Cols=2 gutter=47> Univ. Doz. Dr. Eva Maida

Вид материала

Справочник

Содержание Состояния, обусловленные рассеянным склерозом, и осложнения Быстрая утомляемость Состояния, обусловленные рассеянным склерозом Низкое кровяное давление Ограничения двигательных способностей нередки, но преодолимы Ограничение двигательных способностей рук наблюдается реже Преждевременное изнашивание позвоночника и суставов Нарушение зрения Суточные колебания самочувствия Стойкие нарушения умственной деятельности и изменения личности Недостаточность питания и потеря веса Осложнения при рассеянном склерозе Инфекции мочевыводящих путей Воспаление легких Причины смерти больных рассеянным склерозом

Подобный материал:

• Карельский Государственный Педагогический Университет, 163.85kb.
• Cols=2 gutter=47> пбоюл кошмак, 159.62kb.
• Cols=3 gutter=38> Список улиц г. Пскова, 135.43kb.
• Cols=2 gutter=47> Новосибирский государственный драматический театр, 132.78kb.
• Cols=2 gutter=24> 2005/№2 Засновники, 2193.94kb.
• Cols=2 gutter=99> I. Организаторы конференции, 311.66kb.
• Cols=2 gutter=24> 2004/№2 Засновники, 2407.74kb.
• Cols=3 gutter=155> 01. 09. 2008 г. Мебель для директора ООО «КонТек», 114.48kb.
• Cols=2 gutter=24> 2005/№4 Засновники, 2823.78kb.
• Cols=2 gutter=24> 2007/№3 Засновники, 2007.95kb.

^

Состояния, обусловленные рассеянным склерозом, и осложнения

Протекая у всех больных по-разному, рассеянный склероз неодинаково отражается на их физическом состоянии. То, как и насколько ограничены физические возможности больного, зави­сит от проявления болезни. Осложнения, обусловленные рассеян­ным склерозом и выражающиеся в ограничении физических воз­можностей больного, зависят от того, насколько эффективными были лечение и реабилитационные меры, насколько хорошими были уход и социально-медицинское обслуживание. Центры по лечению рассеянного склероза и общества больных рассеянным склерозом создавались главным образом с целью сформировать коллективы, занимающиеся исключительно вопросами, связанны­ми с этой болезнью, досконально изучающие все проблемы, обус­ловленные этой болезнью, и помогающие, насколько это возмож­но, предотвращать осложнения и состояния, причиной которых является рассеянный склероз. Работа специализированных клиник по лечению рассеянного склероза и обществ больных рассеянным склерозом приносит многообещающие результаты.
^

Быстрая утомляемость

Следствием рассеянного склероза (табл. 3), которое наблю­дается почти у всех больных, является повышенная утомляемость.

Ее причины не совсем ясны. Возможно, она связана с ограни­чением функций коры надпочечников, отвечающих за физичес­кую работоспособность. Хронические воспалительные процессы всегда приводят к ослаблению деятельности коры надпочечни­ков, которое рано или поздно проявляется в ходе течения бо­лезни. Еще одной причиной может быть сниженная интенсив­ность обмена веществ в центрах нервной системы, являющихся регуляторами энергии и тесно связанных с вегетативными цен­трами промежуточного мозга, которые участвуют в регулирова­нии деятельности иммунной системы. Эта причина представляет­ся более вероятной, так как подобная повышенная утомляемость свойственна часто болеющим ослабленным людям. Она выража­ется в том, что чувство переутомления при длительной физичес­кой и умственной работе у них наступает раньше, чем у большинства людей такого же возраста. Поэтому больным рассеянным склерозом при выполнении любой работы необходимо делать пе­рерывы. При этом они быстрее избавляются от чувства переутом­ления чем здоровые люди.

Таблица 3

^ Состояния, обусловленные рассеянным склерозом

Повышенная утомляемость	93 %
Гипотония (пониженное кровяное давление)	78 %
Ограничение физических возможностей
Ограничение способности ходить	71 %
Ограничение функций верхних конечностей	34 %
Нарушения зрения	19 %
Изменения психики
органические	21 %
реактивные (невротические/ депрессивные)	28 %

^

Низкое кровяное давление

Еще одной особенностью, которая характерна почти для всех больных рассеянным склерозом, является склонность к пониженному кровяному давлению. Вследствие нарушения деятельности центров промежуточного мозга, регулирующих кровообращение, эта особенность, очевидно, напрямую связана с причиной возникновения рассеянного склероза. Хотя в целом пониженное кровяное давление не является признаком нездоровья (как известно, при пониженном кровяном давлении редко случаются инсульты и инфаркты миокарда), оно является дополнительной причиной повышенной утомляемости больных рассеянным склерозом.
^

Ограничения двигательных способностей нередки, но преодолимы

Главнейшими последствиями рассеянного склероза являются ограничения физических возможностей. Чаще всего наблюдается ограничение двигательных способностей. В легких случаях или в начальном периоде заболевания ограничение двигательных спо­собностей выражается в уменьшении расстояния, которое может пройти больной: после более или менее продолжительного процес­са передвижения у больного возникает ощущение тяжести или слабости в ногах. Почти у всех больных рассеянным склерозом в ходе болезни возникает нарушение спастики мышц ног. В более легких случаях подобное ограничение физических возможностей в повседневной жизни почти не ощутимо.

Если одновременно у больного возникают парезы, то спа­стически скованные мышцы в определенной степени выполняют роль опоры. В то же время они ограничивают подвижность и за­трудняют процесс передвижения, не позволяя тренировать пора­женные параличом мышцы, что еще больше уменьшает их силы и возможности. Спастичность¹⁷ мышц становится причиной нару­шения работы мочевого пузыря или усиливает проявление уже возникшего нарушения.

В этом случае больному назначается медикаментозное лече­ние и лечебная гимнастика (см. гл. «Лечение рассеянного склероза»). Тяжелые спастические параличи приводят к таким осложнениям, как контрактуры (укорочение сухожилий и ограничение движений в суставах) и пролежни, которые необходимо своевременно пре­дупреждать.

По мере прогрессирования болезни у многих больных рано или поздно возникают параличи, значительно ограничи­вающие двигательные возможности. При этом больной вынуж­ден пользоваться такими вспомогательными средствами, как палочка, костыли или инвалидная коляска. Нарушения равно­весия и координации движений усиливают проявление спасти­ческих параличей или сами по себе влекут за собой ограничение двигательных возможностей. Тяжелого ограничения двигатель­ных возможностей не наблюдается примерно у 1/3 больных рассеянным склерозом. Креслом-каталкой в пожилом возрасте пользуются только 1/3 больных. Инвалидное кресло необходимо около 1/3 больных в среднем возрасте и в молодости.

Своевременное обращение к врачу и последовательное интенсивное лечение по возможности уже в первый год болезни позволяет в современных условиях облегчить течение болезни и отодвинуть наступление тяжелой инвалидности.
^

Ограничение двигательных способностей рук наблюдается реже

Обычно оно возникает после ограничения двигательных способностей ног и практически никогда не возникает отдельно само по себе. Лишь у 1/4 больных, пользующихся инвалидным креслом, по мере прогрессирования болезни развивается такое значительное ограничение двигательных способностей рук, что они нуждаются в постоянной посторонней помощи. Причиной значительного ограничения двигательных способностей рук являются в большей степени нарушение координации движений (атаксия) и дрожание (тремор), чем спастические параличи, в то время как ограничение двигательных способностей ног чаще объясняется именно спастическими параличами.
^

Преждевременное изнашивание позвоночника и суставов

Следствием нарушений двигательных способностей при рассеянном склерозе является преждевременный износ позвоночника и суставов. У больных рассеянным склерозом эти явления усугубляются за счет:

• повышенной нагрузки на позвоночник в результате измене­ния положения тела при односторонних параличах; 3

• большего напряжения при ходьбе вследствие паралича;

• снижение двигательной активности вследствие паралича;

• преждевременного развития остеопороза вследствие недоста­точной двигательной активности и длительных или частых курсов лечения кортикостероидными препаратами, не со­провождающихся профилактическими мерами, предупреж­дающими развитие остеопороза.
^

Нарушение зрения

Хотя нарушения зрения возникают у больных рассеянным склерозом часто, они достаточно редко приводят к тяжелой ин­валидности, поскольку, как правило, являются обратимыми. Значительное снижение остроты зрения после перенесенного дву­стороннего неврита зрительного нерва, в результате чего больные не могли больше читать, происходило менее, чем у 4 % из всех находящихся у меня под наблюдением больных. Еще реже при­водят к стойкому ограничению зрительных возможностей двоение в глазах или подергивание глазного яблока (нистагм).

В научных целях, в первую очередь с целью наблюдения за влиянием лечения на течение болезни, степень ограничения фи­зических возможностей больного определяется по оценочной шкале. В настоящее время чаще всего используется оценочная шкала EDSS по Куртцке, включающая в себя 10 степеней.
^

Суточные колебания самочувствия

Проявление болезни, которое наблюдается почти у всех пациентов, особенно если их физические возможности ограниче­ны, можно определить как так называемые суточные колебания самочувствия. При этом больной ощущает сильное переутомление, у него на короткое время (не более, чем на несколько часов) усиливается проявление функциональных нарушений неврологи­ческого характера. У больных, физические возможности которых не ограничены болезнью, также могут на короткое время возник­нуть те функциональные нарушения, которые наблюдались у них во время последнего обострения рассеянного склероза. Суточные колебания самочувствия не являются обострениями! Они имеют обыкновение возникать при изменении погоды, при большой физической и психологической нагрузке, в состоянии стресса, при недостатке сна и заболеваниях, сопровождающихся ухудше­нием общего состояния здоровья. Сильнее всего они проявляются до и во время повышения температуры тела.

Таким образом суточные колебания самочувствия всегда проявляются в условиях, которые влекут за собой изменение биоэлектрических процессов в нервных путях. Суточные колебания самочувствия не опасны, но могут вызывать у больного чувство беспокойства. Больному, наблюдая за своим самочувствием, важно установить, какие причины влекут за собой суточные колебания самочувствия, чтобы по возможности избегать их. Чаще всего ухудшение самочувствия происходит ближе к вечеру. Однако я неоднократно наблюдала, что иногда без видимых причин в течение нескольких дней или недель самочувствие больных заметно ухудшается, однако не в вечернее время, а периодически на протяжении всего дня. Нередко во второй половине дня пациенты чувствуют себя намного лучше, чем в утренние часы. Со временем больной замечает, что суточные колебания самочувствия бывают разными. По моим наблюдениям, за подобными колебаниями самочувствия иногда скрываются подпороговые (скрытые) обострения. Они не требуют специального лечения, но в то же время больной должен особенно беречься и исключать из своей жизни все факторы риска, которые могут спровоцировать обострение (см. гл. «Практические вопросы, возникающие при жизни с диагнозом «рассеянный склероз»).
^

Стойкие нарушения умственной деятельности и изменения личности

Последствия болезни органическо-психологического характера, т. е. стойкие нарушения умственной деятельности и изменения особенностей личности, которые напрямую связаны с рассе­янным склерозом, наблюдаются только у 1/4 пациентов. Чаще всего депрессивно-невротические реакции являются следствием душевных переживаний, вызванных самим фактом болезни. У больных рассеянным склерозом наблюдаются частые смены настроения, спады и подъемы физической активности (циклотимия), Частично это объясняется причинами органического характера. Научные исследования выявили, что циклотимия больше характерна для начального периода заболевания, т. е. до наступления первого обострения. Вероятно, причиной этого является наруше­ние деятельности центров головного мозга, регулирующих энергоснабжение организма, среди которых находится и центр, отве­чающий за состояние защитных сил организма. Очевидно, в определенной степени с этим связана и так свойственная больным рассеянным склерозом повышенная утомляемость. От многих; пациентов мне приходилось слышать, что за несколько дней до начала нового обострения они без видимых на то причин испытывали упадок сил и резкое ухудшение настроения, ощущали более чем когда-либо чувство усталости и разочарования.

Значительные последствия болезни органическо-психического характера обычно проявляются только на поздних стадиях рассеян­ного склероза, протекающего в тяжелой форме. Они выражаются в нарушениях умственной деятельности, например, в нарушении концентрации внимания, расстройстве памяти, нарушении навыков счета и письма. Реже наблюдаются расстройство психической дея­тельности (слабоумие) и изменение личности (утрата присущих больному ранее индивидуальных черт характера), проявляющиеся в снижении критики, суждений, замедленности и непродуктивно­сти мышления, отсутствии дистанцирования, неадекватном ситуа­ции настроении (неуместное возбужденно-радостное настроение). По моим наблюдениям, больные рассеянным склерозом, даже те, у ко­торых наблюдаются органические душевные или психические рас­стройства, в отличие от пациентов с иными болезнями централь­ной нервной системы никогда не бывают агрессивными или недружелюбными. Они — общительные и приветливые люди, ко­торым благодаря этим качествам, проще найти себе помощников в отличие от других невротических больных.
^

Недостаточность питания и потеря веса

Часто встречающимся осложнением при рассеянном склерозе (см. табл. 4) являются истощение (кахексия) и недостаточность питания. Их точная причина неизвестна, возможно, эти явления объясняются совокупностью причин. С одной стороны, это может быть вызвано нарушением функции усвоения пищи, регулируемой промежуточным мозгом, тогда кахексия непосредственно связана с причиной возникновения рассеянного склероза. С другой сторо­ны, определенную роль может играть неполное усвоение пищи в кишечнике вследствие обусловленных болезнью нарушений функ­ций кишечника или вследствие трудностей при приеме пищи, вызванных ограниченными болезнью физическими возможностями.

Кахексия влечет за собой общее ослабление организма и длительно ограничивает двигательную активность. Недостаточность питания, в том числе и дефицит витаминов, ухудшают работу поврежденных нервных путей. Больному, который, несмотря на вы­сококалорийный и богатый витаминами рацион питания, теряет вес, необходимо вводить витамины, делать вливания в вену раствора глю­козы и других питательных веществ или при определенных условиях прописывать дополнительное питание, например, «диету космонавтов».

Таблица 4

^ Осложнения при рассеянном склерозе

Потеря веса	62 %
Хронические инфекции мочевых путей	37 %
Воспаление легких	28 %
Воспаление вен (флебит)	4 %
Пролежни	23 %
Контрактуры (укорочение сухожилий)	9 %

^

Инфекции мочевыводящих путей

Как следствие ограниченных физических возможностей у больных рассеянным склерозом возникают типичные осложнения. При нарушении деятельности мочевого пузыря в результате образования остаточной мочи, которая представляет собой благоприятную среду для размножения болезнетворных бактерий, часто наблюдаются ин­фекции мочевыводящих путей. Причинами инфекций мочевыводя­щих путей могут стать частое опорожнение мочевого пузыря при помощи катетера (трубки из эластичного материала, которая вводит­ся в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал) или использование постоянного катетера (катетера, который вводится на длитель­ное время), поскольку инфекция может быть внесена через катетер.

Важно своевременно предпринимать меры для предупрежде­ния нарушений деятельности мочевого пузыря. При развитии цистита необходимо пройти соответствующий курс лечения, чтобы бо­лезнь не стала хронической. Хронические инфекционные заболе­вания мочевыводящих путей опасны тем, что могут нарушить работу почек и в конечном итоге стать причиной самоотравления организма в результате почечной недостаточности (уремии). Болез­нетворные бактерии могут также попасть в кровь и вызвать сепсис (заражение крови). Поэтому с хроническим инфекционным заболеванием мочевыводящих путей нужно бороться, иначе оно усиливает нарушение деятельности мочевого пузыря, образуя за­колдованный круг. Кроме того, инфекционное заболевание моче­выводящих путей представляет собой постоянный воспалительный очаг, существование которого чрезвычайно неблагоприятно отра­жается на течении рассеянного склероза и в конечном итоге, воздействуя на двигательные пути спинного мозга, усиливает нарушение спастики мышц.
^

Воспаление легких

В результате ограниченных физических возможностей у боль­ного рассеянным склерозом может возникать воспаление легких (пневмония). Вследствие ограниченной подвижности легкие плохо вентилируются, в них скапливается слизь, которая становится благоприятной питательной средой для вредных микроорганизмов; отхаркивание не позволяет вывести их полностью из организма, и это может вызвать инфекционное воспаление легочной ткани.

Неподвижность ног иногда приводит к развитию тяжелого воспаления вен (тромбофлебита), которое может стать причиной инфаркта легкого¹⁸.

Пролежни

В результате ограничения двигательной активности и дли­тельного пребывания в одной позе в сидячем или лежачем поло­жении могут образоваться пролежни. Неподвижное лежание на жесткой поверхности приводит к тому, что на участках тела, где кожа прилегает к костным выступам (седалищные бугры, колен­ные суставы, локтевые суставы, лопатки, пятки и пр.), наруша­ется кровообращение, из-за чего кожа сначала краснеет и истон­чается, затем на ней образуются наполненные жидкостью пузыри. В дальнейшем формируются гнойные затеки и трудно заживающие язвы, сопровождающиеся обнажением мышц, сухожилий и кости. Открытые язвы легко инфицируются, поскольку поврежденные тка­ни, плохо снабжающиеся кровью, представляют собой благоприят­ную питательную среду для болезнетворных микробов. В тяжелых случаях пролежни могут стать причиной сепсиса.

Особенно быстро образуется пролежень, если у больного наблюдается контрактура. Это еще одно осложнение, характерное при рассеянном склерозе, которое является следствием ограничен­ной двигательной активности. При этом речь идет об укорочении сухожилий и уменьшении подвижности в суставах. Сегменты ног, реже рук принимают стойкое вынужденное согнутое положение, что порой вызывает болезненные ощущения. Избежать пролежней и контрактур можно благодаря хорошему уходу и регулярному выполнению упражнений лечебной гимнастики!

К осложнениям, возникающим при рассеянном склерозе, следует относиться предельно серьезно, так как именно они являются непосредственной причиной смерти более, чем у поло­вины всех больных (табл. 5). Рассеянный склероз сам по себе становится причиной смерти в крайне редких случаях, когда склеротическая бляшка образуется в том месте, где расположен дыхательный центр. Почти половина больных умирает независимо от рассеянного склероза по причине типично возрастных заболе­ваний, таких как сердечно-сосудистые и реже — от рака (в целом у больных рассеянным склерозом рак развивается реже, чем у остальных групп населения, что является положительным резуль­татом повышенной иммунной реакции). Наиболее частыми причи­нами смерти больных рассеянным склерозом являются воспаление легких и сепсис, развивающийся в результате инфекционных заболеваний мочевыводящих путей и пролежней. Поскольку в современных условиях с этими бактериальными инфекциями можно успешно бороться при помощи антибиотиков, вероятная продол­жительность жизни больных с тяжелой формой рассеянного скле­роза и вызванными им осложнениями стала больше по сравнению с прошлым. Вывод: своевременно начатое лечение позволяет макси­мально отсрочить наступление инвалидности и связанные с ней осложнения.

Таблица 5

^ Причины смерти больных рассеянным склерозом

Склеротическая бляшка в дыхательном центре	2 %
Воспаление легких	33 %
Хроническое инфекционное заболевание мочевыводящих путей/ ставшее причиной уремии	0,5 %
Сепсис, как следствие пролежней или хронического инфекционного заболевания мочевыводящих путей	10 %
Тромбофлебит - инфаркт легкого	1,5 %
Возрастные и прочие болезни	53 %