Стимуляция заживления и профилактика гнойных осложнений послеоперационных ран передней брюшной стенки в неотложной абдоминальной хирургии 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 15 патологическая анатомия
| Вид материала | Автореферат |
- Сравнительная оценка методов стимуляции заживления плоскостных асептических ран (экспериментальное, 347.94kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины патологическая анатомия, клиническая патологическая, 480.03kb.
- Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик Хирургия грыж брюшной стенки, 3416.05kb.
- План-конспект лекции на тему: «хирургическая анатомия брюшной полости. Принципы абдоминальной, 347.24kb.
- Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов, 1291kb.
- «Отделенческая больница на ст. Иваново ОАО «ржд», 195.91kb.
- Методы обследования детей с хирургическими заболеваниями. Семиотика и диагностика острых, 136.38kb.
- Местная сочетанная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике послеоперационных, 643.69kb.
- Лотоков артур мустафович современные аспекты неотложной хирургии в абдоминальной онкологии, 638.51kb.
- Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
В наших экспериментах по изучению заживления линейных ран у крыс на 7 сутки все эти процессы находятся на разных стадиях развития в зависимости от использованных методов лечения.
В контрольной группе (без лечения) только у двух из 7 животных отмечалась полная эпителизация дефекта толстым пластом незрелого, недифференцированного на слои эпидермиса. Раневая щель заполнена незрелой рубцовой тканью, отличается шириной и имеет форму песочных часов. У большинства же животных раневой процесс ещё незавершен. У одного из них отмечалось заживление вторичным натяжением с формированием грануляционной ткани с вертикальными сосудами. У остальных отмечалось отсутствие завершенной эпителизации: недифференцированный эпителий присутствует только у краёв дефекта. Ещё сохраняется раневая щель и воспалительная инфильтрация незрелой грануляционной ткани по стенкам щели. Макрофагальная реакция и пролиферация фибробластов относительно слабые, зрелые фуксинофильные коллагеновые волокна немногочисленны, преобладают незрелые, аргирофильные при серебрении волоконца. Присутствие кислых ГАГ также указывает на незрелость соединительной ткани. В окружающих тканях обнаруживаются также дистрофически-некротические изменения (альтерация) клеток дермы, некроз части мышечных волокон в слое собственных мышц кожи, деструкция коллагеновых волокон дермы. Следует отметить, что наибольшая степень альтеративных изменений и воспалительной инфильтрации отмечалась в глубоких слоях, т.е. в области мышечного слоя и подкожной клетчатки.
Именно этими факторами в известной мере обусловлена выявленная при тензиометрии невысокая прочность и недостаточная упругая пластичность рубцов линейных ран в контрольной группе.
Во второй опытной группе, где в качестве лечебного фактора использовали внутримышечное введение антиоксиданта мексидола, полная эпителизация ран произошла не у всех животных, а у 5 из 7. У большинства животных раневой канал на всем протяжении и на всю глубину был заполнен грануляционной тканью и эпителизирован, хотя степень дифференцировки эпителия и зрелости грануляционной ткани, т.е. её рубцевание, были лишь немногим выше, чем в I группе. Сам рубец был достаточно широким и имел форму песочных часов.
По балльной оценке морфологических признаков выявлялась тенденция к ослаблению большинства альтеративных и воспалительных признаков и к незначительному усилению части репаративных признаков. Однако статистически значимо отличался только суммарный признак «воспаление». По морфометрическим данным – средним значениям ширины незаращенной раневой щели и ширины рубца – статистически значимые отличия от контроля не выявлены.
Заслуживает внимания то, что альтеративные проявления со стороны клеток и волокон, а также воспалительные изменения (нарушения микроциркуляции, отёк и клеточная инфильтрация) были выражены меньше, чем в контроле. Скорее всего, это обусловлено антиоксидантным влиянием мексидола.
В третьей группе опытов, где применяли внутрибрюшинное введение серотонина, раневой процесс ускорялся в бόльшей степени, чем во всех предыдущих группах. Это выражалось в более полной эпителизацией раневой поверхности у всех животных без исключения и в бόльшей дифференцировке новообразованного эпидермиса, который отличался от интактной кожи несколько бόльшей толщиной. Раневой канал был заполнен рубцовой тканью, более зрелой, чем в вышеописанных группах. У большинства животных рубец прямой и сравнительно узкий. Воспалительная инфильтрация тканей минимальна так же, как и альтеративные изменения. Микроциркуляция полностью нормализована. Механизмы влияния серотонина на раневой процесс связаны, по-видимому, с участием в регуляции тонуса сосудов, восстановлением нарушений функции гладких мышц, нейрорегуляторных реакциях, влиянием на синтез эндогенного оксида азота и выраженной антиоксидантной активностью, как было показано в наших исследованиях, что в совокупности лежит в основе стимуляции репаративной регенерации.
В этой группе по результатам балльной оценки морфологических признаков установлены следующие статистически значимые отличия от аналогичных показателей контроля: снижение степени выраженности всех суммарных и большинства конкретных признаков альтерации и воспаления и рост интенсивности ранних и поздних репаративных признаков. Индекс зрелости рубцов (соотношение суммы поздних репаративных признаков к сумме ранних репаративных признаков) статистически значимо отличается от контроля 0,601 и 0,372 балла соответственно, так же, как и ширина рубца: 0,205±0,019 мм против 0,82±0,154 мм в контроле.
В четвертой группе опытов (местное применение серотонина) у одного из животных рана зажила вторичным натяжением. По сравнению с внутрибрюшинным введением серотонина раневой процесс был замедлен. Формирование рубца отставало, а признаки воспаления были выражены сильнее.
Статистически значимо увеличивались средняя ширина незаращенной раневой щели и ширина рубца. По большинству показателей не было статистически значимых отличий от контроля. Все это связано, по-видимому, с тем, что применение серотонина путем подкожных инъекций вокруг раны замедляет репаративный процесс вследствие возможной местной воспалительной реакции на серотонин.
В пятой группе использовано сочетание одновременного внутримышечного введения мексидола и внутрибрюшинно – серотонина. Комбинированное лечение способствовало еще бόльшему ускорению раневого заживления вследствие взаимной интеграции механизмов действия обоих использованных лекарственных средств. Это наглядно демонстрируется не только почти полным отсутствием воспалительной инфильтрации и альтеративных изменений. Во всех случаях полная эпителизация дефекта сочетается с законченной дифференцировкой эпидермиса и истончением его слоя, приближающегося к интактному эпителию. Сравнительно узкий рубец у большинства животных имеет достаточно зрелый характер. В нём преобладают фуксинофильные коллагеновые волокна, которые, как и клетки, имеют преимущественно параллельное поверхности кожи расположение, что усиливает сопротивление рубца на разрыв, повышая его прочность.
Статистическим анализом установлено, что, хотя имеет место тенденция к увеличению числа значений большинства балльных признаков и уменьшению ширины рубца, но статистическая значимость отличий крайне мала, что говорит о том, что сочетанное использование мексидола и серотонина практически не усиливает терапевтические эффекты последнего.
В шестой группе, где для лечения линейных ран использовали экзогенный оксид азота (NO-содержащие газовые потоки), репаративные процессы были выражены особенно сильно по сравнению со всеми предыдущими группами наблюдений. Воспалительная инфильтрация у большинства животных отсутствует, у остальных – минимальна. У всех животных отсутствуют нарушения микроциркуляции. Эпителий на поверхности ран хорошо дифференцирован и мало отличается от интактного. Тонкий, ровный и узкий рубец почти у всех крыс состоит из зрелой рубцовой ткани.
По данным статистического анализа результаты, полученные в этой группе, статистически значимо отличаются не только от контроля почти по всем морфологическим признакам, но и от всех предыдущих опытных групп (со II по V) преимущественно по признакам поздних репаративных проявлений, индексу зрелости и ширине рубца.
В седьмой группе при применении комбинированного лечения NO-СГП и мексидолом как по морфологическим данным и их статистическому анализу, так и по данным биомеханических испытаний, отличий от предыдущей (VI) группы практически не выявлено.
В восьмой группе, где использовано комбинированное лечение сочетанием наружного воздействия NO-СГП и внутрибрюшинного введения серотонина, получены результаты, по всем параметрам превышающие результаты всех предыдущих групп. У всех животных на 7-е сутки формировался прямой, узкий, «косметический» рубец. Макроскопически он был трудно отличим от окружающей кожи. При микроскопии также трудно было обнаружить чёткие границы между коллагеновыми волокнами рубца и дермы прилежащей кожи. Эпителий на месте бывшей раны также практически не имел отличий от интактного. Воспалительной инфильтрации и нарушений микроциркуляции не обнаруживалось ни у одного из семи животных.
Результаты статистического анализа балльных оценок 15 морфологических признаков, суммы признаков каждой группы, индекса созревания рубца и морфометрических показателей ширины незаращенной раневой щели и ширины сформированного рубца представлены по каждой группе в сводной таблице 5, в которой суммированы средние данные по всем животным во всех группах, из которых особенно отчетливо видны статистически значимые различия большинства показателей в контрольной и опытных группах.
Прежде всего, заслуживают внимания морфометрические показатели (нижние строки таблицы 5). Статистический анализ обоих признаков проводили с применением параметрических критериев.
Наибольшая ширина незаращенной раневой щели имела место в контрольной группе – 0,09968 ± 0,075251 мм, в 1,5 раза уже она была в IV группе (серотонин местно) – 0,06414 ± 0,061987 мм, а минимальные размеры имела у животных во II опытной группе (внутримышечное введение «мексидола») – 0,01628 ± 0,043087 мм. Во всех остальных опытных группах признак «ширина незаращенной раневой щели» имел нулевое значение (рис.5).
Ширина сформировавшегося рубца была наибольшей в IV группе (1,16428 ± 0,693394 мм), меньше – в контрольной группе (0,82000 ± 0,408891 мм) и постепенно уменьшалась в остальных опытных группах. Наиболее узким был рубец в VIII опытной груп(сочетание NO-СГП с серотонином) – 0,11160 ± 0,033914 мм. Весьма узкими были рубцы в группах VI (NO-СГП) – 0,12960 ± 0,026012 мм и VII (сочетание NO-СГП с мексидолом) – 0,11205 ± 0,027859 мм (рис.6).
Таблица 5.
Сводные данные балльной оценка морфологических признаков
и морфометрических показателей у животных по всем группам
| Морфологические признаки и морфометрические показатели | I группа | II группа | III группа | IV группа | V группа | VI группа | VII группа | VIII группа |
| I. Альтерация (общая сумма баллов) 1.1. Дистрофические и некротические изменения клеток 1.2. Деструкция коллагеновых волокон 1.3. Незаращение раневой щели | 6,71 | 4,714 | 2,57 | 4,71 | 1,857 | 0,857 | 1,14 | 0,285 |
| 2,57 | 2,0 | 1,285 | 1,86 | 1,0 | 0,428 | 0,571 | 0,142 | |
| 2,14 | 1,857 | 1,285 | 1,57 | 0,857 | 0,428 | 0 ,571 | 0,142 | |
| 1,86 | 0,857 | 0 | 1,28 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| II. Воспаление (общая сумма баллов) 2.1.Микроциркуляторные нарушения 2.2. Воспалительная инфильтрация 2.3. Отёк | 6,28 | 4,0 | 2,57 | 5,14 | 1,857 | 0,714 | 0,856 | 0,285 |
| 2,28 | 1,57 | 0,57 | 1,71 | 0,571 | 0,285 | 0,428 | 0,142 | |
| 2,43 | 1,43 | 1,285 | 2,0 | 1,0 | 0,428 | 0,428 | 0,142 | |
| 2,0 | 1,0 | 0,428 | 1,43 | 0,285 | 0 | 0 | 0 | |
| III. Макрофагальная реакция | 1,57 | 2,71 | 2,57 | 2,57 | 2,428 | 3,0 | 3,285 | 2,714 |
| IV. Ранние репаративные признаки 4.1. Полнота эпителизации 4.2. Пролиферация фибробластов 4.3. Неоангиогенез 4.4. Заращение раневой щели | 7,57 | 10,42 | 12,285 | 11,14 | 12,0 | 10,857 | 12,285 | 9,714 |
| 2,14 | 3,0 | 4,0 | 3,28 | 4,0 | 4,0 | 4,0 | 4,0 | |
| 1,71 | 2,43 | 2,285 | 2,71 | 2,14 | 1,571 | 1,142 | 1,285 | |
| 1,57 | 2,285 | 2,285 | 2,28 | 1,857 | 1,0 | 1,0 | 0,428 | |
| 2,14 | 2,714 | 3,71 | 2,86 | 4,0 | 4,0 | 4,0 | 4,0 | |
| V. Поздние репаративные признаки 5.1. Дифференцировка эпителия 5.2. Фиброгенез коллагена 5.3. Зрелость рубцовой ткани 5.4. Прямая форма рубца | 2,71 | 5,285 | 7,285 | 6,86 | 8,857 | 13,571 | 13,571 | 15,428 |
| 1,14 | 1,714 | 2,14 | 1,86 | 2,428 | 3,285 | 3,285 | 3,714 | |
| 1,43 | 2,0 | 2,14 | 2,29 | 2,571 | 3,428 | 3,428 | 3,857 | |
| 0,285 | 1,14 | 2,14 | 1,71 | 2,571 | 3,571 | 3,571 | 3,857 | |
| 0 | 0,428 | 0,857 | 1,0 | 1,285 | 3,285 | 3,285 | 4,0 | |
| Индекс созревания рубца (соотношение суммы пункта V к сумме пункта IV) | 0,372 | 0,479 | 0,601 | 0,61 | 0,732 | 1,255 | 1,274 | 1,538 |
| VI. Морфометрические показатели: 6.1. Ширина незаращенной раневой щели, мм 6.2. Ширина рубца, мм | 0,099± ±0,028 | 0,0002± ±0,00079 | 0 | 0,064± ±0,003 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 0,82± ±0,154 | 0,417± ±0,079 | 0,205± ±0,019 | 1,16± ±0,26 | 0,196± ±0,0025 | 0,129± ±0,0098 | 0,125± ±0,012 | 0,111± ±0,0128 |
 |  |
| Рис. 5. Сравнительная гистограмма показателя «ширина незаращенной раневой щели» линейных ран в зависимости от использованного лечения. | Рис. 6. Сравнительная гистограмма показателя «ширина рубца» линейных ран в зависимости от использованного лечения. |