Стимуляция заживления и профилактика гнойных осложнений послеоперационных ран передней брюшной стенки в неотложной абдоминальной хирургии 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 15 патологическая анатомия

Вид материала

Содержание

Практические рекомендации
Список работ опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

II. Клинические исследования

Во второй части работы эффективность стимуляции заживления послеоперационных ран и профилактики их нагноений с использованием разработанных в эксперименте способов была изучена у 763 больных, перенесших операцию аппендэктомии.

Проведенные клинические исследования показали, что применение по разработанной схеме серотонина адипината, мексидола и экзогенного оксида азота для стимуляции заживления и профилактики нарушений заживления асептических послеоперационных ран, сформировавшихся на передней брюшной стенке после аппендэктомии, высоко эффективно и патогенетически обосновано. Серотонин и мексидол, в сочетании с комбинированным воздействием на рану NO-содержащих газовых потоков (NO-СГП) ускоряет их заживление, уменьшает ширину рубца по сравнению с группами больных, леченных антибиотиками, мексидолом, серотонином и газовыми потоками (NO-СГП) в отдельности. У больных, лечение которых проводили с использованием по схеме серотонина, мексидола и газовыми потоками (NO-CГП) наступало более быстрое, чем в контроле (в группе больных, леченных антибиотиками), исчезновение гиперемии и отёка в области раны – в среднем на 1,5±0,9 сутки. В то же время, нарушения заживления ран в виде их нагноения в этой группе больных не наблюдалось. Послеоперационный рубец был мягким, узким (0,8±0,2 мм), эластичным.

Результаты радиометрических измерений ран у больных, у которых проводилась стимуляция заживления ран и профилактика их нагноений только антибиотиками, после пика подъёма температуры на вторые сутки и до 4-5 устойчиво держалась (p<0,01) на более высоких цифрах, чем в остальных группах (рис.8). У больных, в лечение которых были включены серотонин адипинат, мексидол и NO-терапия повышение температуры в области раны до 3 суток отмечено у 2 больных. На 5 сутки асимметрия температуры в области послеоперационной раны у больных первых трёх групп по сравнению с контролем была в среднем по 0,8±0,2°С, а в основной группе пациентов, леченных мексидолом + серотонином адипинатом + NO-СГП потоками уже на 2 сутки составила 0,6±0,2°С.

Рис. 8. Результаты радиотермометрии ран у пациетнтов опытных и контрольной групп в динамике

I группа (контроль)

II группа – обработка ран NO-СГП

III группа – мексидол в/м

IV группа серотонин в/в

V группа – сочетание NO-терапии с серотонином и мексидолом

Сроки пребывания в стационаре основной группы больных составили 5,4±1,0 суток. Больные контрольной группы выписывались на 2 суток позже, в среднем на 7,5±0,6 суток (p<0,02).

Послеоперационные осложнения в виде нагноения ран, возникшие в раннем послеоперационном периоде в контрольной группе, где стимуляция заживления и профилактика нагноений проводилась антибиотиками, наблюдались в 16%, в группе II (мексидол) – 1,3%, в группе III (серотонин) – 2%, в группе IV (NO-СГП) – 0,7%, в V группе при комбинации трёх факторов воздействия на раневой процесс (мексидол, серотонин и NO-СГП) ни в одном случае развития нагноения не происходило. Осложнение раневого процесса в виде инфильтрата брюшной полости развивалось в 4% случаев в контрольной группе, а в опытных – в 2% во II группе, по 1% в III и IV группах. В V группе таких осложнений не наблюдалось (рис.9).

Рис. 9. Развитие гнойно-септических осложнений у пациентов наблюдаемых групп

I группа (контроль)

II группа – обработка ран NO-СГП

III группа – мексидол в/м

IV группа серотонин в/в

V группа – сочетание NO-терапии с серотонином и мексидолом

VI группа – лапароскопическая аппендэктомия

Интересно отметить, что в группе больных, у которых производилась лапароскопическая аппендэктомия и которым профилактика нагноений ран проводилась только антибиотиками осложнения в виде нагноения послеоперационной раны развивался в 1,8% случаев, а инфильтрат брюшной полости наблюдался в 2,85% случаев.

У больных основной группы на 7 сутки отмечалось снижение количества лейкоцитов в крови до 6,54±0,27*10⁹/л (p<0,01). У больных, у которых наступало нагноение ран, независимо от метода стимуляции заживления ран, уровень лейкоцитов в это время составил 7,7±0,61*10⁹/л (p<0,01).

Количество лейкоцитов как на третьи, так и на седьмые сутки после операции и их процентное содержание соответственно равнялось до 4,3±0,5% (p<0,02) и 4,0±0,5% (p<0,05). К 7 суткам данный показатель не выходил за пределы физиологической нормы.

В результате исследований по определению средних значений интенсивности люминол-зависимой хемилюминисценции и концентрации оксида азота в фагоцитах периферической крови в процессе стимуляции заживления ран было установлено, что в группе больных, где профилактика нагноений ран проводилась традиционным методом, уровень продукции АФК, за исключением 5 суток лечения ран, изменялся незначительно. В группе больных, раны которых подвергали воздействию NO-СГП в сочетании с серотонином и мексидолом, интенсивность ЛХЛ фагоцитов крови, во-первых оказалась выше по отношению к группе больных, профилактика нагноений которых проводилась антибиотиками и, во-вторых, проявилась тенденция к увеличению продукции АФК по мере течения раневого процесса и обработки ран NO-СГП. Так интенсивность ЛХЛ фагоцитов периферической крови к 10 суткам наблюдения и терапевтического воздействия по предложенной схеме увеличилась в 2 раза (рис.10).

Изучение концентрации оксида азота, синтезированного фагоцитами периферической крови больных, показало, что в процессе стимуляции заживления ран NO-СГП в сочетании с парентеральным введением серотонина и мексидола к 5 суткам наблюдения продукция NO увеличивалась в 2 раза. В случае определения функциональной активности фагоцитов установлено что, локальное воздействие на линейные послеоперационные раны NO-СГП в сочетании с парентеральным введением серотонина и мексидола, находит своё отражение в увеличении продукции NO фагоцитами периферической крови (рис.11).

Рис.10. Интенсивность люминол-зависимой хемилюминисценции

в фагоцитах периферической крови (усл.ед.) в динамике

Рис.11. Концентрация оксида азота в фагоцитах

периферической крови (мкМ) в динамике

Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать следующий вывод: локальное воздействие NO-СГП на поверхность ран вызвало активацию продукции фагоцитами периферической крови АФК и оксида азота, что, по-видимому, приводит к увеличению продукции цитокинов и факторов роста, снижению асимметрии температуры в области раны и улучшению микроциркуляции крови. В конечном итоге это обуславливает ускорению заживления ран в клинике.

Данные, полученные с применением компьютеризированного метода лазерной допплеровской флоуметрии, свидетельствуют о выраженном противовоспалительном действии комбинации препаратов серотонина, мексидола и одновременного воздействия на рану плазменными потоками в режиме NO-терапии.

Микробиологические исследования раневого отделяемого ран в случае их нарушения показали, что при проведении традиционной профилактики антибиотиками отмечалось снижение содержания бактерий в тканях раны в различной степени в зависимости от лекарственного препарата от 10⁶ до 10⁴. На вторые сутки после лечения нагноившихся послеоперационных ран традиционными методами (антибиотиками) содержание микрофлоры было высоким 10⁴-10⁵ в среднем 3*10⁵±2200, а в последующие дни количество бактерий в 1г ткани раны медленно снижалось. На 3-4 день ещё оставалось на уровне 10³-10⁴микробных тел на 1г ткани, на 5-6 сутки эти цифры уменьшались до 10²-10³ в 1г ткани. В это время раны обрабатывались NO-СГП, ушивались отдельными викриловыми швами, а рана последующие 3 суток обрабатывалась NO-СГП.

В целом анализ проведённых исследований позволяет утверждать, что комплексная стимуляция в раннем послеоперационном периоде заживления и профилактика нагноений послеоперационных асептических ран, сформировавшихся после аппендэктомии, серотонином, мексидолом и экзогенным оксидом азота оказывает противовоспалительное действие. Кроме того это воздействие влияет на стенку нутритивного и посткапиллярного звеньев микроциркуляторного русла тканей, что способствует активации микроциркуляции, ускоряет течение репаративных процессов в ране, стимулирует их заживление, уменьшает риск развития гнойно-воспалительных осложнений, способствует формированию эластичного рубца с хорошим косметическим эффектом.

В профилактике нагноений послеоперационных асептических ран наряду с медикаментозными и физическими средствами важное значение имеет применение малоинвазивных видеолапароскопических вмешательств.

Разработанный в эксперименте и апробированный в клинике метод стимуляции заживления и профилактики нагноений ран путем их обработки NO-содержащими газовыми потоками в сочетании с парентеральным введением мексидола и серотонина адипината высоко эффективен, патогенетически обоснован и может быть рекомендован в широкую клиническую практику.

В Ы В О Д Ы

Разработанный в эксперименте, патогенетически обоснованный и апробированный в клинике метод стимуляции заживления и профилактики нагноений ран путем их обработки NO-содержащими газовыми потоками в сочетании с парентеральным введением мексидола и серотонина адипината высоко эффективен, и может быть рекомендован в широкую клиническую практику.
Впервые в опытах in vitro выявлена высокая антиоксидантная активность серотонина адипината, превышающая активность мексидола и пролонгина. Показано наличие аддитивного антиоксидантного влияния на свободно-радикальные реакции при использовании сочетаний серотонина с мексидолом.
В эксперименте на животных с использованием моделей ушитой полнослойной линейной раны кожи и лапаротомной раны передней брюшной стенки на основании объективного статистического анализа тензиометрических, гистологических, гистохимических и морфометрических данных выявлена выраженная ранозаживляющая активность серотонина адипината при его внутрибрюшинном введении. Местное использование серотонина путём подкожного обкалывания области раны ухудшает процессы заживления.
Ранозаживляющая активность серотонина усиливается при его сочетании с внутримышечным введением мексидола и резко возрастает при сочетании с экзогенным оксидом азота (NO-терапия ран).
Сочетание серотонина с NO-терапией в наибольшей степени оказывает профилактическое действие на кожные и лапаротомные раны, предотвращая инфицирование, способствуя их заживлению первичным натяжением, усиливая прочность рубца и его деформативную способность (пластичность).
Морфологическое и морфометрическое изучение показало, что при воздействии серотонина, NO-терапии и, особенно, при их сочетании заметно снижаются дистрофические и воспалительные процессы, в том числе и нарушения микроциркуляции, в тканях раны, ускоряются и усиливаются репаративные процессы (пролиферация фибробластов, неоангиогенез, продукция коллагена, созревание рубца, эпителизация раневого дефекта), что статистически значимо свидетельствует об ускорении перехода раневого процесса в стадию рубцевания с формированием очень тонкого «косметичного» рубца.
Анализ лечения 763 пациентов с послеоперационными ранами передней брюшной стенки показал, что парентеральное введение серотонина и мексидола в сочетании с NO-терапией способствует более быстрому заживлению ран и профилактике гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Коррекция общего и местного гомеостаза свободно-радикальных процессов при комбинированном лечении послеоперационных ран оказывает противовоспалительное и прорегенераторное действие, способствует снижению лейкоцитоза, оптимизации продукции АФК и оксида азота лейкоцитами крови.
Лазерная допплеровская флоуметрия и радиотермометрия показали нормализацию микроциркуляции при комбинированном (серотонин, мексидил и NO-СГП) лечении ран, а микробиологическими исследовании выявлено снижение высеваемости гноеродной микрофлоры в раневом отделяемом в процессе.
В профилактике нагноений послеоперационных асептических ран наряду с медикаментозными и физическими средствами важное значение имеет применение малоинвазивных видеолапароскопических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанный в эксперименте и апробированный в клинике метод стимуляции заживления и профилактики нагноений ран путем их обработки NO содержащими газовыми потоками в сочетании с парентеральным введением мексидола и серотонина адипината высоко эффективен, патогенетически обоснован и может быть рекомендован в широкую клиническую практику.

Для стимуляции заживления обработку послеоперационных ран NO-содержащими газовыми потоками (NO-СГП) в режиме NO-терапии (ежедневно в течение 4 суток, t° газового потока 38°С, дистанция 5см, экспозиция 45сек; содержание NO – 500 ppm) следует проводить начиная со следующих суток после операции. Так же целесообразно у этих же больных проводить лечение мексидолом (по 2мл 1% раствора мексидола внутримышечно в течение 4 суток) и серотонином адипинатом (по 5мл 0,1% раствора серотонина, разведённого в 5мл 0,25% раствора новокаина внутривенно в течение 4 суток).

Предложенный метод профилактики не должен противопоставляться, но дополняет антибактериальную терапию.

Список работ опубликованных по теме диссертации

Накопление гентамицина в воспалённых тканях при перитоните в условиях введения препарата в форме наночастиц / Ермекбаева Б.А., Шерстов А.Ю., Ширинский В.Г., Гельперина С.Э. // V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» / Тезисы докладов (21-25 апреля 1998г). -С.564.
Антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии по новой схеме / В.В._Енкулев, Р.Д. Паикидзе, Б.В. Цхай, В.Г. Ширинский, А.Б. Абишева, С.В. Лохвицкий // VI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» / Тезисы докладов (19-23 апреля 1999г). -С.406.
Антибиотики, связанные с наночастицами, проявляют хороший эффект на экспериментальных моделях гнойной инфекции / А.К. Аманбаева, Б.А. Ермекбаева, В.Г. Ширинский, С.Э. Гальперина, А.Е. Гуляев // International Journal on Immunorehabilitation –May 1999. –N.12. –C.43.
Новый вариант антибиотикопрофилактики в экстренной хирургии брюшной полости / Б.А. Ермекбаева, В.В. Енкулев, А.Б. Абишева, В.Г. Ширинский // International Journal on Immunorehabilitation –May 1999. –N.12.
Монография //Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия в клинике / под ред. А.Е._Гуляева, С.В. Лохвицкого. Основные принципы профилактического применения химиотерапевтических препаратов в хирургии / Лохвицкий С.В., Жаналина Б.С., Енкулев В.В., Ширинский В.Г. (ISBN 9965-438-58-7) –Караганда. -2000. -С.61-80.
Клиническое руководство /Антимикробная профилактика в хирургии / А.Е. Гуляев, С.В. Лохвицкий, В.Г._Ширинский // - Москва: Триада-Х. -2003. -126с.
Профилактика гнойно-некротических осложнений у больных сахарным диабетом II типа после ампутации бедра / О.Э. Луцевич, В.Г. Михайлов, М.П. Толстых, В.Г. Ширинский, И.Ю. Кулешов, Е.В. Лебедьков, Д.В. Кривихин // Лазерная медицина –Т.10. –Вып.1. -2006г. –С.25-31.
Молекулярно-клеточные механизмы лазерной и антиоксидантной коррекции заживления ран / М.П. Толстых, П.И. Толстых, В.Г. Ширинский, Б.А. Ахмедов, Ю.В._Бехер, И.Ю. Кулешов, С.В. Будневский, В.И. Гаджиев // Лазерная медицина –Т.10. –Вып.2. -2006г. –С.40-47.
Новый способ лечения длительно не заживающих ран и трофических язв / А.В._Гейниц, О.Э. Луцевич, М.П. Толстых, В.Г. Ширинский // Актуальные вопросы клинической медицины / Сборник научных трудов, посвящённый 50-летию ГКБ№52 Департамента здравоохранения г.Москвы. –Москва. -С.124-128.
Комплексная программа профилактики гнойно-некротических осложнений у больных с ишемической формой диабетической стопы, осложнённой гангреной / О.Э. Луцевич, М.П. Толстых, В.Г. Ширинский, И.Ю. Кулешов // Актуальные вопросы клинической медицины / Сборник научных трудов, посвящённый 50-летию ГКБ№52 Департамента здравоохранения г.Москвы. –Москва. -С.159-166.
Мексидол, серотонин и NO-содержащие газовые потоки в профилактике нагноений и стимуляции заживления послеоперационных экспериментальных ран / О.Э. _Луцевич, К.Э. Миронов, М.Ю. Лебедева, В.Г. Ширинский, Д.В. Кривихин, Ю.В. Климов, А.П.Симоненков, А.Б. Шехтер // Альманах клинической медицины / Актуальные вопросы экстренной хирургии. –Москва. –2006. –Том XI. –С.86-89.
Теоретическое обоснование применения серотонина в клинической практике / М.П._Толстых, С.В. Будневский, А.И.Гаджиев, Ширинский В.Г., Авагян А.А., Галлямов Э.А., Климов Ю.В., Шин Ф.Е., Прусов Е.В., Симоненков А.П., Медышева Е.О. // Альманах клинической медицины / Актуальные вопросы экстренной хирургии. –Москва. –2006. –Том XI. –С.133-138.
Снижение рисков оперативного вмешательства и улучшение результатов лечения в хирургии за последние 15-20 лет / М.П. Толстых, Э.А. Галлямов, В.Г. Ширинский, Д.В. Кривихин, Ю.В. Климов, М.Ю. Лебедева // Альманах клинической медицины / Актуальные вопросы экстренной хирургии. –Москва. –2006. –Том XI. –С.138-141.
Антиоксидантные свойства серотонина адипината, пролонгина, мексидола и их комбинации в экстренной хирургии / В.Г. Ширинский, О.Б. Любицкий, С.Е. Ильина, Ю.В. Климов, М.Ю. Лебедева, Д.В. Кривихин, И.Ю. Кулешов // Альманах клинической медицины / Актуальные вопросы экстренной хирургии. –Москва. –2006. –Том XI. –С.170-172.
Морфология раневого процесса / О.Э.Луцевич, М.П. Толстых, В.Г. Ширинский, Б.А.Ахмедов, К.Э. Миронов, А.И. Гаджиев // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении (Сборник научных работ). -Мытищи: УПЦ «Талант». -2006. -Том XII. –С.73-80.
Сравнительная оценка стимулирующего влияния различных лекарственных и биологически активных средств на заживление линейных ран в эксперименте / О.Э. Луцевич, В.Г. Ширинский, Т.Г. Руденко, А.Б. Шехтер, М.П. Толстых, Б.А. Ахмедов, К.Э. Миронов, М.Ю. Лебедева // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении (Сборник научных работ). -Мытищи: УПЦ «Талант». -2006. -Том XII.–С.84-89.
Регуляция свободнорадикальных реакций в раневом процессе / О.Э. Луцевич, В.Г. Ширинский, М.П. Толстых, К.Э. Миронов, Б.А. Ахмедов, А.И. Гаджиев // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении (Сборник научных работ). -Мытищи: УПЦ «Талант». -2006. -Том XII. –С.89-94.
Исследование антиоксидантной активности полиантиоксидантного комплексного препарата ADF37 в модельных системах хемилюминесценции / М.П. Толстых, Ю.В.Бехер, И.Ю. Кулешов, Б.А. Ахмедов, В.Г. Ширинский, Н.И. Ибрагимов, Ю.В. Климов // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении (Сборник научных работ). -Мытищи: УПЦ «Талант». -2006. -Том XII. –С.152-156.
Регуляция воспаления и регенерации с помощью антиоксидантов и низкоинтенсивного лазерного излучения (обзор литературы) / М.П. Толстых, В.Г. Ширинский, Б.А. Ахмедов, С.В. Будневский, Н.И.Ибрагимов // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении (Сборник научных работ). -Мытищи: УПЦ «Талант». -2006. -Том XII. –С.157-163.
Цитокиновая регуляция заживления ран / М.П. Толстых, В.Г. Ширинский, А.И. Гаджиев, К.Э.Миронов, С.В. Будневский, Н.И. Ибрагимов // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении (Сборник научных работ). -Мытищи: УПЦ «Талант». -2006. -Том XII. –С.163-165.
Монография /Теоретические и практические аспекты заживления ран / М.П. Толстых, О.Э.Луцевич, В.Г. Ширинский, Е.О. Медушева, Е.А. Крамаренко, Д.В. Кривихин // -М.: Дипак. -2007. -96с.
Монография /Стимуляция заживления и профилактика нагноений послеоперационных ран / М.П. Толстых, В.А. Дербенёв, Ю.В. Бехер, В.Г. Ширинский, В.А. Крамаренко // -М.: Дипак. -2007. -96с.

СПИСОК ПАТЕНТОВ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

Патент РФ №2296577 от 10.04.2007г «Способ профилактики нарушений заживления ран в раннем послеоперационном периоде»
Положительное решение о выдаче патента от 28.05.2007г по заявке №2006121110/14 «Способ профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационной ране».

Blog

Содержание