечного цикла в секундах, отношение длительности анакротической фазы к длительности сердечного цикла (ас/RR), отношение амплитуды систолической волны к диастолической (H/h), отражающее степень преобразования артериального кровенаполнения во время систолы над венозным оттоком во время диастолы.
Применялись многопроекционное двухпространственное сканирование в реальном времени и дуплексное сканирование. Изучали гемодинамику бедренной или подколенной артерий. Количественная оценка производилась по результатам следующих показателей: площадь поперечного сечения сосуда (S), средняя линейная скорость кровотока (V ср.) и объемный кровоток (V об.) - количество крови, проходящей через поперечный срез сосуда в 1 минуту (мл/мин).
В основу комплексной оценки результатов лечения были положены сроки анатомического и функционального восстановления поврежденной конечности и длительность нетрудоспособности больных.
Под анатомическим восстановлением (АВ) подразумевалось сращение перелома сегмента конечности. Критериями консолидации костных отломков считали исчезновение боли в области перелома или ложного сустава при нагрузке, уменьшение отека и отсутствие патологической подвижности после снятия иммобилизации, а рентгенологически - размытость контуров концов отломков с уплотнением и восстановлением структуры костной мозоли.
Функциональное восстановление (ФВ) поврежденной конечности оценивали по степени ее опорности и объему движений в смежных суставах. Срок, когда данные показатели достигали 80% от значений здоровой стороны, считали сроком функционального восстановления.
Показатель восстановления трудоспособности (ВТ) определяли сроком выхода пациентов на работу, выполнения служебных обязанностей или когда трудоспособность больного достигала таковой до травмы.
Все исследуемые показатели имели количественное выражение в месяцах и представление в баллах, необходимое для оценки результатов лечения по комплексному показателю восстановления (КПВ).
Каждый показатель по абсолютным срокам восстановления разделяли на 4 градации, которые выражали в баллах:
1) Восстановление раньше среднего срока и сращение по первичному типу (6 баллов);
2) Восстановление в средний срок или сращение по вторичному типу (5 баллов);
3) Восстановление после среднего срока (2 балла);
4) Отсутствие восстановления (1 балл).
Придерживаясь схемы Н.В.Корнилова и Э.Г.Грязнухина (1994) о сроках сращения переломов костей и нетрудоспособности больных, средним сроком сращения диафизарного перелома бедра считали 3,5 месяца, а средним сроком восстановления функции конечности и трудоспособности больного – 5 месяцев. Для диафизарных переломов костей голени данные показатели соответствовали 4,5 и 5,5 мес.
Комплексный показатель восстановления (КПВ) являлся суммой баллов трех составляющих (АВ, ФВ, ВТ). Градация баллов каждого из показателей (6, 5, 2, 1) была подобрана таким образом, чтобы сохранялась монотонность оценочного ряда при максимальном соответствии реальных результатов абсолютным значениям.
^ Экспериментальные исследования.
Для разработки способов усиления перфузии нижних конечностей были выполнены экспериментальные исследования на 18 собаках, целью которых явилась проверка расчетов законов гидродинамики, а именно – следующей ее формулы (В.С.Яблонский, 1961):
Q = V Ft , где Q - расход, т.е. количество проходящей через сосуд крови за определенный промежуток времени,
V - скорость кровотока,
t - время;
V = 2 gH , где g - ускорение свободного падения, равное 9,81 м/сек,
H = , где H - высота напора,
Р - давление в сосудах,
- удельный вес крови.
Согласно этим расчетам в артериальной системе выше пережатия сосудов повышаются давление и перфузия тканей. Иглой, присоединенной к манометру, производили пункцию бедренной артерии (у 12 собак), подколенной (у 3), или же обеих этих артерий (у 3 собак), а затем дистальнее передавливали жгутом нижние конечности.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Систолическое давление в бассейне бедренной артерии максимально повышалось на 23 мм рт.ст., а в среднем - на 10,3 мм рт.ст. При наложении жгута и на другое бедро давление в среднем повысилось еще на 3,5 мм рт.ст. При контроле давления у семи собак в течение 30 минут выяснилось, что максимально оно повышалось через 1,5-4 минуты, а через 7-12 мин постепенно снижалось.
Были выявлены следующие закономерности: при наложении жгута на конечность в проксимальной части магистральной артерии у всех собак в среднем на 10,3 мм рт.ст. повышается давление (и, соответственно, возрастает перфузия тканей), причем, чем дистальнее уровень наложения жгута, тем меньше прирост давления.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Способы усиления перфузии нижних конечностей.
На основании экспериментальных данных были разработаны манжетный и компрессионный способы усиления перфузии нижних конечностей у больных с диафизарными переломами и ложными суставами.
Манжетный способ усиления перфузии (патент №2112446) заключается в наложении на обе нижние конечности пневматических манжет, сообщающихся трубками между собой, грушей и манометром. На поврежденной конечности манжета накладывалась ниже перелома, а на здоровой – на уровне паховой складки. Нагнетанием воздуха в манжеты вызывали передавливание артерий обоих бедер на 3-5 минут. Количество процедур колебалось от 2 до 5 в сутки, а продолжительность лечения в среднем составила 25-35 дней. При необходимости курс лечения повторяли. Данная методика применена у 73 больных, из которых у 63 был перелом бедренной кости, у восьми - костей голени и у двух - сочетание переломов бедра и голени.
Показаниями для данного способа усиления перфузии конечностей явились: 1) нарушения локального кровоснабжения, о чем судили по пульсации артерий, цвету и местной температуре тканей, характеру перенесенной травмы или оперативного вмешательства, рубцово-фиброзным изменениям конечности, наличию склероза или атрофии концов костных отломков и т.д. При необходимости применяли реовазографию или ультразвуковую допплерографию; 2) несовершенство репозиции и остеосинтеза костных отломков с сомнительным исходом лечения перелома; 3) прогнозируемая эффективность методики в зависимости от уровня повреждения - чем проксимальнее накладывались манжеты на конечность, тем больше был ожидаемый прирост внутриартериального давления; 4) индивидуальная переносимость методики.
Противопоказаниями являлись: 1) сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь II-III степени, стенокардия покоя, инфаркт миокарда, тромбофлебит, эндартериит, аритмии, атеросклеротические бляшки сосудов на уровне наложения манжет); 2) интоксикация, гипертермия, острый период травматической болезни с выраженным нарушением общего состояния больного; 3) наличие ран, воспалительных процессов или кожных заболеваний в области наложения манжет; 4) травматические и алкогольные психозы, энцефалопатии и низкая толерантность больного к данной методике. Относительными противопоказаниями служили варикозная болезнь нижних конечностей и старческий возраст пациентов.
Компрессионный способ усиления перфузии заключался в передавливании бедренной артерии на уровне паховой складки на стороне перелома, а через 1-1,5 минуты - и на другой стороне. Спустя 15-20 секунд на стороне перелома компрессию прекращали, что ощущалось больными как «прилив жаркой волны» к конечности. Вначале методику выполняли специальным аппаратом (патент №2161026), недостатками которого являлись громоздкость и невозможность применения у больных на скелетном вытяжении. Поэтому разработали методику с применением парных компрессирующих палочек (патент №2001129591), которыми манипулировал сам пациент. Время передавливания артерии на здоровой стороне составляло 2-5 минут. Всего в день проводилось 3-7 процедур, а курс лечения продолжался 4-7 недель и при необходимости повторялся через 1-2 недели. Данная методика применена при лечении 154 больных, из которых у 15 был перелом бедра, у 134 - костей голени и у пяти - переломы бедра и голени.
У 108 пациентов методика применена при переломах (у 21 из них были открытые переломы, у восьми из которых - огнестрельные), 17 - при замедленной консолидации переломов и у восьми - при ложных суставах. Длительность курса лечения у 43 больных составила 21-30 дней; у 65 – 31-40; у 19 больных – 41-48 и свыше 48 дней – у 13 больных. У 14 пациентов лечение было прервано по причинам, не связанным с выполнением методики. Показания и противопоказания к применению данной методики аналогичны манжетному способу. Вместе с тем ее отличает предпочтительность применения у больных с переломами дистальных отделов конечности, сравнительно меньшая опасность для пациентов с гипертонической болезнью, наличием ран, воспалительных процессов или кожных заболеваний. Обусловлено это несущественностью влияния данной методики на общее артериальное давление и возможностью выполнения компрессии бедренной артерии на небольшом участке в проекции паховой связки.
Применение обеих методик усиления перфузии у 227 больных позволило своевременно корригировать метаболические нарушения и создать лучшие условия созревания костной мозоли.
^ Способы оптимизации репозиции и фиксации костных отломков.
Следующая группа наших разработок была направлена на улучшение репозиции и фиксации костных отломков с бережным отношением к источникам остеогенеза, а также раннюю функцию поврежденной конечности. Для этого нами разработаны способы совершенствования консервативного и оперативного лечения переломов длинных костей нижних конечностей. К первым относится оптимизация скелетного вытяжения (патенты №№ 2231321, 2266074, 2266081, 37457, 37458, 37459, 37621, 41250, 41405, 41407, 2003129789) и гипсовой техники (патенты №№ 2249436, 2264187, 38103), а ко вторым – накостного (патент № 2275877) и интрамедуллярного (патенты №№ 2275878, 2275880) остеосинтеза.
^ Совершенствование метода Илизарова при лечении переломов и ложных суставов нижних конечностей.
Внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова сочетает стабильность фиксации костных отломков с атравматичностью оперативного вмешательства. Он был применен в лечении 157 (40,9%) больных основной группы. Потенциал метода не исчерпан, и для более полной реализации его преимуществ были разработаны устройства и способы оптимизации как операции остеосинтеза, так и послеоперационного лечения.
Трудоемкость и длительность манипуляций не позволяют считать метод Илизарова оптимальным для первичного остеосинтеза, особенно при политравме. В этих условиях нами применялось устройство (патент №2264188), размер колец которого выбирали, исходя из периметра периферических отделов голени, где диаметр наименьший. Спицы фиксировали в базовых кольцах, соединенных штангами, на которых заранее устанавливали пластинки. Дистракцией устраняли грубое смещение костных фрагментов, и на этом ургентная часть операции завершалась. Репонирующие спицы устанавливали в плановом порядке в парафрактурной внешней опоре, по форме соответствующей поперечнику средней трети голени. Устройство отличается меньшей длиной плеч спиц, компактностью внешней рамы и лучшими свойствами для экстренного применения.
Для адаптации костного осколка к своему ложу использовали компрессирующее устройство (патент №2243741), отличающееся от традиционных спиц с упорной площадкой монолатеральностью установки, оптимальными манипуляционными свойствами и возможностью компрессии без сквозного прохождения спицы через сегмент конечности. Для пружинистости компрессии применяли и два других варианта устройства – спиралевидный (патент №2005136957) и трехопорный (патент №33701), при которых давление обусловлено как подкрученными гайками, так и эластичным изгибом спиц.
Таблица 6.
^ Способы и устройства для оптимизации операции внеочагового остеосинтеза переломов длинных костей нижних конечностей.
| Название способа или устройства для оптимизации операции внеочагового остеосинтеза | Количество применения у 92 больных | Положительные результаты применения | Неопределенные результаты |
| 1. Подставка под поврежденную голень 2. Устройство для предварительной репозиции костных отломков 3. Устройство для обеспечения симметрии фиксации отломков большеберцовой кости в аппарате Илизарова 4. Способ профилактики повреждения сосудисто-нервного пучка при проведении спицы Киршнера 5. Способ увеличения стабильности системы аппарата Илизарова 6. Аппарат для первичного внеочагового остеосинтеза переломов голени 7. Устройство для фиксации спицы с упорной площадкой 8. Устройство для адаптации костного осколка к своему ложу 9. Спиралевидное демпферное устройство для адаптации костного осколка к своему ложу 10. Трехопорное демпферное устройство для адаптации костного осколка к своему ложу 11. Устройство для стимуляции остеогенеза при лечении оскольчатых переломов голени | 25 6 7 13 26 7 14 8 3 2 1 | 21 5 7 11 21 7 14 6 3 2 1 | 4 1 - 2 5 - - 2 - - - |
| ВСЕГО | 112 (100%) | 98 (87,5%) | 14 (12,5) |
При лечении больного с открытым оскольчатым переломом и дефектом большеберцовой кости было применено устройство (патент №2264182) в виде «спицевой вилки». Поперечной компрессией адаптировали осколок к своему ложу, а затем дробно перемещали его обратно со скоростью 1мм/сут, что активизировало остеогенез и способствовало образованию костной мозоли до полного купирования воспаления.
Предложены также устройства и способы оптимизации монтажа внешней рамы аппарата (патент №35710), снижения травматичности (патент №2200499), улучшения репозиции (патенты №№38284, 43759) и повышения стабильности (патент №37619) костных отломков при внеочаговом чрескостном остеосинтезе (ВЧКО) диафизарных переломов и ложных суставов нижних конечностей.
Данные способы и устройства успешно применены при лечении 92 больных (табл.6), у 65 из которых было использовано какое-либо одно из устройств, а у 27 – их различные сочетания (всего они применены 112 раз). При этом положительный эффект отмечен у 88 (95,6%) пациентов. В контрольной группе из 62 больных, у которых применен традиционный остеосинтез по Илизарову, положительный результат достигнут у 45 (72,6%) пациентов.
Таблица 7.
^ Способы и устройства для оптимизации послеоперационного лечения при внеочаговом остеосинтезе.
| Способ или устройство для оптимизации послеоперационного лечения при внеочаговом остеосинтезе переломов | Количество больных | Положительные результаты применения | Неопределенные резуль-таты |
| 1. Способ активации мышечно-венозной помпы 2. Способ создания демпферной компрессии между костными отломками 3. Устройство для ранней осевой нагрузки голени в аппарате Илизарова 4. Способ асимметричной динамической компрессии костных фрагментов 5. Устройство для удержания стопы в физиологическом положении 6. Устройство для предупреждения пролежней при внеочаговом остеосинтезе 7. Способ атравматичного удаления спиц Киршнера | 49 27 34 1 56 8 84 | 42 22 31 1 56 7 84 | 7 5 3 - - 1 - |
| ВСЕГО | 259 (100%) | 243 (93,8%) | 14 (6,2) |
Успех метода Илизарова во многом зависел от послеоперационного лечения. Разработаны способы и устройства оптимизации последнего (табл.7): демпферная компрессия костных отломков (патент №37620), активация мышечно-венозной помпы поврежденной конечности (патент №40169), устройство для ранней осевой нагрузки (патент №43756), асимметричная динамическая компрессия дисконгруэнтных костных фрагментов (патент №2240065) и другие (патенты №№ 37311, 2005116481), примененные в послеоперационном периоде у 103 больных с переломами бедра и голени. По одному из них было применено при лечении 46 больных, а у 57 – сочетали по два и более способа или устройства одновременно. Всего у 103 больных они были применены 259 раз. При этом у 98 (95,1%) больных отмечен положительный эффект, заключающийся в своевременном анатомическом и функциональном восстановлении поврежденных конечностей.
^ Оптимизация лечения открытых и осложненных переломов.
Лечение открытых и осложненных переломов не исчерпывалось обеспечением только механических условий их сращения: должное внимание уделялось созданию условий заживления обширных ран поврежденных конечностей. Для этого был применен способ дистракционной кожной пластики (патент №2215480), заключающийся в дробном нанизывании краев раны на спицы Киршнера, под надкожные отрезки которых проводили нить. Натяжением нити спицы сближали и накладывали провизорный узел. Каждые сутки производили «перешнуровку» раны с возобновлением первоначального натяжения нити. После закрытия раны накладывали вторичные швы. Данный способ отличается возможностью применения в условиях воспаления. Для предупреждения расхождения краев раны из-за натяжения и погружения швов применяли съемные пластинчатые швы (патент №2277388), позволяющие регулировать степень адаптации краев раны при ее заживлении.
Для совершенствования костной пластики при лечении ложных суставов предложены способы получения (патент №2201166) и применения (патенты №№2200492, 2177271) свободных костных аутотрансплантатов.
^ ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Из 204 больных контрольной группы с переломами бедра было 78 (38,2%), голени – 113 (55,4%) и бедра и голени одновременно – 13 (6,4%) пациентов. В таблице 8 приведены способы лечения, суммарно примененные у них 431 раз.
Из 383 больных основной группы переломы бедра имели место у 109 (28,5%) пациентов, голени – у 251 (65,5%) и бедра и голени – у 23 (6,0%) больных. Кроме традиционного лечения им были применены разработанные нами методики репозиции и фиксации костных отломков и способы усиления перфузии нижних конечностей (табл.9).
Таблица №8.