Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

Вид материала

Руководство

Содержание Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы Таблица 35. Классификация гиперлипопротеинемий (Fredrickson, Lees, Levy, 1970) Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы Таблица 36. Формы дислипидемии Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы Таблица 37. Оценка избыточной 2.14. Нарушения ритма сердца

Подобный материал:

• Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, 3049.28kb.
• Николай Петрович Карханин Аськова Л. Н., Братийчук А. Н., Волов Н. В., Петров, 1440.46kb.
• Учебное пособие по клинической фармакологии рекомендуется Учебно-методическим объединением, 2876.83kb.
• Методическое пособие Ставрополь 2010 г. Государственное образовательное учреждение, 109.45kb.
• Министерство здравоохранения, 1224.21kb.
• Отечественная история, 1627.22kb.
• С. В. Дьякова стоматология детского возраста издание пятое, переработанное и дополненное, 7200.9kb.
• Учебное пособие для очных отделений многопрофильных медицинских университетов, 1767.78kb.
• Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов, 2417.25kb.
• Практикум по патологической физиологии (для студентов лечебного, педиатрического, 1873.79kb.

Диагностические критерии диастолической сердечной недостаточности

Критерий	Кате	гория диастолическ	ой СН
	вероятная	возможная	определенная
Определенные до­казательства СН Объективные дока­зательства нор­мальной систоли­ческой функции левого желудочка Объективные дока­зательства диасто­лической дисфунк­ции левого желу­дочка	Симптомы и при­знаки СН, под­тверждаемые лабо­раторными теста­ми*, ответ на при­ем диуретиков Фракция выброса левого желудочка >= 50%, но не в пе­риод, который оп­ределяется как сердечная недоста­точность Нет информации	Симптомы и при­знаки СН, под­тверждаемые лабо­раторными теста­ми*, ответ на при­ем диуретиков Фракция выброса левого желудочка >= 50% в течение 72 час — периода, который определя­ется как сердечная недостаточность Нет информации	Симптомы и при­знаки СН, под­тверждаемые лабо­раторными теста­ми*, ответ на при­ем диуретиков Фракция выброса левого желудочка >= 50% в течение 72 час - периода, который определя­ется как сердечная недостаточность Нарушение диасто­лической функции левого желудоч­ка**

Примечание: СН — сердечная недостаточность, * — рентгенография грудной клетки, уровень В-натрийуретического пептида, ** — определяется при катетеризации сердца или допплер-эхокардиографии.

При наличии диастолической недостаточности при допплер-эхокардиографии определяют ее тип: нарушение релаксации, псевдонормальный, рестриктивный.

81

^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 34. Характеристика типов диастолической дисфункции левого желудочка*

Локализация	Норма		Тип дисфункции
кровотока		нарушение релаксации	псевдонор­мальный	рестриктив-ный
Трансмитраль­ный Легочные вены	Ve/Va>0,9 DT=460-240 мс Vs>Vd Д t PVar	Ve/Va< 0,9 DT>240 мс Vs»Vd AtPVar	Ve/Va> 1,0 DT>160 мс Vs	Ve/Va > 1,0 DT<160 мс Vs

Примечания: * — оценку проводят по данным исследования кровотока при допплеро-графии трансмитрального диастолического и легочного венозного кровотока; Ve/Va — отношение максимальных скоростей потока через митральный клапан, DT — вре­мя замедления потока раннего наполнения, IVRT — время изоволюметрического расслабления левого желудочка. Vs/Vd — отношения максимальных скоростей си­столической волны S и антеградной ранней диастолической волны D, Д t PVar — продолжительность волны реверсивной Var легочного венозного потока, Д t MVa — продолжительность предсердной волны Va трансмитрального потока.

Сердечная недостаточность всегда является осложнением того или иного заболевания сердца. Код I50 вносят в рубрику «ос­ложнения» статистической карты выбывшего из стационара, ес­ли сердечную недостаточность считают причиной госпитализа­ции пациента и, соответственно, большая доля затрат на предо­ставляемые медицинские услуги приходится на это состояние. В случае, когда в диагнозе указана гипертоническая болезнь с за­стойной сердечной недостаточностью, используют код 111.0.

Примеры формулировок диагноза при некоторых нарушениях ритма приведены в предыдущих разделах.

2.12. ДИСЛИПИДЕМИИ

Код по МКБ: Е78

Е78 Нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии

Е78.0 Чистая гиперхолестеринемия

Е78.1 Чистая гиперглицеридемия

Е78.2 Смешанная гиперлипидемия

Е78.3 Гиперхиломикронемия

Е78.4 Другие гиперлипидемии

Е78.5 Гиперлипидемия неуточненная

Е78.6 Недостаточность липопротеидов

Е78.8 Другие нарушения обмена липопротеидов

Е78.9 Нарушения обмена липопротеидов неуточненные. 82

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

К настоящему времени установлена роль липидных нарушений в развитии сердечно-сосудистой патологии (ишемических болезней серд­ца, инсультов и др.), разработаны международные и национальные ре­комендации по тактике ведения пациентов, имеющих нарушения ли-пидного обмена. В связи с этим, если в процессе обследования выявле­на дислипидемия, в диагнозе приводят ее характеристику, указывая:

• факт дислипидемии
  
• тип дислипидемии по классификации Фредриксона, при­нятой ВОЗ
  
• клиническую характеристику (первичная, вторичная, при­обретенная, семейная)
  

• при возможности — генетическую характеристику.
Термины «дислипидемия», «дислипопротеинемия», «дислипо-

протеидемия» — синонимы. Ими обозначают любые изменения липидного состава плазмы крови (повышение, снижение, отсутст­вие и появление патологических отдельных фракций) (табл. 35). Термин «гиперлипидемия» указывает на повышение уровня ли-пидов в плазме крови: гиперхолестеринемия — повышение холе­стерина, гипертриглицеридемия — триглицеридов и т.п.

^ Таблица 35. Классификация гиперлипопротеинемий (Fredrickson, Lees, Levy, 1970)

Тип		Показатель		Нарушения
	холестерин плазмы	холестерин ЛПНП	триглицериды липопротеидов
I Па Пб III IV V	Повышен Повышен или в норме Повышен Повышен Повышен или в норме Повышен	Повышен или в норме Повышен Повышен Понижен или в норме В норме В норме	Повышены В норме Повышены Повышены Повышены Повышены	Избыток хиломикрон Избыток ЛПНП Избыток ЛПНП и ЛПОНП Избыток ремнантов хиломикрон и ЛППП Избыток ЛПОНП Избыток хиломикрон и ЛПОНП

Примечания: ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, ЛПОНП — холестерин липопротеидов очень низкой плотности, ЛППП — холестерин липопротеидов промежуточной плотности.

83

^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Дислипидемии также разделяют на первичные и вторичные формы (табл. 36). Первичные дислипидемии — наследственные генетические заболевания, передающиеся по аутосомно-доми-нантному (например, семейная гиперхолестеринемия, или вы­званная дефектом гена LDL—R, или дефект гена апо—В—100) или рецессивному (семейная хиломикронемия) типу. Вторичные — дислипидемии, непосредственно обусловленные какими-либо за­болеваниями (синдромами) или приемом некоторых лекарствен­ных препаратов.

Если у пациента диагностирована наследственная, первичная дислипидемия, то это обязательно отражают в диагнозе. В слу­чаях, когда недостаточно данных для определенного суждения о типе дислипидемии, ограничиваются указанием о самом факте ее существования.

Если установлена причинно-следственная связь с каким-либо состоянием, вызывающим вторичную дислипидемию, то сначала указывают основную патологию (например, гипотиреоз), а затем приводят характеристику нарушения липидного обмена (гипер­холестеринемия или др.).

^ Таблица 36. Формы дислипидемии

Первичные дислипидемии Вторичные дислипидемии

Дефицит липопротеинлипазы Системная красная волчанка
Дефицит Апо-С-П

Семейная гиперхолестеринемия Гипотиреоз

Семейная комбинированная гиперхо- Сахарный диабет, нефротический син-

лестеринемия дром, неврогенная анорексия

Семейная гиперлипопротеинемия III Гипотиреоз, сахарный диабет, ожире-

типа ние

Комбинированная семейная гиперли- Сахарный диабет, хронические заболе-

пидемия, семейная гипертриглицери- вания почек
демия

Семейная гипертриглицеридемия Алкоголь, диуретики, противозачаточ­
ные препараты

Обратим внимание: В структуре диагноза дислипидемии обычно указывают в рубрике «сопутствующие заболевания». Как основное заболевание дислипидемии могут быть кодированы в том случае, если нарушения липидного обмена, являясь веду­щими в клинической картине, приводят к обращению за меди­цинской помощью, в том числе к госпитализации пациента. 84

^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание: Семейная гиперхолестеринемия. Тип На. Осложнения: Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. Ксантоматоз сухожилий.

Код по МКБ-10: Е78.0.

12.13. ОЖИРЕНИЕ Код по МКБ: Е66 Е66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступле­нием энергетических ресурсов Е66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных

средств Е66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая аль­веолярной гиповентиляцией Е66.8 Другие формы ожирения Е66.9 Ожирение неуточненное.

Диагностика избыточной массы тела у пациентов с сердечно­сосудистыми заболеваниями имеет большое значение, так как она увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.

Классификация ожирения

По этиологии

I. Первичное ожирение. Алиментарно-конституциональное
(экзогенно-конституциональное)

1. Конституционально-наследственное

2. С нарушением пищевого поведения

3. Смешанное.

II. Вторичное ожирение.

1. С установленными генетическими дефектами

2. Церебральное

— при опухолях головного мозга

• при травмах основания черепа и последствиях хирур­гических операций
  

• синдром пустого турецкого седла
  

— при воспалительных заболеваниях (энцефалит и др.).

3. Эндокринное

• гипофизарное
  
• гипотиреиодное
  
• климактерическое
  

85

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

• надпочечниковое
  
• смешанное.
  

4. На фоне психических заболеваний и/или приема нейро­лептиков Типы ожирения

• Абдоминальный
  
• Бедренно-ягодичный.
  

Наличие избыточной массы тела оценивают, согласно реко­мендациям ВОЗ (1997), по значению индекса массы тела (ИМТ) (табл. 37):

^ Таблица 37. Оценка избыточной массы тела

ИМТ, кг/м2	Классификация ВОЗ, 1995 г.	Международная группа экспертов по ожирению (IOTF)
<18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 >40	Дефицит массы тела Норма 1-я степень избыточной массы тела 2-я степень избыточной массы тела 3-я степень избыточной массы тела	Недостаточная масса тела Нормальный диапазон массы тела 1-я степень, избыточная масса тела 2а степень, ожирение 2Ь степень, резко выраженное ожирение 3-я степень, очень выраженное ожирение

При ИМТ более 25 определяют тип ожирения по индексу та­лия/бедро — соотношению объема талии к объему бедер. Соотно­шение ИМТ у женщин выше 0,8, а у мужчин — 0,95, говорит об абдоминальном ожирении.

В диагнозе у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями ожирение обычно указывают в рубрике «сопутствующие заболе­вания».

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание: Стенокардия напряжения, ФК III. Ате­росклероз аорты, коронарных артерий. Постинфарктный кардио­склероз (март 2001 г.). Осложнения: ХСН ПА стадии (ФК III). Сопутствующие заболевания: Дислипидемия Пб типа. Ожире­ние 2-й степени, абдоминальный тип. 86

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. ^ 2.14. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

Код по МКБ: 144-149.

144 Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блока­
да и блокада левой ножки пучка (Гиса)

0. Предсердно-желудочковая блокада первой степени
   
1. Предсердно-желудочковая блокада второй степени
   
2. Предсердно-желудочковая блокада полная
   
3. Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада
   
4. Блокада передней ветви левой ножки пучка
   
5. Блокада задней ветви левой ножки пучка
   
6. Другие и неуточненные блокады пучка
   
7. Блокада левой ножки пучка неуточненная
   

145 Другие нарушения проводимости

0. Блокада правой ножки пучка
   
1. Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка
   
2. Двухпучковая блокада
   
3. Трехпучковая блокада
   
4. Неспецифическая внутрижелудочковая блокада
   
5. Другая уточненная блокада сердца
   
6. Синдром преждевременного возбуждения
   

8. Другие уточненные нарушения проводимости
   
9. Нарушение проводимости неуточненное
   

146 Остановка сердца

146.0 Остановка сердца с успешным восстановлением
сердечной деятельности

146.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная
146.9 Остановка сердца неуточненная

147 Пароксизмальная тахикардия

0. Возвратная желудочковая аритмия
   
1. Наджелудочковая тахикардия
   
2. Желудочковая тахикардия
   

147.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная 149 Фибрилляция и трепетание предсердий

0. Фибрилляция и трепетание желудочков
   
1. Преждевременная деполяризация предсердий
   
2. Преждевременная деполяризация, исходящая из соединения
   
3. Преждевременная деполяризация желудочков
   

87

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

4. Другая и неуточненная преждевременная деполя­ризация
   
5. Синдром слабости синусового узла
   

8. Другие уточненные нарушения сердечного ритма
   
9. Нарушение сердечного ритма неуточненное.
   

Термин «нарушения ритма сердца» является групповым и объ­единяет собственно нарушения ритма (аритмии) и блокады сердца.

В настоящее время существует большое число классификаций нарушений ритма сердца. Некоторые из них приведены ниже (табл. 38-39).

Классификация нарушений ритма

(по Кушаковскому М.С., Журавлевой Н.Б. в редакции Стру-тынского А.В. )

/. Нарушение образования импульса

A. Нарушение автоматизма синоатриального узла (номо-
топные аритмии):

• синусовая тахикардия
  
• синусовая брадикардия
  
• синусовая аритмия
  
• синдром слабости синусового узла.
  

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

1. Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы:

• предсердные
  
• из атриовентрикулярного соединения
  
• желудочковые
  

2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмаль-
ные тахикардии):

• предсердные
  
• из атриовентрикулярного соединения
  
• желудочковые
  

3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма

B. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно
обусловленные механизмом повторного входа волны воз­
буждения:

1. Экстрасистолия

• предсердная
  
• из АВ-соединения
  
• желудочковая 88
  

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

2. Пароксизмальная тахикардия

• предсердная
  
• из АВ-соединения
  
• желудочковая
  

3. Трепетание предсердий
   
4. Мерцание (фибрилляция) предсердий
   
5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков Л. Нарушения проводимости
   

1. Синоатриальная блокада
   
2. Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада
   
3. Атриовентрикулярная блокада
   

• I степени
  
• II степени
  
• III степени (полная блокада)
  

4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка
Гиса):

• одной ветви
  
• двух ветвей
  
• трех ветвей
  

5. Асистолия желудочков
   
6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:
   

• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)
  
• синдром укороченного интервала P-Q (R) (CLC) III. Комбинированные нарушения ритма
  

1. Парасистолия
   
2. Эктопические ритмы с блокадой выхода
   
3. Атриовентрикулярные диссоциации.
   

В зависимости от механизма выделяют следующие виды на­рушений ритма:

1. Нарушения образования импульса:

• нарушения автоматизма синусового узла (ускоренный желудочковый ритм после инфаркта миокарда)
  
• аномальный автоматизм и триггерная активность (синд­ром удлиненного QT и ассоциированные желудочковые аритмии, гликозидная интоксикация)
  

2. Нарушения проведения импульса

• блокада без циркуляции волны возбуждения (не re­
entry) (синоатриальная, атриовентрикулярная, блокада
ножек и др.)

89

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

• циркуляция волны возбуждения (re-entry) (реципрокная тахикардия при синдроме WPW, узловая атриовентри-кулярная, желудочковая тахикардия при блокаде но­жек пучка Гиса, синдром Бругада и др.)
  

• рефлекторное.
  

3. Комбинация этих изменений.

Таблица 38.