Cols=2 gutter=47> Univ. Doz. Dr. Eva Maida

Вид материала

Справочник

Содержание Способы лечения рассеянного склероза Этиотропная терапия Лечение/ назначаемое в период обострения болезни Этиотропная терапия при рассеянном склерозе Они должны не допускать увеличения в размерах склеротических бляшек и способствовать процессу ремиелинизации поврежденных участк Одного аспирина обычно недостаточно Начиная с 70-х годов, используются препараты АКТГ Лечение препаратами АКТГ приводит к уменьшению образования глюкокортикоидов самим организмом Длительного лечения препаратами АКТГ недостаточной При частых обострениях эффективно сочетание циклофосфамида и кортизона

Подобный материал:

• Карельский Государственный Педагогический Университет, 163.85kb.
• Cols=2 gutter=47> пбоюл кошмак, 159.62kb.
• Cols=3 gutter=38> Список улиц г. Пскова, 135.43kb.
• Cols=2 gutter=47> Новосибирский государственный драматический театр, 132.78kb.
• Cols=2 gutter=24> 2005/№2 Засновники, 2193.94kb.
• Cols=2 gutter=99> I. Организаторы конференции, 311.66kb.
• Cols=2 gutter=24> 2004/№2 Засновники, 2407.74kb.
• Cols=3 gutter=155> 01. 09. 2008 г. Мебель для директора ООО «КонТек», 114.48kb.
• Cols=2 gutter=24> 2005/№4 Засновники, 2823.78kb.
• Cols=2 gutter=24> 2007/№3 Засновники, 2007.95kb.

^

Способы лечения рассеянного склероза

Этиотропная терапия

Поскольку точные причины возникновения рассеянного скле­роза неизвестны, пока еще не существует истинно этиотропного, т. е. устраняющего причины болезни лечения. Однако уже многое известно о процессах образования бляшек и особенно об аутоиммунных реакциях, которые непосредственно связаны с резким ухудше­нием состояния здоровья больных рассеянным склерозом и с общим течением болезни. Благодаря этому врачи имеют возможность влиять на развитие патологического процесса, устранять определенные сим­птомы, смягчать течение болезни и отсрочивать наступление ослож­нений и нежелательных последствий. В зависимости от фазы развития болезни и особенностей ее течения применяются два вида этиотропной терапии: лечение, назначаемое в период обострения болезни, и длительное или интервальное лечение.
^

Лечение/ назначаемое в период обострения болезни

С тех пор, как стала известна воспалительная природа рас­сеянного склероза, в период обострений применяются средства, сдерживающие развитие воспалительного процесса. Цель лечения, назначаемого в период обострения — сократить продолжительность обострения и за счет этого добиться возможно более раннего улучшения состояния больного.

Чем меньше длится обострение, тем, как правило, меньше проявляются функциональные нарушения неврологического ха­рактера, возникающие в период отдельных обострений (табл. 7). Чем менее интенсивно проявление функциональных нарушений, тем меньше размеры образовавшихся бляшек. Небольшие повреждения скорее могут компенсироваться здоровыми участками не­рвных волокон. На незначительных по размеру поврежденных участках быстрее, чем на больших участках, может происходит восстановительный процесс, т. е. процесс ремиелинизации. После обострения, во время которого проводилось соответствующее лечение, состояние больного улучшается быстрее и заметнее, чем после нелеченного обострения.

Таблица 7

^ Этиотропная терапия при рассеянном склерозе

а) Лечение, назначаемое в период обострения

Цели:	Сокращение продолжительности обострения
	• быстрое наступление улучшения состояния
	• более полное выздоровление
	• предотвращение усиливающегося проявления функциональных нарушений
	• содействие восстановительным процессам
	• как можно более раннее после начала обострения назначение лечения
Способы лечения:	кортизон внутривенно
	кортизон в таблетках
	инъекции кортизона в спинномозговой канал
	АКТГ внутривенно
	АКТГ внутримышечно

Об обострении речь идет в том случае, если симптомы ухудшения состояния проявляются более суток. В первый или второй день начало обострения не всегда можно однозначно от­личить от упоминаемых выше суточных колебаний самочувствия. Я рекомендую больным рассеянным склерозом обращаться к врачу примерно на третий—четвертый день после проявления новых до сих пор не возникавших функциональных нарушений неврологи­ческого характера или после усиливающегося проявления возни­кавших во время предыдущего обострения нарушений для того, чтобы как можно раньше начать курс лечения для сокращения продолжительности обострения. Если лечение начато своевремен­но, примерно на третий—пятый день после начала обострения, улучшение состояния происходит намного раньше, примерно че­рез 3-4 дня после начала лечения. Благодаря этому удается умень­шить рубцевание, которое начинается примерно через 6 дней после начала обострения. Если лечение начать позднее, функцио­нальные нарушения могут проявляться сильнее.

Раньше во время обострения больным предписывали соблю­дение строгого постельного режима. Теперь тоже рекомендуют в первые дни обострения соблюдать щадящий с точки зрения физической нагрузки режим. Во время обострения недопустимо переутомление, так как сейчас известно, что повышенная физи­ческая активность ослабляет иммунную систему. Однако длитель­ное соблюдение щадящего и строгого постельного режима тоже нежелательно, поскольку в противном случае в результате бездей­ствия выполнение функций поврежденными нервными волокнами дополнительно ухудшается, и дефекты, возникающие по окончании обострения, труднее поддаются компенсации или восстанов­лению. Уже через несколько дней после начала обострения необ­ходимо делать специальные упражнения.

Средства, сдерживающие развитие воспалительного про­цесса при рассеянном склерозе, применяют уже около 30 лет. ^ Они должны не допускать увеличения в размерах склеротических бляшек и способствовать процессу ремиелинизации поврежденных участков нервных волокон. Лечебные методы постоянно совершен­ствуются. Уже устарели назначения в период обострения рассе­янного склероза внутримышечных инъекций витамина В, внут­ривенных введений кальция и так называемых антигистаминных препаратов (легких противоаллергических средств), так как все эти средства обладают столь слабым противовоспалительным дей­ствием, что не могут быстро снять обострение болезни. Если улучшение состояния больного наступает лишь спустя две и более недель после начала лечения, то его нельзя считать эффек­тивным, так как по истечении такого времени обострения, особенно на начальной стадии заболевания, как правило, про­ходят сами по себе, без всякого лечения. Однако использование названных средств во время обострения рассеянного склероза дополнительно в сочетании с другими противовоспалительными средствами не вызывает никаких возражений.
^

Одного аспирина обычно недостаточно

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) обладает не столь сильными противовоспалительными свойствами, чтобы снимать явное обострение. Аспирин достаточно эффективен только при подпороговых обострениях без признаков болезни или при заметно учаща­ющихся суточных колебаниях самочувствия для того, чтобы пре­дотвратить явное проявление функциональных нарушений.

Для лечения при обострениях рассеянного склероза в течение почти 30 лет применяются кортикостероиды. Они обладают сильным противовоспалительным действием и прежде всего предотвращают аллергические реакции, провоцируемые Т-лимфоцитами, которые активизируются в период обострения. Вначале кортикостероидные препараты чаще всего применялись в форме таблеток. В то время о свойствах этих препаратов знали мало и назначали в небольших дозах, слишком низких для того, чтобы заметно сократить продолжительность обострения и быстро вызвать улучшение самочувствия у больных рассеянным склерозом.
^

Начиная с 70-х годов, используются препараты АКТГ

В начале 70-х годов стали применять препараты АКТГ (адренокортикотропный гормон, препарат Synacthen). Обострения, во время которых больным назначались препараты АКТГ длились намного меньше, чем обострения, во время которых такое лечение не назначалось, поэтому препараты АКТГ стали рекомендовать для лечения при обострениях рассеянного склероза. Внутривенное введение препарата (ежедневно в течение 3 недель) намного эффективнее, чем внутримышечные инъекции, которые, к сожалению, назначают чаще, поскольку для проведения этой проце­дуры не нужно находиться в клинике. По моим наблюдениям, внутримышечные инъекции зачастую не прекращают обострение, а изменяют его проявление, превращая его в подпороговое. С од­ной стороны, это приводит к тому, что новое обострение возни­кает намного раньше, так как у больного остается постоянная предрасположенность к обострению и достаточно малейшего фактора, способствующего развитию обострения, как оно вновь воз­никает. С другой стороны, сохраняющийся долгое время скрытый воспалительный процесс, способствует более раннему развитию медленно текущего прогрессирования рассеянного склероза (вто­ричного хронического прогрессирования).

Особенно вредны внутримышечные инъекции АКТГ, когда их делают один раз в неделю или один раз в две недели в течение длительного времени. Как показали результаты исследований миелин реактивных Т-клеток, у всех больных, которые получали именно такое лечение, наблюдались проявляющиеся длительное время скрытые воспалительные реакции, вызванные антигенами миелина. Кроме того недостатком внутримышечных инъекций АКТГ проводимых в течение длительного времени является то, что они влекут за собой снижение эффективности внутривенных вливаний АКТГ, которые могут быть назначены во время следующего обострения. Препараты АКТГ в первую очередь оказывают косвенное воздействие на Т-лимфоциты, вызывая увеличение образования глюкокортикоидов в корковом веществе надпочечников. Длительное поступление АКТГ в орга­низм в результате внутримышечных инъекций становится при­чиной повышенной нагрузки на кору надпочечников и умень­шения секреции глюкокортикоидов. Вследствие этого введение АКТГ в организм перестает оказывать нужное действие.
^

Лечение препаратами АКТГ приводит к уменьшению образования глюкокортикоидов самим организмом

Лечение рассеянного склероза препаратами АКТГ несомненно было большим прогрессом. Однако в ходе их многолетнего исполь­зования было замечено, что эффективность этого способа лечения по мере увеличения продолжительности болезни уменьшается. По моему мнению, это объясняется тем, что корковое вещество над­почечников в результате поступления в организм АКТГ постепенно утрачивает способность само образовывать достаточное количество глюкокортикоидов. Любой воспалительный процесс приводит к естественному угнетению функции коры надпочечников. У многих больных рассеянным склерозом наблюдается уменьшение образова­ния глюкокортикоидов надпочечниками.

В 1976 г. во время лечения препаратами АКТГ я исследовала уровень кортикостероидов в крови больных рассеянным склерозом, при этом обнаружилось, что у них надпочечники день ото дня образуют все меньше глюкокортикоидов, а у многих пациентов, уже длительное время больных рассеянным склерозом, надпочеч­ники совсем не производят глюкокортикоиды. Это также объясняет факт снижения эффективности действия препаратов АКТГ по мере увеличения продолжительности болезни. У этих больных смягчение симптомов обострения под воздействием лечения препаратами АКТГ наступало только через одну или даже несколько недель после окончания лечения; между тем при ранее возникавших обострениях улучшение состояния наступало вскоре после начала лечения. К со­жалению, у целого ряда больных, у которых рассеянный склероз протекал в тяжелой форме с частыми обострениями, даже на раннем этапе болезни лечение препаратами АКТГ не приводило к быстрому уменьшению проявления симптомов обострения. Это означает, что лечение именно таких пациентов, как бы рано оно не было начато, оказывалось мало эффективным, что никак не могло удовлетворить ни больных, ни врачей.
^

Длительного лечения препаратами АКТГ недостаточной

К выводу о том, что эффективность АКТГ с течением времени снижается, пришли многие врачи, занимающиеся лечением рассеянного склероза. Поэтому в начале 80-х годов во многих лечебных центрах стали применять новый метод лечения, назначаемого во время обострения, так называемую кортизон-болюс²² терапию. При этом больному в течение нескольких дней внутривенно вводится большая доза кортизона (1 г). Это способствует. быстрому (в течение 2—5 дней после начала лечения) избавлению от функциональных нарушений, особенно если лечение начато вскоре после возникновения обострения. Быстрое улучшение состояния объясняется тем, что кортизон в таком количестве производит на нервную систему обезвоживающее действие, благодаря чему происходит уменьшение отека, возникающего в только что образовавшейся склеротической бляшке в результате воспалитель­ного процесса. Одного этого действия, конечно, недостаточно для прекращения обострения, так как для этого нужно максимально подавить деятельность лимфоцитов, чтобы она не возобновилась после прекращения действия кортизона и не вызвала нового обострения.

Продолжительность «классического» курса болюстерапии составляет три дня. Примерно у половины больных рассеянным склерозом после этого краткого курса лечения наступает заметное улучшение состояния, которое сохраняется около десяти дней, но затем наблюдается новое обострение, и лечение приходится начи­нать сначала. Поэтому более распространенным стал курс болю­стерапии, который выполняется ежедневно в течение пяти дней. Поскольку нельзя полностью исключить того, что и после пяти­дневного курса обострение хотя и будет приостановлено, но не ликвидировано полностью, в некоторых лечебных центрах по окончании этого курса лечения с целью долечивания назначают прием кортизона в таблетках или вливания.

Я также после первых пяти дней лечения назначаю прием постепенно снижающихся доз кортизона в течение в целом трех недель. Кортизон-болюс терапия позволяет добиваться наилучших на сегодняшний день результатов при лечении больных рассеян­ным склерозом в период обострения. Результаты проводившихся двойных слепых экспериментов однозначно доказали, что кортизон-болюс терапия значительно эффективнее лечения препарата­ми АКТГ.
^

При частых обострениях эффективно сочетание циклофосфамида и кортизона

При частых обострениях со стремительным развитием силь­но проявляющихся функциональных нарушений неврологического характера эффективно действует сочетание циклофосфамида (Эн­доксан) и кортизона. Циклофосфамид является цитостатическим средством, используемым при лечении онкологических заболева­ний (химиотерапия). Используемая при лечении рассеянного скле­роза доза значительно меньше той, что назначается онкологичес­ким больным, поэтому у больных рассеянным склерозом крайне редко наблюдаются такие побочные действия, как тошнота, из­менение картины крови или выпадение волос. Обычно назначается 500 мг на 3 дня, следующих один за другим или 100мг на один день. Чаще всего требуется многократное повторение приема цик­лофосфамида с перерывами в 6—8 недель, позднее с перерывом 3-6 и 12 месяцев для того, чтобы затормозить развитие болезни и добиться стойкого и длительного улучшения состояния. Я ус­пешно применяю циклофосфамид в сочетании с кортизоном и при лечении пациентов, у которых наблюдается переход к вторично хроническому течению рассеянного склероза, т. е. когда обо­стрения через несколько лет болезни учащаются, причем начало и конец обострения не имеют четких границ («затяжное обострение»), или когда между обострениями наблюдается постепенное ухудшение состояния. При стремительно развивающейся и затяжной формах рассеянного склероза циклофосфамид действует одновремен­но в качестве иммунодепрессивного средства при лечении болезни в острой фазе и при длительном лечении.