Нелекарственные методы в медицинской реабилитации больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами. 14. 00. 51 восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Вид материала

Автореферат

Содержание Категория точек Результаты исследования и обсуждение

Подобный материал:

• Дыхательная гимнастика в комплексной реабилитации детей больных аллергическим ринитом, 264.09kb.
• Комплексная оценка эффективности патогенетической и восстановительной терапии больных, 611.78kb.
• Структурно-резонансная электромагнитотерапия и жидкие синбиотики в восстановительном, 348.4kb.
• Восстановительное лечение больных затяжной пневмонией с использованием природного нафталана, 299.26kb.
• Восстановительное лечение детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных, 535.09kb.
• Оценка и коррекция функциональных нарушений у детей раннего возраста в зависимости, 319.48kb.
• Стабилометрия в диагностике и лечении детей с гемипаретической формой детского церебрального, 219.34kb.
• Шер ирина Игоревна Комплексная пелоидотерапия больных гипертонической болезнью с сопутствующим, 342.36kb.
• Шуляковский владимир владимировыич, 511.31kb.
• Функциональные резервы психики больных сахарным диабетом 14. 00. 51 восстановительная, 376.15kb.

В соответствии с целями и задачами исследования основными методами при его планировании и проведении избраны: 1) Клинический и клинико-катамнестический (личное обследование больного, получение подробной информации о течении и динамике заболевания, особенностях преморбидного склада больных, получение объективных данных у родственников, изучение имеющейся у больных медицинской документации, параклиническое обследование (ЭКГ, КТ, рентгеноскопия, лабораторные исследования и др.), квалификация психического расстройства с использованием МКБ-10, изучение анамнеза жизни и болезни, выявление характера психотравмирующих обстоятельств, наследственности, анализ клиники и особенностей течения заболевания, катамнестическое обследование. При необходимости проводили консультации врачей общих специальностей (терапевт, невропатолог, гастроэнтеролог, эндокринолог, гинеколог, уролог). 2) Психологический (анализ особенностей личности с помощью структурированной беседы и тестов, качественная и количественная оценка эффективности лечения с помощью шкал и опросников (шкалы тревоги и депрессии Гамильтона (HDRS, HARS), тест Спилбергера, шкала общего клинического впечатления(CGI), многомерный опросник для оценки астении MFI-20, госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), опросник CАН, методика многостороннего исследования личности (ММИЛ)). 3) Статистический (подсчет и анализ полученных результатов, обработка полученных результатов проведена средствами Microsoft Excel и с использованием пакета программ «Statistica»). При сравнении двух выборок применяли t-критерий Стьюдента, если имело место, так называемое, неправильное распределение, то оценивали критерии Манна - Уитни или Вилкоксона. При сравнительном анализе относительных показателей (в %) использовали t-критерий для относительных величин, точный критерий Фишера, а также критерий «кси-квадрат» (χ2). Различия между выборками считали статистически значимыми при р<0,05. Используемыми методами нелекарственного лечения явились психотерапия, фитотерапия и рефлексотерапия (акупунктура). При этом базисом была психотерапия, а в качестве второго метода лечения применяли фитотерапию или рефлексотерапию. В контрольной подгруппе проводилась только психотерапия. Таким образом, в зависимости от применяемых методов пациенты каждой из 5-ти групп были разделены путем рандомизации на три сопоставимые подгруппы, различающиеся между собой только схемой лечения (табл.2). Таблица 2. Распределение пациентов исследуемых групп по подгруппам в зависимости от получаемого лечения. Деление пациентов на подгруппы группы, чел(708) Номер под группы Лечебные сочетания в подгруппах Д Т С И Н Всего: абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % 1 Рефлексотерапия Психотерапия 80 31,3 70 27,4 39 15,2 31 12,1 36 14 256 100 2 Психотерапия Фитотерапия 71 30,6 63 27,2 37 15.9 28 12.1 33 14.2 232 100 3 Психотерапия 72 32.7 60 27.3 32 14.5 29 13.2 27 12.3 220 100 Итого: 223 31.5 193 27.2 108 15.3 88 12.4 96 13.6 708 100 Курс лечения составил 35 дней. В течение первой недели терапии у всех пациентов изучаемых групп применялась только психотерапия. Это позволяло определить оптимальную психотерапевтическую методику для каждого конкретного пациента, и создать благоприятный фон для назначения второго метода в тех подгруппах, которые получали комбинированное лечение. Подбор схемы лечебного воздействия осуществлялся индивидуально в зависимости от типа невротического расстройства, характера и выраженности сомато-вегетативной патологии, возраста, конституции, ослабленности организма и предшествующего лечения. Соответственно, использовались определенные эффекты исследуемых методов лечения, такие как стимулирующее или успокаивающее действие на центральную нервную систему, воздействие на соматовегетативную симптоматику и нормализация обмена веществ. Акупунктура проводилась по общим правилам. Курс лечения состоял из 10-12 сеансов иглоукалывания в специфические активные корпоральные точки. Рецептура составлялась с использованием стандартного комплекса точек, куда включались точки «общего действия», местно-сегментарные и отдаленные точки, обладающие специфическими показаниями к применению (табл.3). Таблица 3 Использованные в лечении точки акупунктуры. Категория точек Цель применения “общего действия” Для оказания рефлекторного влияния на нарушенное функциональное состояние центральной нервной системы. местно-сегментарные Для лечебного воздействия на конкретные внутренние органы и системы организма. отдаленные Для воздействия на отдельные симптомы и синдромы заболевания. Для симптоматического лечения. Для получения наиболее благоприятных терапевтических результатов при применении рефлексотерапии (акупунктуры) учитывались три основных звена этого метода: приемы раздражения, место раздражения, момент раздражения. Как правило, рецептура состояла из сочетания точек, влияющих на центральную нервную систему, сомато-вегетативную симптоматику и точек общеукрепляющего действия. Общее количество точек, используемых во время одного сеанса, колебалось в пределах от 5 до 10. Метод фитотерапии подразумевал использование лекарственных сборов. При составлении фитопрописи для нашего исследования использовались только травы, разрешенные к применению и описанные в руководствах, а также доступные и адаптированные для пациентов той местности, где проводилось исследование (средняя полоса России) (Носов А., 2001; ссылка скрыта, 1984; Соколов С.Я., 1987). При составлении сбора учитывались спектр терапевтического действия каждого назначаемого растения, характер психопатологического расстройства, синдромологическая картина, имеющиеся у пациента соматовегетативные симптомы, наличие или отсутствие противопоказаний и аллергических проявлений. Использованные в исследовании травяные сборы включали в себя, как правило, 5–7 компонентов, отвечающие необходимым критериям для реализации того или иного лечебного направления (седативное (успокаивающее), психостимулирующее, антидепрессивное и психовегетативное действие). Пациентам было предложено заваривать фитосбор в пропорции 1ст. ложка сбора на 300 мл. кипятка, настаивать не менее 30 минут и принимать 2-3 раза в день в течение курса лечения. Психотерапия, являясь методом комплексного психологического воздействия врача на психику больного (на его эмоции, суждения и самосознание с целью психологической коррекции психики и психологической помощи при решении его проблем), оказывала непосредственное лечебное действие и создавала необходимый фон для второго метода лечения, настраивала его на лечебный процесс. При выборе методов психотерапевтического лечения к каждому пациенту подходили индивидуально, учитывая особенности его личности, роль среды, ситуации, глубину и психопатологическую структуру психического состояния, степень дезадаптации. В работе с пациентами важное значение придавалось психотерапевтическим методикам, стимулирующим механизмы активной компенсации («уход в деятельность»), формированию дополнительных мотиваций, реалистической оценки поведения и коррекции коммуникативного стиля, выявлению иррациональных установок больного, их пересмотру и закреплению у пациента гибких рациональных установок. Психокоррекционные мероприятия также были направлены на активизацию адаптационных механизмов, формирование дополнительных мотиваций, в результате чего постепенно достигалось улучшение адаптации к новой жизненной ситуации и закрепление критического отношения. Всем пациентам проводилась индивидуальная психотерапия, состоявшая, в основном, из приемов поведенческой, психодинамической и когнитивной психотерапии. Кроме того, в зависимости от личностных особенностей, использовались методы групповой и семейной психотерапии, эриксоновский гипноз. Оценка соматических расстройств проводилась по заключениям врачей-специалистов. Соматическое обследование соответствовало клиническим стандартам соматических заболеваний. Дополнительно использовались результаты параклинических исследований. В процессе терапии выявлялись и оценивались побочные и нежелательные явления. Для стандартизированной оценки наблюдаемых расстройств и терапевтической динамики анализ проводился с использованием МКБ-10 (Класс V, адаптированный для использования в РФ, М. 2000) и с помощью дифференциально–диагностических критериев, базирующихся на основании известных клинических принципов (Лакосина Н.Д.,1970; Карвасарский Б.Д.,1974; Вертоградова О.П.,1984,1988; Жариков Н.М.и соавт.,2000). Оценка эффективности и адекватности терапии включала в себя субъективную и объективную составляющие. Определение эффективности использованных в исследовании нелекарственных сочетаний было основано в первую очередь на общем клиническом впечатлении врачей, а также по результатам психометрических шкал и психологических методик. Изучение состояния пациентов производилось до начала лечения, на 7, 14, 21 и 35-й день терапии. Кроме того, было проведено катамнестическое наблюдение сроком до 3-х лет. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Анализ клинического материала (708 чел.) позволил выявить особенности, присущие исследуемому контингенту больных, дал возможность оценить роль факторов, способствующих возникновению и развитию исследуемых заболеваний, а также позволил выделить закономерности лечебного процесса, характерные для определенной схемы терапии. Средний возраст на момент обследования составил 33,6+1,4 года, диапазон колебания от 18 до 45 лет. Среди пациентов было 31,1% мужчин (220 человек) и 68,9% женщин (488 человек), исключение составили пациенты с неврастенией (группа Н), где преобладали больные мужского пола(68,4%) (рис. 2). Рис.2 Распределение пациентов в исследуемых группах по полу. Второй особенностью являлось преобладание пациентов с широкой гаммой депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств (более 60%). Длительность расстройства составляла от 2 недель до 3 лет. При этом более половины больных (59,7%) имели продолжительность заболевания до года. Несмотря на то, что 35,5% всех больных характеризовались наличием заболевания длительностью от года до двух лет и 4,8% -более двух лет, из которых 61,7% относились к группе пациентов с преобладанием депрессивных расстройств (группа Д), а 38,2% к группе с конверсионными и соматоформными расстройствами (группа И), исследование не выявило зависимости тяжести расстройства от его длительности. Однако следует отметить, что эффективность лечения пациентов с длительностью заболевания до года была достоверно выше, чем у больных с длительностью заболевания более года(р<0,05). По результатам проведенного исследования можно констатировать, что у 521 пациента (73,6%) были выявлены особенности детского воспитания, формирующие психологическую уязвимость и предрасположенность к развитию изучаемых нервно-психических заболеваний (чрезмерные требования, предъявляемые родителями, неполная семья, наличие конфликтов в семье, распад семьи, недостаток внимания ребенку). При этом 46,6 % больных с тревожными расстройствами (группа Т) отмечали наличие в детском возрасте конфликтов между родителями - отношения между ними описывали как недружные, неровные, разобщенные. Следует отметить, что у 26,4% всех пациентов и у 41,7% больных с неврастеническими расстройствами (группа Н), какие-либо особенности детского воспитания, которые могли бы способствовать формированию данных заболеваний, отсутствовали. Изучение факторов среды, способствующих формированию невротической патологии, показало наличие как межличностных и производственных конфликтов, так и их сочетание. При этом у 62,6% (443) всех больных и до 97,2% - в группе пациентов с расстройствами, связанными со стрессом (группа С) доминировали проблемы во внутрисемейных и межличностных отношениях. Характерно, что данные проблемы были более свойственны женскому контингенту изучаемой категории больных, в то время как производственные и сочетанные – мужскому(р<0,05). У трети пациентов с неврастенией(31,3%) связь с психотравмой установить не удалось. Оценивая социальный и семейный статус исследуемых больных, необходимо отметить, что более трети всех пациентов(35,1%) не были заняты трудовой деятельностью на момент обследования, из них женщины составили 77,8%. Большинство неработающих относилось к группе пациентов с преобладанием депрессивных расстройств (группа Д) (44,2%) и к группе с конверсионными и соматоформными расстройствами (группа И) (53,7%). При этом у подавляющего числа пациентов (63,7%) имелось высшее образование. Данная ситуация может являться преморбидным фактором ввиду недостаточной самореализации больных. Изучение семейного статуса исследуемой выборки пациентов позволяет считать разлад в семейных отношениях фактором, способствующим развитию невроза, поскольку только 56,2% всех пациентов состояли в браке, из них у 12% он носил фиктивный или формальный характер. Вне брака на момент обследования находились 43,8% (21,5% холостых/незамужних, 19,2% разведенных и 3,1% вдов/вдовцов). Обращает на себя внимание неблагоприятная наследственность по нервно-психическим заболеваниям (неврозы, психопатии, эпилепсия, шизофрения, алкоголизм, олигофрения, старческие психозы), которые наиболее всего преобладали у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами (группа Т) и расстройствами, связанными со стрессом (группа С) - 35,2% и 32,3% соответственно. Несмотря на большое количество жалоб соматовегетативного характера различной степени выраженности, отмечаемых у 94,2% больных, входящих в исследование, объективных признаков соматического заболевания при обследовании выявлено не было. Тем не менее, эти нарушения учитывались при назначении лечения. При необходимости проводили дополнительное обследование пациентов (артериальное давление, частота сердечных сокращений и др.), учитывали данные других клинических и параклинических исследований (биохимические анализы крови, анализ мочи, УЗИ, ЭКГ, и др.). Наиболее частыми (47,6%) среди всех пациентов были жалобы на заболевания желудочно-кишечного тракта, а в группе с конверсионными и соматоформными расстройствами (группа И) они отмечались у 67% больных. Расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы (колебания артериального давления, сердцебиение и др.) отмечались у 38% всех пациентов, а у больных с тревожными расстройствами (группа Т) и расстройствами, связанными со стрессом (группа С) – в 30,9% и 15,2 % соответственно (р<0,05). Диагнозы соматических заболеваний в анамнезе многих больных либо не подтвердились в процессе проведения обследования, либо имеющиеся болезни были в стадии ремиссии. Оценка терапевтической эффективности изучаемых методов лечения показала довольно высокие результаты во всех исследуемых группах больных. По степени выраженности психотерапевтического эффекта больные с невротическими расстройствами распределялись в 4 группы (Карвасарский Б.Д.,1979): 1)практическое выздоровление; 2)значительное улучшение; 3) незначительное улучшение; 4) без эффекта. Под практическим выздоровлением понималась полная редукция клинических болезненных проявлений, полное восстановление социальных связей пациента. Такие пациенты полностью осознавали психотравмирующую ситуацию и справлялись с ней. Ситуация в дальнейшем не воспринималась больными как психотравма. Прошлый опыт переживания психотравмы оценивался критически, пациенты находили возможность избегать аналогичных ситуаций, либо реагировали на них адекватно. Появлялась стойкая позитивная оценка будущего. Восстанавливалось соответствие личностной оценки пациента и действительности. Значительное улучшение – полная редукция клинических болезненных проявлений, но наблюдалось обеднение социальных связей пациентов. Болезненная ситуация относилась к прошлому, но воспринималась как психотравма, пациенты не находили реальных путей для избежания аналогичных ситуаций. Перенесенное расстройство оценивалось с формальной критикой. Позитивная оценка будущего носила нестойкий, вероятностный характер – толерантность к воздействию стрессорных факторов оставалась невысокой. Незначительное улучшение – когда после лечения все же определяются затруднения в социальной среде. Положительный эффект был нестоек и сохранялась тенденция к обострению болезненного состояния. По клиническим данным оценка состояния по степени выраженности психотерапевтического эффекта удалось добиться практического выздоровления и значительного улучшения у 71,1% всех пациентов, что составило 72,7%; 72,5%; 73,2%; 76.1%; 57,3% в группах соответственно (табл.4). Таблица 4.