Cols=2 gutter=47> Univ. Doz. Dr. Eva Maida

Вид материала

Справочник

Содержание Поражения нервной системы, обусловленные рассеянным склерозом Бляшки - результат разрушения миелина Изменение воспалительных клеток Одновременно происходит ремиелинизация Формирование бляшек Лимфоциты в бляшках проявляют аллергическую реакцию на миелин Наблюдение за процессом образования бляшек осуществлялись главным образом на животных

Подобный материал:

• Карельский Государственный Педагогический Университет, 163.85kb.
• Cols=2 gutter=47> пбоюл кошмак, 159.62kb.
• Cols=3 gutter=38> Список улиц г. Пскова, 135.43kb.
• Cols=2 gutter=47> Новосибирский государственный драматический театр, 132.78kb.
• Cols=2 gutter=24> 2005/№2 Засновники, 2193.94kb.
• Cols=2 gutter=99> I. Организаторы конференции, 311.66kb.
• Cols=2 gutter=24> 2004/№2 Засновники, 2407.74kb.
• Cols=3 gutter=155> 01. 09. 2008 г. Мебель для директора ООО «КонТек», 114.48kb.
• Cols=2 gutter=24> 2005/№4 Засновники, 2823.78kb.
• Cols=2 gutter=24> 2007/№3 Засновники, 2007.95kb.

^

Поражения нервной системы, обусловленные рассеянным склерозом

В предыдущей главе шла речь о строении и функциях нервной системы. Знать об этом необходимо для того, чтобы облегчить понимание описанных в следующих главах многообразных прояв­лений рассеянного склероза и различных последствий этой болез­ни. Многообразие проявлений болезни объясняется следующими причинами:

• величина пораженных болезненным процессом участков различна;

• они расположены беспорядочно на самых разных отрезках нервных путей;

• в процессе болезни они изменяются;

• восстановительные процессы (процессы репарации) проис­ходят в разных местах с различной скоростью.
^

Бляшки - результат разрушения миелина

Болезнь поражает исключительно центральную нервную систему, а точнее белое вещество головного и спинного мозга, т. е. миелиновые оболочки аксонов. Очаги поражения при рас­сеянном склерозе называются склеротическими бляшками При этом речь идет об очаговых поражениях миелиновых оболочек в результате воспалительного процесса, так называемых очагах демиелинизации (распада миелина). Бляшки находятся в голов­ном мозге главным образом рядом с полостями, заполненными ликвором; в стволе мозга; в мозжечке; также в спинном мозге и в зрительных нервах; реже они встречаются в других черепно-мозговых нервах. Они всегда располагаются вдоль мелких вен (рис. 3). Они бывают разной величины: от мельчайших, разли­чимых только при помощи микроскопа, до очагов, достигающих от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в ди­аметре. Большие очаги образуются чаще всего в результате сли­яния мелких очагов, которые возникают в период обострения болезни (вспышки болезни) рядом друг с другом на одном нервном пути, или в результате увеличения уже образовавших­ся бляшек. В зависимости от того, насколько быстро развивается болезнь, крупные очаги могут формироваться в течение не­скольких месяцев или десятилетий.
^

Изменение воспалительных клеток

Когда образуется бляшка, на пораженном участке проис­ходит скопление воспалительных клеток (лимфоцитов, макро­фагов⁸). В результате этого процесса образуется припухлость и происходит расщепление миелина. Воспалительные клетки про­никают в миелин, разрушают его и удаляют его частицы. Это ведет к нарушению функции миелиновой оболочки: изменяется процесс передачи электрического импульса по нервному пути, вследствие этого происходит функциональное нарушение, вы­ражающееся в симптоме болезни. Окружающая пораженное место соединительная ткань заполняет его и формирует волокна, ко­торые спустя некоторое время уплотняется, образуя рубцовую ткань.

Название болезни «рассеянный склероз» происходит от гречес­кого «sclerosis», что означает «уплощение»; синонимом этого термина является термин «множественный склероз», что по сути дела озна­чает «множественные уплотнения», потому что рассеянные по всей нервной системе зарубцевавшиеся очаги поражения по своей струк­туре плотнее, чем окружающая нервная ткань.
^

Одновременно происходит ремиелинизация

Одновременно с начавшимся образованием волокон в бляш­ке происходит другой важный процесс: восстановление миелина (ремиелинизация), инициатором которого становятся не поражен­ные болезнью миелинообразующие клетки соединительной ткани. В застарелых и разросшихся бляшках эти клетки также подверга­ются разрушению. В этом случае полное восстановление миелина невозможно, на этом участке аксона образуется преимущественно рубцовая ткань, что означает невозможность восстановления ут­раченной функции.

Здесь следует заметить, что вышеизложенное объясняет, почему лечение рассеянного склероза должно быть начато как можно раньше, по возможности еще на стадии образования припухлости в месте воспаления миелиновых оболочек, т. е. принимать меры, препятствующие образованию бляшек, следует в первые же дни обострения болезни. Благодаря этому поражение миелиновых оболочек окажется не таким сильным, а очаги поражения не такими большими, в результате образуется меньше рубцовой ткани, что облегчит процесс ремиелинизации.

Миелин восстанавливается очень медленно, для этого требуется несколько недель или месяцев. Вновь образовавшийся миелин отличается большой чувствительностью. Поэтому понятно, что в месте восстановления миелина не должны возникать новые бляшки. Поэтому при частых обострениях, если они наблюдаются один или более раз в год, необходимо своевременно начинать длительный курс лечения, сдерживающего воспалительный процесс, чтобы воспрепятствовать образованию неизлечиваемых рубцов в нервной ткани. Эти вопросы более подробно рассматриваются в главе, посвященной способам лечения рассеянного склероза.
^

Формирование бляшек

Для определения способа лечения рассеянного склероза очень важно знать процессы, происходящие при образовании бляшек. Как уже упоминалось, бляшки располагаются в центральной нервной системе вокруг мелких вен. Этот факт свидетельствует о том, что вены являются «входными воротами» для заболевания. Это нашло подтверждение в результатах исследований над подопытными живот­ными (см. ниже об экспериментальном аллергическом энцефаломиелите) и наблюдений за людьми, больными рассеянным склерозом.

В только что образовавшихся (активных) бляшках про­исходит скопление лимфоцитов⁹ (так называемых Т-эффекторов и Т-киллеров, которые непосредственно воздействуют на миелин), а также производящих антитела В — лимфоцитов или плазматических клеток и свободных антител, которые совме­стно с Т-лимфоцитами стимулируют деятельность макрофагов. По функциональным свойствам разделяют 3 основных типа лимфоцитов: недефференцированные формы (так называе­мые О лимфоциты), Т-лимфоциты и В-лимфоциты. В-лимфоциты - тимуснезависимые клетки, ответственные за развитие гуморального, т. е. относящегося к тканевой жидкости, имму­нитета. В-лимфоциты отличаются коротким периодом суще­ствования. В результате определенных процессов В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки. Т-лимфоциты — тимусзависимые (созревающие в тимусе - вилочковой железе) клетки с долгим (месяцы и годы) сроком жизни, ответствен­ные за развитие как гуморального, так и клеточного иммуни­тета. Лимфоциты имеют рецепторы, которые позволяют распознавать различные антигены. По наборам рецептов выделяют Т-помощники, Т-супрессоры, Т-киллеры. По краям бляшек находятся большей частью Т-лимфоциты - супрессы, которые вместе с антителами производят повреждающие миелин дей­ствия и одновременно тормозят другие иммунологические процессы. В центре такой активной бляшки находятся преиму­щественно макрофаги, которые захватывают частицы разру­шенной миелиновой оболочки и удаляют их. В более старых бляшках скапливаются вновь образовавшиеся волокна, кото­рые превращаются в рубцовую ткань и проявляются на давно возникших бляшках в виде уплотнений (склероз).

Возникновение активных бляшек часто сопровождается ос­трым проявлением симптомов неврологического характера, однако небольшие по размеру активные бляшки могут быть «немыми», т. е. не вызывать никаких проявлений неврологического характера (скрытая демиелинизация), поскольку подавляющая часть здоро­вой ткани компенсирует это незначительное функциональное нарушение. (Однако в дальнейшем эти «немые» бляшки могут превратиться в активные — см. гл. «Разные виды течения болез­ни».) Кроме этих активных бляшек в центральной нервной си­стеме имеются единичные участки с незначительным очаговым скоплением лимфоцитов, окружающих пока еще неповрежденную миелиновую оболочку. Это еще не активные бляшки, но они могут стать таковыми в период обострения болезни. Подобные скопления лимфоцитов часто располагаются по краям уже заруб­цевавшихся бляшек.
^

Лимфоциты в бляшках проявляют аллергическую реакцию на миелин

Лимфоциты, находящиеся в бляшках, являются «аутоиммунными¹⁰ лимфоцитами» (миелин - реактивными Т-лимфоцитами), т. е. они проявляют аллергическую реакцию на составные части миелина. Источником этих лимфоцитов является кровь. В неактивном состоянии они находятся в селезенке и в лим­фатических узлах в форме иммунологических «клеток памяти». При раздражении защитного механизма организма, например, при проникновении в него инфекции (см. также гл. «Вероятные факторы, вызывающие обострение»), но порой и без «видимой» причины эти клетки активизируются, т. е. проявляют готов­ность оказывать воздействие. Они попадают в кровь, а затем в центральную нервную систему. Впрочем, процесс проникно­вения миелин — реактивных клеток в нервную систему доста­точно сложен, поскольку сначала им надо преодолеть гематоэнцефалический барьер: пришедшие в активное состояние Т-лимфоциты посылают химические «сигналы», которые при­нимают эндотелиальные клетки¹¹ вен нервной системы. При этом образуются мельчайшие тромбы, которые разъединяют эндотелиальные клетки, что дает возможность клеткам и жид­кости поступать в ткани. Происходит воспалительное припухание тканей (отек) и расщепление миелина: клетки попадают в миелин и разрушают его. В ходе этого процесса выделяются частицы миелина, которые активизируют другие защитные клетки. Только благодаря одновременному внедрению и актив­ному действию Т-лимфоцитов — супрессоров эта цепная реак­ция сдерживается. Чем больше защитных клеток, образовавшихся в результате прежних обострений или продолжительного предпорогового периода болезни, уже находится в нервной системе, тем с большим трудом может быть полностью прекра­щена цепная реакция активного защитного процесса. Таким образом болезнь превращается в хроническую.

Для того, чтобы как можно раньше остановить эту цепную реакцию защитных процессов и предотвратить таким образом дальнейшее разрушение миелина, следует, руководствуясь сугубо теоретическими рассуждениями, сразу же по мере развития обо­стрения начинать лечение, а при часто возникающих обострениях проводить длительный курс лечения, не позволяя воспалению перейти в постоянно активную, а значит, хроническую прогрес­сирующую стадию.
^

Наблюдение за процессом образования бляшек осуществлялись главным образом на животных

Исследуя миелин — реактивные Т-лимфоциты в крови своих пациентов, я убедилась, что в организме больных рас­сеянным склерозом происходят те же процессы, что и в орга­низме подопытных животных. Это свидетельствует о целесооб­разности раннего лечения в период обострения, а при часто возникающих обострениях о необходимости проведения дли­тельного курса лечения.

Всего несколько лет назад стало известно еще об одном важном процессе, происходящем в бляшках: ремиелинизации, т. е. восстановлении миелина. Миелин может восстановиться, если участвующие в образовании миелина олигодендроглии¹² не очень стары и разрушены не полностью, и если путь им не преграждают очень плотные по структуре рубцы. Процесс этот длится очень медленно, и в настоящее время не найдено способа, который бы мог его ускорить. В этом направлении на животных уже были проведены достаточно успешные опыты.

Процесс ремиелизации у больных рассеянным склерозом в настоящее время можно стимулировать только косвенным обра­зом, например, при помощи своевременно проведенного этиотропного (причинного) лечения для того, чтобы бляшки не увеличи­вались в размерах, и чтобы образовывалось как можно меньше рубцов, и при помощи реабилитационных мер для того, чтобы усилить электрохимические импульсы, которые способствуют процессу ремиелинизации.