В челюстно- лицевой хирургии

Вид материала

Документы

Содержание Ингаляционные средства Эфир для наркоза (aither pro narcosi) Закись азота (nitrogenium oxydufatum) Современные ингаляционные анестетики Средства для неингаляционного наркоза Натрий оксибутират (natrii oxybutyratis) Кетамин (ketaminum Пропофол (диприван) Средства, применяемые для НЛА

Подобный материал:

• Планирование восстановительных операций в челюстно- лицевой области. Показания и противопоказания., 268.88kb.
• Литература Т. Г. Робустова «Хирургическая стоматология» М., 2003 Руководство по хирургической, 93.18kb.
• Календарно-тематический план лекций по хирургической стоматологии для студентов 5-го, 28.19kb.
• Исследование и разработка методов микрофокусной рентгенографии в стоматологии и челюстно-лицевой, 514.06kb.
• Расписание лекций на кафедре челюстно-лицевой хирургии бгму в осеннем семестре 2010-2011, 122.06kb.
• Малаховская Анна Александровна методические рекомендации, 423.43kb.
• Довгань Игорь Петрович методичні рекомендації, 693.67kb.
• Фурман Руслан Леонидович методические рекомендации, 284.56kb.
• Малаховская Анна Александровна методические рекомендации, 441.82kb.
• Бедик Олеся Викторовна методические рекомендации, 416.06kb.

Наркоз. Под наркозом (греч. narcosis — усыпление) понимают такие способы общего обезболивания, при которых чувство боли подавляется наркотическими веществами, вызывающими утрату сознания и угнетение центральных отделов нервной системы, связанных с восприятием и формированием болевых ощущений. В настоящее время термин «наркоз» в научной литературе используется редко. Чаще употребляется термин «общая анестезия». Термин «общая анестезия» или «наркоз» всегда подразумевает выключение сознания пациента.

Средства для общей анестезии подразделяют на ингаляционные и неингаляционные в зависимости от путей доставки в организм пациента.


Ингаляционные средства

Газонаркотические смеси, поступая в организм пациента через верхние дыхательные пути в легкие, достигая определенной концентрации, способны обеспечить хирургическую стадию наркоза.

Эфир для наркоза (aither pro narcosi) - летучая, с резким запахом, бесцветная, прозрачная жидкость, легко испаряющаяся. Классический ингаляционный анестетик, открывший новую эпоху в медицине. Именно эфиром была проведена первая общая анестезия в 1946 году. Эфир образуется при нагревании смеси серной кислоты и этилового спирта. Эфирные пары хорошо горят, в смесях взрывоопасны, что ограничило его применение в настоящее время в анестезиологии. Разлагается под действием света, влаги, воздуха с образованием вредных примесей. Выпускается в темных флаконах с притертой пробкой по 150 мл. Обладает большой терапевтической широтой, гипнотическими (снотворными) и обезболивающими свойствами. Сильный анестетик, концентрация паров эфира во вдыхаемой смеси 2—5 об.% обеспечивает поддержание наркоза. Для достижения глубоких стадий наркоза требуется подача 10—12 об. %. Не используется в цивилизованных странах с конца 70-х годов.

Закись азота (nitrogenium oxydufatum) - бесцветный газ, тяжелее воздуха, масса 1 л его - 1,977 г. Выпускается в стальных баллонах серого цвета, в жидком состоянии, под давлением 50 атмосфер. Один кг жидкой закиси азота дает 500 л газа. В настоящее время в чистом виде не применяется, а используется только в смеси с кислородом в соотношении не более 2:1. Закись азота — слабый анестетик, поэтому применяется в комбинации с более сильными.

Преимущества:

1. обладает хорошими анальгетическими свойствами;
   
2. не воспламеняется;
   
3. малотоксична;
   
4. характеризуется быстрым наступлением наркоза и быстрым пробуждением;
   
5. не вызывает раздражающего действия на органы дыхания и слизистую оболочку;
   
6. редко отмечается возникновение тошноты и рвоты.
   

Недостатки:

1. возникновение гипоксии при превышении концентрации 80%;
   
2. судорожное подергивание мыщц;
   
3. слабый анестетик
   
4. повышение внутричерепного давления;
   
5. угнетение кровеобразовательной функции костного мозга при длительном применении (лейкопения, мегалобластическая анемия);
   
6. кардиодепрессия с ограничением резерва мощности работы сердечной мышцы.
   

Противопоказания: Закись азота вытесняет азот из полостей заполненных воздухом, что может привести к увеличению объема закрытых патологических полостей. Поэтому ее применение противопоказано, если имеет место:

1. недренируемый пневмоторакс;
   
2. медиастенальная эмфизема;
   
3. пневмоэнцефалия;
   
4. пневмоперикардит;
   
5. множественные переломы и травмы;
   
6. тимпанопластика;
   
7. искусственное кровообращение;
   
8. наличие других воздушных пространств в организме.
   

Фторотан (phthorothanum) - введен клиническую практику в 1956 году, обладает сильным, не раздражающим дыхательные пути наркотическим действием (сильнее эфира в три раза). Выпускается в темных флаконах по 50 мл, так как разлагается на свету. В сочетании с другими смесями не взрывоопасен и не горит, положительные наркотические свойства позволили занять ему ведущее место в анестезиологии, особенно в педиатрической. В настоящее время, при отсутствии противопоказаний, использование фторотана в невысоких концентрациях (0,35-0,7об%) в смеси с закисью азота и внутривенным введением наркотических аналгетиков является наиболее частой методикой в нашей стране при поддержании анестезии (базис-наркозе). Это обеспечивает управляемую, безопасную и достаточную по глубине анестезию с быстрым восстановлением сознания после операции. Фторотан — сильный анестетик. В клинике используется в дозе от 0,5 до 3 об. %, для поддержания хирургической стадии наркоза подается 0,5—1 об.%.

Преимущества:

1. не вызывает раздражения верхних дыхательных путей;
   
2. возможность применения в амбулаторной практике;
   
3. спазмолитическое действие на гортань и бронхи;
   
4. невоспламеняемость в чистом виде и в смесях;
   
5. быстрое введение в наркоз и пробуждение;
   
6. химическая стабильность;
   
7. возможность использования высших концентраций кислорода;
   

Недостатки:

1. возможность негативного воздействия на печень при повторном введении;
   
2. передозировка;
   
3. с углублением анестезии отмечается угнетение дыхания;
   
4. кардиотоксичность;
   
5. уменьшение сердечного выброса;
   
6. снижение сократительной способности миокарда;
   
7. дилятация сосудов;
   
8. сенсибилизация сердца к катехоламинам. Введение адреналина (даже в смеси с местными анестетиками) на фоне фторотанового наркоза может вызвать смертельно опасные нарушения ритма сердца (фибрилляция желудочков). Это же теоретически возможно при высоком уровне эндогенных катехоламинов (страх, паническое состояние и т.д.). Безопасными считаются концентрации адреналина на фоне галотановой анестезии 100 мкг/кг/час (Айткенхед, 1996)
   
9. Противопоказан больным с заболеваниями печени.
   

Современные ингаляционные анестетики

В 80-х и 90-х годах были введены в клиническую анестезиологическую практику европейских стран, США и Японии новые ингаляционные средства для наркоза: изофлюран, дезфлюран, севофлюран, которые позволили существенно повысить безопасность и качество ингаляционной анестезии за счет улучшенных фармакокинетических и фармакодинамических свойств. В РБ проходит регистрацию изофлюран и севофлюран. Изофлюран показан при операциях на ЦНС, кардиохирургии, хирургии печени, где он обладает преимуществами перед фторотаном. Во время анестезии изофлюраном (и другими современными агентами) может применяться адреналин. Вместе с тем, изофлюран имеет резкий, раздражающий дыхательные пути запах, чаще вызывает дрожь и рвоту после операции.

Севофлюран отличается очень высокой управляемостью и может использоваться для вводной масочной анестезии, что позволяет проводить короткие вмешательства, особенно у детей с использованием ингаляционной масочной анестезии. Имеет приятный запах, не раздражает дыхательные пути, не токсичен. Изофлюран и севофлюран - дорогостоящие средства и для проведения анестезии этими средствами используется методика закрытого (реверсивного) контура.

Средства для неингаляционного наркоза

Тиопентал-натрия (thiopentalum natrium). Используется с 1932 года. Наиболее популярный препарат для вводной анестезии и кратковременных внутривенных анестезий для болезненных манипуляций, оперативных вмешательств и процедур. Для амбулаторной стоматологии и проведения анестезий при манипуляция в полости рта без интубации трахеи использовать не рекомендуется , т.к. в обычных дозировках не устраняет глоточно-гортанных рефлексов, недостаточно управляем. Растворы нестойкие и разлагаются в течение часа, поэтому должны использоваться свежеприготовленными (1—2—5% растворы). Длительность действия 15—30 мин. используется для вводного наркоза, при проведении кратковременных амбулаторных и стационарных операций. Для поддержания наркоза применяется в нейрохирургии. Используется как противосудорожное средство при оказании экстренной помощи. Выпускается во флаконах 0,5—1 г сухого вещества, высшая разовая доза 1 г. Вводится внутривенно, засыпание происходит при дозе 200—500 мг. В последние годы в амбулаторной практике активно вытесняется пропофолом.

Натрий оксибутират (natrii oxybutyratis) - натриевая соль гамма оксимасляной кислоты (ГОМК)). Содержится в мозговой ткани человека и является одним из продуктов цикла Кребса, участвуя в синтезе жирных кислот. Усиливает действие анестетиков и анальгетиков, вызывая общую анестезию. Форма выпуска в ампулах по 10 мл 20% раствора. Вводится внутривенно 70—200 мг/кг. Внутрь в дозе 100—150 мг/кг. В настоящее время используется у больных с тяжелой гиповолемией, шоком для вводного наркоза и поддержания. В амбулаторной практике не используется.

Преимущества:

1. малая токсичность;
   

2) противосудорожное действие;

1. усиление действия других анестетиков;
   
2. повышение устойчивости к гипотермии;
   
3. стабильность гемодинамики.
   

Недостатки:

1. слабый анальгетический эффект;
   
2. ГОМК применяется только в условиях стационара опытными квалифицированными анестезиологами;
   
3. неуправляемость глубиной наркоза в течение операции;
   
4. длительный период пробуждения;
   
5. трудность контроля глубины наркоза.
   

Противопоказан к применению в амбулаторно-поликлинической практике.

Кетамин (ketaminum - кеталар, кетанест, калипсол) - анестетик, избирательно действующий на центральную нервную систему, вызывая «диссоциативную» анестезию (функция одних отделов ЦНС угнетается, других - стимулируется). Вводится внутривенно в дозе 1—-3 мг на 1 кг веса и внутримышечно 6—8 мг/кг с содержанием в 1 мл от 10 до 50 мг кетамина. Наркоз при внутривенном введении насту­пает через 15—20 с, при внутримышечном введении - через 2—4 мин. и может длиться 15—20 мин в амбулаторных условиях и до 6—7 ч поддерживается в условиях стационара. Это единственный неингаляционный анестетик, обладающий, помимо снотворного, еще и аналгетическим свойством. Кроме того, кетамин не угнетает гемодинамику, дыхание, гортанно-глоточные рефлексы. Кетаминовый наркоз применяется в различных вариантах: внутривенный мононаркоз, внутримышечный мононаркоз, внутривенный кетаминовый наркоз в сочетании с релаксантами и ИВЛ, внутривенный или внутримышечный вводный наркоз и общий наркоз в комбинации с другими анестетиками. Для предотвращения галлюцинаций, возбуждения кетамин комбинируют с бензодиазепинами (диазепам, мидазолам). Есть данные, указывающие на продолжительное угнетение и длительное восстановление когнитивных функций ЦНС (память, оперативное мышление) после кетаминовой анестезии. После периода популярности кетамина, в настоящее время сфера использования его сузилась до следующих клинических ситуаций:

• вводная анестезия у больных с тяжелой гиповолемией, шоком, бронхиальной астмой;
  
• анестезия в примитивных условиях (с осторожностью кетамин может применяться даже при отсутствии возможности использования медицинского кислорода);
  
• при непродолжительных операциях и лечебно-диагностических процедурах у детей (применяется внутримышечно).
  

Преимущества:

1. быстрое введение в наркоз;
   

2) хорошее анальгетическое действие;

2. относительная безопасность наркоза;
   
3. невыраженное влияние на гемодинамику и дыхание;
   
4. является единственным анестетиком, при котором можно достичь хирургического уровня наркоза путем внутримышечного введения.
   

Недостатки:

1. вызывает тахикардию, тошноту, рво­ту, длительную послеоперационную депрессию, гипертонус жевательных мышц;
   
2. часто вызывает психические расстройства (бред, галлюцинации), особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, молодых мужчин; галлюцинации носят устрашающий характер, негативную окраску и запоминаются больными.
   
3. повышает артериальное давление и внутричерепное давление.
   

Противопоказан при артериальной гипертензии, лицам с эклампсией и в состоянии преэклампсии.

Пропофол (диприван) – наиболее современный неингаляционный анестетик, внедрен в клиническую практику в начале 90-х годов. Выпускается в ампулах по 20 мл 1% раствора. Вводится только внутривенно. Обладает рядом уникальных свойств, которые приближают его к т.н. «идеальному» анестетику. Обладает высокой управляемостью (период полужизни 12 минут), что позволяет использовать его как для вводной анестезии, так и для поддержания. Угнетает гортанные и глоточные рефлексы, создает достаточные условия для интубации трахеи без миорелаксантов, является препаратом выбора для установки ларингеальной маски. Идеален для амбулаторной практики, т.к. не вызывает остаточной седации и нарушений координации. Обладает мощным противорвотным действием. В малых дозах вызывает седацию с анксиолитическим эффектом. Рекомендуется как препарат выбора при анестезии у больных с аллергией, бронхиальной астмой. Не обладает аналгетическими свойствами, при проведении анестезии необходимо дополнительное введение аналгетиков (фентанил). У больных с гиповолемией, нарушениями ритма сердца должен применяться осторожно из-за возможной тяжелой гипотензии и брадикардии (препарат вызывает вазодилятацию и замедление проводимости). Пропофол вызывает дозозависимое угнетение дыхания, особенно при быстром введении. Должен вводиться в крупные вены. При введении в вены малого калибра больными отмечается болезненность, возможны флебиты.

2.Нейролептанальгезия (НЛА). В отличие от общей анестезии при НЛА сознание больного не выключается. НЛА достигается внутривенным введением сильного анальгетика и нейролептического препарата. При использовании местной анестезии НЛА позволяет проводить хирургические вмешательства без добавления наркотических средств. В чистом виде не применяется из-за выраженных побочных эффектов и осложнений. В настоящее время применяется как компонент общей анестезии в комбинации с общим ингаляционным или неингаляционным средством, обеспечивающим выключение сознания и амнезию (чаще всего закись азота и галотан). Часто используется для потенцирования местной анестезии.

3. Атаралгезия Разновидностью нейролептаналгезии является атаралгезия. Состояния «атараксии» и выраженной аналгезии достигают с помощью седативных препаратов и анальгетиков (седуксен, мидазолам, фентанил, морфин, промедол). Сочетание атаралгезии с местной анестезией широко используют у челюстно- лицевых больных при проведении оперативных вмешательств в условиях стационара и поликлиники.

Средства, применяемые для НЛА

Дроперидол (dehydrobenzpiridol). Нейролептик из группы бутирофенолов. Является сильным противошоковым и центральным противорвотным средством, Форма выпуска — флаконы по 10 мл с содержанием 25 мг активного вещества. Вводится внутривенно, максимальный период действия составляет 30—40 мин. В современной анестезиологической практике применяется с противорвотной целью (достаточно 0,3-0,5 мл 0,25% раствора). Для обеспечения нейро-вегетативной блокады как компонента общего обезболивания (нейролептаналгезия) в последние годы применяется реже. Как нейролептик вызывает состояние « минерализации» - внешнего полного равнодушия к происходящему, которое сопровождается выраженной дислепсией (тягостным запоминающимся состоянием с тревогой и беспокойством, которое тяжело переносится больными). При использовании больших доз может вызвать нейролептический синдром (кривошею, слюнотечение, экстрапирамидные расстройства).

Фентаиил (fentanil - септинал, фенталцитрат) — очень сильный анальгетик: при внутривенном введении сильнее морфия в 100 раз (в эквипотенциальных дозах). Действует в течение 15—20 мин. Форма выпуска в ампулах по 2 и 10 мл, с содержанием 0,05 мг в 1 мл. Применяется в сочетании с дроперидолом для премедикации и во время поддержания анестезии как ингаляционной так и неингаляционной (антидоты - налоксон, налорфин).

Диазепам (diazepanum - седуксен, сибазон). Первый бензодиазепин, по фармакологическому воздействию – транквилизатор. Обладает седативным, снотворным, противосудорожным, центральным миорелаксирующим и аксиолитическим действием. Наиболее выражены первые 3 эффекта из перечисленных. Используется для премедикации внутрь в дозе 5—10 мг за 1 ч — 1,5 ч до операции и атаральгезии внутривенно по 10—20 мг препарата. В амбулаторной анестезиологической практике, для премедикации вне госпитальных условий используется реже из-за длительности действия (период полужизни больше 48 часов). В нашей стране наиболее часто используется из-за дешевизны.

Противопоказан при острых заболеваниях печени и почек, а так же тяжелой форме миастении.

Мидазолам (дормикум) – в анестезиологии используется с 1984 года. В настоящее время основной препарат бензодиазепинового ряда в анестезиологии. Обладает следующими преимуществами при использовании в анестезиологии и, особенно в амбулаторной практике: мощный снотворный, седативный и противотревожный эффект. Последний особенно полезен у амбулаторных больных, проявляется при использовании малых доз препарата (не вызывающих потерю сознания и выраженную седацию – 1,25 – 2,5 мг). Является препаратом выбора для предотвращения вегетативных синкопальных состояний в амбулаторной стоматологической практике, связанных со страхом и тревогой (обмороки, коллапсы и др.) при проведении местной анестезии. Может назначаться парентерально, внутрь в виде таблеток, сиропа (у детей), ректально. Период полураспада – 14 минут. Препарат также вызывает в соответствующих дозах антеградную амнезию (пациент не помнит момента операции, хотя и находился в сознании).