Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей
Вид материала | Руководство |
- Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, 3049.28kb.
- Николай Петрович Карханин Аськова Л. Н., Братийчук А. Н., Волов Н. В., Петров, 1440.46kb.
- Учебное пособие по клинической фармакологии рекомендуется Учебно-методическим объединением, 2876.83kb.
- Методическое пособие Ставрополь 2010 г. Государственное образовательное учреждение, 109.45kb.
- Министерство здравоохранения, 1224.21kb.
- Отечественная история, 1627.22kb.
- С. В. Дьякова стоматология детского возраста издание пятое, переработанное и дополненное, 7200.9kb.
- Учебное пособие для очных отделений многопрофильных медицинских университетов, 1767.78kb.
- Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов, 2417.25kb.
- Практикум по патологической физиологии (для студентов лечебного, педиатрического, 1873.79kb.
(ВОЗ, 1998)
Класс | Характеристика |
I И III IV | Пациент с легочной гипертензией, но без ограничения физической активности. Обычная физическая нагрузка не вызывает одышки, головокружения, болей в сердце или синкопальных состояний Пациент с легочной гипертензией, приводящей к небольшому ограничению физической активности. Удовлетворительное состояние только в покое. Обычная физическая нагрузка вызывает одышку, головокружение, боли в сердце или пресинкопальные состояния Пациент с легочной гипертензией, приводящей к значительному ограничению физической активности. Удовлетворительное состояние только в покое. Небольшая физическая нагрузка вызывает одышку, головокружение, боли в сердце или пресинкопальные состояния Пациент с легочной гипертензией, приводящей к неспособности выполнять любую нагрузку без появления симптомов. Есть признаки правоже-лудочковой недостаточности. Одышка и/или головокружение могут быть даже в покое. Состояние ухудшается при любой физической активности |
В России до настоящего времени пользуются классификацией легочного сердца, принятой в Минске в 1964 г. Она включает следующие разделы:
^ По течению:
- Острое легочное сердце (развивается в течение нескольких часов или дней).
- Подострое легочное сердце (развивается в течение нескольких недель или месяцев).
60
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
3. Хроническое легочное сердце (развивается в течение нескольких лет).
По состоянию сократительной способности миокарда правого желудочка:
- Компенсированное легочное сердце.
- Декомпенсированное легочное сердце, т. е. правожелу-дочковая сердечная недостаточность.
Острое легочное сердце
1. По преимущественному происхождению.
1.1.Васкулярное: при тромбоэмболии легочной артерии
или ее крупных ветвей (включая жировую, газовую, опухолевую эмболию), клапанном пневмотораксе, пневмомедиастинуме, быстро нарастающем экссуда-тивном плеврите, гемотораксе, резекции легкого (первые часы или дни после операции).
1.2.Бронхолегочное: при астматическом статусе, отравлении фосфорорганическими соединениями, инородном теле в главном бронхе, распространенной пневмонии, отравлении удушающими газами.
1.3.Торакодиафрагмальное: при остром отравлении препаратами морфина, барбитуратами, никотином, кураре, миорелаксантами, ботулизме, полиомиелите (паралитическая стадия), острой форме дерматомиозита (синдроме Вагнера—Унферрихта).
2. По состоянию сократительной функции миокарда.
- Компенсированное.
- Декомпенсированное. Подострое легочное сердце
1. По преимущественному происхождению.
1.1.Васкулярное: при повторных мелких тромбоэмболи-ях легочной артерии (тромбоэмболия кровяная, эмболия яйцами паразитов, оболочками эритроцитов при серповидноклеточной анемии), узелковом периарте-риите респираторной формы (синдром Вегенера).
1.2.Бронхолегочное: при повторных тяжелых приступах бронхиальной астмы, раковом лимфангиите легких.
1.3.Торакодиафрагмальное: вследствие длительной гипо-вентиляции легких центрального или периферического происхождения при ботулизме, полиомиелите, миастении.
61
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
2. По состоянию сократительной функции миокарда.
- Компенсированное.
- Декомпенсированное. Хроническое легочное сердце
1. По преимущественному происхождению.
1.1.Васкулярное: при первичной легочной гипертензии, артериитах легочной артерии, резекции легкого.
1.2. Бронхолегочное: при обструктивных процессах в бронхах (хронических бронхитах, эмфиземе легких, бронхиальной астме, диффузном пневмосклерозе различной этиологии), рестриктивных процессах в легких (фиброзах, гранулематозах), поликистозе легких.
1.3.Торакодиафрагмальное: при поражении позвоночника и грудной клетки с ее деформацией, плевросклеро-зе (облитерации плевры, плевральных швартах), хронической форме дерматомиозитов, склеродермии, ожирении (синдроме Пиквика). 2. По состоянию сократительной функции миокарда.
- Компенсированное.
- Декомпенсированное.
Примеры формулировки диагноза
Основное заболевание: Ревматический комбинированный митральный порок: митральный стеноз III, митральная недостаточность П. Осложнения: Легочная гипертензия. ХСН ПА (ФК III).
Кодируется 105.2 как ревматический стеноз и недостаточность митрального клапана.
Легочная гипертензия является преимущественно осложнением какого-либо заболевания, и поэтому ее кодируют только в том случае, если она обозначена как основное состояние, требующее наибольших затрат медицинских ресурсов как это имеет место при тромбоэмболии легочной артерии.
^ Основное заболевание: Тромбоэмболия ветвей легочной артерии от (дата) на фоне тромбофлебита глубоких вен левой голени. Осложнения: Инфаркт верхней доли правого легкого. Острое легочное сердце. Легочная гипертензия.
Кодируют I^ 26.0 как легочную эмболию с упоминанием об остром легочном сердце.
Обратим внимание, что в приведенном примере при кодировании в силу вступает правило: если у больного, страдающего хроническим заболеванием, возникает острое состояние, ставшее 52
^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
причиной его срочной госпитализации, в качестве «основного» заболевания выбирается код острого состояния. Так, если в статистической карте выбывшего из стационара будет приведена формулировка «Тромбофлебит глубоких вен левой голени. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии» в статистическую разработку может попасть код — 180, что неверно, так как больной, находившийся на стационарном лечении, получал лечение преимущественно по поводу тромбоэмболии легочной артерии.
В то же время, если тромбоэмболия легочной артерии является послеоперационным осложнением (например, у больного, оперированного по поводу ревматического порока сердца), возникшим в срок не свыше 4-х недель после операции, то она может рассматриваться как прямое следствие операции, и кодированию не подлежит.
2.7. ПЕРИКАРДИТ
Код по МКБ: I30-I32
I30 Острый перикардит
I30.0 Острый неспецифический идиопатический пери
кардит
I30.1 Инфекционный перикардит
I30.8 Другие формы острого перикардита
I30.9 Острый перикардит неуточненный
I31 Другие болезни перикарда
I31.0 Хронический адгезивный перикардит
I31.1 Хронический констриктивный перикардит
I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других
рубриках
I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный)
I31.8 Другие уточненные болезни перикарда
I31.9 Болезни перикарда неуточненные
I32 Перикардит при болезнях, классифицированных в дру
гих рубриках
I32.0* Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
I32.1* Перикардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
I32.8* Перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках
63
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Классификация заболеваний перикарда (LeWinter M., Kabbani S., 2005)
- Идиопатический перикардит
- Инфекционные перикардиты (вирусные, бактериальные, туберкулезный, грибковые, протозойные и др.)
- Иммунновоспалительные перикардиты (при системных заболеваниях соединительной ткани, артериитах, синдром Дрес-слера, постперикардиотомный синдром, вызванный лекарственными средствами, такими как изониазид, циклоспорин, прокаи-намид и др.).
- Опухолевые заболевания перикарда: первичные — мезоте-лиома, фибросаркома, лимфома и др., вторичные при раке легкого, молочной железы, лимфомах, лейкозах и т.д.
- Радиационный (лучевой)
- Перикардит в раннем периоде после операций на сердце
- Перикардит, вызванный медицинскими вмешательствами и процедурами (коронарная ангиопластика, имплантация дефибриллятора, кардиостимулятора)
- Травматический (ранение перикарда, после сердечно-легочной реанимации)
- Врожденные заболевания перикарда (кисты, отсутствие перикарда)
- Прочие (при хронической почечной недостаточности, гипотиреозе, амилоидозе, расслоении аорты и пр.).
Клинико-морфологическая классификация болезней перикарда
1. Острые формы.
1.1. Сухой или фибринозный.
1.2.Выпотной или экссудативный (серозно-фибринозный, геморрагический):
- с тампонадой сердца;
- без тампонады.
1.3. Гнойный и гнилостный.
2. Хронические формы.
2.1.Выпотной.
- Бессимптомный.
- С функциональными нарушениями сердечной деятельности.
2.4. С отложением извести, панцирное сердце.
2.5.С экстраперикардиальными сращениями.
64
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
2.6.Констриктивный перикардит: начальная стадия (форма), выраженная стадия (форма), дистрофическая стадия. 3. Диссеминация воспалительных гранулем.
Классификация перикардитов (по Гогину Е.Б., 1979 г.)
1. Перикардиты, вызванные воздействием на организм ин
фекционного возбудителя.
1.1. Неспецифические бактериальные перикардиты: кок
ковые и другие микробные, вызываемые «газовой ин
фекцией», при ранениях и травмах.
1.2.Туберкулезный перикардит.
1.3. Ревматический перикардит.
1.4.Специфические бактериальные перикардиты при общих инфекционных заболеваниях (брюшнотифозный, дизентерийный, холерный, бруцеллезный, сибиреязвенный, чумной, туляремийный, возвратноти-фозный, сифилитический и т. д.).
1.5. Перикардиты, вызванные иными возбудителями: вирусные и риккетсиозные (при гриппе; заболеваниях, вызванных вирусом Коксаки; при инфекционном мо-нонуклеозе), грибковые (актиномикоз, кандидоз), при протозойной инвазии (амебиаз, малярия).
2. Асептические перикардиты.
2.1.Аллергические перикардиты.
2.2. Перикардиты при системных заболеваниях соедини
тельной ткани (системная красная волчанка, ревма
тоидный артрит, системная склеродермия).
2.3.Перикардиты, вызываемые непосредственным повреждением (травматический, эпистенокардический).
- Аутоиммунные перикардиты (постинфарктный, постперикардиотомный, посттравматический).
- Перикардиты при заболеваниях крови, геморрагических диатезах, лучевой.
- Перикардиты при злокачественных опухолях.
- Перикардиты при заболеваниях с глубокими обменными нарушениями (уремический, подагрический).
3. Идиопатические перикардиты (с неуточненной этиологией).
Примеры формулировки диагноза
Основное заболевание: Острый идиопатический экссудативный перикардит. Осложнения: Тампонада сердца от (дата). Пе-рикардиоцентез от (дата).
65
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Кодируется I30.0.
Основное заболевание: Хронический постлучевой перикардит (лучевая терапия по поводу лимфогранулематоза в 1986 г.). Осложнение: ХСН I (ФК I).
Кодируют I31.3 как невоспалительный перикардиальный выпот, если не указано что перикардит констриктивный.
^ Основное заболевание: Хронический туберкулезный адгезивный перикардит. Осложнения: ХСН III (ФК IV). Кардиальный фиброз печени. Асцит.
Кодируют I31.0 как хронический адгезивный перикардит, если нет упоминаний о туберкулезе органов дыхания как причине оказания медицинской помощи.
^ 2.8. ОСТРЫЙ И ПОДОСТРЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Код МКБ: I33, I38, I39
I33 Острый и подострый эндокардит
I33.0 Острый и подострый инфекционный эндокардит
I33.9 Острый эндокардит неуточненный
I38 Эндокардит, клапан неуточнен
I39 Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях,
классифицированных в других рубриках. Включены: по
ражение эндокарда при кандидозной инфекции, гонокок
ковой инфекции, болезни Либмана-Сакса, менингококко-
вой инфекции, ревматоидном артрите, сифилисе, тубер
кулезе, брюшном тифе
I39.0 Поражения митрального клапана при болезнях,
классифицированных в других рубриках
I39.1 Поражения аортального клапана при болезнях,
классифицированных в других рубриках
I39.2 Поражения трехстворчатого клапана при болез
нях, классифицированных в других рубриках
I39.4 Множественные поражения клапанов при болезнях, классифицированных в других рубриках.
^ Диагноз инфекционного эндокардита (пересмотренные критерии Duke) (табл. 30).
Определенный инфекционный эндокардит
Патологические критерии:
Микроорганизмы: наличие в культуре или гистологическом материале из вегетации, или в вегетациях, ставших эмболами, или в внутрисердечном абсцессе. 66
^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Патологические изменения: наличие вегетации или внутри-сердечного абсцесса при гистологических данных, подтверждающих активный эндокардит.
Клинические критерии, приведенные ниже, если одновременно выявляются:
- два больших, или
- один большой и три малых, или
- пять малых.
Возможный инфекционный эндокардит
Один большой и один малый критерий или три малых критерия.
Сомнительный
Исключены альтернативные диагнозы, проявляющиеся симптомами эндокардита, или
достигнуто исчезновение проявлений эндокардита после антибактериальной терапии продолжительностью не свыше 4 дней, или
нет патологических доказательств инфекционного эндокардита, полученных при операции или на аутопсии, после антибактериальной терапии продолжительностью не свыше 4 дней.
^ Критерии инфекционного эндокардита Большие критерии
• Положительный посев крови на стерильность
Выделение из крови культуры типичных микроорганизмов
Viridans streptococci, Streptococcus bovis, НАСЕКгруппы, Staphylococcus aureus или энтерококков при отсутствии первичного очага инфекции.
Необходимо >= 2 положительных посева, полученных на протяжении >=12 часов, или >=3 — на протяжении не менее одного часа, или 70% положительных при заборе >=4 образцов крови; один положительный посев при Coexiella burnatii или титры >1 : 800 IgG антифазы I.
• Признаки клапанного поражения
Эхокардиография (чреспищеводная — при подозрении на эндокардит клапана легочной артерии или осложненный инфекционный эндокардит): подвижные вегетации на клапане или близкорасположенных структурах, или имплантированном материале при отсутствии альтернативных анатомических структур; абсцесс, дополнительные эхосигналы на клапанном протезе; появление (усиление) клапанной регургитации.
67
^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Малые критерии
- Факторы риска: предрасполагающие к возникновению инфекционного эндокардита заболевания сердца, или внутривенные инъекции
- Лихорадка >38,0 °С
- Сосудистые изменения: артериальные эмболии, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, интракрани-альные геморрагии, пятна Джануэя
- Иммунологические изменения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор
Микробиологические данные: положительный посев крови на стерильность, но не соответствующий вышеприведенным большим критериям или серологические доказательства активной инфекции при микроорганизмах, вызывающих инфекционный эндокардит.
^ Классификация инфекционного эндокардита
По предшествующему состоянию клапанного аппарата
• Первичный — на ранее неизмененных клапанах
- Вторичный — на измененных клапанах По срокам заболевания
- Острый
- Подострый
- Затяжной По этиологии
- Бактериальные (стафилококки, стрептококки, аэробные гра-мотрицательные палочки, энтерококки, псевдомонады и др.)
- Грибковые (Candida albicans, Aspergillus spp.)
- Прочие возбудители (риккетсии, спирохеты, простейшие) По клиническому течению
- Псевдотифозная (Буйо)
- Септикопиемическая
- Атипичная (безлихорадочная с висцеральными проявлениями) Фазы течения инфекционного эндокардита
- Инфекционно-токсическая
- Иммуновоспалительная (с развитием миокардита, нефрита, гепатита, спленомегалии)
- Дистрофическая
Осложнения инфекционного эндокардита
• Геморрагический синдром: носовые, желудочно-кишечные
кровотечения, кровоизлияния в сетчатку
68
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- Тромбоэмболический синдром с развитием инфарктов в различных органах
- ДВС-синдром
- Септические аневризмы: аортального клапана, межжелудочковой перегородки, мозга
- Диссеминирование инфекции: менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки, миокарда, пиелонефрит
- Острая почечная недостаточность
- Острая сердечно-сосудистая недостаточность
- Острая почечно-печеночная недостаточность.
^ Таблица 30. Клинические и лабораторные признаки активности инфекционного эндокардита
Признак | Степень | активности | [ |
| 1 (минимальная) | 2 (умеренная) | 3 (высокая) |
Температура Ознобы Потливость Формирование пороке сердца Гломерулонефрит Миокардит Эмболии и инфаркты Гемоглобин, г/л СОЭ, мм/ч у-глобулины, % Фибриноген, мкмоль/л Иммуноглобулины. мкмоль/л: А М G | 36,5-37,5 "С Отсутствуют Отсутствует i Медленное Очаговый Очаговый Отсутствуют 120-150 10-20 20-22 11,7-14,6 12,5-16,2 1,27-1,61 71,2-86,3 | 37,6-38 'С Познабливание Повышенная Медленное Очаговый Очаговый Могут быть 119-110 19-40 23-25 14,7-16,9 16,3-19,4 1,62-2,03 86,4-106,5 | 38,1-40 °С Потрясающие Профузная Быстрое Диффузный Очаговый Часты 109-90 Более 40 26-35 17,0-29,3 19,5-25,0 2,04-2,63 106,6-151,2 |
Примеры формулировки диагноза
Основное заболевание: Первичный подострый инфекционный эндокардит (Staphylococcus aureus), активность 3-й степени. Недостаточность митрального клапана 3-й степени; разрыв хорды передней створки. Недостаточность аортального клапана 2-й степени. Осложнения: Эмболия в сосуды сетчатки правого глаза от (дата). ХСН ПБ (ФКШ).
Код заболевания I3.0.
69
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Основное заболевание: Вторичный затяжной инфекционный эндокардит аортального клапана, активность 2-й степени. Ревматический сочетанный митрально-аортальный порок сердца: митральный стеноз 3, аортальная недостаточность 2. Осложнения: Абсцесс аортального кольца. ХСН IIA стадии (ФКП).
Код заболевания I33.0.