Geum.ru

Клинико-иммунологическая характеристика и иммунотерапия пневмонии у новорожденных, инфицированных внутриутробно 14. 00. 36 Аллергология и иммунология 14. 00. 09 Педиатрия

Вид материалаАвтореферат диссертации
Структура и объем диссертации
Мац А.Н.) НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН (директор – академик РАМН, профессор Семенов Б.Ф
При общеклиническом обследовании
Ureaplasma urealiticum
Micoplasma hominis
Экспериментальные исследования.
Клинико- лабораторные исследования.
Формы неонатальной патологии лёгких
Возбудители неонатальных пневмоний.
Пренатальные и интранатальные предпосылки внутриутробного инфицирования.
Сывороточный лактоферрин при неонатальных пневмониях.
Динамика концентрации лактоферрина в сыворотке крови при патологии лёгких у новорожденных
Динамика концентрации лактоферрина в сыворотке крови у
Динамика концентрации лактоферрина (нг/мл) в сыворотке крови при неонатальной пневмонии в зависимости от длительности ИВЛ
Подобный материал:
1   2   3   4   5

Полученные материалы были использованы при подготовке проекта «Программы клинических испытаний эффективности и безвредности иммунологического препарата Аффинолейкин в лечении пневмоний у детей в первые три года жизни», представленной в Комитет медицинских иммунологических препаратов Минздрава России.

Апробация работы. Материалы и выводы диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», г. Ульяновск, ноябрь, 2000 г. ; на Областной конференции врачей-педиатров, посвященной «Дню педиатра», г. Ульяновск, май, 2001; на Российской конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» г. Ульяновск, ноябрь 2002 г. ; на VIII Международном конгрессе по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть», Канны, Франция, апрель, 2002 г. (стендовый доклад); на XXXVII научно-практической межрегиональной конференции врачей «Здравоохранение Ульяновской области в XXI веке», г. Ульяновск, май, 2002 г. ; на Российском конкурсе молодых ученых, г. Москва, 2002 г. ; на V съезде иммунологов и аллергологов СНГ, июнь 2003 г., г. Санкт-Петербург (доклад). Апробация диссертации проведена 2 июля 2003 г. на межкафедральном заседании кафедр педиатрии, акушерства и гинекологии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.



Публикации. По материалам диссертации сделано 11 публикаций, ещё 2 статьи приняты в печать.

Структура и объем диссертации:

- диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав описания собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего ссылки на работы отечественных (187) и иностранных (98) авторов.

- текст изложена на 151 страницах формата А4, количественные данные представлены в 20 таблицах и проиллюстрированы 45 рисунками.

Работа выполнена по плану Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета. Код государственной регистрации 76.29.47, при поддержке Гранта «Университеты России» №1101018.

Исследования проводились на клинических базах кафедры педиатрии Ульяновского Государственного Университета - в Областной Детской Клинической больнице (главный врач – заслуженный врач России Губарева Т.А.) и родильном доме №3 Городского Перинатального центра (главный врач – Богомолова Л.К.).

Экспериментальная часть работы проведена в лаборатории мембранных процессов (заведующий лабораторией – к.м.н., доцент Мац А.Н.) НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН (директор – академик РАМН, профессор Семенов Б.Ф.).


С О Д Е Р Ж А Н И Е Р А Б О Т Ы

Материал и методы исследований

Клинико-лабораторные исследования. Под наблюдением в стационарах находились 174 новорожденных: 135 – больных неонатальной пневмонией и 39 практически здоровых. Изучение преморбидного фона и клинического состояния детей проводили по специально разработанному протоколу обследования новорожденного. В группе больных пневмонией, было 75 доношенных и 60 недоношенных новорожденных; 63 девочки и 72 мальчика.

Диагноз пневмонии был сформулирован в соответствии с Международной классификацией болезней и причин смерти (Х пересмотр), с учётом методических рекомендаций Минздрава РФ и классификации Сотниковой К.А. (1985).

При общеклиническом обследовании производили общий анализ и биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, копрограмму, электрокардиограмму, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, нейросонографию в динамике и, по показаниям - ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости; все дети проходили консультации невропатолога и офтальмолога.

У всех больных детей проводилась иммунохимическая диагностика сексуально-трансмиссивных инфекций – токсоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, хламидийной, уреаплазменной и трихомонадной – путём выявления специфических антигенов в отделяемом из бронхов при ИВЛ, в слюне, в смывах из глотки, в моче и сыворотке крови , а также определения сывороточных антител изотипа IgM и IgG в динамике:

- для диагностики токсоплазмоза по динамике гуморального ответа использовали иммуноферментные тест-системы «Векто-Токсо-IgМ-стрип» и «Векто-Токсо-IgG-cтрип» (ЗАО“Вектор-Бест”, Новосибирск), выявляющие антитела изотипов IgМ и IgG в сыворотке крови;

- антитела IgМ и IgG к вирусу цитомегалии, в частности к его предраннему белку, определяли также в иммуноферментном анализе;

- антитела IgG к трихомонадам определяли, используя иммуноферментную тест-систему “Трихомоно Бест-Ig G-стрип” (ЗАО “Вектор-Бест”, г.Новосибирск);

- антигены цитомегаловируса человека идентифицировали в реакции непрямой иммунофлюоресценции с помощью диагностикума “Цитомега Флюоскрин” фирмы “Ниармедик” (Москва); кроме того, в слюне и моче определяли пораженные цитомегаловирусом гигантские клетки типа «совиный глаз»;

- антигены Ureaplasma urealiticum выявляли в мокроте, промывных водах из трахеи и моче методом прямой иммунофлюоресценции (РИФ), применяя набор диагностических антител “УреаСлайд” (ЛАБдиагностика, г.Москва);

- антигены Micoplasma hominis выявляли в мокроте, слюне, моче, промывных водах из трахеи методом прямой иммунофлуоресценции, применяя диагностикум “МикогомоФлюоскрин” фирмы “Ниармедик” (г.Москва).

Для определения содержания IgG1, IgG2, IgG3 и IG4 субклассов в сыворотке применяли иммуноферментную тест-систему (ООО «Стибиум», Санкт-Петербург).

Концентрацию лактоферрина в сыворотке крови определяли также с помощью иммуноферментной тест-системы «Лактоферрин-стрип» ( ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск).

Содержание подклассов IgG и лактоферрина в сыворотке, а также количество лейкоцитов с токсической зернистостью у каждого ребёнка определяли трижды: I - при поступлении в стационар (на второй-третий день заболевания), II - через неделю после поступления, III - перед выпиской из стационара, при выздоровлении, т.е. в периоды разгара, стабилизации и инволюции неонатальных пневмоний.

Все больные получали специфическую этиотропную фармакотерапию (при условии адекватной этиологической диагностики): пенициллины с расширенным спектром активности, аминогликозиды II и III поколения, полусинтетические макролиды, линкосамиды, цефалоспорины II - IV поколения, видарабин, ацикловир и другие антимикробные средства, допущенные для лечения новорожденных. В качестве патогенетического и симтоматического лечения использовали препараты для дезинтоксикации – солевые растворы, кровезаменители, растворы глюкозы, компоненты и препараты крови человека; применяли кислородотерапия ( ИВЛ, маска, палатка), антиоксиданты и витамины, десенсибилизирующие, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства.

Для лечения неонатальных пневмоний в дополнение к этиотропной и патогенетической терапии у 48 больных была применена вспомогательная иммунотерапия Аффинолейкином в инъекционной и сублингвальной

лекарственных формах – препарат вводили подкожно по 0,2 ед/кг или сублингвально по 1,0 ед/кг 2 - 3 раза в неделю, до 10 аппликаций на курс.

Экспериментальные исследования. Перед началом иммунотерапии неонатальных пневмоний было проведено дополнительное доклиническое исследование безвредности и иммуноадъювантной активности Аффинолейкина было проведено на новорожденных мышатах F1(СBА x C57BL/6J), которым в первый день жизни подкожно в объёме 0.05 мл 0.9% раствора хлористого натрия вводили по 0.07 ед препарата (эквивалентно переносу 3.5 х 107 лейкоцитов).В группе Аффинолейкина и интактного контроля было исходно по 25 мышат, которых оставили в клетках вместе с кормящими самками и в первую неделю жизни ежедневно взвешивали. Через месяц всех мышат иммунизировали Ещё через месяц брали кровь из ретроорбитального венозного сплетения и определяли антитоксическую активность индивидуальных сывороток в реакции нейтрализации дифтерийного токсина в коже кроликов по C.Jensen'y на уровне 1/3000 МЕ [Сиандартизованная методика ГИСК им. А.Л. Тарасевича]. Перед иммунизацией у животных брали кровь в 6% раствор цитрата натрия и определяли пороговую концентрацию дифтерийного анатоксина, вызывающую конгломерацию лейкоцитов [Matz A.N. et al., 1971].

Для оценки значимости (p) различий и корреляций в сравниваемых группах больных и экспериментальных животных пользовались критериями параметрической (t -критерий Стьюдента, 2- Пирсона) и непараметрической статистики (критерии U - Вилкоксона-Манна-Уитни, Q - Розенбаума, медианный - Ван дер Вардена и корреляции Спирмена).


Результаты исследования и их обсуждение

Клинико- лабораторные исследования.

Формы неонатальной патологии лёгких (Табл. 1). Чаще всего встречались одно- и двусторонние полисегментарные пневмонии; реже - пневмопатии и односторонние очаговые пневмонии. Более 70% одно- и 30% двусторонних полисегментарных пневмоний были осложненными - при одностороннем процессе, в основном, плевритом и долевым ателектазом, а при двустороннем - ателектазом одного легкого и напряженным пневмотораксом. Пневмопатия, характеризующаяся дыхательной недостаточностью и кислородной зависимостью, часто сочеталась с поражением ЦНС (в 62% случаев с церебральной ишемией II степени, а в 30% - с внутри-желудочковыми кровоизлияниями I-II степени) В 43% случаев односторонняя и в 55% - двусторонняя пневмония развивалась на фоне пневмопатии. Среди детей, больных двусторонней пневмонией, 67% были недоношенными, как правило, II-III степени ; среди больных с односторонним процессом было около 40% недоношенных и 18% детей с признаками внутриутробной гипотрофии.

Таблица 1.

Формы неонатальной патологии лёгких

.



Характер пневмонии
Течение

Всего

осложненные
неосложненные

n
%
n
%
N
%

Пневмопатия
1
6,6
12
93,3
13
9,6

Односторонняя очаговая
9
63,4
4
37,6
13
9,6

Двусторонняя очаговая
6
40
9
60
15
11,2

Одностор.полисегмент.
21
28,7
52
71,3
73
54,1

Двустор.полисегмент.
7
33,3
14
66,7
21
15,5


По клинической картине неонатальная полисегментарная пневмония отличалась от очаговой меньшей выраженностью, но большей продолжительностью дыхательной недостаточности и кислородной зависимости. В первые дни стационарного лечения при аускультации как при очаговой, так и при полисегментарной пневмонии отмечались крепитирующие хрипы при ослаблении везикулярного дыхания; но наблюдались несколько больший лейкоцитоз (среднее число лейкоцитов, соответственно, 25  1 и 20  2 × 109/л) и анемия (содержание гемоглобина - 118  5 и 128  7 г/л), а также повышенный ЛИИ ( 6,5  0,4 и 5,8  0,4 – в норме 1,3  0,2).


Возбудители неонатальных пневмоний. Частота выявления отдельных возбудителей сексуально-трансмиссивных инфекций у обследованных новорожденных представлена на рис. 1. Они были идентифицированы во всех случаях неонатальных пневмоний при моно- и микс-инфекциях. Наиболее часто был обнаружен вирус простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 серотипов (48%) и цитомегаловирус

Рисунок 1. Частота различных инфекций у новорожденных, больных пневмонией.


(ЦМВ) (36%), а также хламидии (36%). Хламидии чаще других (22%) были представлены моноинфекцией, при этом диагноз хламидийной пневмонии был поставлен лишь в 8% случаев. ВПГ (33%) чаще, чем ЦМВ (24%) и хламидии (14%), диагносцировался при микс-инфекциях. В 21% случаев имела место герпесвирусная (ВПГ + ЦМВ), а в 36% - герпесвирусно-хламидийная (ВПГ + ЦМВ + хламидии) микст-инфекция.

Клиническое течение неонатальной пневмонии, которой сопутствует герпесвирусно-хламидийная инфекция, было наиболее тяжёлым и имело наименее благоприятный прогноз. Герпесвирусно-хламидийная инфекция чаще, чем герпесвирусная, сопровождала двустороннюю очаговую пневмонию, соответственно, в 12,5% и 7,1% (р  0,01); одностороннюю полисегментарную – в 60% и 42,9% (р  0,01), двустороннюю полисегментарную пневмонию - в 20% и 16,9% (р  0,01) случаев. При герпесвирусно-хламидийной пневмонии чаще, чем при герпесвирусной встречались гипоксически-ишемические поражения ЦНС II и III степени, соответственно - 46,4% и 32,5% (р  0,01); 25% и 20% (р  0,05), а также гораздо чаще выявлялись внутрижелудочковые кровоизлияния III степени, соответственно - 10% и 3,6% (р  0,01).


Пренатальные и интранатальные предпосылки внутриутробного инфицирования. Выявленные возбудители сексуально-трансмиссивных инфекций в большинстве случаев поражают плод транспланцентарно во время беременности или во время вагинального родоразрешения. Однако, нельзя исключить их перинатальную передачу от матери при грудном кормлении, либо от медицинского персонала и других детей воздушно-капельным или контактным путём, а главное, при инвазивных лечебных и диагностических мероприятиях (ИВЛ, катетеризация и т.п.). Тем не менее, согласно собранным нами данным, единственный источник инфекции - это мать, и само инфицирование и условия его реализации в воспаление лёгочной паренхимы зависят от пренатальных и интранатальных факторов риска.

Половина больных неонатальной пневмонией рождены от первой беременности. У половины матерей анамнез был отягощен: самопроизвольным выкидышем (20%), медицинским абортом (19%); замершей беременностью (6%). У 71% матерей находили анемию анемию I-II степени; у 21% - заболевания щитовидной железы; у 13% - повышение внутричерепного давления; 7% женщин страдали ожирением, 4% - врожденными пороками сердца. У 15% женщин часто отмечались острые респираторные заболевания в анамнезе. Нередко встречались хронические заболевания, обусловленные условнопатогенной инфекцией - кольпит (56%), пиелонефрит (34%), аднексит (8%). Установлено, что матери детей, больных герпесвирусно-хламидийной пневмонией, в два раза чаще страдали обострениями хронического пиелонефрита и кольпита во время беременности, и у 73% из них находили анемию.

Высокая частота осложнений имела место и при последней бременности. У 33% женщин она осложнилась нефропатией I степени, у 31% - возникла угроза преждевременных родов. В 13% случаев у матерей отмечались герпетические высыпания на губах. У матерей новорожденных с ЦМВ- и ВПГ-инфекцией наблюдались частые ОРЗ не только в анамнезе, но и в ходе последней беременности. У 33% матерей околоплодные воды были окрашены меконием, у большинства – в сочетании с многоводием, что было свидетельством внутриутробной гипоксии плода. Родоразрешение более чем в половине случаев было осложненным: дети родились в тяжелой (29%) или среднетяжелой (37%). асфиксии. Наличие всех этих факторов риска в нашем материале, согласно общепринятой точке зрения, косвенно свидетельствует именно о внутриутробном заражении плода выявленными условнопатогенными возбудителями.

Известно, что наличие условнопатогенной инфекции, свидетельствующее о внутриутробном заражении, вовсе не доказывает её значения как причины пневмонии, и совокупное влияние всех перечисленных выше пре- и интранатальных факторов не всегда приводит к неонатальной пневмонии. Например в нашем наблюдении, пневмопатии были диагносцированы при недоношенности I-II степени у детей, рожденных с признаками внутриутробной гипотрофии II степени матерями, страдающими соматической патологией: анемией (39%); заболеваниями щитовидной железы (20%), кольпитом (48%), хроническим пиелонефритом (24%) без обострений процесса во время беременности. Тем не менее, эти пневмопатии , по лабораторным данным, собранным в динамике, нельзя было отнести к проявлениям острого инфекционного процесса. Следовательно, существует какой-то дополнительнй неизвестный перинатальный фактор, от которого зависит, эволюционирует ли пневмопатии в пневмонию. Таким фактором может быть глубина и особенности «неонатальной физиологической иммунодефицитности».


Сывороточный лактоферрин при неонатальных пневмониях. Лактоферрин - многофункциональный белок, который в форме ненасыщенного железом аполактоферрина обладает противомиикробными свойствами, проявляющимися в крови и на слизистых оболочках дыхательных путей. Это – один из инструментов врождённого иммунитета у плода и новорожденного, направленный против ряда видов бактерий, вирусов и грибов [Farnand S., Evans R.W., 2003]. Концентрация лактоферрина в сыворотке крови при патологии легких имеет патогенетическое (отражение активности и обширности воспаления) и диагностическое (прогностическое) значение. Как выяснилось, этот показатель в крови новорожденных при неонатальных пневмониях был примерно в 100 раз ниже, чем у здорового взрослого человека ( 1 мкг/мл сыворотки в норме и до 200 мкг/мл при воспалении), но широко варьировал ( от 0,15 до 1,1 мкг/мл). Концентрация лактоферрина была пропорциональна распространенности процесса (таблица 2) и различалась в зависимости от вида возбудителя инфекции (таблица 3).


Таблица 2.

Динамика концентрации лактоферрина в сыворотке крови при патологии лёгких у новорожденных




Характеристика

пневмонии



n
Лактоферрин (нг/мл)

Мm

периоды заболевания







начальный

разгара
выздорав.

Пневмопатия
11
141,512,3
503,615,4
151,216,2

Односторонняя очаговая

10
257,916,4
705,021,1
174,517,3

Двусторонняя очаговая
12
268,719,7
819,814,7
198,713,5

Односторонняя полисегмент.
54
197,515,9
682,917,9
112,812,9

Двусторонняя полисегмент.

17
312,018,9
1118,619,4
198,618,4

Здоровые новорожденные
22
154,318,5

Достоверность отличий от здоровых новорожденных р  0,01, р  0,05


При герпесвирусно-хламидийной инфекции концентрация лактоферрина был выше (р  0,01), чем при герпесвирусной в начале и в разгаре заболевания, однако при реконвалесценции на фоне нормализации клинических данных у больных с герпесвирусно-хламидийной пневмонией она осталась достоверно выше нормы.

Концентрация лактоферрина находилась в зависимости от длительности ИВЛ (таблица 4).

Таблица 3.

Динамика концентрации лактоферрина в сыворотке крови у

больных неонатальной пневмонией при различных видах смешанной инфекции
Лактоферрин (нг/мл)

Период заболевания
ВПГ+ЦМВ

n=23
ВПГ+ЦМВ+Хл

n=38

начальный
189,819,4
303,818,4

разгара
539,717,8
767,018,3

Реконвалесценции
141,315,2
209,419,2

Здоровые новорожденные
154,318,5


Достоверность различий между группами ВПГ+ЦМВ и ВПГ+ЦМВ+Хл

р  0,01, р  0,05; отличие от здоровых новорожденных: р  0,05


Согласно данным таблицы 4, концентрация лактоферрина в сыворотке крови в начальном периоде заболевания достоверно превышает норму у всех больных. У детей, находившихся на продленной ИВЛ, она была исходно выше, чем у детей без ИВЛ. В периоде разгара заболевания содержание лактоферрина было выше у детей, находившихся на продленной ИВЛ (в течение 6 дней и более). В периоде реконвалесценции концентрация лактоферрина понизилась, но во всех группах осталась выше нормы.

Таблица 4.

Динамика концентрации лактоферрина (нг/мл) в сыворотке крови при неонатальной пневмонии в зависимости от длительности ИВЛ


Длительность искусственной вентиляции лёгких

Период

Заболевания
I

n=38
II

n=40
III

n=29
IV

n=10

Начальный
327,021,2
353,920,1
385,218,7
412,519,3

Разгара
624,518,7
663,220,1
1115,221,4
1564,919,1

реконвалесценции
216,119,8
251,917,4
258,818,8
206,521,0

Здоровые новор.
154,318,5