Клинико-иммунологическая характеристика и иммунотерапия пневмонии у новорожденных, инфицированных внутриутробно 14. 00. 36 Аллергология и иммунология 14. 00. 09 Педиатрия

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научные руководители Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость работы Основные положения, выносимые на защиту Внедрение результатов в практику. Структура и объем диссертации Мац А.Н.) НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН (директор – академик РАМН, профессор Семенов Б.Ф При общеклиническом обследовании Ureaplasma urealiticum Micoplasma hominis Экспериментальные исследования. Клинико- лабораторные исследования. Формы неонатальной патологии лёгких Возбудители неонатальных пневмоний. Пренатальные и интранатальные предпосылки внутриутробного инфицирования. Сывороточный лактоферрин при неонатальных пневмониях. Динамика концентрации лактоферрина в сыворотке крови при патологии лёгких у новорожденных ... Полное содержание

Подобный материал:

• Клинико-лабораторная характеристика и лечение хламидийной инфекции, ассоциированной, 311.6kb.
• Сравнительный и исторический анализ методического прогресса в аллергологии: аллерген-специфическая, 383.99kb.
• Клинико иммунологические особенности аллергодерматозов на фоне урогенитальной инфекции, 335.48kb.
• Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов Специальность:, 1035.98kb.
• Урогенитальный хламидиоз: клинико-иммунологическая характеристика, иммуногенетические, 872.18kb.
• Клинико-функциональные и иммунопатогенетические механизмы формирования усиления рефракции, 788.74kb.
• Расписание занятий на элективе для студентов 6 курса «Клиническая аллергология», 41.99kb.
• Клинико-иммунологическая характеристика обострений бронхиальной астмы 14. 00. 43 пульмонология, 423.16kb.
• Адаптация недоношенных новорожденных детей при церебральной ишемии (клинико-функциональное, 394.95kb.
• Рабочая программа учебной дисциплины клиническая иммунология и аллергология для специальности:, 1167.83kb.

На правах рукописи

Кутбутдинова Маргарита Харисовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

И ИММУНОТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ,

ИНФИЦИРОВАННЫХ ВНУТРИУТРОБНО


14.00.36 - Аллергология и иммунология

14.00.09 – Педиатрия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2004

Работа выполнена в Институте медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (ректор – проф. Ю.В.Полянсков) и в НИИ вакцин и сывороток имени И.И.Мечникова

(директор – акад. РАМН Б.Ф.Семенов).


Научные руководители:

- д.м.н., проф. А.И.Кусельман

- к.м.н., доц. А.Н.Мац


Официальные оппоненты:


Ведущая организация – Самарский государственный медицинский университет


Защита состоится «_____» ________________ в _____ часов на заседании диссертационного Совета при НИИ вакцин и сывороток имени И.И.Мечникова (Малый казенный переулок, д. 5а)


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ вакцин и сывороток имени И.И.Мечникова РАМН.


Автореферат разослан «____» ____________ 2004 г.


Ученый секретарь

диссертационного Совета, к.м.н. И.В.Яковлева


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы. Неонатальные пневмонии диагносцируются у 0,5 - 1,0% доношенных и у 10 - 15% недоношенных детей. На аутопсии они встречаются у 38% мертворожденных и у 32% детей, умерших вскоре после рождения. Несмотря на своевременную этиологическую диагностику и адекватную антимикробную терапию пневмонии первых 3-х лет жизни  это причина 9% всех случаев детской смерти. Их летальность зависит, прежде всего, от патогенности возбудителя, например, при редко встречющихся пневмококковой, клебсиеллёзной и пневмоцистной пневмониях она достигает 50%.

Острая пневмония у новорожденных  это следствие пре-, интра- и перинатального инфицирования лёгочной паренхимы патогенными, но чаще, условнопатогенными микробами: вирусами цитомегалии и простого герпеса, респираторно-синцитиальными и аденовирусами, энтеровирусами (полио-, Коксаки, ЕСНО) и коронавирусами, стрептококками группы В, D и анаэробными пептострептококками, хламидиями золотистыми и эпидермальными стафилококками, пневмококками, кишечными и гемофильными бактериями, порфиро- и псевдомонадами, моракселлами и клебсиеллами, токсо-, уреа- и микоплазмами, серрациями, легионеллами, протеем, листериями и грибами. Нередко пневмонию вызывает смешанная вирус-бактериальная (наример, вирус-хламидийная) инфекция. Постнатальные пневмонии обусловлены либо латентной внутриутробной, либо госпитальной инфекцией вследствие искусственной вентиляции лёгких или катетеризации сосудов

Возникновению неонатальных пневмоний способствует недостаточность получаемых от матери факторов иммунитета (трансплацентарные IgG и цитокины; молочные IgG и секреторный IgA, гранулоциты Т- и В-лимфоциты, белки системы комплемента, лизоцим, лактоферрин и лактоферрицины) и «физиологическая иммунодефицитность» новорожденного, которая затрагивает все функции иммунной системы и, прежде всего, механизмы врождённого иммунитета. Снижена активность микро- и макрофагов, подавлены секреция дефенсинов, экспрессия интегринов, Toll-подобных и липосахаридсвязывающих клеточных рецепторов. Снижена концентрация компонентов комплемента, фибронектина и -интерферона в плазме крови. В альвеолах и на слизистой дыхательных путей часто недостаёт протеиновых и фосфолипидных сурфактантов, лактоферрина и лактоферрицинов. Подавлена активность естественных киллеров (NK- и NKT-клеток) и Т-клеток, способных к прямому распознаванию нативных микробных структур.

Физиологическая недостаточность приобретенного иммунитета у новорожденных обусловлена временными изъянами репертуара антигенраспознающих рецепторов В- и Т-клеток, который формируется в онтогенезе постепенно по индивидуальной программе для каждой группы антигенов, и не завершается в раннем детском возрасте. Пролиферативный ответ Т-лимфоцитов недоношенных новорожденных in vitro на многие вирусные антигены, бактериальные анатоксины, лектины и моноклональные антитела к CD3 подавлен аутокринным IL-10 или TGF_1-3, либо не происходит из-за недостатка IL-2 и IL-4. T-клетки части новорожденных имеют повышенную склонность к активационному апоптозу. Повышена неспецифическая супрессорная активность CD8 и CD4 Т-клеток, блокирующих синтез иммуноглобулинов G, M и А В-клетками даже в том случае, когда антителообразование данной специфичности уже возможно. У новорожденных часто встречается моно- и полиподклассовая недостаточность IgG, прежде всего дефицит IgG2 и IgG4, характерный для острых и хронических респираторных инфекций.

Клиническое течение острой пневмонии у новорожденных не всегда предсказуемо и сопровождается как легочными, так и внелегочными осложнениями. Длительная неадекватная антимикробная терапия способна углубить иммунологическую недостаточность и создать усло­вия для развития грибковой суперинфекции. Перинатальная патология (прежде всего, недоношенность), врождённые и постнатальные инфекции (особенно, вирусные) углубляют иммунологическую недостаточность неонатального периода. По этой причине и в связи с повсеместным распространением лекарственнорезистентных штаммов возбудителей антимикробная и поддерживающая терапия пневмонии бывает безуспешной в 50% в раннем и в 20% случаев в позднем неонатальном периоде.

Для повышения эффективности лечения, иногда по жизненным показаниям, применяется иммуногемотерапия  обменные переливания крови, введение нормальной и гипериммунной плазмы, препаратов нормального и гипериммуных иммуноглобулинов, переливание облученных донорских гранулоцитов, а также курсы инъекций препаратов т. н. «трансфер-фактора» (ТФ), представляющих собой нанофильтраты (диализаты, ультрафильтраты) экстракта донорских лейкоцитов. Применение всех этих «естественных биологических модификаторов» для заместительной и иммунокорригирующей терапии инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем детском возрасте в настоящее время становится методом выбора.

Активное начало препаратов ТФ - это низкомолекулярные ( около 5 kD) антиген-специфичные (антигензависимые, т.е. образующиеся в ответ на иммунизацию данным антигеном) цитокины T-клеточного происхождения, точнее субъединицы растворимых Т-клеточных антигенсвязывающих молекул, которые способны, подобно антителам (но с меньшей аффинностью), специфически связываться с нативными микробными антигенами и переносить противоинфекционный иммунитет от иммунного донора неиммунизированному реципиенту . Препараты ТФ оказались эффективными и безвредными при лечении неонатального сепсиса и пневмоний, вызванных E. coli [Grob P. J. et al., 1979], цитомегаловирусом [Prochazkova J. et al.,1987] и C. albicans [Pekárek J. et al., 1991].

Отечественный коммерческий препарат ТФ, «Аффинолейкин»* , в составе которого имеются антигенспецифичные цитокины Т-клеточного происхождения, имеет все предпосылки для применения при иммунотерапии неонатальных пневмоний. В эксперименте он, подобно интерлейкину 2, активирует NK/NKT-клетки мышей; подавляет аутоиммунопатологический процесс и пролиферацию лимфомы BCL-1; проявляет

_______________________________________________________________________

* Аффинолейкин - комплекс низкомолекулярных белков, выделенных из мембран лейкоцитов человека и лиофилизированных с глицином** (5,4 мг в ампуле). Аморфная масса белого цвета. Количество препарата, приготовленного из 500 млн лейкоцитов донорской крови, обладает 1 ед активности. Препарат изогенен и вирусологически безопасен. Разработан совместно НИИ вакцин и сывороток им. Мечникова РАМН, Московским НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и Пермским НПО "Биомед"; производится Пермским НПО "Биомед" - филиалом ФГУП НПО «Микроген» Минздрава России (Регистрационный No. 98/366/1; Сертификат производства No. 000740 2000 - 73024; ВФС 42-3187-98) и отнесён к категории «Жизненно важных лекарственных средств»; серии препарата, предназначенные для иммунотерапии неонатальных пневмоний были совместно проконтролированы ОБТК предприятия-изготовителя и ГИСК им. А.Л. Тарасевича.

** Глицин обладает собственной фармакологической активностью  цитопротективной и противовоспалительной [ Wheeler M.D et al., 1999; Jacob Th. et al.,2003].


протективную активностью при ряде инфекций, например при герпесвирусной, флавивирусной, стафилококковой, туберкулёзной и кандидозной. По данным контролируемых рандомизированных клинических испытаний, в которых участвовали более 400 больных, включая детей старше 2 лет, включение курса инъекций Аффинолейкина в комбинированную фармакотерапию атопического дерматита, псориаза и глубоких форм герпесвирусных поражений глаз существенно повышает её эффективность  быстрее уходит пиогенизация и наступает ремиссии кожного процесса, чаще нормализуется гемограмма (эозинофилия, моноцитопения) и «иммунограмма» (содержание клеток, несущих CD3, CD4, CD8, CD25, CD54 и CD95) нарастает продолжительность последующей ремиссии, ускоряется эпителизации изъязвлений роговицы, рассасывание инфильтратов и купирования ирита. Получено клинико-лабораторное подтверждение того, что в основе лечебного действия Аффинолейкина лежит восстановление клеточного иммунитета к вирусам герпеса, стафилококку и дрожжепобным грибам (Мац А. Н. и сотр., 1993, 1998, 2001, 2003, 2004; Мокроносова М.А. и сотр., 2002).

Однако, Аффиноллейкин не применялся ранее в качестве иммунотерапевтического препарата у новорожденных и не использовался для лечения неонатальных пневмоний. Поэтому ни рациональное назначение, ни оптимальная лекарственная форма, ни позология этого препарата, ни его терапевтический потенциал, совмесимость с другими компонентами фармакотерапии и безвредность в этой весьма сложной клинической ситуации ещё не были предметом исследований.

Неонатальные пневмонии разной этиологии, имеющие , следовательно, в деталях различный патогенез, в клиническом отношении охарактеризованы далеко не полно. В частности, не определено в связи с распространённостью и тяжестью пневмонита патогенетическое и прогностическое значение дефицита подклассов IgG, содержания лактоферрина в сыворотке и количества лейкоцитов с токсической зернистостью.

Цель исследования. На основе клинико-лабораторных сопоставлений уточнить варианты неонатальных пневмоний и разработать метод их вспомогательной иммунотерапии.


Задачи исследования:


- определить варианты клинического течения и клинико-иммунологические

особенности пневмоний у новорожденных в зависимости от этиологии и

характера пре-, интра- и перинатальной инфекционной патологии;


- проследить динамику содержания подклассов IgG и лактоферрина в сыворотке

и количества лейкоцитов с токсической зернистостью в периоды разгара,

стабилизации и инволюции неонатальных пневмоний;

- используя полученные клинико-лабораторные данные, определить условия

рационального применения Аффинолейкина для вспомогательной

иммунотерапии неонатальных пневмоний;


- провести дополнительные доклинические исследования безвредности

Аффинолейкина на новорожденных мышатах с оценкой динамики привеса в

первые 7 дней жизни и последующей способности к иммунному ответу на

дифтерийный анатоксин;


- определить клиническую эффективность инъекционной и сублингвальной форм

Аффинолейкина в качестве иммунотерапевтического компонента комплексного

лечения неонатальных пневмоний.


Научная новизна:


- установлено, что неонатальные пневмонии протекают на фоне

внутриутробного заражением плода возбудителями сексуально-

трансмиссивных инфекций – герпесвирусами (вирус простого герпеса I и II

типа и цитомегалии), хламидиями, мико-, уреа- и токсоплазмами,

герпесвирусами вместе с хламидиями;

- прослежена характерная динамика концентрации лактоферрина в сыворотке

новорожденных в норме и при неонатальных пневмониях – нарастание

концентрации лактоферрина, не встречающееся в норме после 5 дня

жизни, зависит от типа инфекции и коррелирует со степенью тяжести и

обширности пневмонии, а также с величиной лейкоцитарного индекса

интоксикации;


- в дополнение к известному феномену снижения концентрации IgG2 при

респираторных инфекциях у детей, показано, что при неонатальных

пневмониях это снижение сопровождается нарастанием IgG1 и общего IgG;


- обнаружен не известный ранее прогностический критерий тяжести

хламидийно-герпесвирусной и ИВЛ*-обусловленной пневмонии  нарастание

(а не падение) концентрации лактоферрина и IgG1с одновременным

падением содержания IgG2 в сыворотке крови, который может служить

предпосылкой назначения иммунотерапии (*Искусственная вентиляция

лёгких);


- в эксперименте на новорожденных мышатах установлена безвредность и

анаболикоподобная активность препарата «Аффинолейкин» при введении в

первый день жизни в дозе, в 1000 раз превышающей терапевтическую для

человека; обнаружено также, что неонатальная инъекция Аффинолейкина

вызывает состояние иммунореактивности, имитирующее антидифтерийный

грундиммунитет с повышенной иммунизабельностью в отношении

дифтерийной вакцины: у мышей, которым в первый день жизни ввели

Аффинолейкин , а через месяц адсорбированную на гидроокиси алюминия

дифтерийную вакцину были более высокие, чем в контроле, титры антител,

нейтрализующих токсин.

- установлена эффективность и безвредность инъекционного и

сублингвального применения Аффинолейкина как дополнения к

общепринятой терапии неонатальных пневмоний, что позволило предложить

новый способ лечения пневмоний у новорожденных [заявка

№ 2003115786/140 (0167771) от 27.05. 03].


Практическая значимость работы:

- в соответствии с полученными данными, этиологическую диагностику

неонатальных пневмоний необходимо начинать с индентификации

возбудителей сексуально-трансмиссивных инфекции: вируса простого герпеса I и

II типа, цитомегаловируса, хламидий, мико-, уреа- и токсоплазм, и, в случае

отрицательных результатов, переходить к выявлению других потенциальных

возбудителей;

- установлено, что случаи неонатальной пневмонии, протекающие на фоне

смешанной герпесвирусно-хламидийной инфекцией имеют неблагоприятный

прогноз и делают необходимым присоединение к этиотропному лечению

вспомогательной иммунотерапи;


- показана целесообразность протокольной оценки тяжести и прогноза

неонатальной пневмонии по концентрации отдельных субклассов IgG и

лактоферрина, а также по лейкоцитарному индексу интоксикации;

- разработан протокол лечения неонатальных пневмоний с применением

вспомогательной иммунотерапии Аффинолейкином в инъекционной и

сублингвальной лекарственных формах – препарат вводят подкожно по 0,2

ед/кг или сублингвально по 1,0 ед/кг 2 - 3 раза в неделю, до 10 аппликаций

на курс в дополнение к комплексной фармакотерапии, начиная с 1 - 2-й

не­дели госпитализации;


Основные положения, выносимые на защиту:

1. Неонатальные пневмонии чаще всего сопутствуют внутриутробному
   

заражению плода возбудителями условнопатогенных сексуально-

трансмиссивных инфекций: вирусами простого герпеса I и II типа,

цитомегаловирусом, хламидиями, мико-, уреа- и токсоплазмами,


2. Наиболее неблагоприятный прогноз и тяжёлое течение с неврологическими

осложнениями характерны для неонатальной пневмонии, которая

протекает на фоне смешанной герпесвирусно-хламидийной инфекции;


3. Прогностическим критерием тяжести хламидийно-герпесвирусной и ИВЛ-

обусловленной пневмонии может служить нарастание (а не падение)

концентрации лактоферрина и IgG1с одновременным падением

содержания IgG2 в сыворотке крови; этот критерий может служить

предпосылкой назначения иммунотерапии;


4. Заместительная и иммунокорригирующая иммунотерапия

биофармацевтическим препаратом Аффинолейкин в случаях тяжёлой

неонатальной пневмонии способствует ускоренной инволюции

патологической симтоматики, сокращению сроков излечения и

госпитализации.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследований используются в лечебно-диагностической работе Областной детской клинической больницы, Городской детской больницы №1г. Ульяновска.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении занятий с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений и чтении лекций студентам на кафедре педиатрии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.