М.І. Пирогова Міністерство охорони здоров’я України Реорганізація методики післядиплом
| Вид материала | Диплом |
- Міністерство охорони здоров'я україни професійна спілка працівників охорони здоров'я, 111.65kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет, 3409.57kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет, 2694.66kb.
- Скрипников Петро Миколайович, Вищий Державний навчальний заклад України «Українська, 1373.08kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни нака, 1116.44kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни наказ, 1196.85kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни нака, 1199.6kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни, 5153.63kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни нака, 1248.35kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни нака, 354.54kb.
Лікар сімейної практики надає невідкладну допомогу і працює в тісному контакті з лікарем психіатром-наркологом вторинної ланки. Узалежені захворювання: алкоголізм, наркоманія та токсикоманія потребують профілактичних заходів по попередженню захворювань наркологічного профілю. Необхідний постійний контроль за хворими, що отримують психокорекційну та підтримуючу терапію.
Як правило психіатричні захворювання – це хронічні прогредієнтні захворювання, що в кінцевому результаті приводять до стійкої втрати працездатності і супроводжуються соціальними порушеннями, дезінтеграції хворого в суспільстві.
Спеціальні знання та навики в діагностиці депресивних розладів, проведення корекції особистості особливо в дитячому віці, попередження суіцидальних спроб, завойовування довіри в районі обслуговування серед дорослого та дитячого населення являються ключовими.
Психічно хворі в своїй більшості являються інвалідами ІІ - ї та ІІІ - ї груп інвалідності і підлягають час від часу огляду комісії МСЕК для продовження або припинення визначення ступеню втрати працездатності. Можна виділити основні критерії кваліфікаційних вимог лікаря загальної практики із спеціальності психіатрія :
1). Важливою складовою являється моніторинг сил та засобів в наданні екстреної допомоги, визначення кількості хворих, що знаходяться в районі обслуговування, характеристика частоти рецидиву та їх попередження, клінічна та соціальна безпека хворих.
2). Робота з сім’ями, де проживають хворі, отримання ними підтримуючого антипсихотичного лікування, проведення реабілітаційних заходів особистісних цілей оцінці навичок, встановлення зв’язків підтримки та оточення.
3). При узалежних захворюваннях через родини хворих, громадськість, органи внутрішніх справ сприяти обліку та дотримання хворими режиму тверезості, недопущення розвитку хронізації та ускладнень, психокорекціна та психоосвітня робота. Зв’язок координації дій органів місцевого самоврядування, соціальних служб, органів міліції, тощо.
На другому етапі організації амбулаторного підтримуючого лікування сімейному лікарю належить мати відповідні зв’язки з районним психіатром, лікарнею або лікарем-психіатром на третинному рівні надання психіатричної допомоги, де б лікар міг отримати повну інформацію про перебіг захворювання, призначення медикаментозних засобів в лікуванні хворого.
Сімейні лікарі повинні чітко знати, що хронічні психічні прогредієнтні захворювання з кожним рецидивом приводять хворого до розвитку деменції та дезінтеграції перебування його в суспільстві.
Важливим напрямком для сімейних лікарів являється отримання знань в діагностиці, ранньому виявленні захворювання, особливо в ранньому віці, знання Закону України «Про психіатричну допомогу», правила направлення хворих в психіатричний стаціонар в добровільному порядку та порядку примусової госпіталізації.
Старинець Г.О.
Підготовка лікарів зі спеціальності
«Загальна практика – сімейна медицина» в умовах
Реформування охорони здоров’я у Вінницькій обласТІ
У 2011 році Верховна Рада України прийняла закон «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві», який сформував законодавчу базу структурної реорганізації первинної ланки і створення центрів первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД). У зв’язку з цим, Вінницька область отримала статус «пілотного регіону» України у здійснені медичної реформи на період з 2012 по 2015 роки.
Основною метою реформування системи охорони здоров’я є надання населенню доступної, своєчасної, якісної первинної допомоги, а також покращення умов праці та соціального захисту медичних працівників.
Реформа охорони здоров’я визначається, у першу чергу, рівнем підготовки фахівців, здатних працювати в умовах первинної медико-санітарної допомоги не тільки в місті, але й у віддалених регіонах сільської місцевості.
Підготовка лікарів сімейної медицини у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова проводиться як в інтернатурі, так і на циклах спеціалізації «Загальна практика-сімейна медицина».
Дворічне очно-заочне навчання лікарів-інтернів здійснюється відповідно до типового навчального плану і програми спеціалізації (інтернатури) випускників вищих медичних закладів освіти ІІІ – IV рівнів акредитації зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина», затвердженої МОЗ України.
Іншим напрямком підготовки лікарів сімейної медицини є передпідготовка дільничних терапевтів і педіатрів на циклах спеціалізації за фахом «Загальна практика – сімейна медицина». Навчальний план та уніфікована програма циклу спеціалізації складає 6 місяців у формі очно-заочного навчання: на клінічних кафедрах університету 4 місяці (624 години) та практична підготовка в центрах або в амбулаторіях сімейної медицини – 2 місяці (312 годин).
Програма спеціалізації складена з 16 самостійних курсів різних розділів клінічної медицини. Викладання основних курсів програми проводиться на більш ніж 20 кафедрах університету згідно чинних протоколів і стандартів лікування, визначених наказом МОЗ України щодо надання медичної допомоги пацієнтам.
Таким чином, на клінічних кафедрах університету лікарі-курсанти у відповідності з навчальним планом підвищують рівень теоретичної підготовки та оволодівають практичними навиками.
Для удосконалення проведення циклу спеціалізації за фахом «Загальна практика – сімейна медицина» доцільно запропонувати наступне:
Навчальні групи формувати окремо з лікарів-терапевтів та окремо з лікарів- педіатрів.
2. Для груп, укомплектованих виключно лікарями-терапевтами, доцільно зменшити кількість навчальних годин з курсу «Внутрішні хвороби», і відповідно, збільшити кількість навчальних годин з курсу «Охорона здоров’я дітей». В свою чергу, для груп, укомплектованих педіатрами, зменшити кількість навчальних годин з педіатрії і, відповідно, збільшити кількість годин з терапевтичних дисциплін.
3. Лікарям сімейної медицини необхідно своєчасно проходити передатестаційні
цикли за фахом «Загальна практика – сімейна медицина».
4. В міжатестаційний період лікарям сімейної медицини бажано підвищувати свою кваліфікацію на циклах тематичного удосконалення (кардіологія, педіатрія, акушерство та гінекологія, нервові хвороби та інші).
5. В майбутньому підготовку лікарів сімейної медицини здійснювати переважно в системі інтернатури.
Старинець Н.Г.
До питання підготовки лікарів-інтернів «Загальна практика – сімейна медицина» з неврології
Підготовка лікарів-інтернів сімейної медицини є одним із найважливіших завдань, пов’язаних з наданням населенню якісної та доступної медичної допомоги в умовах реформування охорони здоров’я у Вінницький області, яка є пілотним регіоном України на період з 2012 по 2015 роки.
Навчання лікарів-інтернів зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина» на кафедрі нервових хвороб здійснюється відповідно до типового навчального плану і програми інтернатури. Згідно з розробленими програмами в підготовці сімейного лікаря та вимогами кваліфікаційної характеристики, матеріал, яким має оволодіти сімейний лікар, надто обтяжливий, цикл з неврології складає три тижні. Тому кількість навчальних годин з нервових хвороб, виходячи з необхідності знання принципів діагностики, лікування, реабілітації хворих є недостатніми.
При проведенні неврологічного циклу значну увагу приділяємо захворюванням та ураженням нервової системи, які часто зустрічаються в практичній роботі сімейного лікаря (вертеброгенні ураження нервової системи, невралгії, моно- та полінейропатії, хронічна ішемія головного мозку, судомні синдроми, черепно-мозкова травма, демієлінізуючі захворювання нервової системи та інші). Особлива увага приділяється невідкладним станам (гострі порушення мозкового кровообігу, епістатус), наданню при них першої невідкладної лікарської допомоги.
Однією з форм навчання в очний період інтернатури є практичні заняття з клінічним обговорюванням окремих випадків, що являє собою основний шлях до формування лікарського мислення. Велике значення має оволодіння інтернами практичних навичок. Необхідно намагатись від інтернів сімейної медицини правильного оволодіння ними методик дослідження рефлекторної сфери, оболонкових симптомів, симптомів натягу, координаційних проб, прийомів дослідження усіх видів чутливості.
Щоб досягти більш якісного засвоєння лікарями-інтернами програмного матеріалу з неврології з завідувачем кафедри проводяться клінічні обходи в інсультному відділенні та відділенні церебро-васкулярної патології ВОПНЛ ім. ак. О.І. Ющенка. Приділяємо належну увагу лікарів-інтернів сімейної медицини на тактику ведення неврологічних хворих на амбулаторному етапі, особливо ведення дітей, вагітних, хворих літнього віку, а також покази для скерування хворого до невролога та нейрохірурга. Таким чином формується світогляд та вміння застосування на практиці отриманих знань.
Тарасюк В.С., Матвійчук М.В., Паламар І.В., Подолян В.М., Тарасюк М.Б.
Актуальні питання на шляху реорганізації післядипломної підготовки лікарів загальної практики – сімейної медицини
На виконання Указу Президента України від 08.12.2005 року №1694/2005 «Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров’я населення» та Концепції Державної програми розвитку медико-санітарної допомоги (ПМСД) на засадах сімейної медицини у Вінницькій області завершився І етап реформування медицини в умовах пілотного проекту. Організовані заклади загальної практики – сімейної медицини: ЗПСМ І типу – на базі фельдшерсько-акушерських пунктів; ЗПСМ ІІ типу – на базі лікарських амбулаторій; ЗПСМ ІІІ типу – на базі дільничних лікарень; ЗПСМ IV типу – на базі відділень сімейної медицини в складі ЦРЛ, міської лікарні.
На сьогоднішній день із 936 ФАПів, що функціонують на Вінниччині належним чином оснащено 200, а з більш ніж 180 амбулаторій загальної практики - сімейної медицини необхідне оснащення отримали 50 закладів. Щодо кадрового забезпечення, то область потребує більше 380 середнього медичного персоналу, та більше 400 лікарів. 25 ФАПів області не мають медичних сестер.
Відповідно до реорганізації в практичній охороні здоров’я виникає необхідність реорганізації післядипломної освіти сімейних лікарів. Для цього необхідна розробка та реорганізація комплексу нормативно-правових, організаційних, науково-методичних заходів по створенню цілісної системи підготовки та перепідготовки лікарів. Проведене анкетування серед лікарів (48) загальної практики - сімейної медицини про готовність надавати медичну допомогу з терапії, хірургії, акушерства та гінекології, педіатрії не готовими або частково готовими виявились, відповідно 6,3%, 12,5%, 16%, 4,2%. Готовими в належному обсязі надати медичну допомогу було лікарів в межах 33,35-39,6% (Лисенко Г.І. та ін. 2007р.). Потрібно також врахувати неповне забезпечення закладів ПМСД лікарями, медичними сестрами, а також їхню роботу в сільській місцевості погодинно або за певним графіком. Тому крім лікарських навичок потрібно знати і виконувати сестринські навички (заправка системи для парентерального введення лікарських речовин, внутрішньовенні пункції та ін.), де лікар виступає не тільки як керівник, а як педагог. Слід зауважити, що післядипломне навчання на кафедрах університету показало про надзвичайно високу теоретичну підготовку лікарів зате практичне навчання не наздоганяє теоретичну підготовку. Лікарі здебільшого не вміють надати першу медичну допомогу, першу лікарську допомогу на догоспітальному етапі.
Виходячи з цього для покращення практичної підготовки сімейних лікарів необхідно:
Підготовити та оснастити 2-3 тренажерних зали: один у морфологічному корпусі, 2 на клінічних базах хірургічного та терапевтичного профілів.
- За допомогою лікарів-кураторів в кожній групі інтернів вивчити слабкі місця знань та вмінь сімейних лікарів для визначення тої кількості навичок (із всього переліку навичок згідно сертифікату), які потрібно відпрацювати.
- Створити програмне забезпечення та критерії контролю за виконанням навичок лікарями-інтернами, відповідно до еталонів та алгоритмів практичних навичок.
- До кожного із тренажерних залів (3) підібрати із професорсько-викладацького складу (можливо із практичної охорони здоров’я) підготовлених викладачів-тренерів.
- Із всього переліку практичних навичок виділити окремий блок (модуль), який складатиме до 70% як самих необхідних навичок. Це планка без подолання якої в подальшому навчання і підготовка лікаря-інтерна неможлива.
Фіщук О.О., Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С.
Роль дитячого ендокринолога в умовах пілотного реформування охорони здоров’я Вінницької області
7 липня 2011 року Верховна Рада України прийняла закон: «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві».
Сформована законодавча база для реалізації першого етапу реформи – структурної реорганізації первинної ланки і створення центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД). Станом на сьогоднішній день у Вінницькій області зареєстровано 27 центрів ПМСД у сільських районах та 7 центрів у м. Вінниці.
В результаті проведеного реформування в штатних розписах центрів ПМСД не передбачено посад лікарів ендокринологів. А ключовою фігурою в новостворених центрах являється сімейний лікар – лікар загальної практики. Посади дитячих лікарів-ендокринологів у Вінницькій області передбачаються та залишаються лише в закладах вторинного та третинного рівнів надання медичної допомоги. Зокрема на вторинному рівні – в Вінницькій міській клінічній лікарні «Центр матері та дитини», а на третинному рівні – в обласній клінічній лікарні та в обласному клінічному ендокринологічному диспансері.
А тому роль дитячих ендокринологів стає ще більш вагомою та відповідальною, потребує високої кваліфікації для виконання та впровадження в роботу сімейних лікарів наступних напрямків діяльності:
- планування, організація та участь, контроль за проведенням профілактичних оглядів дітей для виявлення ендокринної патології;
- організація відбору і направлення хворих дітей з ендокринною патологією до закладів охорони здоров’я, що надають вторинну та третинну медичну допомогу за чітким переліком лабораторних та інструментальних методів дослідження;
- забезпечення дотримання стандартів та клінічних уніфікованих протоколів медичної допомоги дітям з ендокринною патологією;
- відбір хворих дітей з ендокринною патологією на санаторно-курортне лікування та реабілітацію у визначеному законодавством порядку;
- впровадження нових форм і методів профілактики, діагностики, лікування ендокринних захворювань у дітей;
- організація стаціонарозамінних форм надання медичної допомоги дітям з ендокринною патологією (стаціонар на дому, денний стаціонар в центрах ПМСД);
- участь у проведенні інформаційної та освітньо-роз’яснювальної роботи серед населення щодо формування здорового способу життя – боротьба з факторами ризику ожиріння, цукрового діабету та іншої ендокринної патології у дітей;
- координація та контроль за виконанням місцевих та загально-державних програм «Цукровий діабет», «Йододефіцит та його профілактика» та інших;
- визначення проблемних питань надання первинної медико-санітарної медичної допомоги дітям з ендокринною патологією та шляхи їх вирішення;
- розробка планів надання первинної медико-санітарної допомоги дітям з ендокринною патологією;
- вивчення, аналіз і прогнозування показників захворюваності дітей ендокринною патологією і розробка заходів, спрямованих на поліпшення стану здоров’я дітей.
Охопити всі напрямки можливо лише, коли опануємо розуміння розвитку дитини (від малюка до підлітка). Впровадження тематичного удосконалення для сімейних лікарів з питань статевого, фізичного розвитку дитини та основних ендокринопатій дитячого віку є лише підґрунтям, яке дасть можливість справитись з поставленими завданнями перед сімейним лікарем.
Фоміна Л.В., Фомін О.О., Меркулова Д.О.
Практика - як елемент самостійної роботи студентів
Навчальний процес у ВУЗі являє собою синтез навчання виробничої практики та науково-дослідної роботи студентів. Практика як елемент навчального процесу проводиться з метою закріплення й розширення знань, отриманих студентами в університеті; набування необхідних практичних навичок роботи по спеціальності в умовах поліклініки або стаціонару; оволодіння передовими методами лікування та праці.
Зміст практики визначається програмами за її видами («Догляд за хворими», «Сестринська практика», Лікарська виробнича практика, тощо.)
Має сприяти розвитку самостійної роботи студентів. У процесі прохождення практики студенти вчаться самостійно відбирати та систематизувати інформацію в рамках поставлених перед ними завдань; використовувати отримані знання на практиці; розвивати навички роботи в колективі; здійснювати самоконтроль.
Однією з пріоритетних вимог потенційних роботодавців на сьогоднішній день є професійна компетентність працівника. Прохождення виробничої практики дозволяє студенту оцінити рівень власної компетентності і визначити необхідність його корекції у процесі навчання у ВУЗі. Навчання шляхом прохождення практики необхідно розглядати як багатогранну та взаємообумовлену діяльність студентів і викладачів, яка направлена на:
- розробу ВУЗом індивідуальної програми практики, яка включає перелік основних питань, які підлягають самостійному опрацюванню студентом в умовах конкретного лікувального закладу; строків виконання завдань;
- сприйняття, усвідомлення, оволодіння студентом інформації, отриманої у процесі навчання і в період прохождення практики; бажання апробувати отримані у ВУЗі знання на практиці;
- організацію самостійної, раціональної, результативної діяльності студента по оволадінню ним навчальної інформації, її використанням та закріпленням на практиці.
На теперішній час, у зв’язку з реорганізацією системи охорони здоров’я, Методичним кабінетом ПОЗ України розроблена наскрізна програма проходження виробничої практики для підготовки сімейних лікарів першої ланки здійснення медичної допомоги, відповідно до якої підготовлені зміни у всіх видах практики студентів та внесені зміни у навчальні програми роботи кафедр. Відповідно до цих змін кафедри мають розробити методичні вказівки для самостійного опрацювання студентами усіх передбачених видів діяльності. Відділом практики навчального відділу такі методичні вказівки щодо маніпуляцій, які студент повинен опрацювати за час практики, вже розроблені і будуть видані кожному студенту. Наповненінть кожному переліку має надати кожна клінічна кафедра.
Забезпечення кожного студента такими методичними розробками дозволить викладачеві здійснювати часткове управління процесом оволадіння знаннями, включати студентів в адекватну, самоконтролюючу пізнавальну діяльність, яка управляється і контролюється самими студентами по отриманню знань та на їх базі відпрацюванню навичок на практиці з гарантованим досягненням запланованого результату.
При плануванні виробничої практики здійснюється наголос на самостійне опрацювання практичних навичок у ліжка хворого, а 2 види практики – «Догляд за хворими» та «Сестринська практика» включені в аудиторні заняття (в стрічку), що зменшує самостійність опрацювання практичних навичок. Практика «Догляд за хворими» може бути здійснена тільки у стаціонарах, тобто у лікувальних закладах 2 ланки лікувально-профілактичної допомоги, тому проведення практичних занять протягом семестру виправдане. Кількість лікувальних закладів міста Вінниці, де б студенти могли опрацювати всі складові «Сестринської практики», у зв’язку з реформою, значно зменшилася. Тому було б доречним проходження студентами практики у літній період у пунктах первинної та вторинної медичної допомоги за місцем проживання.
Черв’як М.М., Заічко Н.В., Штатько О.І., Шунков В.С.
Використання інноваційних технологій в світлі реорганізації підготовки лікарів при викладанні клінічної біохімії англомовним клінічним ординаторам ВНМУ імені М.І.Пирогова
Інноваційні технології в навчальному процесі охоплюють його зміст, сумісні характеристики, весь комплекс дидактичних методів, необхідних для освітнього процесу. Основні напрямки реалізації інноваційних технологій при викладанні клінічної біохімії англомовним клінординаторам на кафедрі біологічної та загальної хімії включають:
постійне наукове забезпечення навчання ;
- впровадження в лекційний курс новітніх технологій подання інформації;
- системне поєднання аудиторних та позааудиторних занять в єдиний комплекс;
- застосування спеціалізованих форм активації навчального процесу.
З точки зору інноваційних підходів до навчання комп’ютеризація освіти є надзвичайно важливою. З цією метою на кафедрі біологічної та загальної хімії організовано наскрізну послідовну комп’ютерну підготовку клінічних ординаторів різних професійних напрямків. Для цього створені всі умови: сайт кафедри систематично поповнюється новою інформацією, всі англомовні клінординатори працюють з персональними комп’ютерами.
Кожний слухач на першій лекції отримує в єлектронному варіанті повний блок навчальної інформації , який сладається з кількох підручників з біохімії та клінічної біохімії, типових тестових завдань з відповідями, ситуаційних клінічних задач.
На практиці більшість клінічних ординаторів віддає перевагу співіснуванню інноваційних технологій з класичною лекційно-семінарською системою. За таких обставин провідна роль у досягненні освітніх цілей належить викладачу, як основному носію інформації.
На нашу думку ідея поєднання інноваційних технологій з класичними методами освіти повинна стати основою реоганізації методики післядипломної підготовки лікарів в умовах пілотного реформування медицини.
Чернобровий В.М., Палій І.Г., Заїка С.В., Мелащенко С.Г.
Реорганізація методики післядипломної підготовки лікарів-інтернів зі спеціальності «загальна практика – сімейна медицина» в умовах пілотного реформування охорони здоров’я у Вінницькій області
Навчання лікарів-інтернів, яке регламентоване „Типовим навчальним планом і програмою спеціалізації (інтернатури) випускників вищих медичних закладів освіти ІІІ-ІV рівня акредитації з фаху „загальна практика - сімейна медицина”, затверджених МОЗ у 2006 р., на сьогодні вже не відповідає в повній мірі поставленим задачам. Це стосується як очного, так і заочного циклів підготовки. Особливо відчутною така невідповідність стала після прийняття Закону України від 07.07.2011р. № 3612-VI „Про порядок реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві”, а також впровадження в поточному навчальному році «Наскрізної програми підготовки студентів медичних факультетів вищих медичних навчальних закладів ІУ рівня акредитації та лікарів-інтернів для досконалого оволодіння практичними навичками та методиками, необхідними для роботи на посадах лікарів за спеціальністю "Загальна практика - сімейна медицина"».
Кафедрою внутрішньої та сімейної медицини, а також методичною радою університету з післядипломної освіти, проведена низка заходів з удосконалення навчання. Серед них слід зазначити:
1. Перегляд «Індивідуального плану інтерна» з оновленням переліку практичних навичок у відповідності до «Наскрізної програми» та обговоренням принципів оцінювання засвоєних вмінь з суміжними кафедрами.
2. Розпочатий друк серії навчальних посібників з загальних питань сімейної медицини. Цільова аудиторія цих посібників лікарі ЗП та інтерни. Вийшов перший посібник «ЗП-СМ: основи інформатики, доказова медицина, скринінг-діагностика, диспансеризація, телемедицина»
3. Розгортання на базі медичного пункту університету «Великого набору сімейного лікаря» з навчальними цілями.
4. Викладання 9-го змістового модулю Програми «Традиційні немедикаментозні методи лікування» проводиться на базі «Центру медичної реабілітації та спортивної медицини» університету не інтерністом, як було до недавнього, а досвідченим фахівцем вертебрологом-реабілитологом.
5. Спільно з Управлінням охорони здоров’я та курортів Вінницької ОДА організовано щомісячні одноденні школи-семінари (тренінг-заняття) для ЛЗП та інтернів заочного циклу. Зворотній зв’язок з інтернами організований через їх членство в Асоціації ЛЗ-СМ Вінницької області.
6. Підготовка заключної науково-практичної конференції з виступом кожного інтерна з доповіддю по індивідуально виконаній науковій роботі (медична статистика дільниці, центру ПМСД; контрольоване лікування; нові методики діагностики і т ін.).
Шапринський В.О., Петрушенко В.В., Кривецький В.Ф.,
Камінський О.А., Митюк О.І.
Особливості викладання хірургії лікарям-інтернам в умовах реформування системи охорони здоров’я
Реформування охорони здоров’я неминуче приведе до зміни потоків хірургічних хворих та перерозподілу навантажень на фахівців різних спеціальностей. З одного боку, розширюються повноваження та зростає вагомість сімейного лікаря у курації пацієнта – починаючи від первинної діагностики, обстеження, своєчасного спрямування до профільного фахівця та закінчуючи етапним післяопераційним лікуванням та реабілітацією. Разом з тим, передбачається інтенсифікація роботи лікаря-хірурга, насамперед, за рахунок зсуву навантаження на хірургічний аспект діяльності.
Теперішній стан післядипломної підготовки лікарів не в повній мірі відповідає існуючим викликам.
Зокрема, програма навчання в інтернатурі лікаря загальної практики передбачає знайомство переважно з питаннями ургентної хірургії. Паралельно залишається ризик недостатнього засвоєння цілих розділів у діагностиці та лікуванні хірургічних хвороб в ході до- дипломного навчання через хибне налаштування на „непотрібність” знань та навичок у цій галузі в майбутньому. За таких умов існують можливі небезпеки, пов’язані з відсутністю ґрунтовної підготовки зі спеціальних розділів хірургії, що можуть приводити до невірної чи запізнілої діагностики хірургічних захворювань, переоцінки можливостей консервативного лікування, несвоєчасного направлення хворих для оперативного втручання.
Проблеми дещо іншого характеру виникають при післядипломній підготовці лікарів-хірургів. Так, програма навчання в інтернатурі з хірургії досить збалансована стосовно викладу основних розділів дисципліни. Однак недостатньо ефективною виявляється система заочного етапу навчання за умови відсутності чіткої системи керівництва циклом та належної мотивації завідувачів відділень. Окрім того, з року в рік не вирішується питання кадрової відповідності молодих фахівців. Підґрунтя цієї проблеми лежить в усуненні кафедр від розподілу студентів старших курсів на спеціальності та працевлаштуванні фахівців, ігноруванні результатів їх навчання (за рейтинговим місцем при вивченні хірургії, участю в студентській науковій роботі, олімпіадах, позааудиторній підготовці тощо). При цьому складаються парадоксальні умови для приходу в хірургію випадкових людей та відсіювання здібних та працьовитих студентів.
Засобами, що можуть бути корисними при вирішенні названих проблем, можуть бути:
- включення до програми з інтернатури лікарів загальної практики питань синдромної діагностики та додаткових досліджень при плановій хірургічній патології, а також – етапного й відновного лікування хірургічних хворих;
- розробка та запровадження адекватних критеріїв відбору студентів для навчання в інтернатурі з хірургії (рекомендації кафедр, рейтингове місце, індивідуальна наукова та лікувальна робота тощо);
- підвищення ефективності керівництвом заочною частиною інтернатури.
Безперечно, активне впровадження реформи охорони здоров’я поставить перед підготовкою молодих лікарів в інтернатурі на порядок денний цілий ряд інших запитань. Проте очевидна доцільність вирішення хоча б деяких прогнозованих проблем за той час, що залишається.
Яблонь О.С., Каблукова О.К., Пахнюща Н.М., Кулик Я.М., Гумінська Г.С.
Труднощі і перспективи підготовки лікарів за фахом «Загальна практика – сімейна медицина» з педіатрії
На сучасному етапі в Україні відбувається процес реформування галузі національної системи охорони здоров’я. Різні трансформації у практичній медицині мають тісний зв’язок з процесом підготовки майбутніх фахівців, що безпосередньо пов’язано з удосконаленням навчальної програми вищої медичної освіти і післядипломної освіти. У зв’язку з цим розпочата підготовка лікарів за фахом «Загальна практика – сімейна медицина» на кафедрі педіатрії № 1, яка здійснюється за двома напрямками: передатестаційні цикли для сімейних лікарів і первинна підготовка сімейних лікарів з педіатрії.
Підготовка лікарів загальної практики – сімейної медицини проводиться з вересня 2011 року. Проходять підготовку лікарі різних спеціальностей: переважно терапевти, а також лікарі суміжних спеціальностей (онкологи, акушер-гінекологи, дерматологи, неврологи та ін.). Підготовка проводиться згідно навчального плану та програми, затверджених МОЗ України з циклу «Охорона здоров’я дітей» протягом місяця. Викладачами кафедри читаються лекції з найбільш актуальних питань педіатрії, проводяться практичні і семінарські заняття. Підготовкою лікарів займаються професори і досвідчені доценти кафедри, які мають великий клінічний досвід роботи з дітьми різного віку. Навчання і підготовка лікарів здійснюється за наступними основними напрямками: організація амбулаторно-поліклінічної допомоги новонародженим і дітям різного віку, харчування здорових і хворих дітей, фізіологія і патологія неонатального періоду, хвороби органів дихання, серцево-судинної системи, травної, сечової системи та системи крові, ревматичні захворювання. Враховуючи той факт, що підготовка лікарів проводиться за всіма розділами педіатрії, що передбачає оволодіння практичними навичками діагностики і лікування різноманітної патології дитячого віку, знання анатомо-фізіологічних особливостей і особливостей перебігу захворювань у дітей, це вимагає високої кваліфікації, великого практичного досвіду і педагогічної майстерності викладачів. У процесі підготовки лікарів використовуються різні форми навчання: обходи у відділеннях ВОДКЛ з клінічним розбором найбільш цікавих випадків, рішення тестових завдань і ситуаційних задач, тренінги з надання невідкладної допомоги дітям, опрацювання протоколів лікування, затверджених МОЗ України. Враховуючи специфіку роботи сімейних лікарів з надання амбулаторної допомоги дитячому населенню, спрямованої в першу чергу на профілактику захворювань, особлива увага приділяється питанням догляду і виховання здорової дитини згідно Наказу МОЗ України № 149, зокрема, організації раціонального вигодовування, оцінці психо-моторного розвитку, сучасним підходам до оцінки фізичного розвитку дітей за допомогою графіків, організації і проведенню профілактичних щеплень (Наказ МОЗ України № 595 від 16.09.11). Крім того, акцент робиться на тих реальних ситуаціях і питаннях, з якими зустрінуться сімейні лікарі у майбутній практичній роботі: невідкладна допомога при гострих алергозах у дітей, гіпертермічний, судомний і бронхообструктивний синдром, диференціація абдомінального болю тощо.
Зрозуміло, що підготовка лікарів загальної практики – сімейної медицини в контексті реформування медичної галузі є процесом не простим і таким, що потребує певного часу, але водночас необхідним і перспективним. Безумовно, засвоєння всієї програми з педіатрії протягом короткого часу потребує великих зусиль й інтенсивної роботи викладачів з одного боку, і з другого боку – великої наполегливості і бажання самих лікарів.
Наш досвід роботи засвідчив, що лікарі, які здобувають фах сімейного лікаря, відчувають свою відповідальність за здоров’я дітей, і тому прагнуть отримати максимум знань, інформації для майбутньої професійної діяльності, щоб грамотно і кваліфіковано надавати допомогу дітям. В той же час викладачі кафедри, враховуючи труднощі і особливості роботи з дитячим населенням, націлюють лікарів на необхідність постійної роботи над собою з метою підвищення професійного рівня з педіатрії.
Полеся Т. Л., Гумінський Ю.Й., Фоміна Л.В.
АНАЛІЗ ЯКОСТІ ВИЩОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ЯК ПЕРЕДУМОВА ДЛЯ ПОДАЛЬШОЇ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ПІДГОТОВКИ СІМЕЙНИХ ЛІКАРІВ
Процес об’єднання Європи, його поширення на схід супроводжується формуванням спільного освітнього і наукового простору та розробкою єдиних критеріїв і стандартів у цій сфері. Міністрами освіти європейських держав була узгоджена Великій хартія провідних університетів Європи, в якої викладені основні принцимиі: формування співдружності провідних європейських університетів та об’єднання національних систем освіти і науки в європейський простір з єдиними вимогами, критеріями і стандартами. Головна мета цього процесу, що дістав назву Болонського, це консолідація зусиль наукової та освітянської громадськості й урядів країн Європи для істотного підвищення конкурентоспроможності європейської системи науки і вищої освіти у світовому вимірі, а також для підвищення ролі цієї системи в суспільних перетвореннях. На всіх етапах Болонського процесу було проголошено, що цей процес: добровільний; полісуб’єктивний; такий, що ґрунтується на цінностях європейської освіти і культури; такий, що враховує і зберігає національні особливості освітніх систем різних країн Європи; багатоваріантний. Впровадження основних положень Болонського процесу впродовж тривалого часу (починаючи з 1999 року) у вищі освітні заклади Європи, в тому числі й в Україні, виявило його нерівномірність, суперечливість і разом з тим складність. Приєднання або неприєднання країн Європи до цього процесу мають свої переваги і певний ризик. Але, з урахуванням усіх “за” і “проти” для країн, які ставлять за мету економічний і суспільний розвиток, і, зрештою, вступ до Європейського Союзу (ЄС) альтернативи Болонському процесу немає. Стратегія реформування вищої освіти України на сучасному етапі передбачає її інтеграцію у європейський та світовий освітній простір. Реформування медичної вищої освіти дозволить адаптувати національну систему вищої освіти до вищої освіти Європи [9]. На сьогоднішньому етапі одним з найважливіших стратегічних завдань вищої освіти України є забезпечення якості підготовки фахівців на рівні міжнародних вимог, взаємовизнання країнами-учасницями дипломів про вищу освіту, сприяння мобільності студентів [1-2]. Процес євроінтеграції вимагає нових підходів до організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах та полягає у запроваджені кредитно-модульної системи навчання (КМС). Відповідними наказами МОН та МОЗ України у всіх вищих навчальних медичних закладах (ВНМЗ) України з 2005-2006 н. р. запроваджено новий план підготовки майбутніх лікарів, основою якого є кредитно-модульна система навчання (КМС). Новий план передбачає структуровану в кредитах систему навчання, рейтингову систему оцінювання успішності студентів за шкалою ECTS, модульне викладання дисциплін [3]. КМС стартувала 6 роки назад, тому при її реалізації визначились суттєві розбіжності та протиріччя. Нами був проведений аналіз змісту навчального плану при впровадженні КМС з врахуванням національних особливостей вищої медичної освіти в процесі його реалізації. Для порівняння якості навчання проаналізовані данні поточної атестаційної успішності студентів, які навчалися за традиційною системою (2006-2007 н.р.) та за кредитно-модульною системою (2010-2011 н. р.)
Згідно наказів МОН та МОЗ України у всіх вищих навчальних медичних закладах України, в тому числі й у Вінницькому національному медичному університеті ім. М. І. Пирогова, з 2005-2006 навчального року впроваджено кредитно-модульну систему навчання на медичному факультеті, а з 2009-2010 н.р. згідно наказу МОН України кредитно-модульна система організації навчального процесу впроваджена на стоматологічному, фармацевтичному, медико-психологічному факультетах та впроваджено новий план підготовки майбутніх лікарів [4]. Навчальний план складений з розрахунку на 6 років навчання (360 кредитів ECTS), містить два етапи додипломної підготовки лікаря, зорієнтований на викладання дисциплін відповідного профілю гуманітарної, соціально-економічної, природничо-наукової та професійної підготовки. План структурований на кредити та базується на модульній системи викладання дисциплін (нормативних та вибіркових), виробнича практика входить до 60 кредитів навчального року в клініках [2]. Успішність студентів оцінюються за багатобальною рейтинговою шкалою ECTS. В порівнянні з навчальним планом 2002 року [8] в новий план внесені зміни щодо обсягів та назв навчальних дисциплін, базові дисципліни клінічного профілю вивчаються шляхом ротації циклів на 4-5 курсах. Інноваційні європейськи технології навчання полягають у впровадженні кредитно-модульної системи організації навчального процесу (КМСОНП), а саме: структурований в кредитах навчальний план, модульна система викладання, рейтингова система оцінювання за багатобальною шкалою в системі ECTS, збільшення часу студентів (до 40%) на самостійне опанування навчального матеріалу. Викладання за новими інноваційними технологіями у вищих медичних закладах проводиться впродовж 6 років навчання (з 2005-2006 н. р. по 2010-1011 н.р.включно) для вітчизняних та іноземних студентів, в тому числі з англомовною формою навчання. У 2010-2011 навчальному році додипломна підготовка майбутніх фахівців за кредитно-модульною системою завершена. Студенти 6 курсу по закінченні навчання за кредитно-модульною системою склали ліцензійний і практично-орієнтований іспит. Випускники 2011 року мають отримати уніфікований диплом європейського зразка з європейською рейтинговою оцінкою ECTS (A, B, C, D, E) і відповідно Додаток до диплому «Diploma supplement», який містить всю інформацію про структуру дисциплін гуманітарного, природничого та клінічного профілю (кредити та модулі), а також результати успішності з дисциплін за рейтинговою європейською кредитно-трансферною системою ECTS впродовж 6 років навчання. Таким чином, кожен випускник вищого медичного навчального закладу отримує диплом європейського зразка, прийнятий та зрозумілий у країнах, що підписали Болонську декларацію про об’єднання Європейського освітнього простору та взаємовизнання дипломів про вищу освіту. Впровадження навчальних планів в усіх вищих медичних закладах України надає можливість визнання навчальних досягнень студентів незалежно від місця їх навчання.
Досвід впровадження кредитно-модульної системи у ВМНЗ виявив її переваги та недоліки в порівнянні з традиційною системою освіти. Переваги при організаціїї навчання за кредитно-модульною системою полягають у наступному: cуттєво змінено систему оцінювання знань студентів, як поточної успішності, так і контрольних заходів. По завершені вивчення дисциплін успішність студента оцінюється з використанням більш гнучкої багатобальної рейтингової шкали в системі ECTS. Слід відмітити, що контроль знань здійснюється на кожному практичному занятті в балах та конвертується в традиційну оцінку, що значно підвищує мотивацію студента до покращення показників успішності та акумуляції балів. По завершенні вивчення дисциплін студенти всього курсу приймають участь у рейтинговому ранжуванні, рейтингова оцінка (А, В, C, D, Е) та сумарна кількість балів за дисципліну вноситься в Додаток до диплому. За традиційною системою навчання в минули роки оцінювання успішності студента проводилось епізодично, не на кожному занятті. При кредитно-модульної системі навчання студент повинен набрати принаймні мінімальну кількість балів з поточної успішності для допуску до підсумкового модульного контролю (ПМК), в іншому випадку він повинен відпрацювати всі незадовільні оцінки. За традиційною системою навчання студент з незадовільними оцінками допускається до іспитів з дисципліни. Значно зменшились кількість пропущених лекцій та практичних занять без поважних причин, студент повинен відпрацювати всі пропущені аудиторні години, в іншому випадку не допускається до складання підсумкових контрольних заходів. Відповідно до вимог основних положень кредитно-модульної системи розроблені та затверджені нові Типові програми з дисциплін, на підставі яких створені нові робочі програми та оновлено методичне забезпечення навчального процесу. Позитивним є забезпечення навчального процесу на кафедрах новими методичними матеріалами. Викладачами кафедр створені нові підручники, навчально-методичні посібники, збірники тестів, ситуаційних задач, наочні матеріали, нові лекційні матеріали на електронних носіях, що значно активізує самостійну роботу студентів. Використовуються нові інноваційні інформаційні технології у навчанні сучасних студентів з метою їх залучення до активного використання Інтернету. Оновлений сайти університету, на сайтах кафедр розміщені всі навчально-методичні матеріали до практичних занять, банки тестових завдань, ситуаційні задачі, що надає змогу студенту застосовувати дістанційнє навчання при самостійний підготовці Студенти в мережі Internet мають можливість користуватися наданими методичними матеріалами кафедр, у тому числі оригінальними підручниками, яких не вистачає у бібліотеці та немає у продажу.
У зв’язку з шестирічним терміном впровадження основних положень кредитно-модульної системи у вищих медичних закладах виявились суттєві розбіжності між національною та європейською системами медичної освіти, тому з оглядом на перший досвід впровадження інноваційних європейських технологій навчання були надані суттєві зміни щодо їх подальшого впровадження та реалізації [7]. Основні протиріччя між європейською та традиційною системами навчання складають у наступному: відсутність затвердженого МОН України нового «Положення про впровадження кредитно-модульної системи у ВНЗ», немає чітко узгодженої та затвердженої нормативної документації, зокрема, положення про стипендіальне забезпечення; нарахування стипендіального забезпечення проводиться за відповідним наказом МОН України від 2002 року, не враховується специфіка оцінювання успішності студента за новою багатобальною рейтинговою системою ECTS, відсутні університетські клініки, заняття проводяться викладачами кафедр на базі міських клінічних лікарень, тому не вистачає кількості тематичних хворих, що передбачені навчальним планом. За пропозиціями Болонських угод, співвідношення викладач-студент 1:5, тому існує велике годинне навантаження на викладачів кафедр клінічного профілю. Особливо таке педагогічне навантаження відчувається при перевірці виконання практичних навичок та вмінь кожним студентом [6-7]. Специфіка тематики клінічних дисциплін вимагає оцінити теоретичні та практичні знання студентів в балах на кожному практичному занятті, що значно скорочує обсяг навчального часу на самостійну роботу студентів. З оглядом на збільшення питомої ваги часу на самостійне опрацювання студентом практичних навичок у ліжка хворого брак часу не надає можливості перевірити викладачу якість самостійної підготовки, невдосконалені шляхи оцінювання якості самостійної роботи студента. Матеріально-технічна база не відповідає вимогам положень Болонської декларації. Одною з причин перешкод в реалізації основних положень КМСОНП є недостатнє фінансування вищої медичної освіти, наслідком яких є складнощі у матеріально-технічному оснащенні вищих медичних навчальних закладів та недостатнє стимулювання праці викладачів. Недоліками діючої кредитно-модульної системи є протиріччя в системі підходів навчання студентів на клінічних кафедрах. Щодо опанування практичних навичок з клінічних дисциплін (хірургія, педіатрія, терапія, акушерство та гінекологія) слід зазначити, що за традиційною консервативною системою викладання студенти медичних вузів опрацьовували практичні навички та вміння у ліжка хворого в клініках, починаючі вже з 3 курсу [4]. Згідно з положеннями Болонських угод наголос надається на опрацювання практичних навичок студентами-медиками на фантомах, муляжах, проведення тренінгових тестувань, а робота з хворими дозволена під наглядом куратора в резидентурі тільки по завершенню додипломної підготовки майбутнього лікаря. Не вироблені загальні критерії контролю успішності студентів при виконанні практичних навичок безпосередньо працюючи у ліжка хворого. Кожен з викладачів має індивідуальні методи контролю, яки часто не є уніфікованими та загальноприйнятими. Враховуючи національні особливості вищої медичної освіти та згідно наказам МОЗ України за № 414 від 27.07.08 до діючого навчального плану були внесені зміни: виключена дисципліна «Військова підготовка», а додаткові години надані на опанування дисциплін клінічного профілю та «Іноземну мову». Відновлено проведення виробничої лікарської практики в стаціонарних відділеннях лікарень влітку для студентів 4 та 5 курсів. Змінено оцінювання успішності студентів з дисциплін гуманітарного профілю, формою контролю успішності з відповідних дисциплін є недиференційований залік. Така зміна не впливає на загальну европейську систему оцінювання, студенти приймають участь в ранжуванні та отримують в додаток до диплома європейського зразка «Diploma supplement» оцінку за рейтинговою системою ECTS. З метою порівняння якості навчання за кредитно-модульною та традиційною системами було проведено аналіз поточної успішності студентів та результатів складання ліцензійного інтегрованого іспиту Крок 1 (2007 по 2010 н.р.). Порівнювались підсумки атестації студентів 2006-2007 н. р, що навчалися за традиційною системою та студентами відповідних курсів 2010-2011н.р., що навчалися за КМС (див. табл. 1). Результати дослідження показали, що середній бал для студентів, що навчаються за КМС (3,7) в порівнянні із студентами, яки навчались за традиційною системою (3,69) суттєво не відрізнялись.
Табл. 1
Порівняльний аналіз атестації поточної успішності студентів мед.факультету №1 станом на 28.10. 2006р. та 01.11.2010р. (середній бал)
| Курс | I | II | III | IV | V | Всьго |
| Трад.система навчання (2006-2007 н.р.) | | | 3,4 | 3,7 | 3,76 | 3,69 |
| Кредитно-мод. система навчання (2010-2011н.р.) | 3,8 | 3,8 | 3,6 | 3,6 | 3.8 | 3.7 |
Проведений порівняльний аналіз результатів складання студентами 3 курсу ліцензійного інтегрованого іспиту Крок 1 (2007 по 2010 н.р.). Отримані данні свідчать, що показники складання тестових іспитів значно вищі у студентів, що навчаються за КМС, ніж у студентів, що навчалися за традиційною системою (77,7% у 2010 н.р.та 69,7% у 2007н.р.відповідно) (див. табл. 2).
Отримані результати віддзеркалюють загальну картину результатів впровадження нової системи в порівнянні з традиційною. Отримані дані свідчать, що незважаючи на численні недоліки та недосконалі шляхи впровадження кредитно-модульної системи, суттєвих відмінностей при аналізі поточної успішності студентів в порівнянні з традиційною системою не виявлено, але отримані дані про складання тестових ліцензійних іспитів студентами 3 курсу свідчать про позитивну тенденцію результатів навчання за кредитно-модульною системою в порівнянні с традиційною.
Табл. 2
Порівняльний аналіз результатів складання ліцензійного інтегрованого іспиту Крок 1.
Загальна лікарська підготовка
(2007 - 2010 н.р.)
| Рік навчання | 2007 рік (трад. система) | 2008 рік (кредитно-мод. система) | 2009 рік (кредитно-мод. система) | 2010 рік (кредитно-мод. система) |
| (%) складених тестів | 69,7 | 65,4 | 67,3 | 77,7 |
| Кількість студентів | 455 | 541 | 536 | 401 |
Таким чином, з часом відбувається коадаптація національних та європейських модульних технологій навчання. Складний процес реформування вищої освіти України здійснюється поступово та має гармонійно поєднати національні надбання і кредитно-модульну систему у світлі входження до європейського простору. Всі положення Болонської конвенції носять рекомендуючий характер. В країнах Європи їх розглядають не як привід відмовитись від своєї національної системи освіти, а для того, щоб взяти з неї те, що буде слугувати її покращенню. Кожна країна, реформуючи свою освіту, має повне право враховувати специфіку як своєї національної системи освіти, так і медичної освіти в цілому.
ЗМІСТ
Мороз В.М., ректор ВНМУ ім. М.І.Пирогова, академік НАМН України, д.мед.наук, професор, Погорілий В.В., проректор з лікувальної роботи.
ПІСЛЯДИПЛОМНА ПІДГОТОВКА ЛІКАРІВ В УМОВАХ РЕФОРМУВАННЯ
ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я НА ВІННИЧЧИНІ ……………………………………… 3
Барило О.С., Іванова М.О.
Можливості підвищення якості підготовки лікарів- інтернів- стоматологів за допомогою різних форм навчання………………… 5
Барціховський А.І., Верба А.В., Варченко О.В.
Міждисциплінарна інтеграція як спосіб оптимізації академічного часу при реорганізації методики підготовки лікарів в умовах пілотного реформування медицини у Вінницькій області……………………………………………………………………………….………. 6
Башинський Г.П., Башинська О.І.
Шляхи оптимізації післядипломної підготовки сімейних
лікарів……………………………………………………………………………………..….. 7
Бондар С.А., Гармаш Л.Л., Бельц С.Є., Майструк Л.С.
Нові напрямки у післядипломній освіті дерматовенерологів…. 9
Борейко М.Р., Рауцкієне В.Т.
Діагноз в практиці сімейного лікаря……………………………………..….. 10
Вернигородский В.С., Власенко М.В., Паламарчук А.В., Фищук О.О.
Реорганизация методики последипломной подготовки семейных врачей по эндокринологии……………………………………..… 11
Власенко М.В., Вернигородський В.С., Паламарчук А.В., Фіщук О.О.,
Сокур С.О.
Методика оволодіння діагностично-лікувальними навиками та вміння лікаря сімейної практики…………………………………………..…… 12
Вуж Т.Є., Марчук І.А..,Коваль Б.Ф.
Дистанційне навчання як складова післядипломної підготовки та освіти лікарів…………………………………………………………………………. 13
Гаврилюк А.О., Король Т.М.
Питання етики в клінічній практиці…………………………………………… 15
Гармаш Л.Л., Бондар С.А., Бельц С.Є., Пічкур О.М.
підготовка фахівців на кафедрі шкірних та венеричних хвороб.. 16
Годлевський А..І.
Шляхи оптимізації підготовки хірургів-інтернів
в період реформування медичної галузі…………………………………… 18
Гомон М.Л.
Організація навчання надання невідкладної допомоги хворим в умовах пілотного реформування медицини у Вінницькій
області………………………………………………………………………………………… 19