Анатомия человека наука, изучающая форму и строение тела человека в связи с его функциями и закономерностями развития

Вид материалаЗакон

Содержание


Обзор строения дыхательной системы. анатомия наружного носа, носовой полости, придаточных пазух, гортани
Особенности детского возраста.
Актуальность темы.
Учебно-целевые задачи.
Самостоятельная работа студентов.
Особенности детского возраста.
Анатомия трахеи, главных бронхов. легкие, плевра, средостение.
Актуальность темы.
Учебно-целевые задачи.
Особенности детского возраста.
Смысловой модуль 7
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   21
ТЕМА 6

^ ОБЗОР СТРОЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. АНАТОМИЯ НАРУЖНОГО НОСА, НОСОВОЙ ПОЛОСТИ, ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ, ГОРТАНИ


Рассматриваемые вопросы.

Классификация органов дыхательной системы. Дыхательные пути. Наружный нос: части, строение. Носовая полость: преддверие, носовые ходы, околоносовые пазухи, их сообщения. Функциональные части носовой полости.


^ Особенности детского возраста.

Носовая часть глотки. Гортань. Топография. Строение гортани: хрящи, связки, суставы, мышцы. Эластический конус, четырехугольная мембрана. Полость гортани: части, ее границы. Голосовые складки, преддверные складки. Голосовая щель. Механизмы голосообразования. Клиническая анатомия гортани, ларингоскопия.


^ Актуальность темы.

Дыхательные органы служат для доставки кислорода в кровь, а из нее различным тканям организма, и для отдачи атмосферному воздуху углекислоты. Поскольку данный процесс осуществляется в грудной полости (в легких), очевидно, что для осуществления дыхательного акта требуется приспособление, обеспечивающее циркуляцию воздуха, т.е. осуществляющее связь между легкими и внешней средой. Данную функцию выполняют верхние (носовая полость, носо- и ротоглотка) и нижние (гортань, трахея и бронхи) дыхательные пути, особенностью которых, является строение их стенок, состоящих из неподатливых тканей (костной и хрящевой). Благодаря этому просвет дыхательных путей открыт внезависимости от внешнего воздействия, и воздух, несмотря на резкую смену давления с положительного на отрицательное, свободно циркулирует в обе стороны при вдохе и выдохе.


^ Учебно-целевые задачи.

Научить студентов умению находить, называть и показывать на муляжах и влажных препаратах полость носа, носоглотку, гортань, элементы их строения и рельефа, правильно представлять их взаимное расположение и давать их функциональную трактовку.


Студент должен знать:

1. Латинскую терминологию данной темы.

2. Деление носа на наружный нос и полость носа.

3. Строение латеральных, медиальной, верхней, нижней и задней стенок полости носа, называть кости и хрящи, их образующие.

4. Носовые ходы, их границы.

5. Функции полости носа.

6. Характеристику строения слизистой оболочки полости носа и взаимосвязь ее составных частей с выполняемыми функциями.

7. Этапы прохождения воздуха.

8. Функцию и строение придаточных полостей носа и их взаимосвязь с носовыми ходами.

9. Характеристику носо- и ротоглотки, особенности их строения и функции.

10. Гортань: топографию (голотопию, скелетотопию, синтопию), ее строение и функции.

Студент должен уметь:

1. Показывать на таблицах, муляжах и влажных препаратах полость носа, ее носовые ходы, стенки, придаточные пазухи, вход и выход из полости носа.

2. Показывать этапы прохождения воздуха.

3. Показывать и называть хрящи гортани, строение частей гортани, детально показать строение ее узкой части.

4. Препарировать полость носа на сагиттальном распиле головы, гортань.


^ Самостоятельная работа студентов.

В течение самостоятельной работы студенты с помощью атласа, учебника, таблиц и влажных препаратов под контролем и при консультации преподавателя изучают строение полости носа и гортани.

Изучая строение частей дыхательной системы, студенты пользуются следующей схемой описания органов:

– латинское (греческое) название;

– источник развития;

– топография (голо-, скелето-, синтопия);

–внешние морфологические данные: форма, конфигурация, размеры, плотность (консистенция, масса);

– анатомическое строение: части, отделы, края, поверхности, полюса, борозды;

– гистологическое строение (структурные элементы – доли, сегменты, дольки, ацинусы и др.);

– функция, данные прижизненных методов исследования: рентгеноанатомия, УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Нос.

При изучении полости носа необходимо определить две ее области (обонятельную и респираторную), их функции и особенности строения слизистой оболочки. Указать на дополнительные приспособления для вентиляции воздуха - околоносовые пазухи (верхнечелюстную, лобную, клиновидную и решетчатую) и показать их сообщение с носовыми ходами. Определить их функцию. На таблицах и влажных препаратах показать этапы прохождения воздуха и вспомнить особенности строения носовой и ротовой частей глотки в связи с их функцией.

Гортань.

При изучении гортани необходимо определить уровень ее расположения, топографические взаимоотношения с рядом лежащими образованиями: глоткой, щитовидной железой, крупными кровеносными сосудами и мышцами. Вспомнить ретровисцеральное пространство, между какими фасциальными листками оно образуется, с чем сообщается.

Рассмотреть строение стенки гортани:

1. Найти непарные хрящи гортани (щитовидный, перстневидный, надгортанный) и парные (черпаловидные, рожковидные, клиновидные, зерновидные).

2.Найти сочленения между хрящами гортани (перстнещитовидный и перстнечерпаловидный суставы) и связки гортани. Обратить внимание на образование эластического конуса и голосовой связки.

3. Мышцы гортани, обеспечивающие изменение формы и величины голосовой щели, делятся на три группы: констрикторы, дилататоры и изменяющие напряжение голосовых связок.

Рассмотреть мышцы гортани на муляже, а затем найти их на влажном препарате. При рассмотрении полости гортани найти вход в гортань, и определить, чем он ограничен. Найти три части полости гортани, детально рассмотреть строение межжелудочковой части, указать составляющие части преддверной и голосовой складок.

В конце занятия приступают к препаровке полости носа на сагиттальном распиле головы и гортани.


^ Особенности детского возраста.

Нос. Внешний вид носа новорожденных: сплющенный, короткий с широкими и маленькими крыльями, ноздри расположены в косом краниальном направлении. Спинка носа и верхушка мало развиты. В период полового созревания устанавливается постоянная форма носа. Полость носа не развита и узка из-за грубо развитых носовых раковин, хотя их рельеф выражен незначительно. Нижний носовой ход в первые месяцы отсутствует и до 7-летнего возраста он медленно развивается и увеличивается (до 3 мм). Функционировать начинает с 7 лет, а к периоду половой зрелости увеличивается до 4-6 мм. Средний носовой ход имеет аналогичный вид. Слизистая оболочка полости носа не имеет развитой пещеристой ткани, поэтому носовые кровотечения до 7-летнего возраста редки. Обонятельная область формируется к 2-м годам.

Околоносовые пазухи к рождению малы и имеют округлую форму.

Носоглотка.

Глоточное отверстие слуховой трубы расположено краниально от мягкого неба, что дает возможность ее катетеризации через носовую полость. Слуховая труба короткая и расположена горизонтально, что может благоприятствовать распространению инфекции в среднее ухо. Глоточная миндалина занимает заднюю половину глотки. До 7-летнего возраста она растет относительно быстро и может соприкасаться с хоанами, что может привести к их закрытию. Период медленного роста - до 12-14 лет, а потом начинается процесс обратного развития, который оканчивается к периоду полового созревания.

Гортань. У новорожденного расположена на 3 позвонка выше, чем у взрослого, потом она опускается и достигает окончательного положения к 13 годам. Она относительно велика, закруглена, коротка и широка. Все ее оболочки недостаточно развиты.


Вопросы итогового контроля:

1. Назвать хрящи носа.

2. Назвать функции полости носа.

3. Показать этапы прохождения воздуха.

4. Показать околоносовые пазухи и сообщение их с полостью носа.

5. Назвать непарные и парные хрящи гортани, связки. Эластический конус.

6. Показать и назвать части полости гортани.


Программа самостоятельной подготовки.


Учебные задания

Конкретизация заданий

1. Изучить строение наружного носа, полости носа, околоносовых пазух, носоглотки.

1. Определить составляющие стенок костного носа на черепе.

2. Найти и показать хрящи носа на влажном препарате.

3. Изучить носовые ходы на влажном препарате, найти вход и выход из полости носа.

4. Найти околоносовые пазухи и место их сообщения с носовыми ходами.

5. Определить анатомическое строение носоглотки, ротоглотки, обратить внимание на глоточную и трубную миндалины.

2. Изучить строение гортани.

1. Определить топографию гортани.

2. Найти хрящи гортани на муляжах, схемах и влажных препаратах.

3. Найти суставы и связки гортани, охарактеризовать их особенности.

4. Охарактеризовать мышцы гортани.

5. На влажном препарате показать строение полости гортани, включая входное отверстие, эластичный конус.

3.Отпрепарировать гортань.

1. Показать мышцы и связки гортани.

2. Сделать сагиттальный разрез гортани.

По всем пунктам самостоятельной подготовки сделать записи в рабочих тетрадях (написать словарь анатомических терминов, зарисовать полость носа, на сагиттальном разрезе полость гортани, сделать обозначения к рисункам). Изучить лекционный материал по данной теме, обращая внимание на общетеоретические вопросы.


ТЕМА 7.

^ АНАТОМИЯ ТРАХЕИ, ГЛАВНЫХ БРОНХОВ. ЛЕГКИЕ, ПЛЕВРА, СРЕДОСТЕНИЕ.


Рассматриваемые вопросы.

Трахея: части, топография, строение стенки. Главные бронхи: топография, строение стенки. Бронхиальное дерево. Легкие: топография, функции, анатомическое строение. Ворота легких. Корень легких и его компоненты (топография). Доли, сегменты, дольки легких. Ацинус. Кровеносная система легких. Клиническая анатомия трахеи, бронхов, легких.

Плевра. Пристеночная плевра и ее топографические части. Висцеральная плевра. Производные плевры. Плевральная полость: содержимое, синусы, их функциональное значение. Проекция плевральных мешков на стенки грудной полости. Средостение: определение, классификация, границы. Органы средостения. Органы средостения.

На итоговом практическом занятии по смысловому модулю студент должен пройти компьютерное тестирование: ответить на 30 тестовых вопросов и ситуационных задач по дыхательной системе.


^ Актуальность темы.

Дыхательное горло (трахея) и бронхиальное дерево являются продолжением верхних дыхательных путей и гортани, выполняют функцию дальнейшего проведения и обработки воздуха. Особенности строения их стенки и особенно наличие мышечных волокон в местах деления бронхиального дерева обеспечивают, с одной стороны – выполнение функций данного отдела, с другой – развитие таких патологических процессов, как спазм бронхиального дерева при бронхиальной астме и сердечной недостаточности. Легкие обеспечивают обмен газов – в основном кислорода и углекислоты посредством альвеолярного дерева путем их диффузии через стенку альвеол и капилляров, их оплетающих.Кроме того, легкие выполняют эндокринную функцию. Знание строения трахеи, бронхиального дерева и легких необходимо врачам различных специальностей: терапевтам, пульмонологам, торакальным хирургам и др.

Изучение плевры имеет большое значение в связи с выполняемыми ею функциями (транссудации и резорбции), соотношения между которыми резко нарушаются при патологических процессах органов грудной полости. Образование карманов париетальной плеврой обеспечивает запасное пространство для легких при глубоких дыхательных движениях в норме и патологии. Знание границ плевральных мешков и легких в норме позволяет поставить правильный диагноз при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что необходимо врачам многих специальностей.

Комплекс органов, расположенных между правым и левым плевральными мешками представляет собой средостение, которое в клинической практике делят на верхнее и нижнее, а последнее, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее. Актуальным остается и более ранняя классификация средостения на переднее и заднее. Имеется взаимосвязь органов средостения с межфасциальными пространствами шеи, что является путями возможного распространения нагноительных процессов органов шеи.


^ Учебно-целевые задачи.

Научить студентов умению находить и показывать на натуральных препаратах и муляжах трахею, ветвление бронхиального дерева, доли, сегменты, дольки легких, плевральные листки, плевральную полость и карманы, называть их функцию. Показать сегменты, их строение, правильно представлять их взаиморасположение и дать им функциональную трактовку.

Научить правильно определять границы плевральных мешков и легких на влажных препаратах, рентгенограммах. Найти органы средостения, границу между передним его отделом и задним.


Студент должен знать:

1. Латинскую терминологию данной темы.

2.Топографические взаимоотношения трахеи, бронхов и легких (голотопию, скелетотопию, синтопию).

3. Строение стенки трахеи и бронхиального дерева, их особенности.

4. Макроскопическое строение легких, характеристику корня и ворот легких, топографию правого и левого корня легких.

5. Строение альвеолярного дерева и ацинуса. Их функции.

6. Характеристику первичной дольки и вторичной.

7. Особенности кровообращения в легких.

8. Дать определение плевры, ее строение и выполняемые функции.

9. Знать границы плевральных мешков и легких в норме.

10.Определение понятия “средостение”, топографическое деление средостения и границы между его частями, органы, верхнего и нижнего, переднего, среднего и заднего средостения, топографическое деление средостения.

11.Топографические линии туловища.

Студент должен уметь:

1.Находить на таблицах, муляжах и влажных препаратах дыхательное горло, поверхности, края, щели легких.

2.Показать ветвление бронхов первых 3-4 порядков (главные, долевые, сегментарные).

3.Показать ворота и корень легкого, топографические взаимоотношения корня правого и левого легкого.

4.Показать сосуды большого и малого кругов кровообращения.

5.Препарировать трахею, бронхиальное дерево, ворота легких.

6.Показывать на таблицах и влажных препаратах плевральные листки, полость плевры, плевральные карманы.

7.Показывать на трупном материале, R-граммах и томограммах анатомические образования легкого и его корня, границы плевральных мешков и легких.

8. Показывать на таблицах и трупном материале границу между органами переднего, среднего и заднего средостения, верхнего и нижнего.


Контрольные вопросы по предыдущей теме:

1.Строение носа: наружный нос, полость носа. Хрящи носа. Носовые ходы. Функции полости носа.

2. Строение и функция околоносовых пазух. Места их сообщения с полостью носа.

3. Этапы прохождения воздуха.

4. Строение носо- и ротоглотки.

5. Гортань, топография.

6. Хрящи гортани, суставы.

7. Связочный аппарат гортани, эластический конус.

8. Мышцы гортани, их функции.

9. Строение полости гортани: ее анатомические отделы, голосовая щель.

10. Клинические методы исследования органов дыхательной системы.


Самостоятельная работа студентов.

В течение самостоятельной работы студенты с помощью атласа, учебника, таблиц и влажных препаратов под контролем и при консультации преподавателя изучают строение трахеи, легких и бронхиального дерева.

При рассмотрении дыхательного горла обратить внимание на уровень расположения, топографическое взаимоотношение. В шейном отделе находится рядом со щитовидной железой и пищеводом, общими сонными артериями, мышцами средней группы шеи (найти spatium pretracheale). В грудном отделе – с пищеводом, грудиной, остатками вилочковой железы и сосудами. Найти заднюю стенку трахеи, определить особенности строения слизистой оболочки.

Найти бифуркацию трахеи, главные бронхи. Определить отличия правого и левого главных бронхов. При рассмотрении легких обратить внимание на различную величину правого и левого легкого, их поверхности, края, верхушку, основание и щели. На медиастинальной поверхности найти ворота легкого и корень, сосуды большого и малого кругов кровообращения, определить разницу в топографическом взаимоотношении корня правого и левого легкого.

Отпрепарировать бронхи второго и третьего порядка, рассмотреть строение их стенки, обратить внимание на взаимосвязь между ветвлением бронхиального дерева и строением легкого. Дать определение бронхолегочному сегменту.

При рассмотрении строения стенки бронхиального дерева охарактеризовать изменение хрящевой ткани, слизистых желез и мерцательного эпителия в зависимости от калибра бронха. Дать четкую характеристику строения стенки конечных бронхиол. Особого внимания заслуживает мышечный слой, который у мест деления бронхов имеет особые циркулярные мышечные пучки, напоминающие по форме скользящие петли, которые при своем сокращении могут сузить или полностью закрыть вход в тот или иной бронх.

Альвеолярное дерево отличается по строению от бронхиального. Его структурно-функциональной единицей является ацинус, состоящий из 3-4-х порядков ветвления респираторных бронхиол и 16-ти первичных долек. Эту часть строения легких рассмотреть на таблицах и схемах. Обратить внимание на взаимосвязь альвеол и сети капилляров, которая образуется при делении легочной артерии и обеспечивает функцию газообмена. Дать количественную характеристику долей (2 и 3), сегментов (10 и 10), вторичных долек (1500), ацинусов (800000) и альвеол (300-500 млн.).

Необходимо подчеркнуть, что в легком имеется 6 трубчатых систем: бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены (т.е. сосуды малого и большого кругов кровообращения), лимфатические сосуды. Большинство разветвлений этих систем идет параллельно друг другу, образуя сосудисто-бронхиальные пучки, которые составляют основу внутренней топографии легкого.

При изучении плевры необходимо дать ее определение (отдельный серозный мешок для каждого легкого), найти ее висцеральный и париетальный листки, обращая внимание на их взаимосвязь с паренхимой легкого, стенками грудной полости и местом перехода одного листка в другой (корень легкого). Вспомнить особенности гистологического строения листков (покрытие внутренних поверхностей листков мезотелием, преобладание лимфатических сосудов в париетальном листке и кровеносных в висцеральном) и соответственно важные функции листков (париетального – резорбции, висцерального – выведения). Найти на таблицах и трупном материале полость плевры, плевральные карманы, которые образуются только по нижнему краю обоих легких и в области сердечной вырезки левого легкого двумя листками париетальной плевры. При изучении границ плевральных листков и легких на поверхности грудной клетки пользуются проведением вертикальных линий.


1. Передняя срединная линия – lin. mediana anterior.

2. Грудинная линия – lin. sternalis.

3. Окологрудинная линия – lin. parasternalis.

4. Сосковая (среднеключичная) линия – lin. mamillaris s. medioclavicularis.

5. Подкрыльцовые линии (передняя, средняя и задняя) – lin. axillares anterior, media, posterior.

6. Лопаточная линия – lin. scаpularis.

7. Околопозвоночная –lin.paravertebralis.

8. Задняя срединная- lin.mediana posterior.


Определяют следующие границы:

1. Купол плевры и верхушки легкого.

2. Передняя граница плевры и легкого.

3. Нижняя граница плевры и легкого.

4. Задняя граница плевры и легкого.

Отмечают, что верхняя, передняя и задняя границы правого легкого и плевры совпадают, место перехода передней границы в нижнюю находится на уровне VI-VII ребра. Нижняя граница плеврального мешка правого легкого проходит на одно ребро ниже аналогичной границы левого легкого за счет образования реберно-диафрагмального кармана.

Особенностями границы левого легкого и левого плеврального мешка являются:

1. Образование реберно-медиастинального кармана в области сердечной вырезки (т.е. несовпадение передних границ плевры и левого легкого.

2. Определение нижней границы легкого и плевры несколько ниже таких же границ правого легкого за счет несимметричного расположения сердца в грудной полости.

При изучении средостения дают его латинское название и определение (комплекс органов, который заполняет пространство между медиастинальными плеврами). На трупном материале показывают органы переднего, среднего, заднего, верхнего и нижнего средостения. Вспоминают взаимосвязь средостения с предорганным пространством шеи (между листками внутренней фасции шеи) и позадиорганным пространством шеи (между внутренней и предпозвоночной фасциями шеи).

Необходимо помнить, что согласно международной анатомической номенклатуре, средостение делится на верхнее и нижнее, граница между которыми проходит по условной горизонтальной плоскости, проведенной от места соединения рукоятки грудины с ее телом до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков. Нижнее средостение подразделяется на переднее, среднее и заднее. Органы среднего средостения наиболее многочисленны: сердце, покрытое перикардом, внутриперикардиальные части кровеносных сосудов, главные бронхи, ближайшие артерии, вены и лимфатические узлы.


^ Особенности детского возраста.

У новорожденного длина трахеи составляет 1/3 от длины трахеи взрослого, слабо прикреплена, легко смещается в стороны. На рентгенограмме имеет форму веретена (бифуркация трахеи расположена на уровне Th3-Th4). Она расположена вправо от средней линии.

Легкие очень велики по отношению к грудной полости, которую занимают полностью, за исключением пространства для вилочковой железы и сердца. В дальнейшем легкие преимущественно развиваются в переднезаднем направлении. До конца первого года жизни анатомическая емкость увеличивается почти в 4 раза. Далее легкие имеют различные размеры: нижние доли больше верхних. В верхнем сегменте расположено большое вдавление, образовавшееся в результате прилегания вилочковой железы.

Дыхательные бронхиолы у новорожденного имеются в небольшом количестве, мышечный слой бронхиального дерева более развит, чем у взрослого. Количество альвеол, сформировавшихся на момент рождения, в дальнейшем остается неизменным, а рост легкого происходит только за счет увеличения его размеров.

Правая плевральная полость несколько больше левой, но с установлением дыхания полости увеличиваются пропорционально и становятся равными. Кроме обычных плевральных карманов (реберно-диафрагмального и реберно-медиастинального) у новорожденных имеются еще два: 1) между грудиной и вилочковой железой – продолжение реберно-средостенного углубления, 2) между сердцем и вилочковой железой – перикардо-вилочковое углубление. Средостение у новорожденного очень велико, занимает почти половину грудной полости. В конце 1-го месяца жизни оно уменьшается и занимает только 1/3 грудной полости. Вилочковая железа и сердце занимают наибольшее пространство. Этаж, занимаемый вилочковой железой и сосудами, может распространяться и в шейную область. Диафрагмальный нерв проходит позади вилочковой железы, а сеть симпатических узлов и нервов расположены вне средостения.


Вопросы итогового контроля:

1. Уровень расположения трахеи и ее бифуркации.

2. Характеристика легких.

3. Характеристика бронхиального дерева.

4. Понятие «ацинус».

5. Что такое плевра? Ее строение.

6. Что такое плевральная полость, плевральные карманы и плевральные поля?

7. Назвать топографию легких и плевры по вертикальным проекционным линиям груди.

8. Что такое средостение?


Программа самостоятельной подготовки.


Учебные задания

Конкретизация заданий

1. Изучить строение трахеи и главных бронхов.

1. Определить уровень расположения, место деления на главные бронхи. На разрезе определить слои стенки. Найти заднюю стенку.

2. Найти отличительные особенности правого и левого главных бронхов.

2.Изучить строение лёгких.

1. Изучить анатомию лёгких.

2. Определить правое и левое лёгкое по их анатомическим особенностям.

3. Найти ворота и корень лёгкого, определить составные части и топографические взаимоотношения корней лёгких, их отличия.

3. Изучить строение бронхиального дерева.

1. Изучить ветвление бронхиального дерева. Определить строение его стенок, изменения хрящевой ткани, количества слизистых желёз и наличие мерцательного эпителия в зависимости от калибра.

2. Дать определение бронхо-лёгочного сегмента.

3. Изучить строение ацинуса, его составные части.

4. Дать характеристику первичной и вторичной дольки. Дать количественную характеристику долей, сегментов, долек, ацинусов и альвеол.

4. Отпрепарировать трахею, бронхиальное дерево, ворота и корень лёгкого.

1. Отпрепарировать трахею, показать её заднюю стенку.

2. Отпрепарировать главные, долевые и сегментарные бронхи.

3. Отпрепарировать корень и ворота лёгкого.

5. Изучить плевру.

1. Найти висцеральную и париетальную плевру, части париетальной плевры.

2. Найти место перехода париетального листка в висцеральный.

6. Изучить границы плевральных мешков и лёгких.

На скелете и трупном материале найти границы:

1. Правого плеврального мешка.

2. Правого лёгкого.

3. Левого плеврального мешка.

4. Левого лёгкого.

7. Изучить средостение.

1. На трупе найти органы переднего и заднего средостения.

2. Найти органы верхнего и нижнего средостения.

По всем пунктам самостоятельной подготовки сделать записи в рабочих тетрадях (написать словарь анатомических терминов, зарисовать схему ветвления бронхиального дерева, анатомию легких, бронхолегочного сегмента. Зарисовать альвеолярное дерево, плевральные синусы, границы плевральных мешков и легких).


^ СМЫСЛОВОЙ МОДУЛЬ 7

АНАТОМИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ