Кафедра военно-полевой терапии

Вид материала

Документы

Содержание Клиническая картина

Подобный материал:

• Мункожаргалов Бадмажаб Эрдынеевич доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой, 237.12kb.
• Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
• СоставителИ, 328.8kb.
• «Внутренние болезни», 729.04kb.
• Рекомендована к утверждению в качестве типовой, 338.22kb.
• Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных, 296.62kb.
• С. Л. Гришаев Кафедра военно-морской и общей терапии, Военно-Медицинской Академии, 138.89kb.
• Программа по внутренним болезням и военной-полевой терапии для студентов высших медицинских, 217.53kb.
• Вопросы к курсовым экзаменам по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, 62.7kb.
• Программы специальных курсов полевая фольклористика составитель доц. Т. Б. Дианова, 937.02kb.

Классификация

Наиболее полная классификация миокардитов была принята на VIII Всесоюзной конференции ревматологов (1981 г.).

1. Этиологическая характеристика

• вирусный, инфекционный, спирохетозный, риккетсиозный, паразитарный, грибковый
  
• инфекционно-аллергический
  
• лекарственный, сывороточный, нутритивный
  
• при системных заболеваниях соединительной ткани
  
• при бронхиальной астме
  
• при синдроме Лайелла
  
• при синдроме Гудпасчера
  
• ожоговый
  
• трансплантационный
  
• тиреотоксический
  
• уремический
  
• алкогольный и при других отравлениях.
  

2. Патогенетические варианты: инфекционный и инфекционно-токсический, иммунологический, токсико-аллергический

3. Морфологическая характеристика: альтеративный, эксудативно-пролиферативный (дистрофический, воспалительно-инфильтра-тивный, смешанный, васкулярный).

4. Распространенность: очаговый, диффузный

5. Течение: острое, абортивное, латентное, хроническое

6. Клинические варианты: малосимптомный, псевдокоронарный, декомпенсационный, аритмический, псевдоклапанный, тромбоэмболический, смешанный.

Согласно МКБ-10 выделяют следующие классы неревматических миокардитов:

140 Острый миокардит

140.0 Инфекционный миокардит

140.1 Изолированный миокардит

140.8 Другие виды острого миокардита

140.9 Острый миокардит неуточненный

141 Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках

141.0 Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках

141.1 Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках

141.2 Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

141.8 Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках

151.4 Миокардит неуточненный

Клиническая картина

Клиническая картина миокардитов зависит от степени поражения миокарда и варьирует от малосимптомного течения до тяжелой сердечной недостаточности и внезапной смерти. Патогномоничных симптомов миокардитов не существует.

При инфекционных, инфекционно-токсических миокардитах существует связь между инфекцией и поражением миокарда. Инфекционные и инфекционно-токсические миокардиты развиваются в первые дни, инфекционно-аллергические — спустя 2–3 недели от начала инфекционного заболевания.

Клиническая картина складывается из симптомов поражения собственно миокарда и признаков воздействия инфекционного агента на другие органы и системы.

Первыми проявлениями миокардита могут быть быстрая утомляемость, повышенная потливость, субфебрильная температура, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка при нагрузке и в состоянии покоя, артралгии.

В общей клинической картине симптомы миокардита могут быть второстепенными, но часто выступают на первый план и определяют течение и прогноз болезни. В первую очередь определяется кардиалгия, жалобы на которую предъявляет приблизительно 80 % больных. Боль локализуется в левой половине грудной клетке или в прекардиальной области. Интенсивность ее может быть различной. Чаще она колющего, но может быть и давящего характера, длительная, почти постоянная. Интенсивность боли не меняется при физической нагрузке, не зависит от времени суток и эмоциональной нагрузки. Редко может напоминать стенокардию, но прием антиангинальных препаратов не снимает ее.

При сопутствующем перикардите боль усиливается на вдохе, при глотании, вставании, наклоне, иррадиирует в левое плечо, лопатку, руку, левую половину шеи.

Примерно половина больных жалуется на одышку при физической нагрузке и в покое, сердцебиения (проявления сердечной недостаточности или аритмии, в отдельных случаях — гиперсимпатикотонии). До 40 % жалуются на перебои в работе сердца, возникающие как в покое, так и при физической нагрузке.

При физикальном исследовании обращают внимание на увеличение размеров сердца, которое может быть от небольшого смещения левой границы до кардиомегалии. Верхушечный толчок обычно смещен влево, вниз и ослаблен. Тоны приглушены, преимущественно
I тон на верхушке сердца у 80–90 % больных, расщепление и раздвоение встречается у 10 %, акцент II тона над легочной артерией у 30 % (при легочной гипертонии).

Различной интенсивности систолический шум на верхушке или основании сердца регистрируется у 50 % больных. На верхушке сердца выслушиваемый шум не связан с I тоном, интенсивность его не меняется при перемене положения тела, при нагрузке. При снижении сократительной способности миокарда желудочков и предсердий могут появиться патологические III и IV тоны, выслушиваться ритм галопа.

Физикальные данные при миокардите изменчивы, важно динамическое наблюдение за ними. Почти у 50 % регистрируется тахикардия, у 10 % — брадикардия. Могут наблюдаться экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия и фибрилляция желудочков.

У 30 % больных развивается застойная сердечная недостаточность, тяжесть которой определяется распространенностью поражения сердечной мышцы, нарушением ритма, исходным состоянием миокарда.

Артериальное давление зависит от степени поражения миокарда и активности периферических компенсаторных механизмов. При незначительном поражении миокарда и в случае достаточной периферической компенсации систолическое давление понижается, а диастолическое либо повышается, либо существенно не изменяется. При тяжелом поражении сердечной мышцы систолическое давление снижается, а диастолическое повышается. Стойкая гипотония отмечается при выраженной миокардиальной недостаточности.

При очаговом миокардите вид больных не изменен. При диффузном процессе отмечают цианоз, набухание шейных вен, отеки на нижних конечностях, вынужденное положение больного (ортопноэ). Определяются признаки застоя в малом круге кровообращения, одышка, ослабленное дыхание, влажные храпы в нижних отделах легких. Застой в большом круге кровообращения сопровождается увеличением размеров печени, появлением отеков.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов различают варианты миокардитов.

Малосимптомный — проявляется минимальными клиническими признаками: малоинтенсивными болями в области сердца, незначительными гемодинамическими изменениями, нестойкими изменениями ЭКГ.

Псевдокоронарный — характерны интенсивный болевой синдром в сердце, вплоть до ангинозного статуса, развитие кардиогенного шока с центральными и периферическими нарушениями кровообращения, артериальной гипотонией, уменьшением диуреза, дезориентацией больного. Могут наблюдаться симптомы сердечной астмы.

Среди причин развития кардиогенного шока при миокардите значительная роль отводится снижению сократительной функции сердечной мышцы. На ЭКГ регистрируются выраженные очаговоподобные изменения.

Аритмический — преобладают нарушения сердечного ритма. Другие симптомы выражены незначительно или отсутствуют.

Псевдоклапанный — проявляется звуковой симптоматикой порока (чаще митрального).

Тромбоэмболический — клинические проявления начинаются с тромбоэмболических осложнений (в системе легочной артерии или в сосудах большого круга кровообращения).