Кабінеті, туберкульозній лікарні, санаторії, туберкульозному відділені лікарні загальної мережі) (додається)
| Вид материала | Документы |
- Методичні рекомендації про порядок прийому та організацію лікування дітей в санаторії, 329.74kb.
- Співпраця Тернопільського національного педагогічного університету І Тернопільської, 43.63kb.
- Позивач: Іваницький Юрій Пантелійович, 816.5kb.
- Програма спільної діяльності Харківської загальноосвітньої школи І-ІІІ ступенів №39,, 768.8kb.
- Аналіз роботи алергологічної служби в області, 151.72kb.
- Шаптала Володимир Миколайович головний лікар центральної районної лікарні. Про дотримання, 14.07kb.
- Матеріали для підготовки до «Крок 1» Адренотропні засоби. Адреноміметики, 1444.77kb.
- Педаченко Юрій Євгенович кандидат медичних наук, асистент кафедри нейрохірургії Національної, 253.11kb.
- Закон. Терміни, які використовуються в цій документації конкурсних торгів, вживаються, 2492.19kb.
- Медична бібліотека, 1023.92kb.
Щоб не таким тривалим був період прийому препаратів, необхідно
прагнути якнайшвидше помістити дитину в дитячі ясла. При ранній
ізоляції дитини в ясла або дитячий будинок, якщо не було контакту
з хворим, первинна хіміопрофілактика не проводиться.
5.5. Діти раннього та дошкільного віку являються найбільш
сприятливими до туберкульозної інфекції в умовам побутового
контакту. Тому найголовніше завдання - зберегти дітей перших трьох
років життя від інфікування, так як в цьому віці туберкульоз
розвивається бурхливо, і, як правило, виліковується з вираженими
залишковими змінами.
5.6. Вивчення поширеності інфекції в вогнищах туберкульозу
(частота первинного інфікування) і аналіз причин виникнення
виражених форм туберкульозу у дітей і підлітків показали, що
захворювання виникає в найбільш несприятливі періоди контакту, а
саме: 1 - через 3-6 місяців після виявлення первинного інфікування
("віражу"); 2 - при посиленні реакції на туберкулін; 3 - після
оперативних втручань, тяжких і тривалих захворювань, травм у
туберкулінопозитивних дітей і 4 - при загостренні процесу у
дорослого хворого.
Введення одного з основних протитуберкульозних препаратів
протягом 3-х місяців у найбільш напружений період життя сприяє.
зменшенню ризику захворювання на туберкульоз.
5.7. Найважливішою умовою профілактики туберкульозу в
вогнищах інфекції являється забезпечення максимальної ізоляції
дітей і підлітків від хворого туберкульозом і, особливо, від
бациловиділювача. Для ізоляції повинні використовуватись дитячі
заклади санаторного або загального призначення з постійним
перебуванням в них дітей протягом робочого тижня,
хіміопрофілактика в комплексі заходів попередження туберкульозу в
вогнищах має допоміжне значення, вона використовується для
пригнічення невиявлених патологічних процесів у найбільш критичні
періоди контакту з хворим. Тактика лікаря буде різною в залежності
від віку дітей, які спостерігаються та від періоду інфікування.
5.8. При виявленні бактеріовиділювача хіміопрофілактика
повинна проводитися всім дітям і підліткам з туберкульозних вогнищ
незалежно від результатів туберкулінових проб. Призначення
протитуберкульозних препаратів дітям з від'ємними туберкуліновими
пробами з метою профілактики попереджує інфікування, а у
інфікованих - попереджує розвиток вогнищ первинної туберкульозної
інфекції і їх реактивацію.
5.9. У осіб з від'ємною реакцією на туберкулін основним
методом профілактики є протитуберкульозна вакцинація БЦЖ, яка
забезпечує підвищення резистентності організму до туберкульозу.
Одначе, оскільки дитина може знаходитися в антиалергічному періоді
(від'ємна туберкулінова реакція) при виявленні бактеріовиділювача
рекомендується спочатку провести хіміопрофілактику. Якщо після
закінчення курсу хіміопрофілактики туберкулінові проби залишаються
від'ємними, необхідно ревакцинувати дітей (за епідпоказаннями) в
індивідуальні терміни при відсутності вакцинальної алергії або
вакцинного знаку. На період формування імунітету ревакциновані
діти повинні бути відділені від бактеріовиділювача (1,5 - 2
місяці). Хіміопрофілактика на цей період протипоказана.
5.10. Високі цифри інфікованості дітей всіх вікових періодів
і підлітків з вогнищ туберкульозної інфекції, виявлені вже при
першому обстеженні контактних свідчать про високу епідеміологічну
небезпеку хворих до їх госпіталізації і проведення
лікувально-профілактичних заходів в цих вогнищах. Протягом першого
і другого року контакту інфікується найбільша кількість дітей і
підлітків, що свідчить про високу небезпеку зараження і
захворювання туберкульозом саме в цей період. Тому при виявленні в
сім'ї бацилярного хворого всім дітям і підліткам, які контактують
з ним, проводяться в перші два роки спостереження весняно-осінні
курси хіміопрофілактики. Відразу після виявлення
бактеріовиділювача призначається контактним дітям та підліткам
перший курс хіміопрофілактики тривалістю 2 місяці.
Хіміопрофілактика дітям і підліткам повинна проводитися
диференційовано, в залежності від епідеміологічної ситуації у
вогнищі. За основу епідеміологічної небезпеки вогнища береться
масивність бактеріовиділення та його тривалість. Бактеріовиділення
як значне оцінюється при виявленні в препараті мікобактерій
методом бактеріоскопії або посіву (якщо більше 20 колоній) і
секундне при виявленні їх тільки методом посіву в кількості не
більше 20 колоній. З епідеміологічної точки зору найбільш
небезпечними для дітей всіх вікових груп є вогнища, в яких
проживають хворі зі значним (постійним або періодичним)
бактеріовиділенням. В цих вогнищах цифри інфікованості дітей та
підлітків значно вищі в порівнянні з вогнищами, де
бактеріовиділення незначне і непостійне (періодичне).
5.11. Значну епідеміологічну небезпеку являють собою хворі
хронічними деструктивними формами туберкульозу легень, частина
яких не госпіталізується з метою проведення тривалого курсу
хіміотерапії і не ізолюється від здорових членів сім'ї. У дітей
та підлітків, які контактують з цими хворими, ризик зараження і
захворювання туберкульозом зберігається протягом багатьох років.
Тому в таких вогнищах з несприятливими епідеміологічними умовами
рекомендується курси хіміопрофілактики повторювати 2 рази на рік
на період всього терміну контакту з бактеріовиділювачем (до зняття
його з епідеміологічного обліку). При організації спостереження і
профілактичного лікування дітей і підлітків з вогнищ, де
проживають хворі хронічними деструктивними формами туберкульозу
легень необхідно враховувати дані, які характеризують особливості
перебігу туберкульозу у бактеріовиділювачів (прогресуюче чи
стабільне), а також результати бактеріологічного обстеження
(значне чи незначне бактеріовиділення, постійне чи еріодичне,
наявність медикаментозної стійкості мікобактерій).
5.12. В сучасних епідеміологічних умовах, в зв'язку з широким
застосуванням антибактеріальних препаратів при лікуванні хворих
туберкульозом і розвитком у них стійкості мікобактерій
туберкульозу можливе зараження дітей і підлітків
медикаментозно-стійкими штамами. Виявлення медикаментозної
стійкості має прямий вплив на організацію лікування як самого
хворого, так і на проведення профілактичного лікування особам, які
знаходяться з ним в контакті. В цих випадках необхідно призначати
препарати, в яких збережена чутливість мікобактерій й тому
призначення нового протитуберкульозного препарату флуренізиду
дітям та підліткам в сучасних умовах є найбільш раціональним,
оскільки до нього ще немає медикаментозної стійкості мікобактерій.
5.13. Дітям, які контактують з хворими активними формами
туберкульозу, необхідно проводити хіміопрофілактику не менше 1
разу на рік. При виявленні хворих активний туберкульозом в дитячих
колективах необхідно призначати всім дітям та підліткам, які
заходяться в безпосередньому контакті з хворими один курс
хіміопрофілактики тривалістю 2 місяці.
6. ХІМІОПРОФІЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ У ДІТЕЙ З ВПЕРШЕ
ПОЗИТИВНИМИ РЕАКЦІЯМИ НА ВВЕДЕННЯ ТУБЕРКУЛІНУ
6.1. Найбільша загроза захворювання на туберкульоз
спостерігається на першому році інфікування дітей та підлітків
туберкульозом. Спостереження за дітьми та підлітками з віражем
чутливості до туберкуліну доказує, що своєчасне введення
хіміопрепаратів (ізоніазиду, флуренізиду) попереджує розвиток
захворювання, знижує чутливість до туберкуліну, запобігає
утворенню кальцинатів у наступні роки.
6.2. Своєчасним вважається проведення хіміопрофілактики
дітям, у яких віраж чутливості виявлений не пізніше, ніж через 6
місяців після останньої від'ємної проби. При цьому необхідно
впевнитися, що дитина в попередні роки дійсно не була інфікована.
В документації поліклініки (історія розвитку дитини, форма N 63)
повинні бути відображені всі результати проведених раніше проб
Манту та дані про щеплення вакциною БЦЖ.
6.3. Діти, виявлені на дільниці чи в дитячому закладі з
вперше позитивною реакцією на туберкулін, скеровуються на прийом
до дитячого лікаря протитуберкульозного диспансеру - в місті та до
районного фтизіатра - на селі. При цьому скеруванні дитині дається
довідка про попередні щеплення БЦЖ та проби. Згідно вище наведеної
методики дитині повторюється туберкулінова проба, здійснюється
повне обстеження дитини чи підлітка, в тому числі рентгенологічне
і відразу після обстеження призначається препарат.
Хіміопрофілактика проводиться за звичайною методикою протягом 3
місяців (див. вище). Під час проведення курсу хіміопрофілактики у
випадку любого недомагання діти повинні звертатися до
лікаря-фтизіатра, який спостерігає дитину. Це дозволяє виявляти
можливі побічні явища і слідкувати за регулярністю прийому
препарату. Наші спостереження при проведенні хіміопрофілактики
ізоніазидом та флуренізидом доказали доцільність проведення
хіміопрофілактики в санаторних та лікувальних закладах, де
забезпечується режим дня, нормування фізичних навантажень та
контролюється регулярність прийому препарату дитиною чи підлітком.
В цей же час повинна бути обстежена сім'я, в якій проживає
дитина, на туберкульоз. Виявлення джерела інфікування зменшує
ризик реінфекції після проведення хіміопрофілактики.
6.4. Діти з вперше позитивними реакціями на введення
туберкуліну беруться на облік в VI групу диспансерного
спостереження. Повторне обстеження проводиться через 3, 6 місяців
спостереження і через рік. Рентгенологічне обстеження проводиться
двічі - при взятті на облік та при знятті з нього. В процесі
спостереження при появі симптомів захворювання проводиться
відповідне обстеження, в тому числі і рентгенографія органів
грудної клітки.
6.5. Обстеження, проведені після закінчення курсу
хіміопрофілактики, підтверджують зменшення реакції на пробу Манту
у більшості дітей. Але у невеликої кількості дітей спостерігається
посилення реакції на пробу Манту до кінця першого року після
інфікування. Цим дітям показане призначення повторного курсу
хіміопрофілактики. Термін спостереження за ними здовжується до 2-х
років. Обстеження протягом цього часу проводяться кожні 3 місяці.
6.6. Правильно проведена хіміопрофілактика всім вперше
інфікованим дітям та підліткам оберігає їх від виникнення
захворювання не тільки в перші роки після курсу хіміопрофілактики
але і в наступні роки.
7. ХІМІОПРОФІЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ З
ПІДВИЩЕНОЮ ЧУТЛИВІСТЮ ДО ТУБЕРКУЛІНУ
7.1. Підвищена чутливість до туберкуліну у дітей та підлітків
проявляється гіперергічною реакцією на внутрішньошкірне введення
туберкуліну, коли утворюється папула в діаметрі 17 мм і більше.
Можливий менший розмір папули, тоді реакція вважається
гіперергічною при наявності везикули, некрозу, лімфангоїту. Для
виявлення дітей цієї групи достатньо всім інфікованим щорічно
повторювати туберкулінову пробу.
7.2. Спостереження за дітьми цієї групи показало, що залишати
їх без захисту протитуберкульозними препаратами є небезпечно.
Проведення їм хіміопрофілактики надійно захищає їх від загострення
скрито протікаючого, невиявленого звичайними методами процесу.
7.3. Перед призначенням хіміопрофілактики в диспансері
проводиться повне обстеження дитини чи підлітка, в тому числі
томографічне, і повторюється проба Манту. Майже у половини
обстежених рентгенологічно виявляються кальцинати в легеневій
тканині та коренях легень.
Аналогічно, як і про дітей з віражем чутливості, з дитячих
закладів у диспансер або районному фтизіатрові (на селі)
передаються дані про дати і результати проведення туберкулінових
проб, попередні обстеження на туберкульоз та про щеплення ВЦЖ.
7.4. Методика першого курсу хіміопрофілактики така сама, як у
дітей описаних вище груп. У більшості дітей та підлітків
туберкулінова чутливість до закінчення 3-місячного курсу
хіміопрофілактики знижується. Збереження високої алергії вимагає
госпіталізації пацієнтів в спеціалізовані заклади (клініку,
стаціонар диспансеру, лікарню) з метою виявлення активного
туберкульозу і проведення лікування. Застосування томографії
середостіння, бронхоскопії, аналізу матеріалу біопсії та інші
методи обстеження (лабораторні, біохімічні, імунологічні)
дозволяють виявити малі форми туберкульозу, які обумовлюють
збереження високої чутливості до туберкуліну.
7.5. При проведенні хіміопрофілактики на термін, який
перевищує 3 місяці, до ізоніазиду чи флуренізиду треба додати
другий препарат (ріфампіцин чи етамбутол), так як при тривалому
вживанні одного препарату може виникнути стійкість збудника у
інфікованих.
7.6. Одночасно з проведенням хіміопрофілактики туберкульозу в
показаних випадках дітям та підліткам необхідно проводити санацію
носоглотки. Після консультації з отоларингологом проводиться
лікування неспецифічними препаратами верхніх дихальних шляхів.
Ліквідація супутніх вогнищ неспецифічної інфекції підвищує
опірність, що в свою чергу може впливати і на зниження чутливості
до туберкуліну, на пригнічення туберкульозної інфекції. При
виявленні функціональних розладів школярам зменшуються
навантаження з предметів спеціальної підготовки в школі, дається
додатковий день відпочинку.
7.7. Тривалість спостереження за дітьми та підлітками, які
взяті на облік з підвищеною чутливістю до туберкуліну сягає одного
року з того часу, коли відзначено зниження реакції на туберкулін.
8. ОРГАНІЗАЦІЯ ХІМІОПРОФІЛАКТИКИ
8.1. При призначенні хіміопрофілактики необхідно забезпечити
регулярність прийому препаратів, що найкраще проводити в
протитуберкульозних санаторних закладах (санаторії, санаторні
дитячі ясла, садочки, школи-інтернати), куди скеровуються
туберкулінопозитивні (інфіковані) діти і підлітки. Тільки в умовах
дитячих санаторних закладів можливе проведення високоефективного
лікування, яке може попередити розвиток туберкульозу.
8.2. При проведенні хіміопрофілактики в амбулаторних умовах
необхідно організувати контроль за прийомом хіміопрепаратів силами
медичних працівників дитячих та підліткових закладів.
Протитуберкульозний диспансер повинен забезпечити дитячі заклади
хіміопрепаратами і контролювати цю роботу. При проведенні
контрольованого лікування діти і підлітки повинні приймати
препарати в присутності медичних працівників.
8.3. На кожну дитину та підлітка, які підлягають
профілактичному лікуванню, заводиться процедурний листок, в якому
медична сестра повинна щоденно робити позначки про видані
препарати. Після закінчення курсу лікування ці дані необхідно
відправити в протитуберкульозний диспансер.
8.4. При проведенні лікування в умовах санаторних дитячих та
підліткових закладів препарати повинні даватися щоденно. При
амбулаторному лікуванні для забезпечення регулярного прийому
препаратів можливе застосування інтермітуючого методу (3 рази на
тиждень).
8.5. При проведенні хіміопрофілактики в різних групах дітей
та підлітків необхідний індивідуальний підхід до кожного з
визначенням термінів лікування, вибору препаратів, повторності
курсів.
8.6. Всі діти і підлітки, які отримують хіміопрофілактику,
повинні знаходитися на обліку в дитячому чи підлітковому
відділенні протитуберкульозного диспансеру; контактні - в IV
групі, віражні - в VI "А" групі, діти а гіперергічними реакціями -
в VI "Б" групі; вперше виявлені з залишковими змінами туберкульозу
- в III "А" групі з проведенням необхідного комплексу обстеження
(клінічне, лабораторне, рентгенологічне, біохімічне, імунологічне)
перед призначенням та після закінчення курсу хіміопрофілактики.
8.7. Робота з відбору контингентів дітей та підлітків для
хіміопрофілактики контроль за її проведенням, систематичне
спостереження повинні здійснювати педіатри-фтизіатри та фтизіатри
підліткових кабінетів протитуберкульозних диспансерів, а в
сільській місцевості медичні працівники лікарських дільниць і
фельдшерсько-акушерських пунктів під керівництвом районного
фтизіатра.
Затверджено
наказом МОЗ України
від 14.02.96 N 26
ІНСТРУКЦІЯ
про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування
1. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ
1.1. Для повсякденного використання в медичній практиці
пропонується така клінічна класифікція туберкульозу
КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ
А. ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ФОРМИ
Шифри МСКХ *)
Х перегляду
*) МСКХ - Міжнародна статистична класифікація хвороб та інших
проблем, пов'язаних зі станом здоров'я Х перегляду, рекомендована
ВООЗ з 1 січня 1993 р.
А 18. Туберкульозна інтоксикація у дітей і підлітків
Туберкульоз органів дихання
А15-А16 **) Первинний туберкульозний комплекс
**) Тут і далі: А 15 - Туберкульоз органів дихання,
підтверджений бактеріологічно чи гістологічно; А 16 - Туберкульоз
органів дихання не підтверджений бактеріологічно чи гістологічно.
А15-А16 Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
А15-А16 Дисемінований туберкульоз легень
А15-А16 Вогнищевий туберкульоз легень
А15-А16 Інфільтративний туберкульоз легень
А15-А16 Казеозна пневмонія
А15-А16 Туберкульома легень
А15-А16 Кавернозний туберкульоз легень
А15-А16 Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень
А15-А16 Циротичний туберкульоз легень
А15-А16 Туберкульозний плеврит (в тому числі ємпієма)
А15-А16 Туберкульоз бронхів, трахеї, верхніх дихальних шляхів
та ін. (носа, порожнини рота, глотки).
А15-А16 Туберкульоз органів дихання, комбінований з пиловими
професійними захворюваннями легень (коніотуберкульоз).
А 19. Міліарний туберкульоз
Туберкульоз інших органів і систем
А17 Туберкульоз мозкових оболонок і центральної нервової
системи
А18 Туберкульоз кишок, очеревини, брижоових лімфатичних
вузлів
А18 Туберкульоз кісток і суглобів
А18 Туберкульоз сечових і статевих органів
А18 Туберкульоз шкіри і підшкірної клітковини
А18 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів
А18 Туберкульоз ока
А18 Туберкульоз інших органів
Б. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ
- Локалізація і поширеність
в легенях - за назвами часток легені, за номерами (назвами)
сегментів, а в інших органах - за анатомічними назвами локалізації
ураження.
- Фаза
а) інфільтрація, розпад, обсіменіння
б) розсмоктування, ущільнення, рубцювання, завапнення
- Бактеріовиділення
МВТ+ з виділенням мікобактерій туберкульозу
МБТ- без виділення мікобактерій туберкульозу
В. УСКЛАДНЕННЯ
Кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс,
легенево-серцева недостатність, ателектаз, стеноз бронха, емпієма
плеври, амілоїдоз, ниркова недостатність, нориці (бронхіальні,
торакальні), безпліддя тощо.
Г. ЗАЛИШКОВІ ЗМІНИ ПІСЛЯ ВИЛІКУВАНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ
а) органів дихання:
фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні,
кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз,
ціроз, стан після хірургічного втручання тощо;
б) інших органів:
рубцьові аміни в різних органах та їх наслідки, завапнення,
стан після хірургічного втручання.
Д. СУПУТНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Всі супутні захворювання, котрі належать до будь-якого органу