Психиатрия детского и подросткового возраста

Вид материала

Документы

Содержание Сенильные психозы Общие принципы лечения психических заболеваний Взаимодействие лекарственных веществ Отмена лекарств Общие рекомендации к назначению психотропных лекарств Согласие больного на лечение Психотропных препаратов особым группам пациентов Как поступать, если нет терапевтического эффекта

Подобный материал:

• «Актуальные вопросы гинекологии детского и подросткового возраста», 45.62kb.
• Задачи : совершенствовать знания родителей об особенностях подросткового возраста,, 47.85kb.
• Взаимосвязь самооценки и статусного положения в системе межличностных отношений в группе, 637.98kb.
• Приоритетные вопросы сердечно-сосудистой патологии детского и подросткового возраста, 123.71kb.
• Особенности подросткового возраста, 60.45kb.
• Тематический план к курсу пк «Вопросы физиологии, патологии и терапии подросткового, 267.39kb.
• Примерная программа дисциплины стоматология детского возраста для студентов обучающихся, 947.08kb.
• Особенности подросткового возраста, как фактор риска для развития зависимого поведения, 75.2kb.
• Возрастные особенности шестиклассников, 97.21kb.
• Адаптационная программа для детей подросткового возраста к новым условиям обучения, 136.35kb.

Сенильные психозы

Старческие (сенильные) психозы возникают обычно в воз­расте 60—70 лет, заболеваемость мужчин и женщин приблизи­тельно одинакова.

Клинические проявления.

С. С. Корсаков (1901) выделил 4 стадии старческого психоза: интеллектуальные изменения, по­явление бредовых идей, глубокое слабоумие, общий маразм и адинамия. В клинике психозов условно выделяют две формы: старческое слабоумие и старческие психозы в собственном смысле.

При старческом слабоумии, как видно из названия, основное значение имеют выраженные тотальные интеллекту­альные расстройства в сочетании с особыми мнестическими и эмоциональными нарушениями. Болезнь начинается, как правило, исподволь, незаметно. Ти­пичны прогрессирующая амнезия и конфабуляции. Нарушается память, прежде всего на текущие события, затем мчестические расстройства распространяются на более ранние периоды жиз­ни больного. Образовавшиеся пробелы памяти больные заполняют вымышленными событиями (псевдореминисценции и конфабуляции). Большинство авторов указывают на различие меж­ду этими понятиями. К псевдореминисценциям относят выска­зывания больных о тех событиях или обстоятельствах, которые имели место в жизни; больные лишь произвольно перемещают их во времени. Под конфабуляциями обычно понимают фанта­зии больных, неправдоподобные по обстоятельствам и легко меняющиеся по содержанию. Обильные конфабуляции у отдель­ных больных могут создавать впечатление бредовой продукции, но отличаются нестойкостью и отсутствием определенной тема­тики.

Аффективная жизнь больных резко суживается и изменяет­ся, наблюдается либо благодушие, либо угрюмо-раздражитель­ное настроение. Часто возникает диссоциация между нарушен­ной способностью понимать ситуацию и достаточной сохран­ностью привычных форм поведения и навыков. Наблюдаются распад целостного пространственного восприятия, невозмож­ность правильной оценки ситуации и обстановки в целом. По­ведение становится пассивным или суетливым (собирают вещи, пытаются куда-то уйти). Нередко поведение больных опреде­ляет расторможенность инстинктов — повышенный аппетит и сексуальность. Сексуальная расторможенность проявляется в идеях ревности, в попытках к развратным действиям с мало­летними.

При старческих психозах часто встречаются психи­ческие нарушения в виде бреда и галлюцинаций. Они наблюда­ются в начале заболевания при отсутствии выраженного слабо­умия, одновременно возникают эмоциональные нарушения в виде депрессивных состояний. Больные высказывают бредо­вые идеи преследования, виновности, обнищания и ипохондри­ческие идеи. Бред связан с реальной ситуацией, с отдельными фактами жизненных обстоятельств. Вместе с бредовыми идеями у больных обнаруживается и галлюцинаторная симптоматика, наиболее характерны зрительные галлюцинации. Они бывают всех видов и по содержанию связаны с бредовыми идеями. Эпи­зодически могут возникать состояния расстроенного сознания с обильными конфабуляциями.

Лечение

Психически больные пожилого возраста могут выйти из бо­лезненного состояния как спонтанно, так и под влиянием тера­певтических средств. Ряд авторов отмечают высокую терапев­тическую эффективность электросудорожной терапии, особенно при лечении больных с депрессиями. Для ле­чения пресенильных и сенильных психозов широко применяют психотропные средства. Их выбор определяется особенностя­ми психопатологической структуры и нозологической природы заболевания, а также соматическим состоянием больного.

Психотропные средства пожилым больным обычно назнача­ют в значительно меньших дозах на фоне корректоров (циклодол, ромпаркин, амедин, паркопан, норакин), избегая пре­паратов с побочным миорелаксирующим действием. Дозы увеличивают при строгом контроле за соматическим состоянием больных, особенно за сердечной деятельностью.

Терапия дементных форм у лиц пожилого возраста сводится в основном к поддержанию удовлетворительного физического состояния и устранения психопатологической продуктивной симптоматики с помощью психотропных средств.

Для профилактики психических расстройств у лиц пожилого возраста важно предупреждать соматические и инфекционные заболевания, устранять психотравмирующие обстоятельства. Соматические заболевания пожилые люди воспринимают как проявление своей общей несостоятельности и возрастных изме­нений, а психические отклонения сами по себе не вызывают таких отрицательных реакций. Перед пожилыми людьми часто встает проблема изменения образа жизни в связи с изменением психического и соматического состояния. В решении этого воп­роса помогают психотерапевтические воздействия и меры соци­альной реабилитации.


Общие принципы лечения психических заболеваний

В данном разделе будут рассмотрены лишь общие вопросы лечения психически больных как медикаментозными, так и немедикаментозными средствами. Начнем с фармакокинетики психотропных препаратов.

Прежде чем психотропные средства смогут оказать терапевтический эффект, они должны достичь мозга в адекватных количествах, а это зависит от их абсорбции, метаболизма, экскре­ции и проникновения через гематоэнцефалический барьер. Психотропные лекарства легко всасываются из кишечника, поскольку они липофильны и не сильно ионизированы при фи­зиологическом уровне рН. Как и другие лекарс­тва, они быстрее всасываются из пустого желуд­ка и в меньших количествах абсорбируются у пациентов с усиленной перистальтикой кишеч­ника, синдромом недостаточности всасывания или последствиями частичной гастрэктомии.

Большинство психотропных средств в печени подвергаются метаболизму, который начинается при прохождении лекарства через печень по пор­тальной системе на пути от кишечника. Эта «пер­вая фаза» метаболизма уменьшает количество действующего в организме препарата. Вот поче­му при введении лекарства, например хлорпромазина, через рот необходимы большие его дозы по сравнению с интрамускулярным введением. Степень такого метаболизма в печени у разных людей различна. На метаболизм влияют и другие лекарства, применяемые одновременно, пос­кольку они могут стимулировать действие энзимов в печени (например, барбитураты) или ингибировать его (например, ингибиторы моноаминоксидазы). Некоторые лекарства — к ним относится и хлорпромазин — сами стимулируют свой метаболизм, особенно при длительном при­менении. Не все лекарственные метаболиты неактивны. Так, хлорпромазин превращается в 7-оксидериват, который обладает тераНеобходимо учитывать функцию почек, так как при ее нарушениипевтичес­ким действием, а также в сульфоксид, который неактивен. Поскольку хлорпромазин, диазепам и многие другие психотропные лекарства порож­дают множество метаболитов, измерение кон­центрации этих препаратов в плазме крови не дает достаточно оснований для оценки терапев­тического эффекта.

Психотропные средства распределяются в плазме, причем большинство из них связываются с протеинами. В частности, диазепам, хлорпро­мазин и амитриптилин связаны почти на 95%. Как высоколипофильные, они легко переходят из плазмы в мозг, а также проникают в жировые ткани, откуда высвобождаются медленно, в те­чение длительного времени после того, как па­циент перестал принимать лекарство.

Большинство психотропных средств и их ме­таболитов выводятся из организма в основном почками. Если функция почек нарушена, выде­ление замедляется, поэтому необходимо назна­чать уменьшенную дозу лекарства. Для препара­тов со щелочной или кислой реакцией почечная экскреция зависит от рН мочи. Например, амфе­тамин, который является слабой щелочью, выде­ляется быстрее, если моча имеет кислую, а не щелочную реакцию. Литий фильтруется пассив­но и частично реабсорбируется по тому же меха­низму, что и натрий. Эти два иона конкурируют при абсорбции: реабсорбция лития усиливается при ослаблении реабсорбции натрия, и наобо­рот. Определенные фракции липофильных пре­паратов, в том числе хлорпромазина, частично выделяются с желчью и вторично попадают в кишечник, откуда также частично реабсорбируются. Таким образом, определенная часть лекар­ства повторно совершает путь между кишечни­ком и печенью.

Под воздействием описанных механизмов концентрация в плазме лекарств, применяемых в стандартной дозе, у разных пациентов сущест­венно колеблется. Десятикратные различия наб­людались при применении антидепрессанта нортриптилина. Поэтому можно было бы ожидать, что измерение концентрации циркулирующих лекарств в плазме поможет клиницисту подби­рать дозы. Но в силу множества обстоятельств это бывает редко. Во-первых, потому, что соот­ношение между концентрацией в плазме и клиническим эффектом у разных людей различно. Во-вторых, психотропные лекарства связывают­ся преимущественно с протеинами плазмы. Обычно измеряется общая концентрация лекар­ства, но более важна именно свободная фракция, а соотношение свободной и связанной фрак­ций у разных пациентов совершенно различ­но. В-третьих, многие лекарства (как уже упо­миналось) имеют метаболиты, одни из которых обладают терапевтическим действием, а другие—нет. Отдельные методы измерения кон­центрации слишком специфичны: определяется только сам препарат, а не его активные метабо­литы; другие способы дают слишком общую картину (одновременно определяются все мета­болиты — как активные, так и неактивные). По­этому действительно полезны, да и то лишь для предупреждения токсических эффектов, только рутинные измерения концентрации в плазме простейшего психотропного средства — карбо­ната лития.

Концентрация лекарственных веществ в плаз­ме крови изменяется в течение суток, повышаясь непосредственно после приема дозы и впослед­ствии снижаясь в темпе, который неодинаков для различных препаратов и для разных больных. Период времени, в течение которого происходит такое снижение после однократного приема ле­карства, колеблется от нескольких часов для кар­боната лития до нескольких недель для медленно выделяющихся из организма препаратов, в част­ности некоторых парентерально вводимых ней­ролептиков. Знание этих различий позволяет принять наиболее рациональное решение при подборе интервала между приемами доз.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ

Если одновременно вводятся два психотроп­ных средства, то одно из них может либо усилить, либо затруднить действие другого. Их взаимное влияние может возникать вследствие изменений абсорбции, связывания с протеинами, метабо­лизма или экскреции. Возможно взаимодействие фармакодинамических процессов. Как правило, оценить заранее терапевтический эффект комбинации препаратов чрезвычайно трудно. Кроме того, следует помнить, что отдельное лекарство может быть применено, чтобы вызвать ряд эффектов, нас­тупающих при комбинации нескольких препара­тов. Например, многие трициклические антидеп­рессанты обладают и анксиолитическими свойствами. Желательно по возможности избегать комбинаций психотропных лекарств. Если же та­кая комбинация нужна, важно учитывать все возмож­ные их взаимодействия.

ОТМЕНА ЛЕКАРСТВ

Многие психотропные лекарства в течение нескольких дней не оказывают своего полного эффекта. Например, антидепрессанты могут применяться до трех недель для достижения те­рапевтического эффекта. После отмены лекарств часто наблюдается длительный период, когда их действие продолжается. Что же касается некото­рых препаратов, то приспособление отдельных тканей к их отмене требует времени, с чем и свя­заны клинические проявления синдрома абстиненции. Среди психотропных средств чаще всего такой эффект вызывают снотворные и анксиолитики. После отмены снотворных восстано­вительные процессы в клиническом плане сопровождаются нарушениями сна, а в физиоло­гическом — увеличением фазы быстрых движе­ний глаз (REM-сна). Такие явления развиваются, например, при отмене больших доз нитразепама. Если же симптомы не оцениваются как следствие отмены лекарства, то они могут оши­бочно интерпретироваться как непосредствен­ное проявление нарушения сна, требующее даль­нейшего применения снотворных. Симптомы абстиненции также возникают при резкой отме­не бензодиазепинов, которые больной принимал в дневное время.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К НАЗНАЧЕНИЮ ПСИХОТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВ

Лучше применять достаточно известные ле­карства с хорошо изученными терапевтическими и побочными эффектами. Клиницист должен хо­рошо знать небольшое количество лекарств, вхо­дящих в основные группы: два или три антидеп­рессанта, два-три нейролептика и т.п. Только в этом случае он может выбирать необходимую дозу, учитывая побочные эффекты. Кроме того, хорошо из­вестные лекарства обычно дешевле, чем новые препараты.

Выбрав лекарство, врач должен выписать его в необходимой дозе. Ни в коем случае нельзя заменять лекарство или добавлять другие без достаточно серьезных оснований. Вообще, если нет терапевтического эффекта от применения на­значенного больному лекарства, то нет основа­ний рассчитывать, что другой препарат той же терапевтической группы окажется более эффективным (при условии, что первый приме­нялся в адекватных количествах). В то же время, поскольку обычно главное препятствие при вы­боре адекватной дозы лекарства — это прежде всего вызываемые им побочные явления, иногда целесообразно заменить одно лекарство другим из этой же терапевтической группы с иной вы­раженностью побочных явлений, например один трициклический антидепрессант заменить дру­гим, обладающим менее сильным холинолитическим эффектом.

Некоторые лекарства выпускаются в виде комбинации различных препаратов в одной таблетке, например трициклический антидепрес­сант в сочетании с небольшой дозой фенотиазинового нейролептика. Ценность таких комби­нированных препаратов сомнительна. Если требуется применение двух лекарств, лучше наз­начать эти лекарства по отдельности, чтобы был возможен адекватный подбор доз каждого из препаратов.

При назначении лекарства необходимо опре­делить его дозу, интервал между приемами доз и примерную длительность лечения. В пределах диапазона терапевтических доз конкретная инди­видуальная доза лекарства должна быть установ­лена с учетом тяжести симптомов, возраста и веса больного, а также других факторов, кото­рые могут повлиять на метаболизм лекарства (например, других применяемых лекарств, бо­лезни почек и пр.).

Затем необходимо установить интервал меж­ду приемами лекарства. Психотропные средства часто применяются три раза в день, несмотря на то, что длительность их действия позволяет ог­раничиться двумя приемами без нежелательного снижения концентрации лекарства в крови в пе­риод между ними. Чем реже назначен прием ле­карства, тем точнее амбулаторные больные бу­дут выполнять назначение. В больнице же менее частое применение лекарств позволяет ухажива­ющему персоналу больше внимания уделять пси­хологическим факторам лечения. Некоторые препараты, такие как анксиолитики, необходи­мы для немедленного эффекта в большей степе­ни, чем для длительного действия. Поэтому их не следует давать через регулярные интервалы: целесообразно прибегать к ним лишь тогда, ког­да обычно у больного возникает ухудшение и ожидается наибольшая выраженность симпто­мов. Длительность лечения зависит от болезни, которую лечат.

Прежде чем впервые назначить больному ле­карство, врач должен провести с ним беседу, разъяснив, какие эффекты могут возникнуть при первом приеме лекарства, например сонливость или сухость во рту, а также сообщить, сколько времени пройдет до появления терапевтических результатов и каковы будут их первые проявле­ния (в частности, улучшение сна после начала применения трициклического антидепрессанта). Врач обязан перечислить сопутствующие лече­нию серьезные побочные эффекты, о которых больной должен немедленно сообщить ему (нап­ример, появление тремора после приема лития). Наконец, нужно указать, как долго больному следует принимать назначенное лекарство. Для некоторых препаратов, таких как анксиолитики, эта информация должна предостеречь больного от слишком длительного применения лекарства. В других случаях, когда, например, применяются антидепрессанты, необходимо предостеречь больного от преждевременного прекращения приема лекарства.

СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА ЛЕЧЕНИЕ

Многие больные не принимают назначенные им лекарства. Проблема усложняется при лече­нии амбулаторных больных, но и в больницах некоторые пациенты находят способы не прини­мать лекарства, которые им выдает медперсонал. Пациент, соглашаясь на прием того или ино­го лекарства, должен быть уверен в необходи­мости его употребления, освободиться от необоснованных опасений относительно вред­ности этого лекарства, а также знать, как его принимать. Каждое из этих условий нелегко вы­полнить при лечении психически больных. Так, многие больные шизофренией и тяжелой депрес­сией часто не признают себя больными, требую­щими лечения, а другие просто не желают выле­читься. Пациенты с бредовыми идеями могут не доверять врачу, а ипохондрические больные бо­ятся побочных эффектов. Тревожные больные часто забывают прописанную дозу и частоту приема лекарств. Поэтому неудивительно, что многие психически больные не принимают ле­карств так, как они им назначены. Важно, чтобы клиницист не упускал из виду эту проблему. Время, затраченное на разъяснение больному ошибочности его опасений, — это рационально использованное время, способствующее укреп­лению контакта врача с больным.

В последние 30 лет было создано много безо­пасных и эффективных препаратов для лечения психических заболеваний. К сожалению, их бес­спорная эффективность при лечении тяжелых форм заболеваний привела к ненужному их наз­начению в легких случаях, когда выздоровление возможно и без применения медикаментов. Эти лекарства, как безопасные, назначают на дли­тельное время вместо того, чтобы ограничиться более разумным кратковременным их примене­нием. Эти проблемы в основном касаются ис­пользования лекарственных средств для лечения бессонницы, тревоги и депрессивного настрое­ния. Все три симптома являются важным компо­нентом психических заболеваний, но в своих на­иболее легких проявлениях они встречаются также в повседневной жизни практически здоро­вого человека. Насколько распространенной практикой стало применение анксиолитических и антидепрессивных лекарств, установлено при учете всех назначений, сделанных в общей прак­тике при лечении 40 тыс. пациентов (Skegg et al. 1977). Было обнаружено, что психотропные сред­ства назначались значительно чаще, чем любые другие лекарства. Среди пациентов, зарегистрированных в соматическом отделении, почти 10 процентам мужчин и более чем 20 процентам женщин в течение года хотя бы один раз назна­чался психотропный препарат. Среди женщин в возрасте 45-49 лет не менее одной трети получали такое назначение.

Отметим, что, с одной стороны, тревожит из­лишнее употребление психотропных препаратов из-за непомерно широкого их назначения, а с дру­гой — не меньшее беспокойство вызывает тот факт, что очень много назначаемых препаратов больные не принимают. Nicholson (1967) в течение шести дней собирал неиспользованные лекарства от 500 больных по месту их проживания. Он обна­ружил 36 тыс. таблеток, в том числе около 5 тыс. успокаивающих средств и транквилизаторов, свы­ше 2 тыс. — снотворных и 750 таблеток антидеп­рессантов. Неиспользованные лекарства—угроза для детей и потенциальный источник для отравле­ния как самого больного, так и других людей. Вви­ду этого пациентам не следует давать больше ле­карств, чем им требуется, и необходимо выяснять, использованы ли уже имеющиеся препараты, прежде чем выписывать новые.

НАЗНАЧЕНИЕ

ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ ОСОБЫМ ГРУППАМ ПАЦИЕНТОВ

Дети редко нуждаются в назначении лекарств по поводу психических нарушений. Если все же они в этом нуждаются, соответствующие дозы должны устанавливаться после ознакомления с новейшими рекомендациями современных спра­вочных изданий. Лечение пожилых пациентов, которые нередко весьма чувствительны к побочным реак­циям и у которых могут быть нарушения функ­ций почек и печени, важно начинать с малых доз.

Особые проблемы возникают при назначении психотропных лекарств беременным ввиду риска тератогенеза. Этот риск далеко не одинаков для различных лекарственных препаратов. Анксиолитические и седативные препара­ты редко необходимы в начале беременности. Обычно достаточно ограничиться психологичес­кими методами лечения. Если же применение ле­карств необходимо, следует учесть, что бензодиазепины, как установлено, не обладают тератогенным действием. Если необходимо употребление антидепрессантов, очевидно, луч­ше назначать давно применяемые препараты, та­кие как имипрамин и амитриптилин, которые, как установлено, также не обладают тератогенным действием. Никогда не следует применять лекарств, даже если они и признаны безопасны­ми, которые только недавно введены в употреб­ление. Очень редко имеет смысл назначать нейролептики в начале беременности. Но если пациентка их уже употребляет, необходимо со­поставить риск рецидива заболевания в случае, если препарат будет отменен, с риском его тератогенного действия и принять ответственное, взвешенное решение. В настоящее время нет дан­ных о том, что эти лекарства повреждают плод, но, как уже отмечалось, степень неопределеннос­ти возрастает с назначением более новых лекарств и падает, когда применяются давно проверенные препараты. Поэтому разумно по возможности избегать употребления этих лекарств, в первую треть беременности. Не сле­дует начинать лечение карбонатом лития на ран­них сроках беременности, но некоторые пациен­тки беременеют в период, когда они уже принимают это лекарство. Имеются данные о том, что употребление лития ведет к поврежде­ниям плода, особенно поражая сердце. Поэтому следует отменить прием этого лекарст­ва, а для контроля аффективных нарушений наз­начить (если это необходимо) нейролептики или трициклические препараты, поскольку их приме­нение менее рискованно. Принимающие литий в поздние сроки беременности должны по возмож­ности прекратить его прием перед родами и в любом случае не принимать очередных доз во время родов. Необходимо часто измерять кон­центрацию лития в сыворотке крови и избегать применения диуретиков.

Ввиду того, что тератогенное действие новых психотропных препаратов с абсолютной точнос­тью оценить нельзя, целесообразно по возмож­ности избегать их применения в ранние периоды беременности. Следует рекомендовать женщи­нам детородного возраста, нуждающимся в при­еме психотропных средств, пользоваться надеж­ными методами контрацепции, с тем, чтобы не забеременеть до тех пор, пока не отпадет необ­ходимость применять эти лекарства.

Психотропные препараты нужно с большой осторожностью назначать женщинам, кормя­щим грудью. Диазепам и другие бензодиазепины легко переходят в молоко и могут вызывать за­торможенность, сонливость и гипотонию у но­ворожденных. Нейролептики и антидепрессанты также, хотя и в меньшей степени, чем диазепам, проникают в молоко. Легко поступает в молоко карбонат лития, и концентрация препарата в сы­воротке крови у новорожденных приближается к уровню его концентрации в крови матери, по­этому кормление грудью в таких случаях проти­вопоказано.

КАК ПОСТУПАТЬ, ЕСЛИ НЕТ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА

В первую очередь нужно установить, прини­мает ли больной лекарство в назначенной дозе. Пациент мог не понять данных ему инструкций или не соблюдать их, боясь, что полная доза пов­лечет за собой неблагоприятные эффекты. Неко­торые пациенты опасаются, что при регулярном употреблении лекарства у них сформируется за­висимость от него, другие могут избегать приема лекарства по иным причинам, в частности, ши­зофреники нередко не хотят лечиться, потому что не считают себя больными, а депрессивные больные — потому, что не верят в возможность облегчения. Если врач убедился, что лекарство применяется правильно, он должен выяснить, не принимает ли больной еще какие-либо лекарства (например, барбитураты), которые могут влиять на метаболизм психотропного препарата. Нако­нец, он должен еще раз убедиться в правильности диагноза и лечения, прежде чем принять решение о повышении дозы, если это необходимо.

Мы с Вами, как я уже говорил, не будем оценивать действие тех или иных психотропных препаратов. Тем не менее, предложу Вам существующую, чисто практическую, их классификацию.

а) Психотропные средства

Анксиолитики

Снотворные

Антипсихотические (нейролептики)