В челюстно- лицевой хирургии

Вид материала

Документы

Содержание Организация анестезиологической службы для челюстно-лицевых больных в стационаре и поликлинике Противопоказания к проведению общего обезболивания в амбулаторной практике 7. Рефлексотерапевтическое сопровождение оперативного вмешательства и анестезиологического пособия Определение отношения больного к рефлексотерапии, как к методу лечения Показания и противопоказания к применению рефлексотерапии для сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического по Выбор меридианов и акупунктурных точек для сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия в челюстно-ли Определение метода раздражения акупунктурных точек при сопровождении оперативно-го вмешательства и анестезиологического пособия Предварительная рефлексотерапевтическая подготовка пациента к операции Проведения рефлексотерапевтического сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия Особенности общего обезболивание при экстренных операциях в челюстно-лицевой области Б. Обезболивание при операциях вскрытия и дренирования гнойно-воспалительных очагов в челюстно-лицевой области и шеи Общая анестезия у больных с флегмонами челюстно-лицевой области Наркоз при оперативных вмешательствах связанных с тяжелыми повреждениями челюстно-лицевой области. Оценка состояния пациента после проведенного хирургического вмешательства и общего обезболивания

Подобный материал:

• Планирование восстановительных операций в челюстно- лицевой области. Показания и противопоказания., 268.88kb.
• Литература Т. Г. Робустова «Хирургическая стоматология» М., 2003 Руководство по хирургической, 93.18kb.
• Календарно-тематический план лекций по хирургической стоматологии для студентов 5-го, 28.19kb.
• Исследование и разработка методов микрофокусной рентгенографии в стоматологии и челюстно-лицевой, 514.06kb.
• Расписание лекций на кафедре челюстно-лицевой хирургии бгму в осеннем семестре 2010-2011, 122.06kb.
• Малаховская Анна Александровна методические рекомендации, 423.43kb.
• Довгань Игорь Петрович методичні рекомендації, 693.67kb.
• Фурман Руслан Леонидович методические рекомендации, 284.56kb.
• Малаховская Анна Александровна методические рекомендации, 441.82kb.
• Бедик Олеся Викторовна методические рекомендации, 416.06kb.

ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ДЛЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ БОЛЬНЫХ В СТАЦИОНАРЕ И ПОЛИКЛИНИКЕ


Требования к общему обезболиванию в амбулаторных условиях (Н.Н.Бажанов; С.С.Ганина, 1979):

- наркоз должен быть простым и абсолютно безопасным;

- наркоз должен быстро наступать и достигать достаточной глубины за короткое время;

- пробуждение после наркоза должно быть быстрым, с полным восстановлением функций организма пациентов;

- во время и после наркоза побочные явления должны отсутствовать или быть минимальными;

- больной через короткий срок должен быть в состоянии самостоятельно уйти домой.

Для проведения общей анестезии необходимо наличие:

• Кислорода с подачей из баллонов или централизованно;
  
• наркозно-дыхательной аппаратуры;
  
• Монитора гемодинамики (ЭКГ, АД, ЧСС, пульсоксиметрии), при использовании ИВЛ - монитора для контроля газового состава дыхательной смеси (Кислород, СО2);
  
• Аспиратора;
  
• Набора для интубации трахеи (ларингоскоп, интубационные трубки)
  
• Набора медикаментов, расходных материалов
  

Персонал, проводящий общее обезболивание в данных условиях должен быть соответствующим образом подготовлен: иметь опыт работы в клинической анестезиологической практике (общехирургической), экстренной и плановой; квалификационную категорию по специальности; владеть методами интенсивной терапии критических состояний.


Премедикация в условиях поликлиники не применяется, а проводится только атропинизация. Для проведения общего обезболивания в поликлинике пользуются масочным или внутривенным наркозами.

Перед проведением наркоза необходимо соблюдать следующие условия: удаление съемных зубных протезов из полости рта, подготовка инструментария для проведения оперативного вмешательства, соблюдение режима голода, опорожнение мочевого пузыря, снятие одежды, затрудняющей движения пациента.

Врачу-анестезиологу обязательно должна помогать медицинская сестра-анестезистка (в том числе это необходимо и с юридической точки зрения: присутствие второго лица при даче наркоза). При любом наркозе должен быть готов наркозный аппарат для проведения оксигенации, искусственной вентиляции легких и предотвращения других осложнений, связанных с нарушением важнейших функций организма.

К показаниям к проведению общего обезболивания в амбулаторных условиях можно отнести:

1) все случаи, когда невозможно провести хирургическое вмешательство под местной анестезией;

2) непереносимость и аллергические реакции к местным анестетикам у пациентов;

3) выполнение хирургических вмешательств у пациентов с неустойчивой психикой, проявлением тревоги, страха и наличием в анамнезе склонности к обморочным состояниям;

4) детский возраст;

5) множественное и технически сложное удаление зубов;

6) наличие воспалительного инфильтрата, препятствующего проведению эффективного местного обезболивания;

7) нейро- психические отклонения (шизофрения, олигофрения и т. д.);

У челюстно- лицевых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями показания к проведению общего обезболивания те же, что и у людей без этой сопутствующей патологии, однако риск анестезиологического пособия у таких пациентов повышен.

Общее обезболивание у этой категории больных должен осуществлять опытный анестезиолог, хорошо владеющий методами реанимации. Выбор анестетических средств и метода общего обезболивания должен быть особенно тщательным; следует отдавать предпочтение ингаляционным наркотическим веществам (закись азота, фторотан, севофлюран) в небольших концентрациях. Севофлюран является в настоящее время наиболее быстродействующим, управляемым и безопасным ингаляционным анестетиком для амбулаторного применения (включая использование у детей). В настоящее время в РБ не применяется.

Противопоказания к проведению общего обезболивания в амбулаторной практике в основном определяются тяжестью сопутствующего заболевания и могут быть суммированы следующим образом: общее обезболивание противопоказано:

1) во всех случаях, когда можно провести эффективную местную анестезию;

2) у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, перенесших в анамнезе декомпенсацию кровообращения (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг), особенно если необходимо множественное и технически сложное удаление зубов;

3) у больных с аневризмой сердца и сосудов;

4) у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, постоянно принимающими антикоагулянты;

5) у больных, страдающих бронхиальной астмой декомпенсированной формой;

6) у больных, страдающих эпилепсией с часто возникающими судорожными приступами;

7) у пациентов после приема пищи в течение 6- 8 часов (при оказании экстренной помощи общее обезболивание можно проводить при условии удаления желудочного содержимого через зонд);

8) при недостаточности анестезиологического оснащения или при отсутствии необходимого оборудования для реанимации.

Проведение общего обезболивания у групп пациентов, указанных в пунктах 2—4, 6, связано с повышенным риском, обусловленным тяжестью сопутствующих заболеваний, поэтому чаще полноценное анестезиологическое пocобие y них целесообразно проводить в условиях стационара после тщательного терапевтического обследования и целенаправленной медикаментозной подготовки. Это положение касается и пациентов с сопутствующими заболеваниями дыхательной системы (тяжелые формы бронхиальной астмы, пневмосклероз с выраженной дыхательной недостаточностью), с тиреотоксикозом, некомпенсированными формами диабета. В целом, можно сказать, что пациенты, относящиеся к классу АSА 3 и выше (по классификации физического состояния по АSА – см. ниже), подвергаться общему обезболивания в условиях поликлиники не должны.

Преимущества общего обезболивания в амбулаторной хирургической стоматологической практике заключается в том, что оно позволяет оказывать квалифицированную хирургическую помощь в спокойной обстановке, значительно сокращает продолжительность оперативного вмешательства.

К недостаткам общего обезболивания на амбулаторном приеме следует отнести:

• риск применения общего обезболивания, как правило, превышает риск оперативного вмешательства;

• носовая наркозная маска, межзубная распорка, ротоглоточный тампон ухудшают обзор полости рта, иногда затрудняют подход к операционному полю;

• при удалении зубов на нижней челюсти хирург может прилагать лишь умеренное давление, продвигая щипцы под десну, кроме того, он постоянно должен следить за гемостазом.


6. Звуковая анестезия (аудиоанестезия и гипноз) достигается воздействием на слуховой анализатор звуковых сигналов определенного частотного диапазона. В коре большого мозга в зоне звукового анализатора возникает очаг возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. Чаще используют «белый шум», при котором одинаково выражены частоты звукового диапазона от низких до самых высоких. Эффективность аудиоанестезии непостоянная. Гипноз, как способ моноанестезии, используют редко и в основном при непродолжительных операциях (таких как удаление зубов).

7. Рефлексотерапевтическое сопровождение оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Основоположником обезболивания при помощи акупунктуры принято считать Хуа То (200 г. н. э.). На территории стран Содружества независимых государств аналгезия с помощью акупунктурного воздействия стала активно разрабатываться с 1960 года. В 1976 году в Тбилиси (Грузия) А.А.Бунатян, В.Н.Цибуляк, А.В.Мещеряков и др. представили результаты трехлетнего опыта применения акупунктурной аналгезии при оперативных вмешательствах выполненных на органах грудной и брюшной полости. Изначально для обеспечения эффективного обезболивания использовалось до 70 акупунктурных игл. На данный момент благодаря разработке современных методик основанных на точном определении локализации акупунктурных точек (АТ), методе глубокого введения игл, использования современных аппаратов для электропунктуры, хорошую анестезию удается получить при вовлечении в процесс ограниченного числа АТ.

В течение последних лет за рубежом с использованием акупунктурной аналгезии выполнено более 600 тысяч оперативных вмешательств (90% из которых были успешными, а обезболивание оценивалось как адекватное). В подавляющем большинстве этих наблюдений акупунктурное обезболивание использовалось, не изолировано, а в качестве одного из составляющих общего обезболивания во время проведения операций.

Учитывая многоуровневый механизм рефлексотерапии, независимо от избираемого способа раздражения акупунктурных точек, принимая во внимание данные специальной литературы, полученные на основе доказательной медицины о том, что оно способствует наиболее рациональному использованию лекарственных средств организмом, а также его позитивное влияние на показатели гомеостаза организма в период операции и в течение послеоперационного периода, считаем, что наиболее верно в данном случае использовать формулировку: “рефлексотерапевтическое сопровождение оперативного вмешательства и анестезиологического пособия”.

К преимуществам данного вида комплексного обезболивания операций относится:

1. возможность исключить недостатки свойственные медикаментозным препаратам (аллергические реакции), так как рефлексотерапия позволяет несколько снизить дозы используемых лекарственных средств, что особенно важно для пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом;
   
2. поддержание стабильной гемодинамики (артериального давления, пульса и т.д.);
   
3. возможность достижения оптимального гемостаза, чем при операциях со стандартной схемой общего обезболивания;
   
4. меньшее нарушение основных функций организма и наиболее быстрое их восстановление;
   
5. пациент после операции раньше становится мобильным и активным, что способствует предупреждению развития таких послеоперационных осложнений, как застойные явления в легких, гипостатическая пневмония, общая гиподинамия;
   
6. аналгезия в послеоперационном периоде носит пролонгированный характер, в связи с чем, послеоперационные боли выражены слабее, чем у больных, которым применялась стандартная схема общего обезболивания;
   
7. рефлексотерапевтическое воздействие способствует наиболее быстрой регенерации поврежденных тканей.
   

Рефлексотерапевтическое сопровождение оперативного вмешательства и анестезиологического пособия состоит из следующих этапов:

1. определение отношения больного к рефлексотерапии, как к методу лечения;
   
2. определение показаний и противопоказаний к применению рефлексотерапии у конкретного пациента;
   

3) проведение «вводного» сеанса рефлексотерапии (акупунктуры) с обязательным определением «феномена отдачи» (получением полной гаммы «предусмотренных ощущений» в одной из акупунктурных точек (АТ));

4) определение совместно с хирургом и анестезиологом: локализации и объема оперативного вмешательства, используемой методики общего обезболивания, средней продолжительности операции;

5) определение меридианов организма пациента, акупунктурных точек на них, устанавливаемых в зависимости от локализации и объема оперативного вмешательства;

6) определение способа рефлексотерапевтического воздействия устанавливаемого в зависимости от локализации, объема оперативного вмешательства, используемой методики общего обезболивания, соматического статуса пациента (сопутствующие заболевания) и средней продолжительности операции;

7) определение метода (силы) раздражения АТ устанавливаемой в зависимости от локализации, объема оперативного вмешательства, используемого метода общего обезболивания, соматического статуса больного (сопутствующие заболевания) и средней продолжительности операции;

8. осуществление предварительной рефлексотерапевтической подготовки пациента к операции, параллельно с премедикацией;
   
9. проведение рефлексотерапевтического сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия;
   
10. курации пациента в послеоперационном периоде, при необходимости обеспечение акупунктурной аналгезии, а также проведение рефлексотерапии в зависимости от симптоматики.
    

Определение отношения больного к рефлексотерапии, как к методу лечения

Спокойное уравновешенное состояние пациента и его позитивный настрой на сотрудничество с врачом являются необходимыми условиями проведения рефлексотерапии вообще. Отрицательное отношение больного к данному методу лечения является абсолютным противопоказанием к рефлексотерапевтическому сопровождению оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.

В случае сомнений пациента или незнания (когда больной не был ранее знаком с рефлексотерапией), ему необходимо спокойно в доступной форме разъяснить целесообразность и преимущества предлагаемого комплексного обезболивания. Если же сомнения у пациента остаются, то предпочтение следует отдать стандартному методу общего обезболивания.

Показания и противопоказания к применению рефлексотерапии для сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой хирургии.

Показания и противопоказания к использованию рефлексотерапии с целью сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия определены в соответствии с методическими рекомендациями по показаниям и противопоказаниям к применению рефлексотерапии в лечебной практике (1980) и современного руководства по акупунктуре И.З.Самосюк, В.П.Лысенюк (2004).

Использование рефлексотерапии для сопровождения оперативных вмешательств и анестезиологического пособия следует считать показанным:

• при всех плановых вмешательствах, проводимых в челюстно-лицевой области, с обязательным учетом противопоказаний;
  
• при экстренных вмешательствах, проводимых в челюстно-лицевой области, когда период подготовки к операции составляет не менее 40 минут, с обязательным учетом противопоказаний;
  
• у пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом;
  
• у пациентов с наличием сопутствующих общесоматических заболеваний.
  

Использование рефлексотерапии для сопровождении оперативных вмешательств и анестезиологического пособия следует считать противопоказанным:

• при злокачественных новообразованиях;
  
• при болезнях крови и кроветворных органов:
  
  • наследственные гемолитические анемии,
    
  • нарушение свертывающей системы крови,
    
  • пурпура и другие геморрагические состояния;
    
• беременность;
  
• острые инфекционные заболевания и лихорадочные состояния неясной этиологии;
  
• хронические инфекционные заболевания (сифилис, туберкулез и др.);
  
• декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек;
  
• пневмосклероз со склонностью к легочному кровотечению;
  
• инфаркт миокарда;
  
• активная фаза ревматического процесса;
  
• венозные тромбозы и эмболии в остром периоде;
  
• резкое истощение;
  
• врожденные пороки развития ЦНС.
  

«Вводный» сеанс рефлексотерапии (акупунктуры) и определение «феномена отдачи»

Акупунктурная аналгезия, используемая как независимо при проведении несложных амбулаторных операций (удаление зуба, перекаронаротомия и др.), так и в составе комплексного обезболивания в совокупности с медикаментозными средствами применяемыми при местной анестезии и общем обезболивании дает позитивный эффект в 90% наблюдений (В.Г.Вогралик, М.В.Вогралик, 1978; И.А.Шугайлов, 1983). В качестве теста на «подверженность» данному методу обезболивания у пациента исследуют выраженность «феномена отдачи» при введении акупунктурной иглы в одну из АТ общего действия, которая не будет задействована в рефлексотерапевтическом сопровождении оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.

При введении акупунктурной иглы в большинство акупунктурных точек больной указывает на болевые ощущения с иррадиацией (чувство прохождения слабого электрического тока) именуемую «феноменом отдачи» или «предусмотренными ощущениями». Иногда они проявляются в виде комбинации различных явлений типа распирания и иррадиации, либо тяжести и тепла, ломоты и холода и т. д. Данные специальной литературы указывают, что при достижении «предусмотренных ощущений» эффективность воздействия, направленная на снятие болевого синдрома, повышается в 3 – 4 раза, по сравнению с введением иглы в эту же АТ, но без «феномена отдачи».

C целью достижения «предусмотренных ощущений», если они не появляются сразу при введении иглы, необходимо использовать следующие приемы:

• Вращение или поворот иглы. Если игла, введенная в акупунктурную точку, не дает «феномена отдачи», ее следует повернуть по ходу часовой стрелки либо в противоположном направлении на 180 – 360º.
  

• Оставление иглы в неподвижном состоянии. Применяется в тех случаях, когда вращение вызывает боль либо приводит к спазму, или напротив – резкому расслаблению мышц. В данной ситуации иглу оставляют на 3 – 4 минуты, а затем повторяют необходимые манипуляции.
  
• Частичное или неполное извлечение иглы. Используют при форсированном введении иглы, когда врач считает, что отсутствие «феномена отдачи» связано с тем, что он прошел дальше канонической глубины искомой точки, либо мимо ее зоны. После частичного извлечения иглы и незначительного изменения направления укола вновь производят вращение.
  
• Пунктирование. Это проведение обычных уколов в различных направлениях без извлечения иглы до появления «предусмотренных ощущений», либо для их усиления.
  

Иногда к указанным основным приемам можно присоединить такие манипуляции, как пощелкивание или поколачивание по игле, а также периодическое подкручивание иглы.

При получении «феномена отдачи» иглу в тканях следует оставить на 30 минут, что будет соответствовать первому варианту тормозного (седативного) метода воздействия. После извлечения инструмента врач должен расспросить пациента о его ощущениях и состоянии после «вводного» сеанса. Положительным будет считаться отсутствие отрицательных реакций, наблюдающихся крайне редко (озноба, диспепсии) и присутствие седативного эффекта, проявляющегося, как правило, сонливостью.

Данное исследование проводится не позднее, чем за сутки до операции, в том случае, когда оперативное вмешательство плановое. Если операция проводится по экстренным показаниям, при проведении предоперационной подготовки по сокращенной схеме данный пункт можно не выполнять, так как этот тест является относительным, а не абсолютным.

Выбор меридианов и акупунктурных точек для сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой хирургии

Для сопровождения оперативных вмешательств и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой области следует использовать меридианы тела, проходящие через зону операционного поля, каналы тела, внутренний ход которых проходит через челюстно-лицевую область, а также те меридианы, которые корреспондируют органы чувств и верхние дыхательные пути. Становится очевидным, что при сопровождении оперативного вмешательства и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой хирургии могут быть задействованы все классические каналы тела человека: меридиан легких (Р), толстой кишки (GI), меридиан желудка (Е), меридиан селезенки – поджелудочной железы (RP), меридиан сердца (С), меридиан тонкой кишки (IG), меридиан мочевого пузыря (V), меридиан почек (R), меридиан перикарда (МС), меридиан трех обогревателей (TR), меридиан желчного пузыря (VB), меридиан печени (F), заднесерединный меридиан (VG), переднесерединный меридиан (VC).

Определять для рефлексотерапевтического воздействия на указанных меридианах следует акупунктурные точки общего действия сильной вегетативной направленности, дистальные точки, расположенные на верхних и нижних конечностях, точки-пособники (источники) данных каналов, ло-пункты указанных меридианов. Дополнительно могут быть использованы точки соответствия региона проводимого оперативного вмешательства, а также точки соответствия, которые наряду с внутренними органами корреспондируют органы чувств (их зоны), полость рта и верхние дыхательные пути по системе су-джок (Дже Ву Пак, 1990).

Таким образом, наиболее часто используемыми акупунктурными точками при рефлексотерапевтическом сопровождении оперативных вмешательств и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой области следует считать следующие АТ (Приложение 1).

На меридиане легких (Р):

• точки общего действия, сильной вегетативной направленности - Р6 (кун-цзуй), Р7 (ле-цюе), Р9 (тай-юань), Р11 (шао-шан);
  
• точка-пособник (источник) Р9 (тай-юань);
  
• ло-пункт Р7 (ле-цюе).
  

На меридиане толстой кишки (GI):

• точки общего действия, сильной вегетативной направленности - GI1 (шан-ян), GI4 (хэ-гу), GI6 (пянь-ли), GI10 (шоу-сань-ли), GI11 (цюй–чи);
  
• точка-пособник (источник) GI4 (хэ-гу);
  
• ло-пункт GI6 (пянь-ли).
  

На меридиане желудка (Е):

• точки общего действия, сильной вегетативной направленности - E36 (цзу-сань-ли), Е41 (цзе-си), Е44 (нэй-тин), Е45 (ли-дуй);
  
• точка-пособник (источник) Е42 (чун-ян);
  
• ло-пункт Е40 (фэн-лун).
  

На меридиане селезенки – поджелудочной железы (RP):

• точки общего действия, сильной вегетативной направленности - RP1 (инь-бай), RP4 (гунь-сунь), RP6 (сань-инь-цзяо);
  
• точка-пособник (источник) RP3 (тай-бай);
  
• ло-пункт RP4 (гунь-сунь).
  

На меридиане сердца (С):

• точки общего действия, сильной вегетативной направленности - С3 (шао-хай), C7 (шэнь-мэнь), C9 (шао-чун);
  
• точка-пособник (источник) С7 (шэнь-мэнь);
  
• ло-пункт С5 (тун-ли).
  

На меридиане тонкой кишки (IG):

• точка общего действия, сильной вегетативной направленности - IG1 (шао-цзэ);
  
• точка-пособник (источник) IG4 (вань-гу);
  
• ло-пункт IG7 (чжи-чжэн).
  

На меридиане мочевого пузыря (V):

• точки общего действия, сильной вегетативной направленности - V10 (тянь-чжу), V13 (фэй-шу), V18 (гань-шу), V43 (гао-хуан), V67 (чжи-инь);
  
• точка-пособник (источник) V64 (цзин-гу);
  
• ло-пункт V58 (фэй-ян).
  

На меридиане почек (R):

• точки общего действия, сильной вегетативной направленности - R1 (юн-цюань), R3 (тай-си);
  
• точка-пособник (источник) R3 (тай-си);
  
• ло-пункт R4 (да-чжун).
  

На меридиане перикарда (МС):

• точки общего действия, сильной вегетативной направленности - МС4 (си-мэнь), МС6 (нэй-гуань), МС8 (лао-гун), МС9 (чжун-чун);
  
• точка-пособник (источник) МС7 (да-лин);
  
• ло-пункт МС6 (нэй-гуань).
  

На меридиане трех обогревателей (TR):

• точки общего действия, сильной вегетативной направленности - TR1 (гуань-чун), TR5 (вай-гуань), TR9 (cы-ду), TR19 (лу-си);
  
• точка-пособник (источник) TR4 (ян-чи);
  
• ло-пункт TR5 (вай-гуань).
  

На меридиане желчного пузыря (VB):

• точки общего действия, сильной вегетативной направленности - VB20 (фэн-чи), VB34 (ян-лин-цюань), VB38 (ян-фу), VB44 (цзу-цяо-инь);
  
• точка-пособник (источник) VB40 (цю-сюй);
  
• ло-пункт VB37 (гуань-мин).
  

На меридиане печени (F):

• точки общего действия, сильной вегетативной направленности - F1 (синь-цзянь), F2 (да-дунь);
  
• точка-пособник (источник) F3 (тай-чун);
  
• ло-пункт F5 (ли-гоу).
  

На заднесерединном меридиане (VG):

• точки общего действия, сильной вегетативной направленности - VG14 (да-чжуй), VG20 (бай-хуэй), VG25 (су-ляо), VG26 (жэнь-чжун), VG27 (дуй-дуань), VG28 (инь-цзяо);
  
• ло-пункт VG1 (чан-цян).
  

На переднесерединном меридиане (VС):

• точки общего действия, сильной вегетативной направленности - VC1 (хуэй-инь), VC24 (чэн-цзян);
  
• ло-пункт VC1 (хуэй-инь).
  

Определение способа рефлексотерапевтического воздействия для сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой хирургии

Основными способами рефлексотерапевтического воздействия востребованными в анестезиологической практике являются:

• классическая корпоральная акупунктура,
  
• электропунктура и элекироакупунктура,
  
• аурикулопунктура,
  
• су-джок акупунктура.
  

Классическая корпоральная акупунктура представляет собой способ, заключающийся в воздействии на акупунктурные точки, расположенные в системе меридианов организма и вне их при помощи акупунктурной иглы. Это самый древний и наиболее используемый способ рефлексотерапии как с анестезиологической, так и с терапевтической целью. Данный способ хорошо сочетаем с медикаментозными препаратами, может использоваться при любой сопутствующей патологии (в пределах, определенных показаниями и противопоказаниями), при проведении длительных и травматичных операций, эффективен в сочетании с НЛА и эндотрахеальным наркозом. Недостатком является значительная трудоемкость выполнения

Воздействие на АТ электрическим током имеет две разновидности:

электропунктуру – воздействие электрическим током на акупунктурную точку без нарушения целостности кожных покровов;

электроакупунктуру – раздражение электрическим током акупунктурной точки через введенную в нее иглу.

Электропунктура хорошо сочетается с медикаментозными препаратами, может использоваться как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике, эффективна при сочетании с местной анестезией (проводниковой) и НЛА, используется при недлительных и нетравматичных операциях. Достоинством является простота использования.

Электроакупунктура хорошо сочетается с медикаментозными препаратами, эффективна в сочетании с НЛА, эндотрахеальным наркозом при проведении длительных и травматичных операций.

Недостатком электропунктуры и электроакупунктуры является противопоказание к проведению электропроцедур у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани и патологией сердечно-сосудистой системы, а также отсутствие четких критериев соответствия силы раздражения тормозному (седативному) или возбуждающему (тонизирующему) методу.

Аурикулопунктура - воздействие на акупунктурные точки ушной раковины с помощью акупунктурной иглы. Она, как и классическая корпоральная акупунктура, применяется с древних времен. Первые сообщения об аурикулопунктуре известны с 5 – 3 в. до н. э. на Востоке и Египте. Этот способ хорошо сочетаем с медикаментозными препаратами, может использоваться при любой сопутствующей патологии (в пределах, определенных показаниями и противопоказаниями), при проведении длительных и травматичных операций, эффективен в сочетании с НЛА и эндотрахеальным наркозом. Мажет применяться совместно и дополнять классическую корпоральную акупунктуру.

К недостаткам следует отнести тот факт, что аурикулопунктура может быть активно использована (возможна стимуляция АТ) только в период премедикации и в послеоперационном периоде. Это связанно со спецификой проведения операций в челюстно-лицевой области (голова пациента накрыта стерильной простыней).

Су-джок акупунктура при сопровождении оперативного вмешательства и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой области используется только как дополнительный способ в сочетании с любым из указанных выше.

Определение метода раздражения акупунктурных точек при сопровождении оперативно-го вмешательства и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой хирургии

При продолжительных (до нескольких часов) и травматичных операциях, осуществляемых только в условиях стационара, для рефлексотерапевтического сопровождения следует использовать первый вариант тормозного (седативного) метода раздражения акупунктурных точек. Характерным для него является то, что число точек обычно ограничено (обычно две), но при необходимости может быть увеличено до 4 - 6. Иглу вводят медленными вращательными движениями с постепенным увеличением амплитуды, что увеличивает силу раздражения. Средняя каноническая глубина введения игл (в зависимости от анатомической локализации акупунктурных точек и конституционных характеристик пациента) может составлять от 1,5 до 9 см. В случае отсутствия, либо при недостаточной выраженности «предусмотренных ощущений» следует использовать пунктирование. Ощущения пациента будут выражаться в виде легкого местного распирания, тяжести, ломоты, онемения, прохождения тока постепенно нарастающей интенсивности с большой зоной иррадиации. После достижения описанных выше «предусмотренных ощущений» иглу оставляют в тканях до конца операции.

При непродолжительных и не травматичных операциях со средней продолжительностью до 30 минут как в амбулаторной практике, так и для сопровождения оперативных вмешательств в условиях стационара может использоваться второй вариант тормозного (седативного) метода воздействия на АТ. Он характеризуется незначительным числом задействованных точек от 2 до 4, усредненной глубиной введения игл (в соответствии с местом расположения акупунктурных точек и конституционными особенностями больного) меньше, чем при первом варианте. Иглу следует вводить вращательными движениями до появления у пациента легкого местного ощущения распирания, тяжести, онемения или ломоты. После появления «предусмотренных ощущений» иглу оставляют в тканях до конца оперативного вмешательства.

У пациентов с явной соматической патологией, при сопровождении экстренных оперативных вмешательств и тогда когда в результате «вводного» сеанса не удалось получить полной гаммы предусмотренных ощущений, следует придерживаться средней силы раздражения акупунктурных точек – гармонизирующего воздействия. Оно занимает промежуточное положение между стандартными методами тормозным (седативным) и возбуждающим (тонизирующим) и характеризуется средней глубиной введения акупунктурных игл (оптимально – на 1/3 меньше, чем указано в описании акупунктурных точек), не очень выраженных «предусмотренных ощущений» с незначительной зоной иррадиации и экспозицией игл в тканях до 30 мин, которая при необходимости может быть продлена до 1 – 2 часов. Данный метод воздействия отличает обеспечение мягкой перебалансировки физиологических процессов организма, что позволяет избежать значительного числа осложнений на всех этапах рефлексотерапевтического сопровождения операции и анестезиологического пособия.

Предварительная рефлексотерапевтическая подготовка пациента к операции

При рефлексотерапевтическом сопровождении оперативных вмешательств и анестезиологического пособия необходимо помнить, что действие рефлексотерапии не может развиться сразу и для этого необходимо не менее 20 – 30 минут (В.Г.Вогралик, М.В.Вогралик, 1978; Ю.Д.Игнатов, А.Т.Качан, Ю.Н.Васильев, 1990). В связи с этим в день операции пациенту параллельно с премедикацией, за 30 - 40 минут до наркоза начинают воздействие на заранее отобранные акупунктурные точки. Способ раздражения может быть как акупунктурный, так и электропунктурный.

И.З.Самосюк, В.П.Лысенюк (2004) рекомендуют следующие варианты рецептов для предварительной рефлексотерапевтической подготовки к операции:

1. VG26 (жэнь-чжун) – глубокое введение иглы под углом в направлении лба, VG27 (дуй-дуань) – введение иглы под углом по направлению к VG26 (жэнь-чжун), PN28 (ань-мянь 2, чжэнь-цзин) - новая акупунктурная точка области головы и шеи, АР55 (шэнь-мэнь);
   
2. C4 (лин-дао), МС4 (си-мэнь), TR6 (чжи-гоу), TR8 (сань-ян-ло);
   
3. АР82 (гэ), АР28 (нао-чуй-ти), АР55 (шэнь-мэнь).
   

Для обезболивания разреза кожи и подкожной клетчатки, особенно при сопровождении операции под НЛА следует для предоперационной подготовки использовать: P11 (шао-шан), E36 (цзу-сань-ли), RP9 (инь-лин-цюань), МС6 (нэй-гуань), TR5 (вай-гуань), АР82 (гэ).

Проведения рефлексотерапевтического сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия

Пациент после премедикации и предварительной рефлексотерапевтической подготовки доставляется в операционную на каталке, при этом продолжается стимуляция акупунктурных точек избранным способом воздействия. Так как достижение эффекта рефлексотерапевтического воздействия требует несколько большего времени, чем медикаментозная терапия, то в операционной рефлексотерапевт начинает работу с больным первым. Работа рефлексотерапевта в операционной складывается из следующих основных этапов.

1. Прекращается стимуляция некоторых намеченных точек предоперационной подготовки и начинается стимуляция других АТ, в соответствии с планом определенным врачом (стимуляция точек предоперационной подготовки может продолжаться с присоединением других АТ), что определяется сугубо индивидуально для каждого конкретного пациента в соответствии с локализацией, объема оперативного вмешательства, используемой методикой общего обезболивания, его общесоматическим статусом и нервно-психическим состоянием на данный момент. Обязательным во всех случаях стимуляции точек является достижение «феномена отдачи». Все манипуляции специалиста должны быть быстрыми и точными, чтобы не задерживать работу анестезиолога.
   
2. В момент начала наркоза рефлексотерапия должна способствовать поддержанию стабильной гемодинамики, а рефлексотерапевт должен проинформировать анестезиолога о том, что латентное время действия большинства лекарственных препаратов, особенно анестетиков при сопровождении сокращается и эффект достигается быстрее.
   
3. При выполнении хирургом наиболее болезненных манипуляций (работа на коже, надкостнице, в непосредственной близости к сосудисто-нервным пучкам, что сопровождается изменениями показателей гемодинамики), должна производиться дополнительная стимуляция задействованных АТ (при акупунктуре – вращение или поворот иглы, пунктирование, а при электропунктуре – незначительное увеличение силы тока).
   
4. В течение всего оперативного вмешательства рефлексотерапевт работает, опираясь на показатели гемодинамики больного, в тесном контакте с анестезиологом, предоставляющим информацию об используемых лекарственных препаратах, их дозах и времени введения.
   
5. После окончания операции и прекращения наркоза, рефлексотерапевт завершает стимуляцию акупунктурных точек.
   
6. Рефлексотерапевт в течение всей операции ведет протокол сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия, в котором находят отражение:
   
   • время предоперационной рефлексотерапевтической подготовки, использованные АТ, способ и метод их раздражения;
     
   • время проведения премедикации, препараты и их дозы;
     
   • время начала рефлексотерапевтического сопровождения операции и анестезиологического пособия (выставляется с момента начала работы рефлексотерапевта с пациентом в операционной), задействованные АТ, способ воздействия и метод раздражения, а также показатели гемодинамики (фиксируются до конца операции не менее чем через 3 минуты);
     
   • время начала работы анестезиолога;
     
   • время начала работы хирурга;
     
   • время периодической стимуляции акупунктурных точек, которое производится при акупунктурном сопровождении через каждые 5 – 10 минут (зависит от травматичности и продолжительности операции);
     
   • время дополнительной стимуляции АТ в наиболее болезненные этапы операции;
     
   • время завершения работы хирурга;
     
   • время прекращения наркоза;
     
   • время восстановления спонтанного дыхания и экстубации больного;
     
   • время завершения работы рефлексотерапевта;
     
   • время переведения пациента в «палату пробуждения» или в отделение.
     

Курации пациента рефлексотерапевтом в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде рефлексотерапия проводится в соответствии с основным и сопутствующим диагнозом больного, показателями гемодинамики, жалобами, предъявляемыми пациентом.

Одной из основных задач в послеоперационном периоде является борьба с болевым синдромом, который способен вторично вызвать дестабилизацию гемодинамических показателей, угнетение функции дыхания, ограничивает активность больных, приводят к ряду рефлекторных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. Использование наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде по известным причинам стараются ограничить, а ненаркотические обезболивающие препараты или недостаточно эффективны, или период их действия слишком короткий.

Значительное число авторов (С.М.Зольников, Т.П.Пономаренко, Б.В.Медведев и др., 1981; В.Н.Цибуляк, А.П.Алисов, В.П.Шатрова, 1995; I.O.Pohodenko-Chudakova, 2005) указывают, что послеоперационный период после использования акупунктурной аналгезии протекает более благоприятно.

В большинстве случаев рефлексотерапевтическое сопровождение оперативного вмешательства и анестезиологического пособия дает возможность анестезиологу несколько снижать дозы лекарственных препаратов, используемых при общем обезболивании. Это также положительно сказывается на течении послеоперационного периода.

Купирование боли у больных после операции может быть начато в любые сроки, тогда когда пациент испытывает болевые ощущения в области операционной раны. В большинстве наблюдений применение акупунктуры или электропунктуры после рефлексотерапевтического сопровождения операции и анестезиологического пособия, которое было проведено в соответствии с указанными выше принципами, и когда дозы использованных наркотических веществ не были очень большими (то есть исключены факторы уменьшающие антиноцецептивный эффект акупунктуры), то в первые часы и сутки болеутоляющий эффект изолированного рефлексотерапевтического воздействия будет оптимальным. У тех больных, у которых доза наркотических анальгетиков и лекарственных препаратов, влияющих на антиноцептивный эффект рефлексотерапии была высокой, параллельно с акупунктурной или электропунктурой следует назначить ненаркотические анальгетики.

Принцип подбора АТ для купирования послеоперационной боли, а также рефлекторных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей не отличается от такового при проведении рефлексотерапевтического сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Кроме указанных выше акупунктурных точек в отмеченных случаях хорошего эффекта позволяет достичь включение в рецепт: Е2 (сы-бай), Е10 (шуй-ту), Е26 (вай-лин), С1 (цзин-цюань), IG3 (хоу-си), IG14 (цзянь-вай-шу), IG15 (цзянь-чжун-шу), V11 (да-чжу), V62 (шэнь-май), R6 (чжао-хай), R15 (чжун-чжу), TR20 (цзяо-сунь), VB1 (тун-цзы-ляо), VB21 (цзянь-цзин), VB22 (юань-е), VB26 (дай-май), VG4 (мин-мэнь), VG12 (шэнь-чжу), VC22 (тянь-ту), VC23 (лянь-цюань).

В первые сутки после операции боль бывает наиболее интенсивной, что дает основание при выборе способа раздражения акупунктурных точек, при отсутствии на то противопоказаний, следует отдавать предпочтение электропунктуре и электроакупунктуре. При этом длительность сеанса должна составлять 30 – 40 минут, при частоте 3 - 4 имп/сек. При использовании акупунктуры, рекомендуется применять первый вариант тормозного (седативного) метода воздействия с экспозицией игл от 40 до 50 минут. Целесообразно при этом дополнительно манипулировать акупунктурными иглами с помощью поворотов и вращений в первые 10 – 15 минут, с интервалом 3 – 5 минут. В течение первых суток после операции возможно проведение 3 – 4 сеансов при возобновлении или усилении болевого приступа.

ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ ОПЕРАЦИЯХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Экстренные оперативные вмешательства наиболее часто производятся по поводу гнойно- воспалительных процессов одонтогенной этиологии, переломов челюстей, травмы мягких тканей лица и шеи. Местная анестезия в этих случаях не всегда может обеспечить адекватное обезболивание, поэтому в ряде случаях показано использование общего обезболивания.

Б. Обезболивание при операциях вскрытия и дренирования гнойно-воспалительных очагов в челюстно-лицевой области и шеи

Наркоз применяется при первичной хирургической обработке глубоко локализованных абсцессов и разлитых флегмон челюстно-лицевой области: дна полости рта, окологлоточных, околоушно- жевательных, крыловидно-нижнечелюстных пространств, височных областей, корня языка, шеи и шейного отдела средостения.

При этом должны быть обеспечены следующие условия по М.В. Мухину (1974):

• безопасность для больного и удобство проведения манипуляций для хирурга;
  
• сохранение проходимости дыхательных путей;
  

быстрое пробуждение больного с восстановлением глоточного, гортанного и трахеального рефлексов сразу же после окончания операции.

Общая анестезия у больных с флегмонами челюстно-лицевой области представляет наибольшие трудности. Гнойно-воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области, как правило, являются ургентными состояниями. Наряду с хирургическим вмешательством (вскрытие флегмоны) необходимы рациональное анестезиологическое обеспечение и проведение периоперационной интенсивной терапии. Наибольшее воздействие гнойно-воспалительного заболевания данной локализации испытывают дыхательная система, а также системы, регулирующие вводно-электролитный и кислотно-щелочной баланс. Это обусловлено локализацией воспалительного процесса вблизи начальных отделов дыхательного и пищеварительного трактов, а также развитием системной воспалительной реакции (ССВР). В настоящее время ССВР, вызванная инфекцией должна трактоваться как сепсис с соответствующими подходами к стратегии ведения таких больных. Клиническими проявлениями ССВР являются: лейкоцитоз или лейкопения, гипертермия или гипотермия, тахикардия. При присоединении органной дисфункции и/или стойкой гипотензии следует констатировать развитие у такого больного тяжелого сепсиса и/или септического шока (Воne, 1991). Для коррекции гиповолемии до начала операции необходима адекватная инфузионная терапия, больной должен получать кислородотерапию через маску или носовые кислородные катетеры. Острый воспалительный процесс в челюстно-лицевой области приводит к сужению просвета (венозный застой и нарушение лимфодренажа), деформации анатомических структур ротоглотки, увеличению объема языка, скоплению густой слизи и нарушению естественного дренажа трахео-бронхеального дерева. Повышается склонность к развитию гиперчувствительности гортанно-глоточных рефлексов (опасность ларингоспазма) и контрактуры жевательных мышц с ограничением открывания рта вплоть до полной невозможности этого действия. В силу анатомических изменений в области рта, глотки эндотрахеальная интубация с применением прямой ларингоскопии чаще всего невозможна, а ее попытка сопряжена с высоким риском развития гипоксических осложнений в связи с утерей контроля проходимости дыхательных путей после вводного наркоза. Введение мышечных релаксантов для облегчения интубации трахеи в таких случаях противопоказано из-за высокого риска возникновения ситуации, кода и интубация и вентиляция невозможны. У больных с тяжелыми флегмонами подчелюстной области на фоне септического процесса, гиперметаболизма кислородный резерв истощается стремительно, что неизбежно приводит к тяжелой гипоксии и гипоксемии.

При выборе методики общей анестезии учитывают состояние больного, степень нарушения дыхания и глотания, локализацию и распространенность процесса, степень открытия рта, характер оперативного вмешательства, объем работы хирурга.

При исходной дыхательной недостаточности, особенно прогрессирующей (нехватка воздуха в положении лежа, цианоз лица и ногтевых ложе, SpО₂ 90% и ниже даже при ингаляции кислорода) наиболее безопасным подходом является превентивное наложение нижней трахеостомы в условиях местной анестезии с последующим проведением общей анестезии любым способом. Попытки интубации трахеи через рот или нос в таких случаях крайне опасны, особенно в условиях общей анестезии. Применение миорелаксантов для интубации трахеи в таких случаях абсолютно противопоказано. При наличии фибробронхоскопа и врача, владеющего методикой, относительной компенсации больного в положении сидя возможно выполнение интубации фиброоптическим метододом под местной анестезией по методике «по мере продвижения». В таком случае через аспирационный канал фиброскопа вводится эпидуральный катетер и под контролем глаза последовательно по мере продвижения анестезируются нижележащие отделы дыхательных путей. Какая-либо седация или введение препаратов с седативным эффектом (опиаты, димедрол) противопоказаны из-за опасности декомпенсации дыхательной недостаточности.

При отсутствии условий для выполнения ФОИТ (нет врача, владеющего методикой, фиброскопа), а также при выраженной дыхательной недостаточности (больной задыхается при переводе в положение лежа, развивается цианоз кожных покровов) наиболее безопасным является предваритьельное наложение трахеостомы (Превентивная трахеостомия) под местной анестезией. Какие-либо седативные средства, опиоидные аналгетики до наложения трахеостомы применять нельзя.

• 
  

Наркоз при оперативных вмешательствах связанных с тяжелыми повреждениями челюстно-лицевой области. К разряду тяжелых повреждений челюстно-лицевой области следует отнести: переломы верхней челюсти по Ле-Фор 2 и Ле-Фор 1, переломы нижней челюсти с повреждением мышц дна полости рта, языка, гортани и глотки, требующие проведения оперативных способов репозиции и иммобилизации костных фрагментов, а также обширные повреждения мягких тканей лица и шеи (огнестрельные и неогнестрельные).

В указанных случаях могут иметь место кровоизлияния в мозг, субдуральные гематомы, приводящие к отеку мозга, большая кровопотеря, обтурация верхних дыхательных путей кровяными сгустками, аспирация крови в легкие, шок. Угрожающими жизни больного являются: нарушение дыхания, острая кровопотеря, шок, в связи с чем врач- анестезиолог еще до операции должен принять меры по устранению нарушения дыхания, компенсировать кровопотерю, обеспечить проведение противошоковых мероприятий.

Дыхание у больных восстанавливают путем устранения механических препятствий: для этого из полости рта и глотки удаляются сгустки крови, осколки зубов и другие инородные тела. При западении языка его прошивают и фиксируют, отломки челюстей закрепляют шинами, размозженные нежизнеспособные мягкие ткани иссекают. Если проходимость верхних дыха­тельных путей восстановить невозможно, то накладывается трахеостома. Трахеотомия также показана у больных, когда расстройство дыхания связано с нарушением центральных механизмов регуляции. Это наиболее часто происходит при сочетанных переломах верхней челюсти и костей основания черепа, осложненных черепно-мозговой травмой. В этих случаях, наряду с трахеотомией, требуется проведение ИВЛ и мероприятий по устранению повышенного внутри­черепного давления и венозного застоя. Для нормализации кровообращения необходимо переливание крови и кровезаменителей.

В настоящее время с целью ликвидации последствий тяжелых повреждений челюстно-лицевой области наиболее часто примен­ется эндотрахеальный наркоз

Очень важным у таких больных является метод выбора интубации и ее выполнение. При огнестрельных ранениях с обширными разрушениями и даже отрывом челюсти показана превентивная трахеостомия с последующей ИВЛ через трахеостомическую канюлю. Через трахеостому проводится интубация и в тех случаях, когда отломки лицевых костей препятствуют проведению трубки через нос и рот. При переломах верхней челюсти, связанных, как правило, с переломами костей носа, интубация производится через рот под контролем прямой ларингоскопии. При переломах нижней челюсти больные интубируются через нос под контролем прямой ларингоскопии с применением миорелаксантов короткого действия или «вслепую».

Поддержание наркоза проводится по полуоткрытому контуру. В качестве наркотика используют закись азота, галотан с фракционным введение фентанила и дизепама. Возможно проведение ТВА (тотальной внутривенно анестезии) пропофолом, мидазоламом, оксибутиратом натрия при тяжелой травме. Наркоз поддерживается на первом уровне хирургической стадии. Закись азота применяется в соотношении с кислородом 1:1, 2:1, галотан не более 1 МАС (0,35 об%) с автоматической ИВЛ.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

В амбулаторных условиях, перед тем как отпустить пациента после проведенного оперативного вмешательства и анестезии, врач должен убедиться в восстановлении адекватности его реакций и поведения. При этом следует основываться на оценке общего состояния боль­ного и его психофизиологических функций. Сразу же после наркоза больного укладывают в горизонтальное положение в палате или комнате послеоперационного наблюдения. После восстановления сознания расспрашивают его о самочувствии. При наличии вялости, слабости, тошноты больной должен лежать более длительное время. У каждого пациента необходимо определить, как он ориентируется в пространстве и времени, путем выяснения ответов на несколько простых вопросов, задаваемых врачом. Довольно часто для этих целей применяются специальные тесты, например Test Bidway — исчезновение послеоперационной сонливости и восстановление ориентированности (E.Garry et al., 1977). Ответы пациента оцениваются по 5-балльной системе:

4 балла — больной не отвечает на словесную команду и болевую стимуляцию;

3 балла— больной реагирует на болевую стимуляцию, но не вступает в контакт;

2балла— больной отвечает на словесную команду и реагирует на болевую стимуляцию, но не ориентируется в пространстве и времени;

1 балл — больной отвечает на все формы стимуляции, хорошо ориентируется во времени и пространстве, но чувствует сонливость;

0 баллов — больной хорошо ориентируется в пространстве и во времени, отсутствует сонливость.

После того как указанные выше явления исчезнут, проверяют восстановление двигательной координации. Необходимо убедиться в отсутствии нистагма, проверить устойчивость в позе Ромберга, провести пальце-носовую пробу, отметить отсутствие атаксии при ходьбе с закрытыми и открытыми глазами. Больной должен быть полностью ориентирован и стабилен в отношении функций жизненно важных органов, не испытывать тошноты, позывов к рвоте, быть способным передвигаться, пить и мочиться.

Определяют также четкость и скорость мышления, внимания и ориентировки в ок­ружающей обстановке. Для этого можно применить специальный тест Бурдона (вычеркивание заданной буквы в 10 строках обычного книжного текста) или тест Гаратца (написание 5—7 трехзначных чисел, причем каждое последующее должно начинаться с последней цифры предыдущего). Правильное или с незначительным количеством ошибок и достаточно быстрое выполнение этих тестов свидетельствует о полном восстановлении внимания и ориентировки.

Боль устраняют назначением анальгетиков per os. После чего больной должен сопровождаться домой и в первые сутки находиться под контролем. Ему следует дать необходимые инструкции: обращаться в клинику в случае возникновения осложнений; отказаться от приема алкоголя, а также от управления автомобилем и использования любых технических устройств в течение первых 24 ч, так как нельзя точно спрогнозировать полное восстановление всех функций организма. Соответствующая запись должна быть сделана в амбулаторной истории болезни — основном медицинском и юридическом документе.

В стационарных условиях возможность контроля и наблюдения за пациентом после перенесенного интубационного наркоза более благоприятна. Непосредственно из операционной после пробуждения и экстубации больного целесообразно переводить в специальные палаты пробуждения, организованные в условиях отделения реанимации и анестезиологии, где он находится в течение 2-3 часов под динамическим наблюдением специалистов до полного выхода из наркоза с гарантией восстановления жизненно важных параметров гомеостаза организма и устранения возможных осложнений, связанных с перенесенным общим обезболиванием. При необходимости (после обширных, длительных или травматичных оперативных вмешательств в челюстно- лицевой области) при вероятной угрозе развития ранних осложнений со стороны жизненно важных функций организма или их нестабильности, пациентов из операционной (по согласованию с оперировавшим хирургом и врачем- анестезиологом) целесообразно переводить в палаты интенсивной терапии с использованием технических средств мониторинга на 1-3 суток (иногда в таких случаях экстубация производится только в палатах интенсивной терапии после полной компенсации состояния пациента). В последующем, для дальнейшего прохождения специализированного лечения больные переводятся в отделения челюстно- лицевой хирургии, где наряду с основным лечением осуществляется и профилактика развития посленаркозных осложнений (назначаются щелочно- масляные ингаляции, лечебная физкультура, контрольные анализы параметров гомеостаза организма).

После перенесенных нейролептанальгезии или внутривенного кратковременного наркоза пациенты при стабильном компенсированном состоянии могут переводиться из операционной сразу в палаты отделения челюстно- лицевой хирургии под наблюдение лечащих врачей и дежурного медперсонала.