Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

Вид материала

Руководство

Содержание Таричко Ю.В. Оао «ржд». 2. Формулировка диагноза при отдельныхзаболеваниях сердечно-сосудистой системы 1. Общие положения формулировки диагноза Предварительный диагноз Общие положения формулировки диагноза Общие положения формулировки диагноза 1.2. Основные принципы построения диагноза Общие положения формулировки диагноза Основное заболевание (сочетанное) Осложнения основного заболевания Примеры формулировки диагноза 2. 8 Общие положения формулировки диагноза Основное заболевание Основное заболевание 2. Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы Таблица 1. Критерии Джонса, применяемые для диагностики первичных атак ревматической лихорадки Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы Таблица 2. Рабочая классификация ревматической лихорадки (ревматизма) (Ассоциация ревматологов России, 2001 г.) Таблица 3. Характеристика вариантов течения ревматической лихорадки (ревматизма) ... Полное содержание

Подобный материал:

• Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, 3049.28kb.
• Николай Петрович Карханин Аськова Л. Н., Братийчук А. Н., Волов Н. В., Петров, 1440.46kb.
• Учебное пособие по клинической фармакологии рекомендуется Учебно-методическим объединением, 2876.83kb.
• Методическое пособие Ставрополь 2010 г. Государственное образовательное учреждение, 109.45kb.
• Министерство здравоохранения, 1224.21kb.
• Отечественная история, 1627.22kb.
• С. В. Дьякова стоматология детского возраста издание пятое, переработанное и дополненное, 7200.9kb.
• Учебное пособие для очных отделений многопрофильных медицинских университетов, 1767.78kb.
• Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов, 2417.25kb.
• Практикум по патологической физиологии (для студентов лечебного, педиатрического, 1873.79kb.

ДИАГНОЗ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Формулировка, классификации

Под редакцией
академика РАМН И.Н. Денисова, профессора С.Г. Гороховой

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО



Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

УДК 618.3-06:616.12(075.8) ББК 51.20

Д44

Рецензенты:

Какорина Е.П. —доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора

Департамента развития медицинской помощи и курортного дела

Минздравсоцразвития РФ.

^ Таричко Ю.В. - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой

госпитальной хирургии РУДН, главный кардиохирург Департамента

медицинского обеспечения ^ ОАО «РЖД».

Быстров В.И. — главный кардиолог Департамента медицинского обеспечения

ОАО «РЖД».

Авторы:

Проф., д.м.н. С.Г. Горохова, к.м.н. ЕА. Барабанова, к.м.н. Е.Г.Дьяконова.

Д44 Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации: практическое руководство / Под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008. - 96 с. ISBN 978-5-9704-0648-9

В практическом руководстве изложены современные подходы к формулировке клинического диагноза при наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваниях, а также комплексная информация, необходимая практическим врачам для формулировки диагноза. Изложены требования к унифицированной структуре диагноза, обобщены отечественные и международные клинические классификации с учетом современного состояния вопроса и клинических рекомендаций, даны примеры формулировки диагнозов и рекомендаций по выбору кодов МКБ-10, которые используются при заполнении ряда учетных статистических документов в медицинской практике.

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Предназначено для врачей разных специальностей, в том числе кардиологов, терапевтов, семейных врачей.

УДК 618.3-06:616.12(075.8) ББК 51.20

Права на данное издание принадлежат автору. Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей.

© С.Г. Горохова, 2005 ISBN 978-5-9704-0648-9 © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008

СОДЕРЖАНИЕ

Введение 4

1. Общие положения формулировки диагноза

1. Требования к клиническому диагнозу 5
   
2. Основные принципы построения диагноза 7
   

^ 2. Формулировка диагноза при отдельных
заболеваниях сердечно-сосудистой системы

1. Острая ревматическая лихорадка 10
   
2. Хронические ревматические болезни сердца 14
   
3. Неревматические пороки сердца 26
   
4. Болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением 33
   
5. Ишемические болезни сердца
   

(совм. с А.А. Коврижкиным) 40

6. Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения 59
   
7. Перикардит 63
   
8. Острый и подострый эндокардит 66
   
9. Острый миокардит 70
   
10. Кардиомиопатии (совм. с А.С. Рязановым) 74
    
11. Сердечная недостаточность 77
    
12. Дислипидемии 82
    
13. Ожирение 85
    
14. Нарушения ритма сердца .....87
    

ВВЕДЕНИЕ

Формирование диагноза (от diagnosis — распознавание) явля­ется одной из обязательных составляющих лечебного процесса. Практикующий врач делает это ежедневно. При определенном навыке и опыте процесс формулировки диагноза как таковой, то есть вне связи с распознаванием болезни и дифференциальной диагностикой, не представляет больших сложностей. Однако анализ медицинской документации (историй болезни, амбула­торных карт) свидетельствует о том, что выставляемый диагноз не всегда сформулирован правильно, полно, последовательно, в соответствии с современными классификациями. Требования по унификации диагнозов соблюдаются не всегда.

Настоящая работа ставит целью дать врачу-кардиологу инст­румент, используемый при формулировке диагноза сердечно-со­судистых заболеваний, и тем самым обеспечить методическое единство в этом разделе медицинской деятельности.

Принимая во внимание Указ Президента Российской Федера­ции и приказ Министерства здравоохранения Российской Феде­рации (от 12.01.1998 г. № 3) о введении в практику здравоохра­нения Российской Федерации Десятого пересмотра Международ­ной классификации болезней и проблем, связанных со здоровь­ем (МКБ—10), изложение материала идет в порядке, соответству­ющем последовательности рубрификации в этом документе. Об­ращение к МКБ—10 продиктовано тем, что сегодня она повсеме­стно используется для статистических разработок информации о здоровье населения и деятельности учреждений здравоохране­ния. И поскольку данные статистического учета играют все боль­шую роль в планировании, оценке деятельности медицинских учреждений, то должно существовать терминологическое едино­образие клинического диагноза и статистической классифика­ции.

Для каждого заболевания даны принципы и составляющие диагноза, приведены классификации по состоянию на 2004 г., примеры правильных и ошибочных формулировок диагнозов, коды МКБ-10.

4

^ 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

1.1. ТРЕБОВАНИЯ К КЛИНИЧЕСКОМУ ДИАГНОЗУ

В настоящее время сформулированы следующие требования к диагнозу:

• правильность
  
• своевременность
  
• обоснованность
  
• полнота
  
• логичность построения
  
• соответствие принятым классификационным подходам.
  

Правильность диагноза определяется, прежде всего, точнос­тью отражения сути заболевания. Так, если у больного причи­ной артериальной гипертензии является гиперальдостеронизм вследствие аденомы надпочечников, то диагноз гипертонической болезни будет не верным. Следует сформулировать диагноз так: Аденома коры надпочечников. Первичный гиперальдостеронизм. Вторичная артериальная гипертензия. В противном случае, при использовании термина гипертоническая болезнь, из диагноза ускользает симптоматический характер гипертензии и подчерки­вается эссенциальный, то есть неопределенность генеза.

Своевременным считают диагноз, который установлен в срок, необходимый для определения правильного выбора эффективно­го лечения. Диагноз, поставленный сразу же после осмотра па­циента, может быть предварительным.

^ Предварительный диагноз — это рабочая гипотеза. Она должна быть обязательно проверена и подтверждена результата­ми обследования (так называемый эвристический подход). При положительных диагностических тестах диагноз принимают, при отсутствии таковых — проводят скрупулезный анализ всех данных, обсуждение альтернативных версий, в ходе чего воз­можно формирование новой диагностической гипотезы. Таким образом, предварительный диагноз уточняют и сменяют его на клинический диагноз. Согласно принятым правилам, клиничес­кий диагноз должен быть выставлен не позднее чем через три дня от момента поступления больного в стационар. В ряде слу­чаев, при диагностически сложной ситуации, допустимо, что в течение какого-то времени он является «рабочим». При

5



^ Общие положения формулировки диагноза

невозможности постановки нозологического диагноза пользуют­ся синдромологическим.

Заключительный диагноз формулируют при получении всех необходимых и достаточных верифицирующих тестов. В нем должны быть четко сформулированы: название заболевания (но­зология) с указанием его характера и тяжести течения, стадии, ведущий синдром, степень выраженности нарушения функции пораженного органа (или органов). Помимо названия основного заболевания указывают его осложнения, сопутствующие заболе­вания. Все заболевания характеризуют в соответствии с приня­тыми классификационными подходами, что является важным для достижения унифицированности, необходимой для правиль­ного статистического учета. Логическая формулировка диагноза подразумевает изложение этих составляющих диагноза в указан­ной последовательности (п. 2).

Полный заключительный нозологический диагноз включает максимальную и достаточную информацию, характеризующую заболевание пациента. По возможности, в диагнозе отражается информация об этиологии, патогенезе, а также морфологической сущности заболевания и его прогнозе.

Заметим, что диагноз, сформулированный в соответствии с вы­шеизложенными требованиями, отражает квалификацию врача. СП. Боткин писал в своих клинических лекциях, что диагноз — это отношение врача к причинам заболевания, проявлениям бо­лезни и дальнейшему ее течению. После прочтения диагноза должна быть четко ясна суть болезненного состояния.

Аббревиатуры и сокращения

Не рекомендуется использовать в диагнозе аббревиатуры. На­пример, не допустимо написание в диагнозе: АГ — артериальная гипертензия, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ВПС — врожденный порок сердца, БЛПГ — блокада левой ножки пучка Гиса, МКШ — маммарокоронарное шунтирование, ПМК — про­лапс митрального клапана и т.п.

Исключение составляют лишь общепринятые аббревиатуры, такие как ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХСН — хрони­ческая сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс, ЭКС — электрокардиостимулятор и некоторые другие.

То же требование распространяется и на сокращения. Причем следует обратить внимание, что при сокращении некоторых слов 6

^ Общие положения формулировки диагноза

иногда получаются одинаковые буквенные сочетания. Например, «ст.» образуется от слов «стадия» и «степень». В связи с этим иногда становится неясно о чем идет речь. Так, при написании диагноза таким образом: «Гипертоническая болезнь, III ст.», — невозможно разобрать, указана ли степень повышения артери­ального давления или стадия заболевания, что имеет принципи­альное значение.

Рекомендуется при написании диагноза использовать араб­ские цифры для обозначения степени патологического процесса, а римские — стадии заболевания. Однако какой-либо строгой регламентации в этом отношении нет.

^ 1.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗА

Клинический диагноз, выставляемый больному, четко рубри-фицирован и включает следующие разделы, излагаемые в стро­гой последовательности:

• Основное заболевание (простое или комбинированное).
  
• Осложнения основного заболевания.
  
• Сопутствующие заболевания.
  

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание определяется как состояние, которое является причиной обращения пациента за медицинской помо­щью (амбулаторной или стационарной) и по поводу которого в течение данного эпизода медицинской помощи, главным обра­зом, проводятся лечебные и диагностические процедуры. Оно может включать несколько нозологических единиц (синдро­мов), которые соотносятся между собой по-разному:

7

^ Общие положения формулировки диагноза

комбинируются, сочетаются, конкурируют или относительно не зависят друг от друга.

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание (комбинированное): 1. Ревматический митральный порок сердца: митральный стеноз 3-й степени, мит­ральная недостаточность 1-й степени. 2. Вторичный подострый инфекционный эндокардит митрального клапана (Str. viridans), I стадия, активность 2-й степени.

Осложнения основного заболевания: Мерцательная аритмия, постоянная форма. Сердечная недостаточность ПА (ФК III).

^ Основное заболевание (сочетанное): 1. Гипертоническая бо­лезнь 3-й степени, II стадия, риск IV. 2. Сахарный диабет 2 ти­па¹, стадия субкомпенсации.

Сопутствующее заболевание: Хронический калькулезный холецистит вне обострения.

Основное заболевание (конкурирующие нозологии): 1. ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки лево­го желудочка (дата). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. 2. Язвенная болезнь желудка, стадия обострения.

^ Осложнения основного заболевания: Отек легких от . . . (да­та). Желудочное кровотечение от . . . (дата). Постгеморрагичес­кая анемия.

Следует помнить, что заключительный диагноз в статистиче­ской карте выбывшего из стационара будет кодирован в соответ­ствии с МКБ-10 и являться источником статистической и иной информации, в том числе и для финансирующих медицинское учреждение организаций. Нечеткость и другие погрешности в оформлении диагноза могут повлечь за собой в дальнейшем не­доразумения, штрафные санкции со стороны страховых компа­ний и т.д.

^ Примеры формулировки диагноза

В истории болезни пациента, госпитализированного с повтор­ным инфарктом миокарда, врачами реанимационного и кардио-

¹ — согласно международным правилам, сахарный диабет второго типа обозначают не римской, а арабской цифрой ^ 2.

8

Общие положения формулировки диагноза

логического отделений клинический диагноз был сформулиро­ван по-разному. Сравним две формулировки диагноза.

1. ^ Основное заболевание: Повторный инфаркт миокарда, трансмуральный, передней стенки левого желудочка от 2 апреля 2004 г. II класс по Киллип. Атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (2002, 2003 гг.). Осложнения: Желудочковая экстрасистолия, III по Лауну. Сердечная недоста­точность IIА стадии, III ФК (NYHA).
   
2. ^ Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 2 апреля 2004 г. II класс по Киллип. Атеросклероз коронарных артерий. Постин­фарктный кардиосклероз (2002, 2003 гг.). Осложнения: Желу­дочковая экстрасистолия, III по Лауну. Сердечная недостаточ­ность ПА стадии, III ФK (NYHA).
   

Разница между этими, на первый взгляд, очень схожими ди­агнозами принципиальная. В первом случае заболеванию при­сваивают код I22, соответствующий повторному острому инфарк­ту миокарда. Однако во втором случае вследствие неточной запи­си врача ошибочно может быть использован код I21, предназна­ченный для острого инфаркта миокарда, возникшего в жизни больного впервые; лишь очень опытный статистик обратит вни­мание на указание в диагнозе на постинфарктный кардиосклероз и выберет верный код.


При проведении экспертизы рядом авторов предлагается ис­пользовать следующую шкалу оценки диагноза:



^ 2. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗОВ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

2.1. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Термин «острая ревматическая лихорадка» в настоящее вре­мя заменяет ранее принятое наименование болезни «ревматизм» (табл. 1—4).

Код по МКБ-10: I00-I02

I00 Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении
сердца

I01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца

I01.0 Острый ревматический перикардит

I01.1 Острый ревматический эндокардит

I01.2 Острый ревматический миокардит

I01.8 Другие острые ревматические болезни сердца

I01.9 Острая ревматическая болезнь сердца неуточненная

I02 Ревматическая хорея

I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца I02.9 Ревматическая хорея без вовлечения сердца.

^ Таблица 1. Критерии Джонса, применяемые для диагностики первичных атак ревматической лихорадки

Большие проявления	Малые проявления	Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию
• Кардит • Полиартрит • Хорея • Кольцевидная эритема • Подкожные ревматические узелки	Клинические: Артралгия Лихорадка Лабораторные: Повышенные острофазовые реакции: СОЭ, С-реактивный белок Удлинение интервала PR на ЭКГ	Положительная культура бета-гемолитического стрептококка А, выделенная из зева, или тест быстрого определения А-стреп-тококкового антигена. Повышенные или повышающи­еся титры антистрептококко­вых антител

Диагноз высоко вероятен при наличии данных, подтверждаю­щих предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию, двух больших или одного большого и двух малых проявлений.

10

^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Клинические синдромы

основные дополнитель­ные

Ревмокардит первичный	Кольцевидная эритема
Ревмокардит возвратный — без порока сердца	Ревматические узелки
— на фоне по­ рока сердца Артрит — без вовлече­ ния сердца — с вовлечени­ ем сердца	Артралгия
Хорея — без вовлече­ ния сердца — с вовлечени­ ем сердца	Абдоминальный синдром и дру­гие серозиты
Впервые выяв­ленный ревма­тический порок сердца	Предшествую­щая стрепто­кокковая ин­фекция

^ Таблица 2. Рабочая классификация ревматической лихорадки (ревматизма) (Ассоциация ревматологов России, 2001 г.)

Степень активно­сти	Течение	Исход (неактивная фаза)	Ста­дия ХСН
3 2	Острое Затяжное	Без порока сердца С пороком сердца	0 I
1	Латентное		IIА IIБ III

^ Таблица 3. Характеристика вариантов течения ревматической лихорадки (ревматизма)

Острое	быстрое нарастание и быстрое обратное развитие симптомов болез­ни; средний срок развития клинических проявлений атаки — 2—3 месяца
Затяжное	более растянутое во времени развитие клинических симптомов; средняя продолжительность атаки 3—6 месяцев
Латентное	клинические проявления болезни протекают маломанифестно; иногда о перенесенном латентном ревмокардите можно судить только ретроспективно, когда выявляются резидуальные измене­ния перенесенного ревмокардита или уже существующий клапан­ный порок сердца

^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы