Стимуляция заживления и профилактика гнойных осложнений послеоперационных ран передней брюшной стенки в неотложной абдоминальной хирургии 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 15 патологическая анатомия
| Вид материала | Автореферат |
- Сравнительная оценка методов стимуляции заживления плоскостных асептических ран (экспериментальное, 347.94kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины патологическая анатомия, клиническая патологическая, 480.03kb.
- Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик Хирургия грыж брюшной стенки, 3416.05kb.
- План-конспект лекции на тему: «хирургическая анатомия брюшной полости. Принципы абдоминальной, 347.24kb.
- Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов, 1291kb.
- «Отделенческая больница на ст. Иваново ОАО «ржд», 195.91kb.
- Методы обследования детей с хирургическими заболеваниями. Семиотика и диагностика острых, 136.38kb.
- Местная сочетанная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике послеоперационных, 643.69kb.
- Лотоков артур мустафович современные аспекты неотложной хирургии в абдоминальной онкологии, 638.51kb.
- Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
Распределение животных по группам во II серии экспериментов
(на модели ушитой лапаротомной раны)
| Группа | Способ и средство обработки раны | Количество животных |
| I группа (контрольная) | Без лечения | 12 |
| II группа | Внутрибрюшинное введение серотонина | 12 |
| III группа | Местная обработка ран NO-СГП | 12 |
| IV группа | Сочетание местной обработки ран NO-СГП и внутримышечного введения мексидола | 12 |
| V группа | Сочетание местной обработки ран NO-СГП и внутрибрюшинного введения серотонина | 12 |
Как и в I серии, оценку эффективности используемых методов лечения ушитых лапаротомных ран проводили на основании данных клинических (визуальных) наблюдений и результатов гистологических и гистохимических исследований. Последние анализировали так же, используя полуколичественный метод балльной оценки морфологических признаков и морфометрических показателей. Выделенные в 1 серии 15 морфологических признаков были дополнены пунктом «Деструкция мышечных волокон» (в группе признаков «Альтерация»).
В III серии экспериментов (in vitro) проводили сравнительное изучение антиоксидантных свойств серотонина адипината, пролонгина, мексидола и их комбинации. Предпосылкой для проведения этих исследований послужили результаты, полученные в экспериментах in vivo и показавшие преимущество использования серотонина и его сочетания с NO-СГП для лечения линейных ран кожи и лапаротомных ран.
Антиоксидантные свойства серотонина адипината, пролонгина и мексидола изучали в модельной системе окисления. Использовали хемилюминесцентную модельную систему окисления люминола, инициированного пероксильными радикалами, генерирующимися с постоянной скоростью, зависящей от температуры, водорастворимым азосоединением 2,2’-азобис(2-метилпропионамидин) дигидрохлоридом – система АБАП-ЛМ (Клебанов Г.И. и соавт., 2001). Измерение хемилюминесценции проводили на хемилюминометре ХЛМ-3 («БИКАП», Россия). Кинетику ХЛ регистрировали и обрабатывали с помощью интерфейса MacLab (AD Instruments, Австралия), связанного с компьютером Macintosh LCII.
Статистический анализ полученных результатов выполняли при помощи стандартного пакета статистических программ SPSS 8.0 for Windows. Сравнение признаков, распределение которых не соответствует нормальному закону распределения, проводили с помощью непараметрических методов статистической оценки достоверности отличий для двух независимых выборок по индивидуальным показателям с использованием Н-теста Краскела-Уоллиса (двусторонний тест при критическом уровне значимости различий Р0=0,0 и U-критерия Манна-Уитни (двусторонний тест при критическом уровне значимости различий Р0=0,01). На основании этого теста можно сделать заключение о наличии или отсутствии различий статистических значений изучаемых признаков во всех исследуемых группах.
Для признаков, значения которых распределены нормально, оценку статистической значимости различий средних выполняли, используя параметрический метод однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с апостериорными сравнениями групп (значение критического уровня значимости различий скорректировано поправкой Бонферрони).
Общая характеристика клинических наблюдений
Эффективность стимуляции заживления послеоперационных ран и профилактики их нагноений, несмотря на этиологические, патогенетические особенности ран, сформировавшихся после грыжесечения, холецистэктомии и т.д. была проведена на 763 больных после аппендэктомии.
Пациенты всех групп, получили медицинскую помощь в соответствии с требованиями приказа №181 руководителя департамента здравоохранения г.Москвы от 22.04.2005г. Распределение больных по группам в зависимости от способа оперативного вмешательства и стимуляции их заживления представлено в таблице 3.
Таблица 3.
Распределение больных по группам
в зависимости от способа оперативного вмешательства
и стимуляции заживления послеоперационных ран
| Группа (способ оперативного вмешательства) | Под-группа | Способ и стимуляции заживления послеоперационных ран | Число больных |
| I группа (операция традиционным способом) | 1 | Только антибиотики (подгруппа сравнения) | 100 |
| 2 | NO-СГП в режиме NO-терапии | 143 | |
| 3 | Лечение мексидолом | 150 | |
| 4 | Лечение серотонином | 100 | |
| 5 | NO-терапия в сочетании с мексидолом и серотонином | 100 | |
| II группа (лапароскопическая аппендэтомия) | Только антибактериальная профилактика | 170 | |
| Всего | | 763 |
Больные сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту, характеру основной патологии (острый аппендицит), характеру сопутствующей патологии, объёму и травматичности выполняемого оперативного вмешательства, существенных различий по половому и возрастному признакам, а также длительности заболеваний у пациентов исследуемых групп не было.
Всем больным проводились общеклинические и биохимические исследования крови, а также другие лабораторные и инструментальные методы оценки как местного процесса, так и общего состояния больных. Определяли интенсивность люминол-зависимой хемилюминесценции лейкоцитов (в условных. единицах) и концентрацию оксида азота в фагоцитах периферической крови. Проводили бактериологические исследования по определению качественного и количественного состава раневой микрофлоры в динамике. Из инструментальных методов исследования для оценки кожной и тканевой микроциркуляции использовали радиотермометрическое исследование ран и лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ).
Статистическая обработка результатов исследований произведена по программе Excel 2000, Statistic 5.773, методом вариационной статистики, включая вычисление средних величин (М), стандартных ошибок средних величин (±m). Для оценки достоверности (значимости) различий двух средних величин применяли критерий Стьюдента (+). Приемлемым считали значимость р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
I. Экспериментальные исследования
Как установлено наблюдениями за животными в I серии экспериментов (на модели ушитой линейной раны кожи) наилучший эффект лечения отмечен при использовании NO-СГП и их сочетаний с мексидолом и, особенно, с серотонином. Обработка линейных ран экзогенным NO оказывает профилактическое действие, в 100% наблюдений предотвращая инфицирование ран и способствуя их заживлению первичным натяжением.
Результаты этих наблюдений были подтверждены при биомеханических испытаниях. Статистический анализ результатов позволили установить те характеристики рубцов, которые в наибольшей степени иллюстрируют их функциональную и физиологическую полноценность.
Так, наибольшая прочность рубца (σ), равная 0,160200 ± 0,0061233 н/мм2, отмечалась в группе VIII, где использовали обработку ран NO-СГП в сочетании с внутрибрюшинным введением раствора серотонина адипината. Для рубцов ран из этой группы также характерна наиболее высокая деформативная способность (ε) 66,600 ± 0,3823% по сравнению со всеми остальными группами, т.е. при механическом напряжении они ведут себя наиболее функционально (таблица 4, рис.1,2,3,4).
Наименее значимы биомеханические показатели рубцов ран в III группе (местное использование серотонина): их прочность не отличается от рубцов в контрольной группе «без лечения». В других опытных группах механические свойства рубцов выше, чем в контроле, но между собой не имеют статистически значимых различий (таблица 4, рис. 1,2,3,4,).
Известно, что биомеханические показатели (прочность и упругая пластичность) рубцовой ткани в совокупности свидетельствуют о зрелости соединительной ткани рубца, а более конкретно – о накоплении коллагена, зрелости коллагеновых волокон и упорядоченности их архитектоники.
Основываясь на результатах клинических наблюдений и биомеханических испытаний, можно заключить, что наилучшим эффектом обладает комбинированная обработка ран NO-СГП в сочетании с внутрибрюшинным введением серотонина адипината. При её использовании для лечения линейных ран через 7 суток формируются рубцы; обладающие наряду с наибольшей прочностью и наибольшей пластичностью, а процесс заживление протекает ускоренными темпами при полном отсутствии осложнений в виде нагноения.
Морфологическое исследование, включающее в себя гистологическое, и гистохимическое изучение заживления линейных ран кожи в совокупности со статистическим анализом морфометрических данных и полуколичественной балльной оценки подтверждает данные тензиометрических испытаний.
Как известно, любое заживление раны при дефектах кожи или слизистых оболочек имеет ряд стадий или фаз (А.Б.Шехтер, 1991):
- повреждение и развивающиеся в ответ на него дистрофически-некротические (альтеративные) изменения тканей;
- воспалительная реакция;
- репаративная реакция соединительной ткани (заполнение раневого дефекта);
- эпителизация, рубцевание и эволюция рубца.
Таблица 4.
Биомеханические параметры рубцов линейных ран и процент отсутствия осложнений
в зависимости от использованного лечения
| Показатели | Нормальная кожа | Распределение по группам в зависимости от способа лечения | |||||||
| I группа (контр.) без лечения | II группа Мексидол (в/м) | III группа Серотонин (в/брюшин.) | IV группа Серотонин местно | V группа Мексидол + Серотонин | VI группа NO-СГП | VII группа NO-СГП + Мексидол | VIII группа NO-СГП + Серотонин | ||
| Максимальная прочность (σ), н/мм2, M±m | 1,235000 ± 0,0225055 | 0,079606 ± 0,0081790 | 0,095160 ± 0,0047558 | 0,124000 ± 0,0061237 | 0,10532 ± 0,0056971 | 0,132400 ± 0,0051145 | 0,130700 ± 0,0096581 | 0,135756 ± 0,0064054 | 0,160200 ± 0,0061233 |
| Деформативная способность (ε), %%, M±m | 68,9 ± 1,3591 | 38,3 ± 1,3294 | 47,548 ± 1,2967 | 60,500 ± 1,1482 | 50,600 ± 1,3334 | 62,506 ± 0,8362 | 61,400 ± 1,2252 | 64,208 ± 0,6707 | 66,600 ± 0,3823 |
| Заживление без осложнений, %% | | 60% | 82,3% | 91,1% | 82,3% | 100% | 100% | 100% | 100% |
 |  |
| Рис. 1. Сравнительная гистограмма показателей максимальной прочности (σ) рубцов линейных ран в зависимости от использованного лечения. | Рис. 2. Различия в значениях показателя «максимальная прочность» в зависимости от группы на примере 95% доверительного интервала. |
 |  |
| Рис. 3. Сравнительная гистограмма показателей деформативной способности (ε) рубцов линейных ран в зависимости от использованного лечения. | Рис. 4. Различия в значениях показателя «деформативная способность» в зависимости от группы (95% ДИ). |