Geum.ru

Учреждения Российской Академии Медицинских Наук Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В. А. Неговского рамн автореферат

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Осложнения и исходы РДСН
Морфологическое исследование лёгких у недоношенных новорождённых с РДСН
Группа «Сурфактант БЛ».
Морфометрические исследования легких у новорождённых с БГМ.
Таблица 8 БГМ. Результаты морфометрических исследований (M±σ)
Исследуемые структуры
Практические рекомендации
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8



Через 4 часа после введения сурфактантов средняя величина VEI отражала сни-женную динамическую податливость лёгких. Затем к 24 часам лечения величина VEI возросла до 0,160,06 мл/мм рт. ст. В дальнейшем, к 72 часам проведения ИВЛ, у новорождённых, получивших сурфактант БЛ, постепенно повысилась сред-няя величина VEI до 0,22 0,02мл/мм рт. ст., после введения куросурфа величина VEI постепенно увеличилась к 96 часам проведения ИВЛ. В целом динамика VEI отражает течение заболевания.

Методика введения куросурфа позволяет сохранять у больных спонтанное дыхание, что является существенным фактором при выборе режима при проведе-нии ИВЛ у новорождённых с РДСН. В зависимости от выраженности ДН выбира-ется определённый режим ИВЛ. В группе новорождённых, получивших куросурф, выделено 3 подгруппы детей, в зависимости от исходного режима респираторной поддержки:

1-я подгруппа - полностью контролируемая вентиляция (А/С). Большинство больных (71,6%) нуждалось в проведении ИВЛ в этом режиме, так как самос-тоятельное дыхание было не эффективным. Средняя продолжительность проведения вентиляции в исходном режиме А/С составила 55,5± 45,6 часов.

2-я подгруппа - вспомогательная вентиляция лёгких. У 9,0% детей самостоя-тельное дыхание было регулярное, умеренное втяжение нижней трети грудины, что позволило проводить им респираторную поддержку в этом режиме. Время проведения этого вида респираторной поддержки – 45,8±29,9 часов.

3-я подгруппа – спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением

в дыхательных путях - СРАР. Введение куросурфа позволило выбрать началь-

ный режим респираторной поддержки – СРАР у 19,4%, в связи с наличием у

них регулярного самостоятельного дыхания. СРАР, как начальный режим ИВЛ

продолжался 9,3±8,3 часа.

Согласно методическим рекомендациям производителя, введение сурфактанта БЛ проводится в течение 150-180 минут при отсутствии самостоятельного дыхание пациента. Исходным режимом ИВЛ у всех новорождённых группы «Сурфактант БЛ» был выбран режим А/С, во время введения препарата проводилась медика-ментозная синхронизация с респиратором.

Как показали проведённые исследования, после введения экзогенных сурфактан-тов наиболее быстро происходит нормализация рО2 и %SO2c, что является резуль-татом восстановления оксигенирующей функции лёгких. В то же время A-a DO2 и RI снижаются несколько дольше, что свидетельствует о сохранении нарушений аэрогематического барьера. Выбор параметров вентиляции основывался на стрем-лении приблизить к норме газовый состав крови. При выборе параметров ИВЛ учи-тывали морфологическую незрелость лёгочной ткани, особенности гемодинамики недоношенного ребёнка. Основная задача лечения: не допускать механическую травму незрелого лёгкого и развития осложнений вентиляции. Экзогенные сурфак-танты позволяют достичь этой цели и проводить ИВЛ с параметрами, наиболее приближёнными к физиологическим.

Профилактическое введение сурфактантов изменяет рентгенологическую кар-тину в лёгких недоношенных новорождённых с ДН. Классическая триада рентге-нологических признаков РДСН была у 5% детей. Наиболее часто в первые сутки проведения ИВЛ патологические изменения в лёгких не выявляются или появля-ется снижение прозрачности лёгочных полей, усиление лёгочного рисунка. При бо-лее позднем, так называемом «лечебном» ведении сурфактантов, выявляются ате-лектазы, нарушения внутрилёгочной гемодинамики.


Осложнения и исходы РДСН

До применения сурфактантов длительность ИВЛ при РДСН составляла 156±23 часов. У новорождённых, получивших куросурф, общая продолжительность ИВЛ составила 65,411,6 часов, в группе «Сурфактант БЛ» - 95,58,7 часов. Наиболее характерными осложнениями при РДСН у недоношенных новорождённых явля-ются развитие пневмоторакса и внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести (табл.8). В нашем наблюдении напряжённый пневмоторакс раз-вился у 5,5% новорождённых, получивших сурфактант БЛ, после введения куро-сурфа у 4,5% больных. Мы не связываем развитие этого осложнения с примене-нием сурфактантов, так как у этих больных параметры ИВЛ, которые могли способствовать развитию баротравмы, были ниже средней величины в группах. Следует отметить, что различия частоты развития пневмоторакса в группах статис-тически не достоверны (p>0,05). ВЖК было диагностировано у 9,1 % больных после введения сурфактанта БЛ и у 9,0 % больных, получивших куросурф, разли-чия по критерию 2 не достоверны (р=0,5).

Определение тактики заместительной терапии экзогенными сурфактантами должны основываться на ряде факторов: особенностях течения настоящей беремен-ности, функциональном и морфологическом состоянии плаценты и пуповины, гестационном возрасте ребёнка, оценке по шкале Апгар, степени выраженности дыхательной недостаточности.


Морфологическое исследование лёгких у недоношенных новорождённых с РДСН

Группа «Куросурф» В этой группе выделено три подгруппы в зависимости от продолжительности жизни и степени выраженности ГМ.

Первая подгруппа - 20% случаев с продолжительностью жизни 11±4,4 часов. При гистологическом исследовании обнаружены множественные ГМ в мелких аль-веолах и просвете бронхов. В альвеолах среднего размера встречаются ГМ в виде «мостиков» между стенками. В крупных альвеолах и альвеолярных ходах нахо-дятся скопления гиалиновых масс. Отмечается слущивание альвеолярного эпите-лия, располагающегося в толще гиалиновых масс. Некоторые бронхи кистозно изменены, в них находится слущенный эпителий и гиалиновые массы. Кубический бронхиолярный эпителий частично отслоен от собственной пластинки в просвет бронхов. В респираторных бронхиолах также находится слущенный эпителий и ГМ. Характерно также чередование расширенных альвеол с участками дистелек-тазов. Для всех больных характерны расстройства кровообращения: просветы сосу-дов расширены, стенка утолщена. Выявляются сладжи, кровоизлияния различной степени выраженности: единичные мелкие вокруг сосудов и бронхов; единичные мелкие и крупные в межальвеолярных перегородках.

Вторая подгруппа - 45% наблюдений – со значительным количеством ГМ. Средняя продолжительность жизни в этой подгруппе составила 43,6±26,2 часа. Альвеолы неодинаковой формы и размеров. В мелких альвеолах находятся гомогенные, иногда комковатые гиалиновые массы, закрывающие их просвет. В альвеолах средних и крупных размеров ГМ имеют лентовидный или полосовидный вид, рас-пространяются фрагментарно по внутренней стенке альвеол. Такие альвеолы воз-душны, а сохранившийся альвеолярный эпителий выбухает в просвет альвеол между фрагментами мембран. В мелких, спавшихся альвеолах у 50% детей обна-ружены комковатые ГМ. Альвеолярные ходы расширены, заполнены комками гиалиновых масс. Альвеолярный эпителий местами обильно слущен, с призна-ками альтерации. У 15% детей выявлялся крупный альвеолярный эпителий с гипер-хромными ядрами, зернистой цитоплазмой. Для всех детей характерны очаговые дистелектазы.

Третья подгруппа - 35 недоношенных новорождённых, проживших от 114 до 768 часов после рождения. При классической форме БГМ к этому времени регистрируется активная резорбция ГМ. Однако только у 2 детей этой подгруппы в лёгких находятся единичные ГМ с начальными явлениями резорбции. В остальных случаях визуализируются гомогенные и слоистые фрагменты ГМ, среди которых встречаются слущенные альвеолоциты, сегментоядерные лейкоциты, фрагменты их ядер, бронхиолярный эпителий. Межальвеолярные перегородки разной толщины, расширены, отмечается пролиферация фибробластов, много новообразованных сосудов. Истонченные межальвеолярные перегородки с лимфоцитарной инфильт-рацией, единичными сегментоядерными лейкоцитами. У всех детей отмечаются участки альвеолярной эмфиземы различной степени выраженности, кровоиз-лияния в межальвеолярных перегородках, под плеврой, вокруг сосудов и бронхов.

В строме имеется большое количество мелких полнокровных сосудов капилляр-ного типа и артериоло-венулярных анастомозов. Лимфатические сосуды имеют преимущественно щелевидный просвет. Клеточная реакция на ГМ выражена у 35% новорожденных детей, получивших «Куросурф». Признаки активной макрофага-льной реакции появляются через 13-16 часов после рождения.

Группа «Сурфактант БЛ». Морфологические изменения лёгких больных, полу-чивших сурфактант БЛ имели свои особенности. Немногочисленные форми-рующиеся ГМ обнаружены у детей, умерших через 6 -11 часов после рождения. Они располагаются фрагментарно по внутренней стенке мелких альвеол в виде тонких гомогенных структур. Встречаются единичные альвеолы с гиалиновыми массами. В просветах некоторых альвеол и бронхиол обнаруживаются эритроциты. Выявляются очаговые ателектазы, кровоизлияния вокруг сосудов, бронхов и интер-стиции. Межальвеолярные перегородки утолщены. Плевра отечна. Венулы и арте-риолы полнокровны, отмечается отек эндотелия. При наступлении летального ис-хода через 12,7±4,0 часа после рождения ГМ встречаются у 15,8% больных. Ос-новная локализация ГМ – мелкие альвеолы и альвеолярные ходы. Альвеолярный эпителий слущен, представлен крупными альвеолоцитами с гомогенным большим ядром и зернистой цитоплазмой. В альвеолах среди мембран находятся единичные сегментоядерные лейкоциты, альвеолярные макрофаги, встречаются чешуйки ам-ниотелия и эритроциты. В бронхиолах отмечается обильное слущивание эпителия. Эндотелий сосудов набухший, с зернистой цитоплазмой. В просвете отдельных крупных альвеол встречаются единичные липидные капли. При увеличении про-должительности жизни до 36,0±25,5часов ГМ встречаются в виде широких полос, в альвеолах, альвеолярных ходах и респираторных бронхиолах. У некоторых ново-рождённых к 17 часам жизни отмечается распад ГМ, появляются апоптотические тельца, к 36 часам постнатального возраста регистрируется лизис ГМ лейкоцитами. Характерно полнокровие венул и капилляров. Межуточный отёк обнаруживается преимущественно в плевре и перибронхиально. У 21% больных, проживших 66,0± 27,3 часов, ГМ находятся в крупных и средних альвеолах а также в «поликистоз-ных» альвеолярных полостях, а также они обнаруживаются и в спавшихся альвео-лах, в просвете респираторных бронхиол, бронхов среднего калибра. Эпителий бронхов уплощен, ядра клеток фрагментированы. Альвеолярный эпителий дефор-мирован, низкий. Ширина, клеточный состав межальвеолярных перегородок, коли-чество новообразованных капилляров увеличиваются в зависимости от продол-жительности жизни детей. Умеренно выражен отёк прослоек соединительной тка-ни и плевры. Лимфатические сосуды спавшиеся.

Морфометрические исследования легких у новорождённых с БГМ.

В таблице 8 представлены обобщённые результаты морфометрических иссле-дований у всех групп новорожденных.

Таблица 8

БГМ. Результаты морфометрических исследований (M±σ)

№

Исследуемые структуры
Контрольная

(n=26)
БГМ

(n=25)
Сурфактант БЛ (n=19)
Куросурф

(n=20)

1
Площадь альвеол мкм2 % от общей площади

51,5±7,2

28,7±8,2•

24,7±8,1•

25,4±4,8•

2
Высота альвеолярного эпителия, мкм
10,3±4,4
6,48±2,3•
5,4±1,3•
5,3±0,9•

3
Количество ядер на 1000 мкм2
25±4,0
23,0±5,0
16,0±4,0•
15,0±2,0•

4
Общее количество аль-веол
13,2±2,4♦
14,1±4,9♦
9,6±3,0
13,2±3,4♦

5
Количество альвеол с ГМ (*400)
-
8,3±2,7♦
3,76±1,55
8,6±2,5♦

6
Толщина ГМ, мкм
-
8,66±2,85
9,3±3,34
8,13±2,74


7
Толщина межальвео-лярных перегородок (мкм)

25,5±4,0

23,9±3,75

32,7±7,1•

28,8±6,9

• p<0,005–статистически достоверное различие по сравнению с группой «Контрольная»

♦p<0,005-статистически достоверное различие по сравнению с группой «Сурфактант БЛ»

При формировании ГМ статистически достоверно уменьшается (p<0,005) пло-щадь альвеолярной поверхности на 22,8 - 25% и достоверно снижается (p<0,005) высота альвеолярного эпителия не зависимо от применения экзогенных сурфак-тантов. Наиболее информативным является вычисление процентного отношения количества альвеол с гиалиновыми мембранами к общему количеству альвеол. Этот показатель составил 57,6% у новорождённых с РДСН, не получавших сурфак-танты; 65,2% у детей, получивших куросурф и 39,2% – у новорожденных, полу-чивших «Сурфактант БЛ». Статистически достоверных отличий толщины ГМ в зависимости от применения экзогенных сурфактантов не выявлено. Средняя вели-чина толщины межальвеолярных перегородок достоверно отличалась (p<0,005) у новорождённых, получивших сурфактант БЛ. Таким образом, ранняя диагностика, профилактика и лечение РДСН позволили достичь главной цели: сократилось вре-мя проведения ИВЛ, предотвращалось вентилятор-ассоциированное повреждение лёгких, снизилось количество ВЖК и пневмоторакса, сократилась летальность недоношенных новорожденных детей. Экзогенные сурфактанты препятствуют развитию тяжёлого патологического процесса в лёгких, способствуют нормализа-ции вентиляционно-перфузионных отношений и биомеханических свойств лёгких.

В результате применения современных методов лечения РДСН произошло снижение койко –дня в 1,5 раза, ранняя неонатальная смертность снизилась в 8,4 раза. Произошли изменения в структуре летальности: если в структуре летальности в 2002-2004 году первое место занимал РДСН, то с 2005 года основной причиной смерти новорождённых являются врождённые пороки развития.

ВЫВОДЫ
  1. Факторами риска развития РДСН являются: гестационный возраст от 25 до 35 не-дель; мужской пол ребёнка; беременность с помощью экстракорпоральных методов оплодотворения; многоплодие, не зависимо от типа хориальности плаценты; пато-логия плаценты (гипоплазия, патологическая незрелость, отслойка плаценты, де-компенсированная плацентарная недостаточность, воспаление плаценты с вовле-чением оболочек, короткая пуповина); заболевания матери (острый гестоз второй половины беременности, инфекционные заболевания, гипертоническая болезнь).
  2. Развитию РДСН, в сочетании с морфологической и функциональной незрелостью лёгких, способствуют: повреждение альвеолярного и бронхиального эпителия, эндотелия, нарушения микроциркуляции в системе малого круга кровообращения, микроаспирация околоплодных вод в анте- и интранатальном периодах.
  3. Ранними диагностическими критериями РДСН являются: апноэ или одышка с учас-тием вспомогательной мускулатуры, «стонущее» дыхание, вздутие грудной клетки, ослабление дыхания с обильными крепитирующими хрипами; оценка по шкале Сильвермана более 6 баллов; цианоз кожных покровов, слизистых оболочек и отсутствие эффекта от ингаляционной кислородной терапии; рО2 менее 40 мм рт. ст., RI более 3,8 ед., A-a DO2 более 240 мм рт. ст.; высокое содержание ИЛ-6, ИЛ-1β и TNF-α в амниотической жидкости, желудочном аспирате, бронхоальвео-лярной жидкости и остаточной пуповинной крови.
  4. Установлены признаки реакции адаптации недоношенных новорожденных детей. В частности, выявлены множественные корреляционные связи содержания цито-кинов у новорождённых и шкалой Апгар, длительностью искусственной венти-ляции лёгких, факторами, влияющими на внутриутробное состояние плода, взаи-мосвязи тяжести анте- и интранатальной гипоксии и вариабельности содержания ИЛ-6 в биологических жидкостях. Нормализация продукции ИЛ-6 у всех ново-рождённых происходит к 5 суткам постнатального возраста и совпадает с окон-чанием раннего периода адаптации. Содержание ИЛ-4 у недоношенных новорож-дённых стабильное и отражает сбалансированную реакцию адаптации иммунной системы.
  5. Внутриутробная продукция сурфактант-ассоциированного протеина D улучшает газообменную функцию лёгких у недоношенных новорождённых с РДСН. Реакция адаптации характеризуется взаимосвязью сурфактант-ассоциированного протеина D с цитокинами и клеточным звеном иммунитета.
  6. Для РДСН характеры систолическая дисфункция, нарушения насосной функции обеих желудочков; увеличение в систолическую фазу пиковой скорости кровотока и градиента давления на трикуспидальном клапане и на клапанах магистральных сосудов. У 29,4% новорождённых регистрируются признаки лёгочной гипертензии в сочетании с гидроперикардом; в острый период заболевания происходит повы-шение соотношения Qp/Qs. У новорождённых с РДСН к 5-м суткам постнаталь-ного возраста дыхательная недостаточность разрешается, но нормализации основ-ных показателей гемодинамики не происходит.
  7. Введение экзогенных сурфактантов сопровождается нормализацией газового сос-

тава крови, увеличением альвеолярной вентиляции, что способствует устранению

гипоксемии. После введения куросурфа у части новорождённых развивается тран-

зиторная гипероксия. Альвеолярно-артериальный градиент и респираторный ин-

декс необходимо использовать для прогнозирования течения заболевания, так как

эти показатели отражают изменения вентиляционно-перфузионных отношений и

оксигенирующую функцию легких при РДСН.
  1. При использовании методов лучевой диагностики у новорожденных, которым вводились экзогенные сурфактанты, классическая триада рентгенологических признаков РДСН встречается лишь в 5% случаев. В целях дифференциальной диагностики нозологических форм, сопровождающихся дыхательной недоста-точностью, целесообразно применение современного метода лучевой диагностики - спиральной компьютерной томографии.

  1. На основании морфологических исследований установлено, что после введения сурфактантов гиалиновые мембраны формируются в более поздние сроки: через 9-11 часов (в группе сравнения через 4-7 часов). Гиалиновые мембраны форми-руются в 57,6% альвеол, площадь альвеолярной поверхности уменьшается до 24,7±8,1 мкм2 а в группе сравнения этот показатель равен 51,5±7,2 мкм2.

10. Ранняя диагностика РДСН, профилактическое введение экзогенных сурфактантов и искусственная вентиляция лёгких существенно повлияли на результаты лечения: значительно снизилась длительность ИВЛ со 130±7,6 часов до 65,411,6 часов, количество ВЖК уменьшилось с 28,8% до 9%. За 8 лет ранняя неонатальная смерт-ность снизилась с 9,3‰ до 0,9‰. Разработаны рекомендации ранней диагностики и лечения недоношенных новорожденных с РДСН.


Практические рекомендации
  1. При рождении недоношенного ребёнка необходимо выделение факторов риска развития РДСН: отягощённый акушерский и соматический анамнез матери (беременность с помощью экстракорпорального оплодотворе-ния, многоплодие, угроза прерывания, острый гестоз второй половины бере-менности, гипертоническая болезнь).
  2. Наличие у недоношенных новорождённых при рождении диагностических критериев ОДН является показанием для интубации трахеи, профилак-тического введения препаратов экзогенных сурфактантов и проведения ис-кусственной вентиляции лёгких. Наиболее предпочтителен болюсный метод введения сурфактантов.
  3. Выбор режима и параметров искусственной вентиляции лёгких зависит от показателей газового состава крови, наличия у ребёнка спонтанного дыха-ния. Целесообразно сохранение самостоятельного дыхания у новорождён-ных и проведение искусственной вентиляции лёгких с параметрами наи-более близкими к физиологическим.
  4. Введение экзогенных сурфактантов приводит к улучшению функции аэроге-матического барьера, изменению газового состава крови. В связи с этим необходимы лабораторный контроль показателей газообмена в целях своев-ременного изменения режима и параметров искусственной вентиляции лёгких.
  5. Для диагностики нарушений внутрисердечной гемодинамики рекомендуется ежедневное проведение эхокардиографии.
  6. Для оценки реакции адаптации в постнатальном периоде целесообразно исследование цитокинов в амниотической жидкости, желудочном аспирате, остаточной и центральной венозной крови у недоношенных новорождённых
  7. При лечении РДСН не целесообразно назначение антибактериальной терапии и иммуноглобулинов.
  8. При преждевременных родах для выявления факторов риска развития РДСН необходимо гистологическое исследование плаценты.