Рефлексотерапия в реабилитации больных поздними лучевыми повреждениями и паллиативной онкологической помощи 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 00. 14 онкология
| Вид материала | Автореферат |
- Адъювантная лучевая терапия рака желудка. 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика,, 304.24kb.
- Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
- Нейтронная и нейтронно-фотонная терапия злокачественных новообразований слюнных и щитовидной, 340.88kb.
- Комплексная лучевая диагностика в оценке репаративного процесса при лечении больных, 429.1kb.
- Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике злокачественных опухолей, 485.88kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.95kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.65kb.
- Современная тактика системной радиотерапии хлоридом стронция-89 в комплексном лечении, 651.21kb.
- Трухачёва Наталия Геннадьевна офтальмосонография в комплексной диагностике опухолей, 456.47kb.
- Радионуклидная диагностика злокачественных мезенхимальных опухолей мягких тканей, 268.62kb.
Клиническая оценка эффективности рефлексотерапии в реабилитации больных поздними лучевыми повреждениями различной локализации
Применение комбинированного и лучевого метода в терапии злокачественных новообразований иногда приводит к развитию поздних лучевых повреждений в различные сроки после окончания курса лучевой терапии и зачастую зависит не только от вида и дозы лучевой терапии, но и от предшествующего оперативного вмешательства. Сдавление и раздражение нервных стволов, сосудистых сплетений тканью, изменившейся от воздействия ионизирующего излучения, создает условия для развития вторичных неврологических и сосудистых нарушений: плекситы, невриты, отёки конечности дистальнее зоны лучевых повреждений. В случае попадания ткани спинного мозга в зону лучевого воздействия у пациентов могут развиться клинические проявления лучевой миелопатии. При попадании в зону облучения органов малого таза, особенно у женщин, лучевые повреждения клинически проявляются как тазовые дисфункции – нарушение мочеиспускания, дискомфорт в области мочевых путей и малого таза, зуд половых органов. Таким образом, вторичные нарушения после курса лучевого лечения имеют клинические проявления, требующие комплексного восстановительного лечения.
Пациенты (326) данной группы страдали различными клиническими проявлениями, обусловленными поздними лучевыми повреждениями. Все больные до начала лечения прошли полное клиническое обследование, что дало возможность исключить прогрессирование или рецидив злокачественного новообразования. Курс рефлексотерапии с использованием перечисленных методик всем больным применяли на фоне аппликаций 10-15% раствора диметилсульфоксида (ДМСО) на зону лучевых повреждений.
Из 326 больных 23 страдали лучевой миелопатией. Применение курса рефлексотерапии у 19 (82%) пациентов позволило достичь положительной неврологической динамики, что выразилось в уменьшении интенсивности нарушений кожной чувствительности, увеличении объема движений, восстановлении функций тазовых органов. Увеличение объема движений позволило больным обслуживать себя. Мы считаем это очень важным показателем, тем более, что это происходило после 7-9 процедур. У 4 больных лучевой миелопатией применение рефлексотерапии позволило лишь уменьшить дискомфортные явления нарушений кожной чувствительности. Ухудшения общего состояния, углубления неврологических проявлений мы не отметили ни в одном случае.
Вторичные неврологические и сосудистые повреждения, обусловленные поздними лучевыми изменениями тканей, наблюдали у 209 пациентов. Среди них у 112 больных они сочетались с отёками конечностей, а у 97 наблюдали вторичные неврологические нарушения без отёков конечности дистальнее зоны лучевых повреждений. На рис. 1 представлены сравнительные данные оценки клинической эффективности применения курса рефлексотерапии у 112 больных: по болевому синдрому (А), кожной чувствительности (Б), отёку (В). Анализ клинической эффективности применения курса рефлексотерапии у больных вторичными лучевыми неврологическими нарушениями в сочетании с вторичными лучевыми отёками позволил выявить выраженный позитивный эффект у 84 больных (75%).
Из 209 больных первой группы у 97 наблюдались вторичные неврологические нарушения без клинических признаков вторичных нарушений крово-лимфообращения конечности дистальнее зоны лучевых повреждений. В целом, рефлексотерапия у этих больных оказалась эффективной у 82 (85%) пациентов (рис. 2).
Рис. 1. Эффективность РТ у пациентов с вторичными неврологическими нарушениями с отёком конечности (112 больных). Оценка до и после РТ по степени болевого синдрома (А), нарушениям кожной чувствительности (Б) и лучевому отёку (В).
Рис. 2. Эффективность РТ у пациентов (97 чел.) с неврологическими нарушениями без отёка конечности. Оценка болевого синдрома (А) и нарушений кожной чувствительности (Б).
Таким образом, использование рефлексотерапии как компонента реабилитационной программы больных с последствиями комбинированного или лучевого лечения злокачественных образований выражается в положительной динамике клинических проявлений. Это позволило больным обрести уверенность, укрепить надежду на восстановление нарушенных после специфического лечения функций. Из 209 пациентов II группы 142 (68%) прошли курс рефлексотерапии повторно, через 6-12 месяцев. Результаты, достигнутые при первом курсе лечения, сохранились у 116 (из 142) больных (82%). Осложнений процедуры рефлексотерапии, ухудшения клинических симптомов мы не отметили ни в одном случае среди наблюдаемых больных.
Влияние рефлексотерапии на биохимические показатели крови у больных поздними лучевыми повреждениями
Известно, что больные с лучевыми повреждениями кожи, мягких тканей, внутренних органов после лучевого и комбинированного лечения злокачественных опухолей нуждаются в реабилитации. Клиническими проявлениями поздних лучевых повреждений, в зависимости от локализации, являются вторичные невриты, плекситы, сосудистые нарушения конечностей дистальнее зоны лучевых повреждений, нарушения функций органов малого таза. Все эти симптомы сопровождаются глубокими нарушениями метаболизма, которые обусловлены наличием очагов ишемии, гипоксии, воспаления. Эти нарушения, в конечном итоге, приводят к развитию у больных хронического эндотоксикоза.
Проведено исследование биохимических показателей у 53 больных поздними лучевыми повреждениями и оценено влияние на них восстановительной терапии. Возраст больных от 37 до 70 лет. Комбинированное или лучевое лечение проводилось им по поводу: рака молочной железы (26), рака шейки матки (15), лимфогранулематоза (9), рака влагалища (3). Ретроспективный анализ объёма лучевой терапии свидетельствовал о колебании СОД в пределах – 40-70 Гр.
В различные сроки после окончания лучевой терапии у больных были выявлены лучевые повреждения кожи и мягких тканей. У 39 (73%) пациентов были диагностированы вторичные неврологические нарушения в сочетании с вторичными лучевыми отёками. У 14 (27%) – вторичные неврологические нарушения (плекситы, невриты). Всем больным до начала лечения проводили клиническое обследование, в ходе которого не было выявлено прогрессирования или рецидива основного заболевания.
До начала лечения всем пациентам определяли 42 биохимических показателя, что позволило оценить все виды обмена веществ, а также функциональное состояние органов и систем. Особое внимание было уделено исследованию процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты, учитывая их важную роль в патогенезе поздних лучевых повреждений. Для изучения состояния антиоксидантной системы, процессов перекисного окисления липидов использовали плазму крови, полученную в результате обработки крови антикоагулянтом ЭДТА (1 мл ЭДТА на 1 мл крови).
Все пациенты были разделены на две группы: первая группа (РТ) – больные, которым проводили лечение, сочетая рефлексотерапию с аппликациями ДМСО на область лучевого повреждения; вторая группа (К) – больные, которым проводили общепринятую терапию – препараты сосудистоактивной и нейротропной направленности, витаминотерапию, а также аппликацию 15% раствора ДМСО на зону лучевых повреждений. Исходные показатели биохимического гомеостаза в первой и второй группах были идентичны. Различия между исходными значениями по сравнению с данными физиологической нормы выявлены по показателю креатинина, С-реактивного белка (СРБ), холестерина, β-липопротеидов. Содержание первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), в частности, кетодиены (КДи, КД-г), малоновый диальдегид (МДА) было повышено по сравнению с данными физиологической нормы, что свидетельствует об активном течении свободнорадикальных реакций. Повышенные значения показателей ферментативного звена антиоксидантной системы: каталазы, глютатионредуктазы (ГР), глютатионпероксидазы (ГП) – подтверждают этот факт. Степень эндотоксикоза оценивали по концентрации средних молекул (СМ 254, СМ 280). Уровень средних молекул обеих фракций не выходил за пределы нормальных значений, однако, приближался к верхней границе нормы. Выявленные отклонения показателей у больных обеих групп сопряжены с метаболическими нарушениями, которые характерны для больных поздними лучевыми повреждениями – локальное нарушение микроциркуляции, очаги тканевой гипоксии, развитие эндотоксикоза.
На основании проведенных исследований показано, что после курса общепринятого лечения у больных поздними лучевыми повреждениями (группа К) отмечены следующие изменения. Наблюдалось достоверное повышение уровня мочевины у 61% больных, уровня мочевой кислоты – у 52%, уровень триглицеридов увеличился у 57% пациентов. Концентрация основного реактанта воспалительного процесса – С-реактивного белка – в результате общепринятой терапии уменьшилась на 20%, оставаясь выше физиологических значений. Результаты исследований свидетельствуют о сохранении активности свободнорадикальных процессов после проведения курса общепринятой терапии. Со стороны системы антиоксидантной защиты отмечено снижение АОА на 8%, ГР на 20%, активность ГП повышалась почти в 3 раза. Таким образом, после курса общепринятого лечения у больных контрольной группы нормализации процессов ПОЛ не наблюдалось.
Анализ динамики биохимических показателей у больных группы (РТ), где применение курса рефлексотерапии сочетали с аппликациями 15% раствора ДМСО на зону лучевого повреждения, показал следующие результаты: изменения после курса наблюдались среди аналогичных метаболитов, что и в контрольной группе, но они имели противоположный характер. Снижение уровня мочевины относительно исходных значений происходило в 87% случаев и составило 10% в целом по группе. Снижение уровня железа наблюдалось в 80% случаев. Уровень железа не выходил за пределы физиологического интервала. Значимо увеличилась общая железосвязывающая способность, которая после лечения составила 10%. Незначительно изменились показатели холестерина, ТГ, активности трансаминаз. Важным показателем восстанавливающей способности рефлексотерапии было снижение уровня С-реактивного белка в 2 раза (рис. 3). Концентрация мочевой кислоты выросла всего на 6% (рис. 4).
Рис. 3. Динамика значений средних молекул и С-реактивного белка у больных контрольной (К) и основной (РТ) групп после лечения.
Рис. 4. Динамика значений мочевины и мочевой кислоты у больных контрольной (К) и основной (РТ) групп после лечения.
Важно отметить, что уровень метаболитов после проведения курса рефлексотерапии не выходил за пределы физиологической нормы. Мы полагаем, что рефлексотерапия, активируя нейрогуморальные процессы, участвует в регуляции жизнедеятельности, что, прежде всего, проявляется в нормализации белкового обмена с преобладанием и активацией реакций трансаминирования, снижением активности реакции дезаминирования. Падение уровня мочевой кислоты может свидетельствовать о нормализации энергообмена, т.к. мочевая кислота является конечным продуктом обмена пуринов.
Значимо повышается активность каталазы, различия составили около 20 %, различия в антиоксидантной активности (АОА) составили 16% по отношению к исходным значениям. Полученные данные свидетельствуют о том, что рефлексотерапия активирует механизмы, нормализующие течение процессов ПОЛ и АОА. Важно отметить существование причинно-следственной связи между снижением уровня железа и стабилизацией процессов ПОЛ и системы АОА. Железо играет важную роль в течении этих процессов, выступая как антиоксидант. Коэффициент корреляции между уровнем железа и МДА в группе с применением курса рефлексотерапии составил до лечения 0,49, а после лечения – 0,41, железа и каталазы до лечения – 0,5, а после курса – 0,45.
Уровень средних молекул значимо изменился по отношению к исходным значениям в обеих группах. Данные показывают, что под влиянием курса рефлексотерапии в организме активируются компоненты и эффекторы регуляторных систем, которые могут повысить пул среднемолекулярных пептидов. Для оценки выраженности эндотоксикоза использовали соотношение двух фракций средних молекул. В группе с применением рефлексотерапии коэффициент соотношения СМ 254/СМ 280 ниже на 12% по отношению к контролю. Снижение степени эндотоксикоза подтверждается уменьшением С-реактивного белка в два раза. Как известно, защитное действие С-реактивного белка состоит в связывании и выведении из организма вредных экзогенных и эндогенных лигандов. На связь между этими показателями указывает коэффициент корреляции между СМ 254 и
С-реактивным белком, который до лечения составил 0,69, после лечения – 0,48; между СМ 280 и С-реактивным белком до лечения – 0,45, после окончания курса рефлексотерапии – 0,28.
Снижение уровня ТГ в группе РТ по сравнению с контрольной, незначительное повышение альфа-холестерина можно расценить как позитивную тенденцию нормализации липидного обмена, что способствует улучшению состояния микроциркуляции.
Анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о том, что из общего объема использованных биохимических показателей наиболее информативным для оценки метаболических изменений у больных поздними лучевыми повреждениями является следующий комплекс показателей:
С-реактивный белок, средние молекулы, мочевина, мочевая кислота, продукты ПОЛ, степень активности ферментов антиоксидантной защиты.
Полученные данные свидетельствуют о том, что применение курса рефлексотерапии вызывает снижение воспалительных реакций, стабилизацию процессов ПОЛ, повышение антиоксидантной активности, как общего, так и ферментативного звена. Наиболее важным выводом следует считать то обстоятельство, что под влиянием рефлексотерапии достигается инициация компенсаторных механизмов, которые у больных поздними лучевыми повреждениями были истощены.
Результаты нашего исследования доказали восстанавливающее влияние рефлексотерапии на биохимические показатели у больных поздними лучевыми повреждениями и подтвердили целесообразность включения рефлексотерапии в комплекс реабилитационных программ.
Влияние рефлексотерапии на иммунологические показатели у больных поздними лучевыми повреждениями
Применение комбинированного или лучевого метода лечения онкологических заболеваний зачастую приводит к нарушениям в иммунной системе, как правило, по типу иммунодепрессии. Оценка состояния иммунного статуса в период реабилитации может служить объективным критерием эффективности используемых методов.
Состояние иммунного статуса было изучено у 96 больных, у которых в различные сроки после комбинированного или лучевого лечения по поводу злокачественного новообразования развились поздние лучевые повреждения кожи, подлежащих тканей, внутренних органов. Клиническими проявлениями поздних лучевых повреждений были плекситы, невриты. У 49 пациентов вторичные неврологические и сосудистые нарушения сочетались между собой и сопровождались отёками конечности дистальнее зоны лучевого повреждения.
Больные были разделены на две группы. В первой группе (46 пациентов) проводили аппликацию 10-15% раствора ДМСО на зону лучевых повреждений в сочетании с курсом рефлексотерапии, витаминотерапию, при необходимости – противоболевые препараты. У 50 пациентов второй группы в схему реабилитации входили аппликации раствора ДМСО на зону лучевых
повреждений, массаж конечности дистальнее зоны лучевых повреждений, сосудисто-активные препараты, ноотропы, противоболевые и противовоспалительные препараты. В наблюдаемых группах распределение больных было сравнимым. Состояние иммунного статуса исследовали до начала курса и сразу после его завершения.
Результаты исследования иммунного статуса до начала курса восстановительной терапии показали, что пациенты имеют выраженные исходные нарушения иммунного статуса (таблица 3). Было снижено число циркулирующих Т-общих лимфоцитов, (СД3+), в том числе Т-хелперов/индукторов (СД4+), Т-цитотоксических лимфоцитов (СД8+), также было снижено количество НК-клеток (СД16+) и их спонтанная цитотоксичность, имеют место отклонения в системе В-клеток (повышен процент В-лимфоцитов и количество сывороточных иммуноглобулинов класса G), повышено количество фагоцитирующих клеток со снижением количества поглощенных ими микробов. Таким образом, у больных, которым ранее проводили комбинированное или лучевое лечение онкологического заболевания, наблюдались значительные иммунологические нарушения иммуностатуса в популяциях Т- и В-лимфоцитов, НК-клеток, фагоцитов и их функционального состояния. После завершения курса восстановительной терапии было проведено повторное изучение состояние иммунитета. Далее проведен анализ динамики индивидуальных иммунологических показателей.
Таблица 3
Исходный иммунный статус больных поздними лучевыми повреждениями
| Показатели | Лучевые повреждения (общая группа, до лечения) | Здоровые люди (контрольная группа) |
| Лейкоциты, абс·109 кл /л | 5,43±0,21 | 5,76±0,22 |
| Лимфоциты, 109 кл /л | 1,80±0,08٭ | 2,01±0,12 |
| Лимфоциты, % | 34,3±1,05 | 32,1±0,72 |
| Т-лимфоциты | ||
| СD3+, % | 67,1±1,22 | 71,6±2,2 |
| СD3+, абс ·109 кл /л | 1,20±0,06٭ | 1,50±0,08 |
| CD4+,% | 37,7±1,11٭ | 42,0±2,1 |
| СD4+, абс ·109 кл/л | 0,64±0,03٭ | 0,92±0,06 |
| СD8+, % | 27,7±0,98 | 28,2±1,57 |
| СD8, абс | 0,49±0,03٭ | 0,56±0,03 |
| СD4+/СD8+, ИРИ | 1,46±0,08٭ | 1,84±0,10 |
| СD3+HLADR+, % | 7,47±0,52٭ | 5,60±0,30 |
| СD3+HLADR+,абс·109 кл/л | 0,13±0,01 | 0,12±0,01 |
| В-лимфоциты | ||
| СD19+, % | 10,8±0,68٭ | 8,5±0,46 |
| СD19+, абс | 0,19±0,01 | 0,17±0,02 |
| IgМ, г/л | 1,48±0,05 | 1,52±0,07 |
| IgG, г/л | 13,91±0,25٭ | 12,84±0,68 |
| IgА, г/л | 1,87±0,04 | 1,96±0,06 |
| ЦИК, ед. опт. плотн. | 0,094±0,003 | 0,09±0,004 |
| НК-лимфоциты | ||
| СD16+, % | 16,8±0,87 | 18,7±1,40 |
| СD16+, абс ·109 кл/л | 0,29±0,02٭ | 0,35±0,04 |
| ЦИ 25:1 | 35,0±1,19٭ | 40,2±2,29 |
| Фагоциты | ||
| Фагоцитарное число | 71,0±1,10٭ | 65,0±0,68 |
| Фагоцитарный индекс | 5,30±0,13٭ | 6,1±0,15 |
| Среднее число показателей, отклоняющихся от нормы, у 1 пациента | 6,40±0,46٭ | 1,52±0,25 |
| Число наблюдений | 96 | 70 |
*-различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р <0,05)
Рис. 5. Влияние лечения с рефлексотерапией на показатели иммунитета.
Изучение результатов по типу исходных данных и реакции на лечение позволило выделить 3 группы пациентов (рис. 5). В первую группу вошли 35 пациентов с исходно более высоким уровнем лимфоцитов и большинства остальных параметров иммунитета (17 из них был проведен курс рефлексотерапии, а 18 – общепринятое лечение). Во второй группе – 28 больных (14 из них получали курс, включающий РТ, 14 – общепринятую терапию) исходные показатели незначительно отличались от нормы. В третьей группе у 33 пациентов показатели иммунологического статуса свидетельствовали о значимой иммунодепрессии (16 проводили курс рефлексотерапии, 17 – курс общепринятого лечения).
Реакция на проведение курса восстановительной терапии с включением рефлексотерапии у пациентов первой группы была следующей: уменьшился исходный уровень гиперактивации, снизилось число исходно повышенного уровня лейкоцитов, лимфоцитов, особенно СД8+, Т-цитотоксических и активированных Т-лимфоцитов (СД3НLADR+), В-лимфоцитов, уровня IgМ, СД16+ (натуральных киллерных клеток), поглотительной функции нейтрофильных фагоцитов. При этом уровни IgG, IgА, ЦИК сохранялись на оптимальном уровне, а спонтанная цитотоксичность НК-клеток значительно повысилась. Важно отметить, что снижение числа Т-клеток произошло до уровня, составляющего примерно 80-90% от нормы, а НК-лимфоцитов несколько ниже.
У пациентов второй группы после курса лечения с включением рефлексотерапии практически до нормы повысилось число НК-клеток, увеличилась спонтанная цитотоксичность натуральных киллеров. Остальные показатели остались на исходном уровне, который практически не отличался от нормы.
У пациентов с третьим типом реакции после проведения курса лечения значимо уменьшилась исходная иммунодепрессия: возросло количество лимфоцитов, Т-В-клеток, повысился фагоцитоз и уровень НК-клеток. В целом сниженные показатели возросли, достигнув нормы.
У 50 пациентов, которым проводили общепринятый курс восста-новительного лечения без включения рефлексотерапии, выявлены аналогичные реакции. Для того, чтобы выявить вклад рефлексотерапии в восстановление иммунитета, был проведен расчёт объема иммуномодуляции по изменению среднего числа показателей, отклоняющихся от нормы, приходящихся на 1 пациента, а также вычислено восстановление на 1 усредненный показатель иммунологического статуса для двух типов восстановительного лечения. Установлено, что среднее число показателей значимо снизилось как при включении в курс рефлексотерапии, так и при общепринятом лечении. Однако, изменение среднего показателя восстановления иммунитета при участии рефлексотерапии оказалось значимо выше и достигло 51,5±5,3%, а при использовании общепринятого курса – 38,2± 4,9%.
Таким образом, включение курса рефлексотерапии в схему восстановительного лечения больных, страдающих поздними лучевыми повреждениями, в большей степени способствует восстановлению иммунологического статуса, чем общепринятый курс лечения. Курс рефлексотерапии оказывает иммуномодулирующее действие, восстанавливая тем самым нарушенные адаптационные механизмы пациентов.