Навчально-методичний посібник Донецьк-2011

Вид материала

Навчально-методичний посібник

Содержание Нефропатії у новонароджених Конкретні цілі: Вихідний рівень знань-умінь C) - ехо-кг, мрт Еталон відповіді: підготуйте самостійно. Еталон відповіді: підготуйте самостійно. Еталон відповіді: підготуйте самостійно. Технологічна карта практичного заняття.

Подобный материал:

• Навчально-методичний посібник Донецьк 2010, 664.64kb.
• Навчально-методичний посібник Міністерство освіти І науки, молоді та спорту України, 3103.88kb.
• Навчально-методичний посібник (друге видання), 1764.23kb.
• Історія україни, 785.11kb.
• М. Б. та інші практикум з проходження практик студентами вищих навчальних закладів, 3048.19kb.
• Міністерство освіти І науки україни харківська національна академія міського господарства, 1693.26kb.
• Л. А. Родіонова економічна історія навчально-методичний посібник, 1216.83kb.
• Методичні рекомендації з оптимізації мережі загальноосвітніх навчальних закладів, 813.27kb.
• Міністерство освіти І науки України Донецький державний університет управління Кафедра, 878.82kb.
• Г. М. Лавренчук задачі з географії навчально-методичний посібник, 726.53kb.

ТАХІКАРДІЯ

Немає

2,3,4,5,6,8,9,10,11,12

Задишка

Є,

1,7

Ціаноз

2,8

Рожевий

3,4,11,12

Блідий

5,6,10

Гіперемія

9

Електроліти

баланс

дисба-

ланс

вазомо-торні порушення


метаболічні порушення


ЕКГ

синусова

тахіаритмія

3,11,12

непостійна


постійна

3,11

Т3, Т4

Тіреотоксикоз


медикаментозний або ненаркотичний вплив

суправентрикулярна тахікардія

передсерцева фибриляція

шлуночкова тахікардія

електроліти крові, ЕХО-КГ, рентген грудної порожнини

ВВС

Тумор серця

електрол. дисбаланс

ідіопатична аритмія

аналіз крові

змінений, 6,10


немає


асфіксія

НСГ, LP, Ro-черепа

Ер., Нв, ЦП, лейкоцити, ШОЕ – збільшена

анемія

Кардіомегалія

Немає


Є


Серцева недостатність

Ціаноз

Є

Немає

1. ВВС зі збіднінням

малого кола ТМС, СПФК, КА, стеноз і атрезія лег. артерії і т.д..

2. Шок.

3.Неврологічні порушення

1. ВВС (ліво-праве скидання)

2. Ураження серцевих м`яз: КМП, ФЕ, міокардити

3. Асфіксія

4. Аритмії

Фізіологічні стани


Ro- органів грудної порожнини


тахі-аритмія


Патологія легень та дихальних шляхів


1.Серцева недостатність

2.Метаболічні порушення

3.Ендокринні порушення

4.Аритмії

5.Асфіксія

6.Інфекції

7.Патологія легень та дихальних шляхів

8.Вазомоторні порушення

9.Поліциетемія

10.Анемія

11.Медикаментозний або наркотичний вплив

12.Фізіологічні стани.



Алгоритм на тему: “Серцева недостатність новонародженних”




Граф логічної структури теми “Серцева недостатність у новонароджених”


Новонароджені з СН

Скарги та анамнез матері

Занепокоєння

Дефіцит маси

Знижений апетит

Холодні кінцівки

Блювання

Набряки, пастозність

Ціаноз, гіперемія

Блідість

Пітливість

Знижений діурез

Патологичний перебіг вагітності і пологів

Пролонговані пологи

Захворювання матері

Персистуюча тахікардія плоду

ЗВУР

Асфіксія в пологах

Анемія (важка)

Вади розвитку

Неадекватна інфузійна терапія

Персистуюча тахікардія постнатальна

Огляд

Задишка

Блідість

Об`єктивні дані

Набряки, пастозність, пітливість


Ціаноз, „мармуровість”

Холодні кінцівки


Дефіцит маси


Знижений діурез


Пальпація

Гепатомегалія

Послаблена пульсація на центральних артеріях

Набряки, пастозність

Пітливість голови

Перкусія

Кардіомегалія

Скорочення перкуторного звука над легенями

Визначення печінкової тупості

Аускультація

Попередній діагноз

Додаткові методи обстеження

Лабораторні

Анемія

Метаболічні порушення

Поліцетемія (при ВВС з ціанозом)

ЕКГ

Гіпертрофія або перевантаження відділів серця Порушення ритму та провідності Порушення

реполяризації міокарду

R-грама

Кардіомегалія

Підвищення КТС

Застійні явища в легенях

Інші: НСГ

катетриза-ція серця

ЕХО-КГ

Дисфункція міокарду

Наявність вад

Наявність шунтування

Діференційний діагноз. Заключний діагноз.

Лікування




Тахікардія

Тахіпное

Аритмії

Приглуше-ність тонів серця

Шуми серця

Хрипи в легенях

Акцент ІІ тону

Артеріальний тиск


Серцевий поштовх

Нефропатії у новонароджених


І. Актуальність теми: Нирка людини продовжує формуватися протягом першого року життя. У новонародженого вона відрізняється від дорослої людини за здатністтю до підтримки гомеостазу. Гормони і внутрішньоклітинні сигнальні системи у новонародженого спрямовані в першу чергу на процеси росту і диференціровки, а регуляція водно-електролітного балансу здійснюється менш ефективно в порівнянні з дорослим. Нирка новонародженого чутливіша до гіпотензії, ніж до гіпоксії. Новонароджені схильні до розвитку преренальної гострої ниркової недостатності, пієлонефриту, легше переносять дегідратацію, ніж гіпергідратацію. При гострому пієлонефриті висока частота склерозування нирок в періоді новонародженості. Нирка новонародженого схильна до формування каменів в умовах порушення складу сечі. Все перераховане вище підкреслює актуальність вивчення нефропатій у новонароджених.


ІІ.Мета навчання:

Загальна мета: уміти діагностувати і лікувати нефропатії в новонароджених.


Конкретні цілі: Вихідний рівень знань-умінь:

1.Зібрати скарги, анамнез у матері і провести фізикальне обстеження у дитини з групи ризику розвитку нефропатії. 2. Встановити попередній діагноз: нефропатії у новонароджених. 3. Призначити додаткові методи обстеження і інтерпретувати їхні результати. 4. Встановити остаточний діагноз: нефропатії у новонароджених. 5. Призначити лікування нефропатії у новонароджених.

1. Вміти інтерпретувати дані анамнезу, скарг і об'єктивні дослідження у вагітних з групи ризику розвитку нефропатії (кафедра акушерства і гінекології, кафедра дитячих хвороб №1 та №2). 2. Виділяти симптоми і синдроми захворювання у новонароджених (кафедра дитячих хвороб №1 та №2). 3. Вибрати обсяг, перелік і послідовність додаткових методів дослідження й інтерпретувати їхні результати (кафедра дитячих хвороб №1 та №2). 4. Встановити спадковий анамнез, виявити чинники ризику в матері, що сприяли нефропатії у новонародженого (кафедра дитячих хвороб №1 та №2, кафедра шпитальної терапії). 5. Обґрунтувати вибір терапії нефропатії у новонароджених (кафедра клінічної фармакології, кафедра дитячих хвороб №1 та №2).

Задачі вихідного рівня.


Задача №1.

У жінки з полікістозом нирок ІІ вагітність (І закінчилася народженням дитини з МВВР). На УЗД плоду в 30-31 тижні - подвоєння правої нирки. Пологи термінові. У батька дитини- хронічний пієлонефрит. Проводилася в пологовій залі АВС-реанімація в повному обсязі.

Які дані анамнезу дозволяють віднести новонародженого до групи ризику з нефропатії?

A) - наявність полікистозу нирок у матері;

B) - народження першої дитини з МВВР;

C) - подвоєння правої нирки у плоду на УЗД;

D) - батька дитини- хронічний пієлонефрит;

E) –все перераховане вище.

Еталон відповіді: Е.


Задача № 2.

У новонародженого відзначаються наступні симптоми: задишка змішаного генезу, набряки нижніх кінцівок, пастозність передньої стінки живота, анурія протягом 24 годин. Одержує інфузійну і симптоматичну терапію.

Які з перерахованих симптомів свідчать про нефропатію в новонародженого?

A) - анурія протягом 24 годин;

B) - набряки нижніх кінцівок;

C) - задишка змішаного генезу;

D) - пастозність передньої стінки живота;

E) - усі перераховані симптоми.

Еталон відповіді: Е.


Задача №3.

У новонародженої дитини відзначається асиметричність живота, блідість шкірних покривів, судомна готовність. При пальпації живота визначається пухлиноподібне утворення ліворуч від пупочного кільця. Систоличний шум на верхівці серця.

Які методи обстеження для уточнення діагнозу Ви призначите?

A) - гемограма, УЗД органів живота;

B) – ФГДС, електроліти;

C) - ЕХО-КГ, МРТ;

D) – ЕКГ, кардіохірург;

E) - рентген органів грудної клітки, НСГ.

Еталон відповіді: А.


Задача №4.

Дитина від І вагітності. Жінка в 8-9 тижні вагітності перенесла грип з лихоманкою. Гестоз першої половини вагітності. Не обстежилася. Пологи термінові. Навколоплідні води біля 1 літру, зелені.

Які чинники ризику можуть свідчити про патологію нирок у дитини?

A) - грип у терміні 8-9 тижнів;

B) – гестоз першої половини вагітності;

С) – 1 літр навколоплідних вод;

D) - зелені навколоплідні води;

E) - відхилення від обстеження.

Еталон відповіді: С.


Задача №5.

У новонародженої дитини з 3 доби життя відзначається клініка гострої ниркової недостатності з діурезом 0,5 мл/кг/год. Призначена наступна терапія: в/в глюконат кальцію, глюкоза, гідрокарбонат натрію, дофамін (4 мкг/кг/хв.), преднізолон.

Що з перерахованих препаратів є основним у даному стані?

A) - глюконат кальцію;

B) - глюкоза;

C)- гідрокарбонат натрію;

D) - дофамін (4 мкг/кг/сут.);

E) - преднізолон.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


Необхідну інформацію для виконання базових знань - умінь можна знайти в наступних джерелах:


1. Н.П. Шабалов. Неонатология. - М., 2006. – Том ІІ. - С. 390- 405.

2. Неонатология: Пер. с англ. / Под ред. Г.Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам. – Москва: Медицина, 1998. – С. 497-504.

3. Посiбник з неонатологiї: Пер. з англ. / Под ред. Джона Клоертi, Энн Старк. – Київ: Фонд допомоги дiтям Чорнобиля, 2002. – С. 591-609.

4. Робертон Н.Р.К. Практическое руководство по неонатологии. – Москва: Медицина, 1998. – С. 420-428.

5. Яцык Г.В. Руководство по неонатологии. – Москва: Мед. информ. агенство, 1998. – С. 185-196.

ІІІ. Зміст навчання.


Основні теоретичні питання до теми:

1. Вікові анатомо-фізіологічні особливості нирок у новонароджених.

2. Функції нирок у новонароджених.

3. Об'єктивне дослідження новонароджених при підозрі на патологію сечовиводної системи.

4. Семіотика провідних синдромів і лабораторно-інструментальні обстеження новонароджених з патологією сечової системи.

5. Вроджені і спадкові гломерулопатії.

6. Вроджені і спадкові тубулопатії.

7. Інфекції сечової системи, діагностика, лікування.

8. Гостра ниркова недостатність.

9. Диференціальна діагностика нефропатій у новонароджених.

10. Основні аспекти терапії нефропатій у новонароджених.


При підготовці теми заняття Ви можете користуватися наступними інформаційними джерелами:

1. Маркова И.В., Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных. – С.-Петербург: СОТИС, 1993. – С. 97-128.

2. Основы перинатологии. / Под ред. Шабалова Н.П., Цвелева Ю.В. – Москва: МЕДпресс-информ, 2002. – С.157-169.

3. Аряєв М.Л. Неонатологія. – Київ: АДЕФ-Україна, 2003. – С. 486-510.

4. Практичний посібник з неонатології. / Под ред. Судакар Р. Эзутачан, Д.О. Добрянського. – Львів – Детройт, 2002. – С. 246-249.

5. Сушко Е.П., Новикова В.И., Тупкова Л.М. Неонатология. – Мн.: Выш. шк., 1998. – С. 290-295.

6. Современная терапия в неонатологии./ Под ред. Н.П. Шабалова: пер. с англ. – Москва: МЕД пресс, 2000 – С. 41-44.


Якщо інформація, що рекомендується, Вами засвоєна, пропонуємо закріпити її шляхом рішення задач-моделей.


Система навчальних задач.


Задача №1.

Дитина від ІІІ вагітності, протягом якої у жінки неодноразово відзначалося загострення хронічного пієлонефриту. Стан новонародженого тяжкий: гіподинамія, стогне, рефлекси періоду новонародженості пригноблені. Відзначається гематурія, мікропротеінурія.

Які додаткові дані анамнезу матері потрібно уточнити?

A) - чим закінчилися попередні вагітності;

B) - дані обстеження вагітної;

C) - професійні шкідливості;

D) - які медикаменти приймала вагітна;

Е) – все перераховане вище.


Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


Задача №2.

Дитина 20 днів життя, поступила у стаціонар зі скаргами матері на підвищення температури тіла до фебрильних цифр, відмовлення від їжі, здуття живота, загальне занепокоєння, тремор кінцівок. В аналізах крові - лейкоцитоз. Загальний аналіз сечі - білок 0,66 г/л, лейк. - до ½ поля зору, епіт. пл. – по один., солі – урати, поод. у полі зору.

Який попередній діагноз Ви встановите?

A) - інфекція сечовиводних шляхів;

B) - перинатальне ураження ЦНС;

C) - внутрішньоутробна інфекція;

D) – гостра респіраторна інфекція;

E) - аномалія розвитку сечовиводних шляхів.


Еталон відповіді: А.


Задача №3.

У доношеного новонародженого відзначаються числені стигми дизембріогенезу. При пальпації живота визначається гладке, еластичне, пухлиноподібне утворення в поперековій області.

Які додаткові методи обстеження Ви призначите?

A) - рентген органів черевної порожнини та УЗД нирок;

B) – каріотип;

C) - УЗД печінки, селезінки;

D) – сечовина і урограма;

E) –все перераховане вище.

Еталон відповіді: Е.


Задача № 3-а.

У доношеної новонародженої дитини в урограмі: кількість - 20,0 мл, щільність-1005, колір жовто-червоний, білок - 0,33 г/л, еритроцити - 1/3 поля зору, лейк. - 3-5 п.зор., епіт. пл. поодинокі.

Як Ви інтерпретуєте отримані результати?

A) – гіпостенурія, гематурія;

B) – протеінурія і гематурія;

C) – гематурія, лейкоцитурія;

D) – лейкоцитурія, протеінурія;

E)- все перераховане вище.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


Задача №4.

У недоношеного новонародженого відзначається наростання склереми в області нижніх кінцівок, задишка, клонічні судоми, блювання. У крові - метаболічний ацидоз, електролітний дисбаланс (гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпомагніємія, гіперфосфатемія, гіпокальціємія). З'явилися ознаки серцево-судинної недостатності. Остаточний азот-38,9 ммоль/л.

Який Ви поставите остаточний діагноз?

A) – гостра ниркова недостатність;

B) - внутрішньоутробна інфекція;

C) – порушення метаболізму;

D) - перинатальне гіпоксично-ішемичне ураження ЦНС;

E) – ВВС, серцева недостатність.

Еталон відповіді: підготуйте самостійно.


Задача №5.

Новонародженому 23 днів життя з гострим пієлонефритом на УЗД нирок аномалії розвитку не виявлено. В аналізі сечі лейкоцитурія, протеінурія. При фарбуванні за Грамом сечового осаду - грамнегативна флора.

Яка Ваша подальша тактика лікування?

A) - призначення антибактеріальних препаратів;

B) - призначення противогрибкових препаратів;

C) - інфузійна терапія;

D) - сульфаніламідні препарати;

E) - призначити трофічні препарати.

Еталон відповіді: А.


Короткі методичні вказівки до практичного заняття.

На початку заняття викладач перевіряє вихідний рівень знань у кожного лікаря-інтерна. Потім інтерни переходять до курації новонароджених, в анамнезі яких вагітні перенесли вірусні інфекції, мали обтяжену спадковість, професійні шкідливості, зловживали алкоголь, приймали ряд медикаментів, відзначалися загрози переривання вагітності й інші чинники ризику, що ведуть до нефропатій у новонароджених.

Під час курації викладач вибірково контролює уміння лікарів-інтернів збирати анамнез, проводити обстеження новонароджених по органах і системах, вибираючи симптоми і синдроми, акцентує увагу на додаткових методах обстеження, трактуванні отриманих результатів і підходах до призначення терапії. Після цього проводиться клінічний розбір хворих, додаткових виписок з історій хвороби за даною темою заняття. Далі - засвоєння основних теоретичних питань за темою: "Нефропатії у новонароджених". Наприкінці заняття проводиться аналіз самостійної роботи лікарів, а також здійснюється перевірка засвоєння теми шляхом рішення тестових задач і здачі практичних навиків. Підводяться підсумки заняття.


Технологічна карта практичного заняття.

Етапи	Час	Оснащення заняття	Місце проведення.
Лікарська конференція. Пере-вірка і коректива вихідного рівня знань.	25 хв.	Рішення задач вихідного рівня.	Клінічна база курсу
Курація хворих новонароджених з нефропаіями.	120 хв.	Фонендоскопи, історії хвороб.	Клінічна база курсу
Розбір тематичних хворих з корективами викладачем виконаних помилок.	100 хв.	Муляжі, тренажери, таблиці, граф, алгоритм, історії хвороб.	Клінічна база курсу
Підсумковий тестовий контроль.	15 хв.	Рішення цільових задач.	Клінічна база курсу
Підведення підсумків заняття.	5 хв.		Клінічна база курсу

А
Тотальні набряки

незрілість новонародженого

місцеві набряки

є

немає

набряки внаслідок незрілості

діабетична фетопатія

незрілість дитини

немає

є

немає

вроджений сепсис


набряки внаслідок діабетичної фетопатіїтії


набряки внаслідок незрілості

травма

є

є

немає

мікседема


набряки внаслідок травми

затримка опущення яєчок

є

немає

набряки внаслідок затримки опущення яєчок


склерема

є

немає

передозування в\в інфузії

немає

є

набряки внаслідок склереми

немає

синдром Тернера

є

набряки внаслідок ГХН

серцева недостатність

є

немає

немає

є

тромбоз ниркових вен

тромбоз ниркових вен

набряки внаслідок

тромбоза ниркових вен

немає

нефропатія новонароджених

є

немає

набряки внаслідок синдрома Тернера

нефропатія новонароджених
лгоритм: "Нефропатії у новонароджених"
є

немає

є

немає

здорова

є


немає


набряки внаслідок сепсису

набряки внаслідок мікседеми


є

набряки внаслідок передозування в\в інфузії




ГХН


набряки внаслідок СН

Г
Скарги й

анамнез матері