Кафедра военно-полевой терапии

Вид материала

Документы

Содержание Профилактика и экспертиза

Подобный материал:

• Мункожаргалов Бадмажаб Эрдынеевич доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой, 237.12kb.
• Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
• СоставителИ, 328.8kb.
• «Внутренние болезни», 729.04kb.
• Рекомендована к утверждению в качестве типовой, 338.22kb.
• Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных, 296.62kb.
• С. Л. Гришаев Кафедра военно-морской и общей терапии, Военно-Медицинской Академии, 138.89kb.
• Программа по внутренним болезням и военной-полевой терапии для студентов высших медицинских, 217.53kb.
• Вопросы к курсовым экзаменам по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, 62.7kb.
• Программы специальных курсов полевая фольклористика составитель доц. Т. Б. Дианова, 937.02kb.

Лечение

Раннее распознавание ОРЛ и проведение индивидуализированного своевременного лечения может быть успешным, поскольку предупредит развитие порока сердца. Лечебная программа складывается из противомикробной и противовоспалительной терапии, мероприятий, направленных на восстановление иммунологического гомеостаза.

Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2–3 недель болезни. Средняя продолжительность госпитализации — 2 месяца. Диета применяется в период острых воспалительных изменений и при наличии признаков недостаточности кровообращения. Назначается диетстол № 10 ограничивающий прием соли и углеводов. Количество полноценных белков должно составлять не менее 2 г/кг массы тела. Необходимо вводить в рацион свежие овощи и фрукты. Количество вводимой в организм жидкости ограничивается при недостаточности кровообращения до 1000–200 мл в сутки.

Этиотропная терапия направлена на эрадикацию β-гемолити-ческого стрептококка группы А. Осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе 1 500 000–4 000 000 ЕД в течение 10–14 дней с последующим переходом на дюрантные формы препарата — бензатинбензилпенициллин G (ретарпен, экстенциллин) 1 200 000–2 400 000 ЕД в/м каждые 2–4 недели.

Патогенетическое лечение заключается в применении глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств. Преднизолон применяется преимущественно в детской практике и при умеренном и тяжелом ревмокардите, сопровождающемся кардиомегалией и застойной сердечной недостаточностью, а также в случае полисерозитов. Препарат назначают в суточной дозе 1,0–
1,5 мг/кг массы тела до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 недель, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5–7 дней) вплоть до полной отмены.

Препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак
(150 мг/сут в течение 2 месяцев), которые при изучении ближайших и отдаленных результатов показали высокую противовоспалительную эффективность, сопоставимую с таковой для преднизолона.

В связи с влиянием кортикоидных препаратов на водно-солевой обмен, применяются препараты калия (хлорид калия по 3–4 г/сут; панангин и другие), мочегонные и антагонисты альдостерона.

Коррекция сердечной недостаточности проводится только на фоне ревматических пороков сердца. В случае развития сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита, применение кардиотонических средств нецелесообразно, т.к. явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40–60 мг/сут).

Симптоматическое лечение направлено на купирование тех изменений, на которые недостаточно воздействие только этиотропной и патогенетической терапии.

По окончании лечения в стационаре, желательно направление пациента в специализированный ревматологический или местный кардиологический санаторий.

Третий этап курации больного с ОРЛ заключается в диспансерном наблюдении и проведении профилактических мероприятий.

Профилактика и экспертиза

Основу первичной профилактики ОРЛ составляют своевременная диагностика и адекватное лечение активной А-стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингита, тонзиллита).

При острой А-стрептококковой носоглоточной инфекции у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ, целесообразно применение бензилпенициллина в суточной дозе 1 500 000–4 000 000 ЕД в течение 10 дней с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина G в суточной дозе 1 200 000–2 400 000 ЕД внутримышечно. В остальных случаях возможен 10-дневный курс лечения пероральными антибиотиками. Эффективным препаратом представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности подобен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по биодоступности, меньшей степенью связывания с сывороточными белками. Рекомендуемая схема применения амоксициллина — 1–1,5 г/сут в течение 10 дней.

При наличии хронического рецидивирующего А-стрептокок-кового тонзиллофарингита высока вероятность колонизации очага инфекции В-лактамазо-продуцирующими микроорганизмами. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения антибиотиками следующих групп: макролиды (спирамицин — 6 млн. МЕ в день в
2 приема, азитромицин 0,5 г в день в 1 прием, кларитромицин — 0,5 г в день в 2 приема), комбинированные препараты (амоксициллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам) оральные цефалоспорины (цефалексин, цефиксим и т. д.). Антибиотики этих групп могут быть использованы как препараты второго ряда при острой А-стрепто-кокковой назофарингеальной инфекции.

Универсальной схемы, обеспечивающей 100 % элиминацию стрептококка А из носоглотки, в мировой практике нет. Вместе с тем, применение дюрантных пенициллинов сыграло огромную роль в профилактике повторных ревматических атак, снизив их число в 4–17 раз.

Больным с непереносимостью беталактамов и макролидов назначают линкозамиды: линкомицин 1,5 г в 3 приема 10 дней; клиндамицин 0,6 г в 4 приема 10 дней.

У юношей допризывного возраста при выявлении очагов хронической инфекции должна быть проведена их санация.

У военнослужащих тактика лечения хронических заболеваний ЛОР-органов также состоит из своевременного выявления очагов инфекции и полноценного лечения. Выбор метода лечения обсуждается терапевтом совместно с оториноларингологом.

Санацию очагов инфекции целесообразно проводить во время пребывания больного в госпитале с применением антибактериальной терапии, включающей препараты пенициллинового ряда. Больные с хроническим тонзиллитом, фарингитом, синуситом и другими очаговыми стрептококковыми инфекциями подлежат диспансерному
наблюдению.

Контрольные обследования врачом части проводятся 1 раз в 6 месяцев. Терапевт, отоларинголог, стоматолог должны осматривать больных 1 раз в год в течение 5 лет после санации очагов инфекции, при стойкой нормальной температуре тела, нормальных объективных показателях и результатах лабораторных исследований. Инструментальные и лабораторные исследования проводятся со следующей регулярностью: клинический анализ крови, общий анализ мочи —
2 раза в год; определение С-реактивного белка, ЭКГ — 1 раз в год.

По показаниям осуществляется бактериологическое исследование мазка из зева и с миндалин, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, антистрептолизин-О и другие иммунологические тесты. При обострении заболевания выполняется исследование общего анализа крови и мочи, ЭКГ, рентгенография придаточных пазух носа.

Осуществляются меры, направленные на повышение защитных сил организма. Проводится экстренная бициллинопрофилактика при неблагоприятной эпидемиологической обстановке.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия.

Недостаточная эффективность бициллинопрофилактики у 13–37 % больных связывается с низкой концентрацией пенициллина в сыворотке крови пациентов на отдаленных сроках после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз бициллина-5 1 500 000 ЕД (один раз в 3 недели, в течение 6 недель).

В настоящее время применяют дюрантный препарат бензатин бензилпенициллин G в дозе 1 200 000–2 400 000 ЕД в/м 1 раз в 3–4 недели. Полученные при использовании препарата результаты свидетельствуют о высокой и более продолжительной, по сравнению с бициллином-5, активности в отношении А-стрептококковой носоглоточной инфекции, а также хорошей переносимости, что дает возможность рекомендовать его как препарат для эффективной вторичной профилактики ОРЛ. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда используют эритромицин 250 мг дважды в день.

Больные без ревмокардита в предыдущей атаке должны получать противорецидивную профилактику минимум 5 лет после последней атаки и минимум до 21 года. У больных, имевших поражение сердца в предыдущей атаке, профилактика должна проводиться минимум до 40 лет или дольше, если условия окружающей среды или другие факторы требуют этого. Взрослые больные без ревматического порока сердца и перенесшие атаку ОРЛ более 5 лет назад, подлежат профилактике «по требованию» оральными пенициллинами или макролидами.

Больные, перенесшие операцию на сердце по поводу ревматического порока сердца, подвергаются вторичной профилактике пожизненно.

К мероприятиям вторичной профилактики относятся: стационарное лечение ОРЛ; повторные плановые госпитализации больных с ревматическим пороком сердца; санаторно-курортное лечение в периоде ремиссии; индивидуальный режим физической подготовки или лечебную физкультуру.

К мероприятиям, направленным на профилактику ОРЛ, можно отнести усовершенствование врачебных кадров по вопросам ревматологии.

Диспансерное наблюдение проводится за лицами, перенесшими ОРЛ в течение 5 лет.

Консультация терапевта осуществляется в 1-й год — 1 раз в
3 месяца, в последующем 1 раз в 6 месяцев. Отоларинголог и стоматолог осматривают больного 1 раз в год. Общий анализ крови и ЭКГ исследуют 1 раз в 6 месяцев, анализ мочи — 1 раз в 3 месяца. Исследование титров антистрептококковых антител, другие биохимические, иммунологические исследования проводят по показаниям.

Клинические критерии эффективности диспансеризации:

• выздоровление: отсутствие в течение 5 лет признаков ОРЛ, поражения сердца и других органов;
  
• улучшение: отсутствие обострений и осложнений в текущем году, улучшение объективных и других показателей; без изменений: объективные и другие показатели без динамики;
  
• ухудшение: рецидивы болезни, возникновение осложнений.
  

Военно-врачебная экспертиза при ревматизме проводится согласно Приказу Министра обороны, утвержденному 04.08.1998 г. по ст. 26 пункту, а), б), в) или г). Освидетельствование проводится в зависимости от признаков формирующегося порока сердца, выраженности недостаточности кровообращения.

Вторая статья, рассматривающая состояние после перенесенной ОРЛ, — 29, предусматривает освидетельствование лиц, которые нуждаются в санаторном лечении либо отпуске по болезни после проведенного стационарного лечения.

Исходами ОРЛ могут быть: выздоровление, формирование порока сердца.

Выздоровление отмечается в том случае, если в течение 5 лет после перенесенной ОРЛ не определяются признаки порока сердца.

Формирование порока сердца происходит в течение 3–12 месяцев от начала заболевания. Митральная недостаточность может сформироваться уже через 3,5 месяца, митральный стеноз — через 9 месяцев, аортальная недостаточность — через 4,5 месяца с момента развития ОРЛ.

Порок сердца неуклонно прогрессирует даже при отсутствии повторных атак ревматизма. Это происходит в связи с постоянным травмирующим действием кровотока на измененный патологическим процессом клапан.

Прогноз ОРЛ определяется характером формирующегося порока сердца, тяжестью нарушений гемодинамики. Прогноз благоприятнее у больных, формирование порока сердца у которых по клиническим признакам не произошло в течение 6 месяцев.