Міністерство охорони здоров’я України двнз «Івано-Франківський національний медичний університет» Фармацевтичний факультет

Вид материала

Содержание

4. Виконання медичних маніпуляцій
II тон - це м'які та триваліші звуки, що нагадують шуми; III тон
Правила вимірювання артеріального тиску
Алгоритм вимірювання артеріального тиску

Подобный материал:

1 ... 11 12 13 14 15 16 17 18 ... 23

Аналіз сечі за Нечипоренком в нормі

Лейкоцити - до 4000, еритроцити - до 1000 в 1 мл

циліндри - 0-1 на 4 камери підрахунку

Аналіз сечі за Зимницьким в нормі

Добова кількість сечі складає 65-75% випитої рідини.

Денний діурез складає 2/3-3/4 добового.

Питома вага коливається в межах 1004-1024.

Характеристика харкотиння при різних захворюваннях

Нозоо-логічна форма	Кількість	Характер	Включення, патол. елементи	Мікроскопічне дослідження
Гострий бронхіт	Невелика к-сть /в пізн. стадіях - багато/	Слизиста, слизисто- гнійна		Циліндричний. епітел., Лейкоцити помірно,при затяжному перебігу - макрофаги
Хронічний бронхіт	Різна	Слизисто- гнійна, слизисто-гнійно-кров’яниста		Лейкоцити - багато, еритроцити, флора, макрофаги.
Бронхо-ектатична хвороба	Велика (ранкова - “повним ротом”)	Гнійно-слизиста, трьохшарова	Корки Дітриха	Лейкоцити - багато, кристали жирних кислот, кристали гематоїдину, холестерину, флора різноманітна.
Бронхіальна астма	Незначна	Слизиста	Спіралі Куршмана	Циліндричний епітелій, кристали Шарко-Лейдена, еозинофіли.
Крупозна пневмонія	Незначна спочатку, велика кількість потім	Клейка, „ржава” спочатку, пізніше - слизисто-гнійна	Згустки фібрину, змінена кров.	Макрофаги, лейкоцити, еритроцити, кристали гематоїдину, зернята гемосидерину, пневмококи
Абсцес легень	Значна при прориві абсцесу	Гнійна зі неприємним запахом	Шматочки легеневої тканини	Лейкоцити - багато, еластичні волокна, кристали жирних кислот, гематоїдину, холестерину, флора різноманітна
Туберку-льоз легень	Різна	Слизисто-гнійна, інколи з домішками крові	Чечевички-рисові тільця-“лінзи Коха”- при наявності каверн	Мікобактерії, еластичні волокна, різноманітні кристали
Бронхоле-геневий рак	Різна	Слизисто- кров’яниста, слизисто-гнійно-кров’яниста	Шматочки тканини в харкотинні при розпаді пухлини	Атипові клітини

Диференціальна діагностика транссудату та ексудату:

Ознаки	Ексудат	Транссудат
Кількість білка	Більше 3 г/л	Менше 3г/л
ЛДГ Лактатдегідрогеназа	Більше 1,75 ммоль/л	Менше 1,3 ммоль/л
Проба Рівальта	Позитивна	Негативна
Лейкоцити/мл	До 1000	Більше 1000
Формула	Норма	Нейтрофільоз
Глюкоза, мг/дл	= в сироватці	› 60
рН	› сироватки	› 7,2
Відношення білка випоту до білка сироватки крові	Більше 0,5	Менше 0,5
Відношення ЛДГ випоту до ЛДГ сироватки крові	Більше 0,6	Менше 0,6
Бактерії	Відсутні	Можлива наявність

4. Виконання медичних маніпуляцій

вимірювання артеріального тиску

Вимірюємо АТ в модифікації М.С.Короткова. Він виявив, що при аускультації плечової артерії під час випускання повітря з манжетки, вислуховуються тони (їх називають тонами Короткова) і запропонував використати це явище для визначення систолічного і діастолічного AT. Метод полягає у визначенні зовнішнього тиску, необхідного для стиснення плечової артерії до такої межі, щоб пульсова хвиля не змогла б більше по ній передаватись. Для цього у спеціальну манжетку напомповують повітря під тиском, більшим, ніж AT, про що свідчить зникнення пульсу на променевій артерії. Відтак повітря з манжетки поступово випускають і за допомогою стетоскопа, покладеного нижче манжетки, визначають тони, які з'являються при проходженні пульсової хвилі по артерії (тони Короткова).

І тон - це перші чіткі звуки, що повторюються; цей момент співпадає із появою пальпаторного пульсу на променевій артерії при її пальпації;

II тон - це м'які та триваліші звуки, що нагадують шуми;

III тон - це різкіші та гучніші звуки;

IV тон - це знову менш гучні звуки;

V тон - звуки, що повністю зникають.

Інколи тони Короткова припиняють визначатися після першого їх виникнення, а відтак, коли тиск у манжетці зменшується на 10-30 мм.рт.ст. знову з'являються. Це явище зазвичай спостерігають у осіб літнього віку і називають "аускультативним провалом". Тому слід перед аускультативним вимірюванням AT треба спочатку визначити пальпаторно.

Рівень тиску в манжетці (відображається на з'єднаному з нею екрані манометра), при якому з'являється перший тон Короткова - це максимальний тиск, що виникає при кожному серцевому циклі, тобто систолічний артеріальний тиск (CAT). Рівень тиску в манжетці, при якому тони повністю зникають, оскільки артерія знову стає прохідною для кровоплину - це тиск між двома серцевими скороченнями, тобто діастолічний артеріальний тиск (ДАТ). У дітей до пубертатного віку, вагітних жінок та осіб з високим серцевим викидом або периферійною вазодилятацією (зазвичай, при анемії, тиреотоксикозі, аортальній недостатності, лихоманці), при сильному натисканні стетоскопом на променеву артерію, тони можуть вислуховуватися до 0 мм рт.ст., що називається феноменом "нескінченого тону". В такому випадку за ДАТ приймають тиск, при якому тони стають менш гучними та чіткими (IV фаза). »

ПРАВИЛА ВИМІРЮВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ

(згідно рекомендацій ВООЗ (1996), Американської асоціації

серця (1993), Європейського товариства з гіпертензії та

Європейського Кардіологічного Товариства (2003)

Для правильного вимірювання AT необхідні наступні передумови:

1. AT вимірюють у спокійній атмосфері після 5-хвилинного відпочинку-у сидячому положенні пацієнта; ноги хворого повинні при цьому стояти на підлозі; його спина повинна бути розташована паралельно спинці стільця, оголена рука має лежати на столі (або підставці) долонею доверху так, щоб середина плеча, де накладають манжетку, була розташована на рівні серця. Рука не повинна бути нічим стиснена, бо це занижує отримані результати. Упродовж ЗО хвилин до вимірювання AT, пацієнт не повинен палити, пити каву, вживати екзогенні стимулятори симпатичної нервової системи (наприклад назальні симпатоміметики).

2. Манжета (її гумова частина) повинна охоплювати не менш, ніж 80% окружності плеча і вкривати 2/3 його довжини. її слідрозташувати так, щоб нижній край знаходився на 2-2,5 см вище ліктьової ямки. Для вимірювання AT у дорослих використовується манжета шириною 12-13 см та довжиною 35 см. Для визначення AT у людей з повними руками (окружність плеча понад 42 см) використовується широка "стегнова" манжета, або ж звичайна манжета накладається на передпліччя (в таких випадках AT визначається в проекції не плечової, а променевої артерії). Встановити чи підходить манжета можна шляхом порівняння її ширини з окружністю плеча, наклавши манжету вздовж руки: ширина манжети повинна бути меншою від половини окружності плеча на 40%. Центр гумової частини манжети повинен розташовуватися над плечовою артерією, а гумова трубка, що з'єднує манжету з апаратом і грушею - латеральне по відношенню до пацієнта.

3. Для вимірювання AT використовується ртутний, добре відкалібрований анероїдний або ж електронний манометр. Ртутні манометри є найбільш точними та найменш піддаються декалібруванню, в порівнянні з іншими. Анероїдні манометри теж дозволяють точно виміряти AT, якщо калібрування проводять що півроку. Вони прості у користуванні та найбільш дешеві. Проте вони не використовуються у осіб із порушеною функцією китиці або із зниженням слуху. Електронні манометри найбільш пристосовані для вимірювання AT в домашніх умовах.

4. Осцилометричний метод вимірювання AT базується на визначенні осциляції артерії дистальніше манжети, що з'являються при випусканні з неї повітря. Осциляції починаються на рівні CAT і досягають найбільшої амплітуди на рівні середнього AT. ДАТ при такому вимірюванні є розрахунковою величиною і вираховується з показників систолічного та середнього AT.

5. Значення AT, отримані при застосуванні електронного манометра, дещо відрізняються від даних, які знаходять при використанні ртутного манометра. Зазвичай при цьому цифри CAT занижуються в середньому на 4 мм рт. ст., а ДАТ – підвищуються на 2 мм рт. ст. Різниця в даних CAT збільшується при вимірюванні AT в горизонтальному положенні, при цьому значення CAT, отримане за допомогою електронного приладу на 7 мм рт. ст. нижчі, ніж при вимірюванні ртутним манометром. Саме тому електронні манометри не використовуються для визначення ортостатичної реакції пацієнта,

6. Для вимірювання AT на зап'ясті необхідно акуратно накласти манжету, створити відповідне положення для руки пацієнта (датчик на рівні серця) і дотриматись стандартних умов при повторних вимірюваннях.

7. Розроблені та є в продажі електронні вимірювачі AT на пальці. Вони працюють за принципом оклюзійної плетизмографії, їх можна використовувати для тривалого оні торування AT в строго контрольованих умовах, але не для епізодичних вимірювань AT.

АЛГОРИТМ ВИМІРЮВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ

1.)Швидко напомповують повітря до тиску в манжетці 70 мм рт. ст., відтак швидкість помпування дещо знижують, пальпуючи пульс на променевій артерії. В цей час реєструють значення, при якому пульс зникає, а згодом, при випусканні повітря, знову з'являється. Ця процедура (пальпаторний метод) необхідна для правильного визначення CAT та для уникнення "аускультативного провалу".

2.) Повторно напомповують повітря на 20-30 мм рт. ст. вище CAT, визначеного пальпаторно.

3.) Випускають повітря із швидкістю 2-3 мм рт. ст. за 1 сек (сповільнення занижує AT).

4.) Відзначають появу першого і зникнення п'ятого тонів Короткова, значення заокруглюють за загальновизнаними правилами.

5.) Вимірювання проводять двічі з інтервалом у 2-3 хв. і фіксують середню цифру з двох вимірювань. Якщо наявна розбіжність показників понад 5мм рт.ст., необхідно виконати додаткове вимірювання, допоки результати двох із них не співпадуть. У випадках, коли AT складає 120/80 мм рт.ст і нижче - вимірювання проводять один раз.

Для того, щоб встановити або відкинути діагноз АГ, необхідно провести щонайменше три вимірювання AT з інтервалом не менше одного тижня, за винятком випадків дуже високого AT (CAT 210 мм АТ. ст. і вище або ДАТ 120 мм АТ. ст. і вище). При першому вимірюванні слід визначити AT на обидвох руках. Якщо показники відрізняються, то слід брати до уваги більш вищі з них. Асиметрія AT на руках понад 10-20 мм рт. ст. спостерігається у осіб з однобічними м'язево-скелетними аномаліями, вродженими вадами серця, захворюваннями периферійних артерій (зокрема, при закупорці підключичної артерії), реноваскулярній артеріальній гіпертензії.

Визначення AT у деяких людей викликає труднощі, особливо це стосується осіб похилого віку із склерозованими, кальцинованими артеріями. CAT при цьому може виявлятись підвищеним, оскільки балон не достатньо стискає ригідну артерію. Похибка у вимірюванні AT виникає і в тому випадку, коли пульсуюча променева артерія добре пальпується при притисканні її наповненою повітрям манжетою (позитивний симптом Ослера). При цьому показник CAT може сягати до 250-300 мм рт. ст., в той час, як його справжнє значення не перевищує 130-140 мм рт. ст. Псевдогіпертензію можна запідозрити і тоді, коли, незважаючи на високі значення AT, відсутні ознаки ураження органів-мішеней.

Вимірювання AT на стегні слід проводити всім молодим особам для виключення коарктації аорти. Стегнова манжета накладається у положенні хворого горілиць. Проте підчас вимірювання пацієнт лежить обличчям донизу; тони вислуховуються в підколінній ямці. В нормі CAT на ногах є вищим, а ДАТ дещо нижчим, ніж при вимірюванні на руках, що пов'язано з відмінностями в контурі пульсової хвилі. Зниження CAT на стегні при високому CAT на руці є характерною ознакою коарктації аорти.

5.проведення Серцево-легеневої реанімації

Зазвичай виконання цих двох медичних маніпуляцій починають з так званого прекардіального удару. Реанімацію проводять в кілька етапів.

Перед початком серцево-легеневої реанімації проводять відновлення прохідності дихальних шляхів:

• Етап А (від англійського "аіr wау" - шлях повітрю) - контроль і відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів забезпечується шляхом надання потерпілому (хворому) горизонтального фізіологічного положення; максимального перерозгинання голови в атлантоокципітальному з'єднанні, утримання нижньої щелепи, відкриття рота механічного видалення сторонніх тіл з дихальних шляхів (пальцем, відсмоктувачем). Всі заходи проводяться на твердій горизонтальній основі з підняттям на 25-30 градусів нижніх кінцівок.

• Етап В (від англійського "breath for victim" - дихання для жертви): екстренна штучна вентиляція легень і оксигенація крові; методи: на догоспітальному етапі "рот в рот", "рот в ніс", "рот в рурку" (домагатися подвійного дихального об'єму) з частотою 12 вдихів за 1 хв. (1 вдох в 5 секунд); на початку реанімації - 3-5 глибоких вдохів. Ефективність: вільне роздування грудної клітки і синхронне передньої черевної стінки підчас вдиху.

• Етап С (від англійського circulation the blood" - підтримка циркуляції крові)-відновлення мінімального кровотоку методами прямого і непрямого масажу серця.

Етапи А, В, С відносяться до заходів щодо елементарного підтримання життя.

Під вливом непрямого масажу серце стискається і кров з його порожнини викидається у великі судини. Після припинення натискання на серце воно наповнюється кров'ю. Правильно проведений масаж підтримує систолічний тиск на рівні 60 мм рт.ст., але не ліквідує кисневого голоду і метаболічного ацидозу, які наростають. Ритмічні поштовхи однієї руки, що знаходиться між нижньою і середньою третиною грудини, і другої, яка лежить поперек кисті, що лежить під нею, проводять 60-80 за 1 хв., зміщуючи груднину на 4-5 см.

Якщо реаніматолог один: на 2 вдихи 15 компресій грудної клітки. Якщо реанімують двоє, то домагатись, щоб вдох хворого співпадав з 5-ою компресією грудної клітки.

Ефективність: звуження зіниць, поява пульсації на периферійних артеріях, зміна кольору шкіри і слизових (зникнення ціанозу).

6. визначення частоти пульсу та його характеристика

Пульс – це поштовхоподібні коливання стінок артерій внаслідок руху крові й зміни тиску в судинах при кожному скороченні серця.

Характер пульсу залежить від діяльності серця і стану артерій.

Частота пульсу – це кількість пульсових коливань за 1 хвилину. У здорової людини кількість пульсових коливань відповідає кількості серцевих скорочень і дорівнює 60-80 за 1 хв. Частоту серцевих скорочень понад 80 за 1 хв. називають тахікардією, а ЧСС менше 60 за 1 хв. – брадикардією

Щоб визначити частоту пульсу за 1 хв., підрахунок проводять протягом 30 с й одержане число множать на 2. Якщо пульс аритмічний або частота більша чи менша звичайної, повторно рахують пульс протягом хвилини.

Найпростішим методом дослідження пульсу є його прощупування, яке проводять там, де артерії розміщені поверхнево. Найчастіше пульс визначають на променевій артерії (на долонній поверхні передпліччя хворого біля основи великого пальця). Визначення пульсу проводиться на обидвох руках одночасно. Руки пацієнта повинні знаходитись на рівні серця в положенні між супінацією та про нацією. Пульс на правій руці досліджують лівою рукою, на лівій – правою. Захоплюють руку досліджуваного в ділянці променево-зап’ясного суглобу великим пальцем ззовні та знизу, а пучками четвертого, середнього та вказівного пальців – зверху і, відчувши пульсуючу артерію у зазначеному місці, з помірною силою притискають її до внутрішньої поверхні променевої кістки. При однакових властивостях пульсу на обох руках дослідження продовжують на одній руці. Відчувши пульсову хвилю, насамперед звертають увагу на частоту пульсу, його ритм, наповнення та напруження.

У фізіологічних умовах частота пульсу залежить від багатьох факторів: віку – найбільша частота пульсу в перші роки життя; фізичної роботи, під час якої пульс прискорюється; фізіологічного стану – під час сну пульс сповільнюється; статі – у жінок пульс на 5-10 частіший, ніж у чоловіків; від психічного стану – при страху, гніві, болі пульс прискорюється. Причиною тривалої тахікардії може бути підвищення температури тіла (підвищення температури тіла на 1^оС прискорює пульс на 8-10 за 1 хв). Брадикардія спостерігається у пацієнтів, які одужують після важких інфекційних захворювань, захворювань мозку, а також при ушкодженні провідної системи серця.

Наповнення пульсу – ступінь наповнення кров’ю артерії під час систоли серця (залежить від величини серцевого викиду, тобто від кількості крові, яку викидає серце в судини під час свого скорочення). При доброму наповненні відчуваємо під пальцями високу пульсову хвилю, а при поганому – малі пульсові хвилі. Частий, ледве відчутний пульс називається ниткоподібним.

Напруження пульсу – ступінь опору артерії при натиску пальця. Його визначає сила, з якою необхідно притиснути стінку артерії, щоб припинити пульсацію. При захворюваннях, що супроводжуються підвищенням тонусу артерії, наприклад, при гіпертонічній хворобі, судину стиснути важко. Такий пульс називають напруженим або твердим. Навпаки, при колапсі (різке падіння АТ) достатньо легко натиснути на артерію, як пульс зникає. Такий пульс називається м’яким.

У здорової людини серце скорочується ритмічно, з однаковими інтервалами між пульсовими хвилями. При захворюваннях серцево-судинної системи часто виникають порушення ритму серцевих скорочень, які називають аритміями. У здорових людей може спостерігатися так звана дихальна аритмія – збільшення частоти пульсу під час вдиху й сповільнення під час видиху й сповільнення під час видиху, яка зникає при затримці дихання. Аритмії зустрічаються переважно при захворюваннях серцевого м’яза або провідної системи серця, рідше – внаслідок розладу діяльності блукаючого або симпатичного нервів.

7. вимірювання температури

Підвищення або зниження температури тіла відбувається при порушенні здатності організму регулювати взаємозв’язані процеси теплоутворення та тепловіддачі. Максимальна температура тіла, яку переносить людина, дорівнює 42-43^оС, мінімальна – 28^оС.

Температуру тіла переважно вимірюють двічі на добу: зранку натще, о 7.00-7.30, та о 16.30-17.00 до вечері. Проводити термометрію після приймання їжі не бажано, оскільки її показники будуть дещо вищими. Іноді, за призначенням лікаря, в окремих випадках температуру вимірюють частіше – 3-4 рази на день або що 2 години (це дозволяє виявити короткочасні коливання температури тіла).

У фізіологічних умовах температура тіла здорової людини коливається протягом дня в межах 36,4-36,9^оС, зранку вона на 0,3-0,5^оС нижча, ніж у ввечері. Після приймання їжі та виконання фізичної роботи вона теж незначно підвищується. Слід мати на увазі, що у грудних дітей температура дещо вища, у людей похилого віку – нижча. Різні ділянки тіла мають різну температуру: у порожнині рота, прямій кишці, піхві температура на 0,5-1,0^оС вища, ніж у пахвинній ямці чи паховій складці.

Температуру тіла вимірюють у глибині пахвинної западини. Якщо термометр зберігався в дезинфікуючому розчині, то перед використанням його ополіскують під проточною водою та насухо витирають серветкою, щоб не спричинити алергічного подразнення шкіри пацієнта. Кожного разу перед вимірюванням температури ртуть у термометрі слід опустити в резервуар. Для цього беруть термометр у руку так, щоб кінець термометра з резервуаром був вільний і повернутий донизу. Потім кілька разів струшують термометр, після чого перевіряють, чи вся ртуть опустилася в резервуар. Якщо вона не опустилася до поділки 34^оС, термометр знову струшують. Потім хворий в положенні сидячи або лежачи дещо піднімає руку (якщо шкіра під пахвами волога, то її витирають рушником, оскільки вологість охолоджує ртуть, в зв’язку з чим показники термометра будуть спотвореними). У глибину западини поміщають кінець термометра з резервуаром ртуті, після цього хворий притуляє зігнуту у ліктьовому суглобі руку до тіла. Термометр тримають під пахвою 10 хв., перебуваючи в цілковитому спокої.

У дітей температуру тіла вимірюють в пахвовій складці. Для цього термометр поміщають у пахвову складку, а ногу дитини дещо згинають в кульшовому суглобі так, щоб термометр заховався в утвореній складці шкіри.

Щоб виміряти температуру в ротовій порожнині, резервуар термометра розміщують під язиком, а хворий губами притримує корпус термометра.

При вимірюванні температури в прямій кишці пацієнта вкладають на бік, витертий термометр вводять за внутрішній сфінктер на глибину 2-3 см (для полегшення введення нижній кінець термометра змащують вазеліном). Після введення термометра сідниці хворого зближують між собою. Термометр тримають 5 хв.

Протипоказане вимірювання температури в прямій кишці при затримці випорожнень, проносах та захворюваннях прямої кишки. Після кожного вимірювання температури термометр промивають теплою водою та дезинфікують (3% розчин перекису водню – 80 хв; 0,1% розчин дезоксону чи 1% розчин хлораміну – 15 хв).

8. визначення та оцінка біомас-індексу

Індекс маси тіла (ІМТ) або індекс Кетле вираховують за формулою Кетле

ІМТ= маса тіла(кг) / ріст(м)²

Наприклад: вага 80 кг, ріст 1,7 м

ІМТ= 80:2,89= 27,68

Інтерпретація значення ІМТ:

< 18,5 – дефіцит маси тіла;

18,5 – 24,9 – нормальна маса тіла;

25 – 29,9 – надмірна вага (підвищений ризик для здоров’я)

30 – 34,9 – ожиріння І ступеня (високий ризик для здоров’я)

35 – 39,9 – ожиріння ІІ ступеня (дуже високий ризик захворюваності на серцево-судинну патологію та метаболічний синдром Х)

> 40 – ожиріння ІІІ ступеня (надзвичайно високий ризик захворюваності на серцево-судинну патологію та метаболічний синдром Х )

Blog

Міністерство охорони здоров’я України двнз «Івано-Франківський національний медичний університет» Фармацевтичний факультет

Содержание