Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей
| Вид материала | Руководство |
- Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, 3049.28kb.
- Николай Петрович Карханин Аськова Л. Н., Братийчук А. Н., Волов Н. В., Петров, 1440.46kb.
- Учебное пособие по клинической фармакологии рекомендуется Учебно-методическим объединением, 2876.83kb.
- Методическое пособие Ставрополь 2010 г. Государственное образовательное учреждение, 109.45kb.
- Министерство здравоохранения, 1224.21kb.
- Отечественная история, 1627.22kb.
- С. В. Дьякова стоматология детского возраста издание пятое, переработанное и дополненное, 7200.9kb.
- Учебное пособие для очных отделений многопрофильных медицинских университетов, 1767.78kb.
- Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов, 2417.25kb.
- Практикум по патологической физиологии (для студентов лечебного, педиатрического, 1873.79kb.
по клинико-эхокардиографическим данным
Степень Характеристика
- Небольшой систолический шум, увеличение левого предсердия до 50 мм
- Систолический шум умеренной интенсивности, III тон, дилатация левого предсердия и желудочка выражена
3 Интенсивный пансистолический шум, расщепление II тона,
усиленный III тон, выраженная дилатация левых отделов сердца
Полуколичественная оценка выраженности регургитации устанавливается, исходя из следующих показателей:
1-я степень (минимальная) — систолический регургитирующий поток регистрируется сразу за створками митрального клапана;
2-я степень — поток распространяется в проксимальной 1/3 левого предсердия;
3-я степень — поток распространятся глубже половины верхне-нижнего размера левого предсердия;
4-я степень (тяжелая) — поток регистрируется на протяжении всего левого предсердия.
^ Таблица 11.
Оценка степени митральной недостаточности по
допплер-эхокардиографическим данным*
| Характеристика | | Сте | пень | |
| | I (легкая) | II | III | IV (тяжелая) |
| Фракция регургитации, % Спадение нижней полой вены, мм Кровоток в легочных венах Регургитирующий объем, см8 Площадь эффективной регургитации, см2 Радиус PISA, мм | <15 <3 S>D <30 <0,2 <3,5 | 15-30 30-44 0,2-0,29 3,5-7,5 | 35-50 45-59 0,3-0,39 7,5-14,5 | >50 >6 Систолический реверсивный >60 >=0,4 >14,5 |
Примечание: * — поток крови определяется и оценивается при цветовом допплеровском картировании; PISA — площадь проксимальной изоскоростной поверхности регургитирующего потока. 20
^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Таблица 12. ' Аортальный стеноз
| ^ Признаки, выявляем Характеристика | ыe при физикалъном обследовании Особенности в выявлении |
| • Систолическое дрожание во II межреберье справа от грудины и усиленный верхушечный толчок • Ослабление I тона • Ослабление аортального компо нента II тона • Расщепление II тона • IV тон • Громкий грубый нарастающе- убывающий систолический шум с максимумом в области верхней части грудины справа; иногда в I и III межреберьях • Пик шума в средней и поздней систоле • Часто иррадиирует в прекарди- альную область и область шеи • Высокочастотные компоненты шума часто проводятся к ниж нему левому краю грудины и по направлению к верхушке сердца в период всей систолы (феномен Галлавардена) | Может быть замаскировано грудным кифозом Может не выявляться при тяжелом и критическом стенозе Возникает при сердечной недостаточности Исчезает при мерцательной аритмии Лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе, иногда — на правом боку; усиливается при вдыхании амилнитрита Интенсивность шума не коррелирует с тяжестью обструкции, снижается при сопутствующем митральном стенозе, тахикардии, эмфиземе легких При снижении сердечного выброса при критическом стенозе базальный систолический шум может быть мягким или отсутствовать вообще Поздний пик — точный показатель тяжелого аортального стеноза |
^ Эхокардиографические признаки
| М—, В—режим | Допплерография |
| • Утолщение, деформация, каль- циноз створок • Сращение створок по комис- сурам • Ограничение раскрытия ство рок в систолу • Уменьшение площади отвер стия (N - 2,0-3,5 см) • Гипертрофия стенок левого же лудочка на фоне незначитель ного или умеренного расшире ния полости левого желудочка | • Турбулентность трансаортального систоли ческого потока • Увеличение скорости систолического пото ка и градиента давления на аортальном клапане |
^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Существует несколько подходов к оценке тяжести аортального стеноза. Один из них включает анализ симптомов и признаков, определяемым при объективном исследовании и данным инструментальных методов, другой — по параметрам аортального отверстия и трансаортального кровотока.
В первом случае 1-я степень тяжести устанавливается при наличии прямых признаков аортального стеноза, незначительной гипертрофии и дилатации левого желудочка и, обязательно, отсутствии субъективных клинических симптомов. При 2-й степени тяжести также отсутствуют клинические симптомы, но выражена гипертрофия и дилатация левого желудочка. 3-я степень тяжести отличается от предыдущих наличием субъективных клинических симптомов.
Сегодня чаще используется определение тяжести аортального стеноза по площади аортального отверстия и скорости трансаортального потока.
^ Таблица 13. Определение тяжести аортального стеноза*
| Степень | Площадь митрального | Трансмитральный |
| тяжести | отверстия, см2 | градиент давления, мм рт. ст. |
| Легкая | 1,5-2,0 | - |
| Умеренная | 1,0-1,5 | — |
| Тяжелая | <1,0 | >50 |
Примечание: при снижении сократимости левого желудочка возможно занижение показателей градиента давления и площади отверстия.
^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Таблица 14. Аортальная недостаточность
Признаки, выявляемые при физикальном обследовании
| Характеристика | Особенности в выявлении |
| • Усиленный разлитой верху шечный толчок • Ослабление I тона • Ослабление II тона • Дополнительный III тон • Убывающий дующий протоди- астолический шум в II—IV межреберье справа от груди ны, проводящийся к верхушке • Систолический шум над аор той • Диастолический (пресистоли- ческий) шум Флинта на вер хушке • Продолжительный систоличе ский шум на верхушке | - Выявляется при выраженном клапанном дефекте Выявляется при выраженном клапанном дефекте Степень ослабления тона пропорциональна выраженности клапанного дефекта; может исчезать при выраженной аортальной недостаточности Выявляется при значительной регургитации, сердечной недостаточности Продолжительность зависит от степени клапан- ' ного дефекта; ослабевает при тахикардии, мер-• цательной аритмии, сердечной недостаточности; подчеркнут при артериальной гипертензии Выявляется при большом объеме кровотока че рез аортальное отверстие вследствие повышения конечного диастолического объема левого желу дочка (относительный стеноз); уменьшается при сердечной недостаточности Шум гемодинамического митрального стеноза — признак тяжелой аортальной недостаточности; уменьшается или исчезает при снижении давле ния в аорте и при пробе с амилнитритом Выявляется при выраженной дилатации левого желудочка в результате относительной недоста точности митрального клапана |
^ Эхокардиографические признаки
| М—, В—режим | Допплерография |
| • Изменения аортального кла пана: двухстворчатый аор тальный клапан*, пролапс створок,* утолщение створок, кальциноз, вегетации, сраще ние створок по комиссурам • Несмыкание створок клапана в диастоле • Увеличение полости левого желудочка и предсердия | • Струя регургитации на аортальном клапане • Турбулентность трансаортального диастоличе ского потока |
^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Степень тяжести аортальной недостаточности оценивают по выраженности клинических симптомов и признаков, которые являются достаточно информативными. Результаты, полученные при допплерэхокардиографии, дополняют и уточняют клинические данные.
^ Таблица 15. Определение тяжести аортальной недостаточности
| Степень тяжести | Клинические признаки | Размеры левого желудочка |
| 1 2 3 | Небольшой протодиастолический шум Более интенсивный диастолический шум, ослабление II тона на основании сердца, отчетливо выраженные периферические сосудистые признаки Диастолический шум определяется над всеми точками выслушивания; отсутствие (или резкое ослабление) II тона; резкая выраженность сосудистых периферических признаков | Небольшая дилатация левого желудочка Размеры левого желудочка увеличены: КСД до 55 мм, КДД до 70 мм Увеличение размеров левого желудочка КСД > 55 мм, КДД > 70 мм |
Степень регургитации при допплерографии оценивается следующим образом:
- (незначительная) — регургитирующий поток регистрируется сразу под створками аортального клапана;
- — поток распространяется до уровня краев створок митрального клапана;
- — поток регистрируется ниже краев створок митрального клапана до кончиков папиллярных мышц;
- (выраженная) — регургитирующий поток доходит до верхушечного отдела левого желудочка.
Примеры формулировки диагноза
У больного порок сердца, сформировавшийся в исходе перенесенной ревматической лихорадки, клинически проявляется болями в области сердца, обморочными состояниями. При эхокар-диографии выявлены характерные признаки ревматического поражения клапанного аппарата сердца, и при этом площадь митрального отверстия составляет 2,8 см2, регургитирующий через митральное отверстие распространяется в проксимальной l/З левого предсердия, площадь аортального отверстия 1,2 см2, регур-
24
^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Таблица 16. Оценка тяжести аортальной недостаточности*
| Характеристика | | Сте | пень | |
| | I (легкая) | II | III | IV (тяжелая) |
| Фракция регургитации, % от потока в выводном тракте левого желудочка* Площадь струи регургитации, кровоток в выводном тракте ле-вого желудочка (по короткой оси) Реверсивный поток в нисходящей аорте Время полуспада градиента давления, м/с Прикрытие передней митральной створки | <25 <5 Нет >400 нет | 25-46 5-24 Нет | 47-64 25-59 | >65 >60 Да <250 Да |
Примечание: * — поток крови определяется и оценивается при цветовом допплеровском картировании.
гитирующий через аортальное отверстие поток распространяется до уровня краев створок митрального клапана и через трикуспи-дальное отверстие — у створок этого клапана. Исходя из этих данных, диагноз основного заболевания будет следующим.
^ Основное заболевание: Ревматический аортально-митральный порок: аортальный стеноз 2-й степени, аортальная недостаточность 2-й степени, митральный стеноз 1-й степени, митральная недостаточность 2-й степени. Относительная недостаточность трикуспидального клапана 1-й степени.
Кодируется I08.0, так как в диагнозе указано ревматическое поражение как митрального, так и аортального клапанов, но трикуспидальная недостаточность определена как относительная, то есть неревматического генеза.
Другие примеры формулировок:
^ Основное заболевание: Ревматический сочетанный митрально-аортальный порок: митральный стеноз 3-й степени, митральная недостаточность 1-й степени, аортальная недостаточность 3-й степени. Осложнения: ХСН ИБ (ФК IV). Правосторонний гидроторакс. Кардиальный фиброз печени.
25
^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Кодируется I08.0, так как в диагнозе указано поражение как митрального, так и аортального клапанов.
^ Основное заболевание: Ревматический митральный порок: ре-стеноз митрального отверстия (митральная комиссуротомия в 1977 г.) Относительная трикуспидальная недостаточность. Осложнения: Мерцательная аритмия, постоянная форма, тахисис-толический вариант. Легочная гипертензия. ХСН IIА (ФК II).
Код I^ 05.0, так как в диагнозе указан ревматический стеноз митрального клапана.
Основное заболевание: Ревматический митральный порок сердца: митральный стеноз 1-й степени, митральная недостаточность 2-й степени. Осложнения: Трепетание предсердий. ХСН I (ФК II).
Кодируется I^ 05.2, так как в диагнозе указан ревматический стеноз и недостаточность митрального клапана.
Основное заболевание: Ревматический аортально-митральный порок сердца. Ксеноаортальный биопротез (операция протезирования в 2001 г.), кальциноз биопротеза 1-й степени. Митральная недостаточность 1-й степени. Осложнения: Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Наджелудочковая экстрасистолия. ХСН ПА (ФК III).
Кодируется I^ 08.0 как сочетанное поражение митрального и аортального клапанов.
Основное заболевание: Ревматический митрально-трикуспи-дальный порок сердца: протезирование митрального клапана (дисковый клапан ЭМИКС) и пластика трикуспидального клапана в 1994 г. Осложнения: ХСН IIА (ФК III). Отек легких от (дата). Пневмония нижней доли правого легкого.
Кодируется I08.1 как сочетанное поражение митрального и трехстворчатого (трикуспидального) клапанов.
^ 2.3. НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Если у пациента причиной приобретенного порока является не ревматизм, а иное заболевание (например, травма, инфекционный эндокардит, синдром Марфана и пр.), то клинический диагноз формируют в соответствии с правилами, относящимися к этому заболеванию, и информация о пороке сердца вносится в
26
^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
диагноз аналогично вышеприведенной схеме. При необходимости кодировки порока в этом случае используют блок I34-I6 «Неревматические клапанные поражения» МКБ—10.
I34 Неревматические поражения митрального клапана
- Митральная недостаточность
- Пролапс митрального клапана
- Неревматический стеноз митрального клапана
- Другие неревматические поражения митрального клапана
- Неревматическое поражение митрального клапана неуточненное
I35 Неревматические поражения аортального клапана
- Аортальный (клапанный) стеноз
- Аортальная (клапанная) недостаточность
- Аортальный (клапанный) стеноз с недостаточностью
- Другие поражения аортального клапана
- Поражение аортального клапана неуточненное
I36 Неревматические поражения трехстворчатого клапана
- Неревматический стеноз трехстворчатого клапана
- Неревматическая недостаточность трехстворчатого клапана
- Неревматический стеноз трехстворчатого клапана с недостаточностью
- Другие неревматические поражения трехстворчатого клапана
- Неревматическое поражение трехстворчатого клапана неуточненное.
Диагноз при неревматических пороках сердца формируют так же, как и при ревматических, указывая анатомическую характеристику, степень тяжести клапанного порока, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, и, если больной был оперирован, вид, тип и дату операции, а также имеющиеся осложнения.
Определение этиологии порока базируется на данных анамнеза, лабораторно-инструментальных исследований, в том числе эхокардиографии (табл. 17).
27
^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Таблица 17. Причины неревматических пороков сердца
| Тип порока | Причина* |
| Митральный стеноз Митральная недостаточность Аортальный стеноз Аортальная недостаточность Стеноз трехстворчатого клапана Недостаточность трехстворчатого клапана | Неревматическая этиология крайне редка. Может быть проявлением антифосфолипидного синдрома, в том числе при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, осложнением карциноидного синдрома, мукополисахаридоза, амилоидоза; при инфекционном эндокардите (при крупных вегетациях) Миксоматозная дегенерация Синдром Марфана, синдром Элерса-Данло Инфекционный эндокардит Системная красная волчанка, склеродермия Дегенеративный кальциноз митрального кольца Разрыв хорд (спонтанный или вторичный при инфаркте миокарда, травме, эндокардите) Разрыв или дисфункция папиллярных мышц (ишемия или инфаркт миокарда) Дилатация митрального кольца (при дилатации левого желудочка) Гипертрофическая кардиомиопатия Паравальвулярная фистула Амилоидоз сердца Дегенеративный кальциноз Атеросклероз (при тяжелой гиперхолестеринемии) Болезнь Педжета, почечная недостаточность, охроноз Инфекционный эндокардит (при крупных вегетациях) Инфекционный эндокардит Травма Системная красная волчанка, ревматоидный и псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Бехчета, гигантоклеточный артериит, синдром Рейтера, неспецифический язвенный колит, неспецифический аортоартериит (синдром Такаясу) Сифилитический аортит Аневризма аорты, разрыв синуса(ов) Вальсальвы Медионекроз аорты (изолированный — болезнь Эрдгейма или ассоциированный с синдромом Марфана), синдром Элерса-Данло Паравальвулярная фистула Неревматическая этиология крайне редка. Может быть проявлением карциноидного синдрома Инфекционный эндокардит Карциноидный синдром Дисфункция папиллярных мышц Травма Синдром Марфана Ревматоидный артрит Радиационное и лекарственное (анорексигенные средства) поражения |
Примечание: * — исключая ревматизм, врожденные аномалии. 28
^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Приобретенные пороки вследствие патологических изменений клапанов сердца (например, деформации створок, кальциноза клапанного кольца или разрыва папиллярной мышцы), то есть органические изменения, следует отличать от нарушений функции клапана, к которым относят относительную недостаточность и относительный стеноз. Они возникают в случае несоответствия кровотока размеру клапанного отверстия, при нарушении запирательной функции клапана в результате снижения тонуса папиллярных мышц и т.п.
^ Схема различных типов поражения аортального клапана (по Davies M. J., 1980, с дополнениями)
А — норма, Б — инфекционный эндокардит, В — ревматический, Г — дегенеративный, Д — дегенеративный кальциноз би-куспидального клапана, Е и Ж — смешанный (дегенеративные изменения ревматически измененного клапана).
Обратим внимание: причиной неревматического аортального кальциноза наиболее часто являются возрастзависимые дегенеративные изменения, но термины «сенильный», «марантический», «идиопатический» в диагнозе не используются. Об атеросклеро-тическом генезе порока говорят только в случае сопутствующей выраженной гиперхолестеринемии, чаще наследственной.
Для обозначения кальциноза клапана без стенозирования аортального отверстия в международной практике используют термин «аортальный склероз».
29
^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Примеры формулировки диагноза
Основное заболевание: Дегенеративный аортальный стеноз, 1-я степень. Осложнение: Желудочковая экстрасистолия I по Лауну. ХСН I (ФК II).
Кодируется I35.0 как аортальный клапанный стеноз неревматической этиологии.
^ Основное заболевание: Недостаточность митрального клапана (травматический разрыв хорды в июле 2004 г.), 3-я степень. Осложнение: ХСН ПА (ФК III).
Кодируется I34.0 как митральная клапанная недостаточность неревматической этиологии.
Обратим внимание: если неревматический порок является проявлением какого-либо заболевания (например, недостаточность митрального клапана у больной системной красной волчанкой, кальциноз аортального клапана у больного, находящегося на гемодиализе по поводу хронической почечной недостаточности), то клинический диагноз формируют одновременно в соответствии с правилами, относящимися к этому заболеванию и к пороку сердца. При этом кодируют основное заболевание.
Пролапс митрального клапана
В связи с распространенностью пролапса митрального клапана рассмотрим его отдельно. Код МКБ: I34.1
^ Диагностические критерии первичного пролапса митрального клапана
(Perloff J.К. и соавт., 1986, адаптировано Bonow R.O., Braunwald E., 2005) Главные критерии
Аускулътативные: средне- или позднесистолические щелчки в сочетании с поздне-систолическим шумом,
средне- или позднесистолические щелчки на верхушке, изолированный позднесистолический шум на верхушке.
Эхокардиографические: выраженное систолическое смещение митральных створок за точку коаптации (>= 2 мм вниз от клапанного кольца) в проекции
30
^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
длинной оси левого желудочка и в четырехкамерной проекции при верхушечном доступе;
небольшое или умеренное систолическое смещение митральных створок в сочетании с
разрывом хорд,
митральной регургитацией, определяемой при допплеров-
ском исследовании,
дилатацией клапанного кольца. ^ Аускулътация в сочетании с эхокардиографией: небольшое или умеренное систолическое смещение вверх митральных створок в сочетании с средне- или позднесистолическим щелчком на верхушке, позднесистолический или голосистоличе-ский шум митральной регургитации у молодого пациента.
Малые критерии
Аускулътативные: громкий S1 в сочетании с голосистолическим шумом на верхушке.
Эхокардиографические: изолированное небольшое или умеренное систолическое смещение задней митральной створки,
умеренное систолическое смещение вверх обеих митральных створок.
^ Эхокардиография в сочетании с анамнезом небольшое или умеренное систолическое смещение вверх обеих митральных створок и транзиторные неврологические атаки или приступы страха у молодого пациента,
наличие больших критериев пролапса митрального клапана у родственников первой линии родства.
Диагноз достоверен при наличии как минимум одного главного критерия. При наличии только дополнительных признаков диагноз пролапса митрального клапана оценивается как вероятный.
В зависимости от этиологии пролапса митрального клапана
выделяют:
- первичный (не ассоциированный с другими заболеваниями) — при генетически детерминированных нарушениях компонентов соединительной ткани клапана(ов) сердца;
- вторичный:
— ассоциированный — при синдроме Марфана, Элерса—Данло, osteogenesis inperfecta, эластической псевдоксантоме, миотони-
31
^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
ческих дистрофиях, синдроме Тюрнера, болезни Виллебранда, врожденных пороках сердца, гипертрофической кардиомиопа-тии, синдроме удлиненного QT, синдроме WPW, узелковом пери-артериите, и др.;
— связанный с заболеваниями, приводящими к пролапсу митрального клапана: ревматизм, инфаркт миокарда и др. (табл. 18).
^ Таблица 18. Оценка степени тяжести пролапса митрального клапана
| Степень | Характеристика |
| 1 2 3 | Провисание створки на 3-5 мм Провисание створки на 6-9 мм Провисание створки на 9 и более мм |
Обратим внимание: степень (тяжесть) пролапса и степень митральной регургитации не всегда прямо коррелируют, хотя при пролапсе 2-й степени обычно возникает умеренная или выраженная митральная регургитация.
Примеры формулировки диагноза
Основное заболевание: Пролапс митрального клапана, идиопа-тический, 3-й степени с митральной регургитацией 3-й степени. Кодируют I34.1
^ Основное заболевание: Синдром WPW. Пролапс митрального клапана 2-й степени с митральной регургитацией 2-й степени.
Пролапс митрального клапана в этом случае рассматривают как проявление синдрома преждевременного возбуждения (Вольфа—Паркинсона—Уайта) и кодируют 145.6.
Основное заболевание: Синдром Марфана. Пролапс митрального клапана 3-й степени с митральной регургитацией 2-й степени.
Кодируют Q87.4, так как пролапс митрального клапана является проявлением синдрома Марфана.
32
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
^ 2.4. БОЛЕЗНИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ ПОВЫШЕННЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ
В данном разделе будет рассмотрена гипертоническая болезнь.
Код МКБ:
I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
I11 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущест
венным поражением сердца
I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью
I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности
I12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущест
венным поражением почек
I12.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре
имущественным поражением сердца с почечной
недостаточностью
I12.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без почечной недостаточности
I13 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущест
венным поражением сердца и почек
I1З.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью
I13.1 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре
имущественным поражением сердца и почек с по
чечной недостаточностью
I13.2 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре
имущественным поражением сердца и почек с (за
стойной) сердечной недостаточностью и почечной
недостаточностью
I13.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек не-уточненная.
33
Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
При формулировке диагноза гипертонической болезни следует указывать:
- уровень (степень) повышения АД
- стадию гипертензии
- степень риска сердечно-сосудистых осложнений: 1 — низкая, 2 — средняя, 3 — высокая и 4 — очень высокая
- поражение органов-мишеней.
При этом уровень повышения АД и степень риска могут изменяться в процессе лечения, что следует указывать при оценке проводимой терапии (табл. 19-20).
^ Таблица 19. Классификация уровня артериального давления (АД) у взрослых4 (JNC 6)
| Категория | Систолическое АД, мм рт. ст. | | Дастолическое АД, мм рт. ст. |
| Оптимальное Нормальное Высокое нормальное Гипертензия 1-я степень 2-я степень 3-я степень | <120 <130 130-139 140-159 160-179 >180 | и и или или или или | <80 <85 85-89 90-99 100-109 >110 |
Примечание: * — у лиц, не принимающих гипотензивные лекарственные средства.
^ Таблица 20. Классификация уровня артериального давления у взрослых*
(JNC 7, 2003)
| Категория | Систолическое АД, мм рт. ст. | Дастолическое АД, мм рт. ст. |
| Оптимальное Прегипертензия Гипертензия 1-я степень 2-я степень | <120 120-139 140-159 >160 | <80 80-89 90-99 >100 |
Примечание: * — у лиц, не принимающих гипотензивные лекарственные средства.
4 — принята Всероссийским научным обществом кардиологов, 2000 г. [ДАТ 1].
34
формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Обратим внимание: диагностическое значение, с точки зрения определения уровня (степени) повышения АД, имеют показатели, измеренные в стабильный для больного период, без лечения, вне криза.
В случае, когда значения систолического и диастолического АД соответствуют разным степеням тяжести артериальной гипертензии, устанавливается более высокая степень повышения АД. Аналогично поступают при получении разных показаний АД на левой и правой руках.
Пример: При измерении АД у больного получены показатели 150/105 мм рт. ст. Значение систолического АД — 150 мм рт. ст. — соответствует 1-й степени повышения АД, диастолического — 105 мм рт. ст. — 2-й степени. Правильным будет заключение о 2-й степени повышения АД.
При этом более точно степень повышения АД можно определить при впервые выявленной артериальной гипертензии, без лечения, вне криза.
^ Стратификация риска относительно прогноза у больных артериальной гипертензией
Стратификация риска, то есть определение уровня риска сердечно-сосудистых осложнений, у пациентов проводят путем оценки: факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний (сахарный диабет, сердечнососудистые заболевания, болезни почек, заболевания периферических сосудов) (табл. 21).
При низкой степени риска опасность осложнений в ближайший 10-летний период составляет около 15%, средней — 15-20%, высокой — 20-25%, очень высокой — 25-30% (табл. 22).
35
^ Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Таблица 21. Определение степени риска сердечно-сосудистых осложнений
| Главные факторы риска | Поражения органов-мишеней/ Ассоциированные клинические состояния |
| • Курение • Дислипидемия • Сахарный диабет • Возраст свыше 55 лет у мужчин, свыше 65 лет у женщин • Пол (мужчины и женщины в постменопаузе) • Неблагоприятный семейный анамнез: сердечно-сосудистые заболевания у родственников первой степени родства в возрасте до 50 лет | • Гипертрофии левого желудочка • Стенокардия или инфаркт, миокарда, коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность • Ишемический или геморрагический инсульт, преходящие или транзиторные ишемические атаки • Нефропатия • Заболевания периферических артерий • Ретинопатия |
^ Таблица 22. Степени риска при артериальной гипертензии
| Факторы риска или заболевания | Артериальное давление, мм рт.ст. Степень 1 Степень 2 Степень 3 |
| Нет факторов риска 1-2 фактора риска 3 и более факторов риска или наличие поражения органов мишеней или сахарный диабет Наличие ассоциированных клинических состояний | Низкий Средний Высокий Средний Средний Очень высокий Высокий Высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий |
формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Классификация гипертонической болезни по стадиям
В России при формулировке диагноза указывают стадию гипертонической болезни. Согласно классификации ВОЗ (1993 г.) термин «стадия» употребляется для обозначения изменений в органах-мишенях, связанных с артериальной гипертензией (табл. 23).
^ Таблица 23. Характеристика стадий артериальной гипертензии
| I | Отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней |
| II | Наличие по крайней мере одного из признаков поражения органов-мишеней: • Гипертрофия левого желудочка • Микроальбуминурия, протеинурия и/или повышение уровня креатинина (1,2-2,0 мг/дл) • Наличие атеросклеротических бляшек (в сонных, подвздошных, бедренных артериях или аорте) при ультразвуковом или радиологическом исследовании • Генерализованное или местное сужения артерий сетчатки |
| III | Наличие клинических проявлений поражения органов-мишеней: • Головной мозг — ишемический или геморрагический инсульт, транзиторные ишемические атаки, гипертоническая энцефалопатия • Сердце — инфаркт, стенокардия, сердечная недостаточность • Почки — повышение креатинина > 2,0 мг/дл, почечная недостаточность • Периферические сосуды — расслаивающая аневризма аорты, заболевания периферических артерий нижних конечностей • Сетчатка — геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва |