Кабінеті, туберкульозній лікарні, санаторії, туберкульозному відділені лікарні загальної мережі) (додається)
| Вид материала | Документы |
- Методичні рекомендації про порядок прийому та організацію лікування дітей в санаторії, 329.74kb.
- Співпраця Тернопільського національного педагогічного університету І Тернопільської, 43.63kb.
- Позивач: Іваницький Юрій Пантелійович, 816.5kb.
- Програма спільної діяльності Харківської загальноосвітньої школи І-ІІІ ступенів №39,, 768.8kb.
- Аналіз роботи алергологічної служби в області, 151.72kb.
- Шаптала Володимир Миколайович головний лікар центральної районної лікарні. Про дотримання, 14.07kb.
- Матеріали для підготовки до «Крок 1» Адренотропні засоби. Адреноміметики, 1444.77kb.
- Педаченко Юрій Євгенович кандидат медичних наук, асистент кафедри нейрохірургії Національної, 253.11kb.
- Закон. Терміни, які використовуються в цій документації конкурсних торгів, вживаються, 2492.19kb.
- Медична бібліотека, 1023.92kb.
ураженням органів мошни. При пальпації придатка яєчка визначається
щільність, горбистість, відсутність чіткої межі між придатком і
яєчком, чітковидне потовщення сім'явивідного протоку -
туберкульозний деферентит.
3.3.2. Туберкульоз передміхурової залози рідко може бути
ізольованим. В основному, він поєднується з туберкульозом сім'яних
пухирців чи придатків яєчка. Захворювання починається з утворення
туберкульозних горбків в проміжній тканині залози, потім вони
зливаються у вогнища інфільтрації. В подальшому спостерігається
казеозний некроз і гнійне розплавлення тканини, утворюються
каверни, іноді сирні вогнища піддаються звапненню, після вилучення
гнояків передміхурова залоза може піддатися рубцьовій атрофії.
IV. КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ У ЖІНОК
4.1. Застосовують таку класифікацію туберкульозу статевих
органів у жінок
4.1.1. Туберкульозний сальпінгіт
продуктивна форма
аксудативно-проліферативна форма
казеозна форма (з норицями або без них)
одно- та двостороннє ураження
4.1.2. Туберкульоз матки (тубендометріт)
4.1.3. Комбіноване ураження матки та придатків
4.1.4. Туберкульоз шийки матки
4.1.5. Туберкульоз зовнішніх статевих органів
4.1.6. Туберкуломи
Фази перебігу процесу: інфільтрація, розсмоктування,
ущільнення, рубцювання.
Характер перебігу: гострий, підгострий, хронічний.
Бактеріовиділення: БК+ і БК- в посівах менструальної крові, у
виділеннях статевих органів.
4.2. Характеристика основних клінічних форм туберкульозу
жіночих статевих органів
4.2.1. Туберкульозний сальпінгіт.
Продуктивна форма протікає приховано, без симптомів або з
малосимптомним перебігом. Маткові труби трохи потовщені, набряклі,
розрихлені. Судини серозної оболонки ін'єктовані, регідні,
нагадують чотки, інколи з горбковими висипками. У малому тазі
помірно виражений спаєчний процес. Характерний розвиток
періваскулітів, флеболітів. При бімануальному огляді придатки не
збільшені або збільшені незначно, вразливі при пальпації.
Ексудативно-проліферативна форма супроводжується симптомами,
які характеризують підгострий перебіг процесу. Хвору турбують
біль, рясні білі, порушення менструального циклу, нерідко
безпліддя. Маткові труби помірно розширені, набряклі,
гіперемовані. Судини серозної оболонки ін'єктовані. Фімбрії труб
набувають яскраво-червоного кольору, що нагадує "півнячий
гребінь". У процесі закриття маткових труб фімбрії завертаються
всередину труби, просвіт заповнюється аксудатом, труби набувають
ретортоподібної форми з витонченими стінками. Найбільше
розтягнутими аксудатом виявляються ампулярні частини маткових
труб. Ця особливість є однією з характерних ознак туберкульозного
ураження маткових труб. Маткові труби вільно розташовуються в
черевній порожнині та знаходяться у зрощеннях з сусідніми
органами. Інколи на маткових трубах, трубних кутках матки по лінії
зрощення розташовуються .туберкульозні горбки.
В міру згасання процесу відбувається потовщення стінок
маткових труб, звуження їх просвіту. Маткові труби набувають
ковбасовидної форми. Коли проміжок між зрощеннями заповнюється
рідиною бурштинового (світло-жовтого) кольору це свідчить про
наявність сакатного тазового перитоніту, для якого характерні
ознаками тубінтоксикації.
Казеозна форма характеризується важким перебігом процесу з
явищами туб інтоксикації, больовим синдромом.
В малому тазі визначається конгломерат, до складу якого і
входять придатки матки, кишкові петлі. Часто розвиваються явища
важкого пельвіоперитоніту.
Маткові труби мають ковбасовидну форму, щільну консистенцію,
горбкові висипки та фіброзний наліт на серозному покритті. Труби
розташовані, як правило, в задньоматковому просторі і у міцних
зрощеннях з органами малого тазу. Просвіт труб заповнений
серозним, частіше казеозним вмістом.
Інколи виникають піхвові нориці. При прориві казеозних мас в
піхвовій частині видно норицю з гнійним відходом.
4.2.2. Туберкульоз матки (тубендометрит) найчастіше
є наслідком низхідного розповсюдження процесу із слизової труб. У
хворих виникають рясні тривалі маткові кровотечі. Інколи після
одно-дворазової кровотечі настає стійка аменорея, як наслідок
дистрофічних змін ендометрію. Часто спостерігається дисменорея,
ациклічні кровотечі.
Відрізняють вогнищеву та дифузну форми туберкульозу матки.
При останній руйнується весь ендометрій, який перетворюється в
грануляційний вал із казеозних мас. Туберкульоз матки, який
розвинувся в дитячому або пубертантному віці, приводить до атрофії
слизової матки, внаслідок чого може наступити первинна аменорея. В
менопаузі при казеозному зндометриті нерідко виникає піометра.
Діагноз туберкульозу матки ставиться на основі гістологічного
дослідження вмісту матки.
4.2.3. Туберкульоз шийки матки та зовнішніх статевих органів.
Туберкульоз шийки матки може спостерігатись як в слизовій
каналу шийки матки, так і на піхвовій частині її.
Одночасне ураження слизової цервікального каналу та
ендометрію зустрічається в 60 % і морфологічно проявляється у
вигляді поліпозного розростання. При порушенні і покривного
епітелію виникає виразка. У туберкульозної виразки краї наче
підриті, в товщі країв виразки розташовані горбкові елементи, які
легко кровоточать при доторкуванні, а дно вислано плівкою
білуватого або сіро-жовтого кольору.
З піхвової частини шийки матки процес може розповсюджуватися
на слизову склепінь та стінок піхви. Розташування виразки та
розміри бувають різними. Вони болючі при пальпації та руху хворої.
Діагностика полегшується доступністю біопсії для
гістологічного дослідження.
Туберкулами клінічна проявляються болями внизу живота і
діагностуються при оглядовій рентгенографії органів малого тазу.
Загоєння може йти за типом розсмоктування, фіброзного
перетворення. В маткових трубах, яєчниках, міометрії, в силу
недостатнього дренування, загоєння нерідко закінчується
інкапсульованим вогнищем.
В таких вогнищах тривалий час можуть зберігатися мікобактерії
туберкульозу, що призводить до загострення або рецидиву процесу.
4.2.4. Критерії одужання туберкульозу статевих органів у
жінок:
стійке зникнення інтоксикації, ознак запалення в статевих
органах; нормалізація температури тіла, менструальної функції,
клінічних, біохімічних та імунологічних показників.
V. КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОЧЕЙ
5.1. В повсякденній практиці застосовують таку:
5.1.1. Туберкульоз придаткового апарату.
5.1.1.1. Туберкульоз шкіри повік.
5.1.1.2. Туберкульозний дакріоцистит.
5.1.1.3. Туберкульозний дакріоаденіт.
5.1.1.4. Туберкульозний остеомієліт орбіти.
5.1.2. Туберкульоз переднього відділу ока.
5.1.2.1. Туберкульозний кон'юнктивіт.
5.1.2.2. Туберкульозний блефарокон'юнктивіт.
5.1.2.3. Туберкульозний епісклерит.
5.1.2.4. Туберкульозний склерит.
5.1.2.5. Туберкульозний кератит.
5.1.2.6. Туберкульозний іридоцикліт.
5.1.3. Туберкульоз заднього відділу ока.
5.1.3.1. Клінічні форми.
5.1.3.1.1. Хоріоідит
5.1.3.1.2. Коріоретиніти:
вогнищеві
дисеміновані
дифузні
5.1.3.1.3. Туберкули хоріоідеї.
5.1.3.1.4. Юкстапапілнрний хоріоідит.
5.1.3.2. Локалізація:
5.1.3.2.1. Центральні
5.1.3.2.2. Перипапілярні
5.1.3.2.4. Периферичні
5.1.3.2.5. Екваторіальні
5.1.3.3. За характером перебігу:
5.1.3.3.1. Ексудативні
5.1.3.3.2. Геморагічні
5.1.4. При втягуванні в процес сітківки та її судин.
5.1.4.1. Туберкульозні перифлебіти.
5.1.4.2. Туберкульозні периферичні увеїти.
5.1.4.3. Туберкульозні тромбози.
5.1.5. При ураженні зорового нерву.
5.1.5.1. Туберкульозні неврити.
5.1.5.2. Туберкульозні папіліти.
5.2. Характеристика основних клінічних форм туберкульозу
органів зору
Характерними клінічними особливостями гранульоматозних
процесів являються поступовий початок та прогресуюче наростання
симптомів запалення, пластичний характер зксудату, утворення
площинних потужних задніх синехій, великих преципітатів, хронічний
перебіг процесу в загостреннями та ремісіями. Первинне вогнище - в
судинному тракті ока має тенденцію розповсюджуватись на сусідні
оболонки - склеру, рогівку, сітківку. Вогнище запалення мав
характер специфічної гранульоми з перифокальним запаленням.
При токсико-алергічних формах (дифузні іридоцикліти,
центральна серозна ретинопатія, туберкульозно-алергічні
захворювання зовнішніх оболонок ока) відмічається гострий початок
захворювання, частіше з ураженням обох очей і викликається
токсичними, алергічними, фізичними факторами, в основі яких
виявляється неспецифічна лімфоїдна інфільтрація тканин ока.
5.2.1. Туберкульоз придаткового апарату.
Туберкульоз шкіри повік зустрічається рідко. В місці
інфікування виникає типова туберкульозна гранульома з нахилом до
некрозу, казеозу з захопленням в процес регіональних лімфатичних
вузлів.
Туберкульозний дакріоцистит: в області слізного міхура
виникає інфільтрат з гіперемією шкіри, переважають
сукровично-серозні відходи. Прохідність слізних протоків не
порушується. Нерідко некроз призводить до утворення нориці, яка
довго не загоюється.
5.2.2. Туберкульозний остеомієліт орбіти.
Запальний інфільтрат виникає частіше в області зовнішнього
орбітального краю. Туберкульозне вогнище в кістці з явищами
некрозу та розвитком субперіостального абсцесу має нахил до
утворення нориці, через яку виділяється гній, який містить
мікобактерії туберкульозу.
5.2.3. Туберкульозний дакріоденіт. Слізна залоза щільної
консистенції збільшена в об'ємі.
5.2.4. Туберкульоз переднього відділу ока.
До форм ураження переднього відділу судинного тракту ока
відносяться ірити, цикліти, іридоцикліти. Запальний процес має
тенденцію розповсюджуватись із судинної оболонки на сусідні
тканини і склеру, рогову оболонку.
Туберкульозне запалення супроводжується вираженою
перифокальною реакцією. В ряді випадків вона не обмежується
переднім відділом ока, а розповсюджується на склисте тіло,
сітківку, її судини, зоровий нерв, де відсутня специфічна
туберкульозна гранульома, а морфологічно виявляється лімфоїдна
клітинна інфільтрація.
5.2.5. Туберкульозний кон'юнктивіт.
Частіше уражається слизиста оболонка верхніх повік, де
виникають сіруватого кольору вузлики з нахилом до казеозу та
розвитку виразки.
5.2.6. Туберкульозні передні увеїти (іридоцикліти).
Характеризуються в'ялим перебігом з помірно вираженою
перикорніальною ін'єкцією, сльозотечею, світлобоязню.
Запалення супроводжується випаданням великих сальних
преципітатів, ексудатом в передній камері та склистому тілі,
зрощенням й зарощенням зіниці. Широкими задніми сінехіями.
5.2.7. Туберкульозні кератити.
Характеризуються помірно вираженою перикорніальною ін'єкцією,
розміщенням інфільтратів в задніх відділах строми, в області
ендотелій та задньої межової пластинки, вогнищевим характером
ураження, глибокою васкуляризацією, випадінням сальних великих
преципітатів (ознаки іридоцикліту), збереженням чутливості
рогівки, тривалим рецидивуючим перебігом.
5.2.8. Туберкульоз заднього відділу ока.
5.2.8.1. Туберкульозний хоріоідит (міліарний).
5.2.8.2. Туберкульозні хоріоретиніти (вогнищеві,
дисеміновані, дифузні).
5.2.8.3. Туберкули хоріоідеї (конгломерований туберкульоз).
5.2.8.4. Юкстапапілярний хоріоідит.
Локалізація:
центральний,
парацентральний,
перипапіпарний,
периферичний,
екваторіальний.
Характер перебігу:
аксудативна форма
геморагічна форма.
5.2.9. Дисеміновані хоріоретиніти.
Процес починається з розвитку численних вогнищ у власне
судинній оболонки жовтувато-сірого кольору з нечіткими межами,
трохи іромінуючі, оточені перифокальним набряком. При активному
запаленні процес розповсюджується на склисте тіло, що
супроводжується його помутнінням. При геморагічних хоріоретинітах
виявляються, гіперемія очного дна навколо вогнищ, крововиливи у
власне судинну оболонку, сітківку. Розсмоктування відбувається
в'яло, пігментація вогнищ більш виражена при набряках.
Геморагічні хоріоретиніти та перифлебіти найтяжчі форми
туберкульозу очей. Частіше виникають рецидиви захворювання, а
крововиливи, розсмоктуючись, з'являються знову.
Всі хворі активним туберкульозом очей, незалежно від
локалізації, підлягають тривалому комплексному лікуванню в
стаціонарних умовах, диспансері та санаторному лікуванню не менше
року.
5.3. Критерії клінічного виліковування туберкульозу очей.
5.3.1. Критерії вилікування передніх увеїтів.
- рубцювання інфільтрату рогівки,
- запустошення судин рогівки,
- розсмоктування випоту в передній камері,
- розсмоктування фібрину на передній капсулі кришталика,
- просвітлення склистого тіла.
5.3.2. Критерії вилікування задніх увеїтів.
5.3.2.1. Відсутність інфільтрації
- просвітлення склистого тіла,
- розсмоктування набряку сітківки, крововиливів.
5.3.2.2. Виразність меж вогнища.
5.3.2.3. Виражена пігментація.
5.3.2.4. Відсутність змін у тканинам, які оточують вогнища,
переважання атрофії та розвиток сполучної тканини.
У 98 % хворих клінічне виліковування супроводжується
формуванням залишкових змін.
VI. КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ШКІРИ ТА ПІДШКІРНОЇ КЛІТКОВИНИ
6.1. Застосовують таку класифікацію туберкульозу шкіри та
підшкірної клітковини:
6.1.1. Локалізовані форми.
6.1.1.1. Туберкульозний шанкр.
6.1.1.2. Туберкульозний вовчок.
6.1.1.3. Бородавчатий туберкульоз шкіри.
6.1.1.4. Коліквативний туберкульоз шкіри.
6.1.1.5. Виразковий туберкульоз шкіри та слизових оболонок.
6.1.1.6. Саркоїд Бека.
6.1.2. Дисеміновані форми
6.1.2.1. Гострий міліарний туберкульоз шкіри.
6.1.2.2. Лікеноїдний туберкульоз шкіри.
6.1.2.3. Міліарний дисемінований вовчок.
6.1.2.4. Папуло-некротичний туберкульоз шкіри.
6.1.2.5. Індуративна ерітема Базена.
6.2. Характеристика основних клінічних форм туберкульозу
шкіри та підшкірної клітковини
6.2.1. Туберкульозний шанкр - при проникненн і мікобактерій
туберкульозу (найчастіше людського, рідше бичого і дуже рідко
- пташиного типів) в шкіру, раніше не інфікованої людини, на шкірі
з'являється інфільтрат, на місці якого утворюється глибока
виразка. Через 2-3 тижні після утворення виразки з'являються
лімфангоїт та регіонарний лімфаденіт. Туберкулінові проби через
2-3 тижні стають позитивними.
6.2.2. Туберкульозний вовчок з'являється на шкірі та слизових
оболонках. Первинний елемент - горбик. Симптоми "яблуневого желе",
"зонду" позитивні. Форми туберкульозного вовчка: плоска,
виразкова, серпігинуюча, пухлинна, мутилююча, псоріазоформна та
ін. Для вовчка характерна поява нових горбиків на місці утворених
рубців. Процес може тривати роками.
6.2.3. Туберкульоз шкіри бородавчатий виникає частіше на
місці травми а наступною аутоінокуляцією у людей, які страждають
на відкриту форму туберкульозу легень та інших органів, а також у
людей, працюючих на фермах, м'ясників. На кінцівках з'являється
горбик синюшно-червоного кольору, котрий внаслідок росту
перетворюється у папуломатозно-бородавчаті розростання.
6.2.4. Туберкульоз коліквативний складає 10-16 % від усіх
форм туберкульозу шкіри. Туберкулінові реакції різко позитивні.
Первинний елемент - вузол, розташовується в підшкірній
основі. Він збільшується в розмірах, потім розм'якшується, в
центрі з'являються перфоровані отвори, через які виділяється
кров'янисто-гнійна маса, утворюються фіотульозні ходи. Виразки та
фістульозні ходи заживають з утворенням рубців - місткововидних, з
перемичками.
6.2.5. Виразковий туберкульоз шкіри та слизових оболонок
Зустрічається рідко у хворих з занедбаними формами
туберкульозу легень та інших внутрішніх органів. Шкіра вражається
в результаті аутоінокуляції. На шкірі та слизових оболонках
утворюються виразки з гнійним нальотом, у зшкребах велика
кількість мікобактерій туберкульозу.
6.2.6. Саркоїд шкіри - деякі автори припускають туберкульозну
етіологію. Розрізняють шкірні та позашкірні форми. Шкірні форми:
дрібновузлуватий, крупновузлуватий, ангіолюпоїд,
дифузно-інфільтративний, Дарьє-Русі.
6.3. Дисеміновані форми
6.3.1. Гострий міліарний туберкульоз шкіри спостерігається,
як правило, в дитячому віці. Ураження шкіри носить поширений
характер з тяжким загальним станом.
6.3.2. Ліхеноїдний туберкульоз шкіри характеризується
доброякісним перебігом. Шкіра уражається папульозними висипами,
після розсмоктування яких залишається депігментація.
6.3.3. Міліарний дисемінований вовчок. На шкірі тулуба,
кінцівок рясні міліарні папульозні висипи а червоно-синім або
червоно-брунатним відтінком, на верхівках папул - шкірки. Після їх
регресу залишаються рубці.
6.3.4. Папуло-некротичний туберкульоз шкіри обумовлюється
гематогенною генералізацією інфекції в організмі. Локалізація
- кінцівки, рідше сідниці, тулуб, обличчя. На місці елементів, що
зруйнувалися, утворюються рубці.
6.3.5. Індуративна еритема Базена - хворіють частіше жінки.
Локалізується, на шкірі гомілок, стегон, рідше на верхніх
кінцівках. Розрізняють: туберкульоз шкіри індуративний
невиразковий Базена та виразковий Гетчінсона. На місці ураження
шкіри при розсмоктуванні утворюється - атрофія, після виразок -
рубці.
VII. МЕТОДИКА ДИСПАНСЕРІЗАЦІЇ КОНТИНГЕНТІВ З ПОЗАЛЕГЕНЕВИМ
ТУБЕРКУЛЬОЗОМ.
Контингенти дорослих і дітей, що підлягають диспансерному
нагляду, розподіляються на такі групи;
0 (нульова) - особи з позалегеневим туберкульозом сумнівної
активності.
Vа - хворі на активний позалегеневий туберкульоз)
Vб - хворі на згасаючий активний туберкульоз з позалегеневою
локалізацією.
Vв - особи з клінічно вилікуваним позалегеневим
туберкульозом.
Vг - особи із залишковими змінами після вилікування (в тому
числі спонтанного) від позалегеневого туберкульозу, з підвищеним
ризиком його реактивації.
VIII. СХЕМА ДИНАМІЧНОГО НАГЛЯДУ.
Схема динамічного нагляду за особами з позалегеневим
туберкульозом, що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра
зображена у додатку 1, терміни і обсяг обстеження - в додатку 2.
Застосування цієї інструкції поліпшить своєчасне виявлення,
лікування й диспансерне спостереження хворих на позалегеневий
туберкульоз.
Додаток 1
до Інструкції про клінічну
класифікацію і диспансерне
групування контингентів в
позалегеневими формами
туберкульозу та їх
застосування затвердженої
наказом МОЗ України
від 14.02.96 N 26
Схема динамічного нагляду за особами з позалегеневим
туберкульозом, що підлягають диспансеризації у
лікаря-фтизіатра
----------------------------------------------------------------------------------------------------