«Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5

На правах рукописи

СТРОЕВА

Вера Сергеевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ СОЧЕТАННОЙ КАРДИО-ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ У МУЖЧИН И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.06 Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Оренбург – 2008

Работа выполнена на базе Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Калев Олег Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Агеев Фаиль Таипович

доктор медицинских наук, профессор

Галяутдинов Геншат Саляхутдинович

доктор медицинских наук, профессор

Крюков Николай Николаевич

Ведущая организация: Всероссийский научно-исследовательский центр профилактической кардиологии Минздравсоцразвития

Защита состоится ____________ 2009 года в ______ на заседании диссертационного Совета Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000 Россия, г. Оренбург, ул. Советская 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО « Оренбургской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан ____________ 200 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Сайфутдинов Р.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) является основным фактором риска (ФР) развития ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ)( Мартынов М.Ю. и соавт., 1998; Оганов Р.Г., 2001; 2003; Шляхто Е.В. и соавт.,2004; Wolf-Maier K. еt al., 2003). Распространенность ЦВЗ среди трудоспособного населения России составляет около 20% (Манвелов Л.С. и соавт., 1998; Верещагин Н.В. и соавт., 2001; Варакин Ю.Я., 2005).

В развитии кардиальных и цереброваскулярных заболеваний ведущую роль играют разные ФР (Бриттов А.Н.,1997; Верещагин Н.В. и соавт., 2001; Шевченко В.П., 2001; Скворцова В.И.,2005; Суслина З.А. и соавт., 2006; Rakugi H., 1996; Palatini P., et al., 2002). Так в формировании ЦВЗ это преимущественно АГ, а в формировании ИБС это курение и дислипидемия (Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Vasan R.S. et al., 2002). Вместе с тем, вопрос о роли ФР в развитии изолированных и сочетанных форм кардио-цереброваскулярной патологии на ранних этапах ее развития остается до конца не изученным. До сих пор остается не решенным вопрос о том, почему у одних больных с АГ развивается преимущественно поражение сердца, а у других – головного мозга.

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и ремоделирование миокарда у больных АГ, не только увеличивает риск появления кардиальных, но и ускоряет развитие церебральных осложнений (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2001; Сидоренко Б.А., 2001; Чазова И.Е.,2001; Машин В.В. и соавт.,2004; Скворцова В.И. и соавт.,2006; Kannel W.B. et al.,1970; Casale P.N. et al.,1986; Levy B.L. et al., 1992; Lawes G.M. et al., 2004). В последнее время доказано, что частота сердечных сокращений является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (Шальнова С.А. и соавт., 2005; Benetos A. et al., 1999; Palatini P. et al., 1999, 2002;), в то же время отсутствуют данные об особенностях изменения частоты сердечных сокращений и вариабельности сердечного ритма при изолированных и сочетанных формах кардио-цереброваскулярной патологии.

Исследований, посвященных сравнительному анализу особенностей изолированного и сочетанного поражения этих «органов-мишеней» на ранних стадиях развития заболевания, недостаточно. Остается открытым вопрос об ингибирующем влиянии нейронального оксида азота на симпатическую активность как на центральном, так и на периферическом уровнях (Беленков Ю.Н.,2001; Chowdhary S. et al., 2001; Pechanova O. et al., 2004), нарушениях в системе гемостаза, метаболизма липидов, перекисного окисления липидов, функции эндотелия, ускоренного старения организма на развитие поражения сердца и головного мозга при АГ.

Отличительной особенностью функциональных расстройств, выявляемых на начальном этапе формирования АГ, осложненной ранними формами хронической цереброваскулярной патологии (ХЦВП), является их обратимость. К ранним формам ХЦВП относят начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) (Бурцев Е.Л., 1997; Манвелов Л.С. и соавт., 1999) и дисциркуляторную энцефалопатию I стадии (ДЭП I ст.) (Яхно Н.Н. и соавт.,2000, 2003). Проспективные наблюдения за больными с НПНКМ позволили выявить неутешительные результаты – у 50% из них в течение пяти лет развился мозговой инсульт (МИ) (Виленский Б.С. и соавт., 2000). НПНКМ во многом определяет судьбу больного с АГ, являясь причиной стойкой утраты трудоспособности, приводя к мозговому инсульту и летальному исходу (Кистенев Б.А. и соавт., 1990; Виленский Б.С., 2002). Поэтому вопросы медицинской реабилитации сочетанных кардио-цереброваскулярных нарушений имеют важное значение. Организационные и методические аспекты медицинской реабилитации больных с изолированной и сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией при АГ требуют дальнейшего совершенствования.

Цель исследования

Установить клинические и ранние структурно-функциональные особенности формирования изолированного и сочетанного поражения основных органов-мишеней – сердца и головного мозга, у мужчин с артериальной гипертонией трудоспособного возраста и разработать реабилитационный модуль поэтапного комплексного немедикаментозного восстановительного лечения больных артериальной гипертонией.

Задачи исследования

1.Определить ранние клинико-функциональные особенности поражения сердца у мужчин с артериальной гипертонией, изолированной и сочетанной с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.

2.Установить клинико-функциональные характеристики цереброваскулярных расстройств при изолированных и сочетанных формах артериальной гипертонии различных стадий.

3.Оценить показатели липидного обмена, перекисного окисления липидов, эндотелиальной функции, свертывающей системы крови у мужчин с изолированными и сочетанными формами кардиальной и цереброваскулярной патологии.

4.Уточнить роль факторов кардиоваскулярного риска в развитии кардио-цереброваскулярной патологии у больных артериальной гипертонией.

5.Выяснить степень влияния биологического возраста и темпов старения на развитие кардиальных и церебральных осложнений артериальной гипертонии.

6.Провести проспективное наблюдение за больными артериальной гипертонией, изолированной и сочетанной с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.

7.Разработать модуль поэтапной комплексной медицинской реабилитации при артериальной гипертонии с ранними формами кардио-цереброваскулярной патологии.

Научная новизна исследования

На основании результатов комплексного исследования показателей клинико-функционального состояния сердца, цереброваскулярного статуса и некоторых показателей метаболизма липидов, гемостаза, эндотелиальной функции впервые получены новые данные, позволяющие объяснить особенности формирования преимущественно изолированной или сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии у больных артериальной гипертонией

Впервые установлено, что изолированная артериальная гипертония I стадии без клинических проявлений поражения «органов-мишеней» - сердца и головного мозга, проявляется ранним структурно-функциональным ремоделированием миокарда, нарушением вегетативной функции и цереброваскулярными расстройствами.

Впервые показано, что при сочетании артериальной гипертонии I стадии с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии наблюдается нарастание признаков структурно-функционального ремоделирования сердца, появление безболевой ишемии миокарда, увеличение числа сердечных сокращений и нарушения мозгового кровотока в экстра- и интракраниальных сосудах, микроциркуляторном русле, ауторегуляции и наличие микроэмболий.

Выявлены достоверные различия в показателях липидного обмена, перекисного окисления липидов, гемостаза, эндотелиальной дисфункции и разное воздействие факторов кардиоваскулярного риска у больных артериальной гипертонией с изолированными и сочетанными формами кардио-цереброваскулярной патологии.

Показано, что изолированные формы поражения сердца и головного мозга ассоциируются с высоким темпом биологического старения организма, который существенно нарастает при сочетанных формах кардио-цереброваскулярной патологии.

По данным 8-летнего проспективного исследования показано, что наиболее тяжелое течение и исходы артериальной гипертонии наблюдаются при развитии дисциркуляторной энцефалопатии I стадии.

Немедикаментозные методы реабилитации оказывают положительное лечебно-профилактическое действие на течение как изолированных, так и сочетанных форм поражения сердца и головного мозга.

Теоретическая и практическая ценность работы

Результаты исследования свидетельствуют о том, что в основе преимущественно изолированной и сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии при артериальной гипертонии лежат различные клинико-патогенетические механизмы, приводящие к ремоделированию сердца, цереброваскулярной системы и развитию осложнений. Существенное влияние на особенности ремоделирования сердца и цереброваскулярной системы оказывают показатели липидного обмена, перекисного окисления липидов, эндотелиальной дисфункции, свертывающей системы крови, факторы кардиоваскулярного риска и темпы биологического старения.

Практическая значимость работы заключается в том, что предложенный комплексный подход позволяет распознавать и дифференцировать доклинические структурно-функциональные поражения «органов-мишеней» при изолированных и сочетанных формах кардио-цереброваскулярной патологии.

Предложенный реабилитационный модуль позволяет осуществлять программу профилактики и поэтапной комплексной медицинской реабилитации на ранних стадиях артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Артериальная гипертония в доклинической стадии характеризуется ранним структурно-функциональным ремоделированием миокарда, нарушением вегетативной регуляции сердечного ритма и цереброваскулярными расстройствами, по типу снижения индекса цереброваскулярной реактивности, появлением гемодинамически не значимых стенозов магистральных артерий головы.

2. У больных артериальной гипертонией в сочетании с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии наблюдается усугубление нарушений миокардиальной и коронарной функций, структурно-функциональных изменений сосудов мозга с недостаточностью кровоснабжения мозга.

3. Формирование преимущественно изолированных и сочетанных форм кардиальной и цереброваскулярной патологии связаны с особенностями перекисного окисления липидов, состояния гемостаза и изменениями эндотелиального реляксирующего фактора – оксида азота.

4. Изолированные и сочетанные формы кардиальной и цереброваскулярной патологии ассоциируются с различными факторами риска и их комбинациями, число которых при артериальной гипертонии, осложненной с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии возрастает.

5. Оценка темпов биологического старения кардио-пульмональной системы имеет важное значение для ранней диагностики сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии и своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий.

6. Профилактические и реабилитационные мероприятия у больных с начальными проявлениями цереброваскулярной патологии должны проводиться с акцентом на немедикаментозные методы лечения на основе организационной формы – реабилитационного модуля.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн; ГУЗ Челябинского областного врачебно-физкультурного диспансера; лечебного оздоровительного комплекса «Лесная сказка»; в учебный процесс кафедры восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава г. Челябинска; кафедры внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Росздрава. Получены авторские свидетельства на интеллектуальный продукт: «Лечебно-диагностические алгоритмы программы профилактики и поэтапной медицинской реабилитации при хронической кардио-церебро-васкулярной патологии». - 2006. - № 72200600009. - 16 с.; «Гидрокинезоторапия в программе медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией в сочетании с ранними формами хронической церебро-васкулярной патологии». - 2008. - № 72200800005. - 46 с. По материалам работы создан учебный видеофильм, длительностью 25 минут: «Гидрокинезотерапия в бассейне при хронических кардио-цереброваскулярных заболеваниях».

Публикации

По теме диссертации опубликована 51 научная работа, из них 29 – в центральной печати, в том числе 1 в международном издании, 10 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК; 2 – методических пособия, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и представлены в материалах всероссийских съездов (Москва, 2002; Санкт-Петербург, 2006; Ярославль, 2006) и конгрессов (Москва, 1997), всероссийских конгрессов и форумов с международным участием (Челябинск, 2002, 2006; Москва, 2003, 2004, 2006, 2008), международных конгрессах (Япония, 2001; США, 2001), межобластных и областных конференциях (Екатеринбург, 2000; Челябинск, 2001, 2002; Москва, 2001)

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена на 336 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, заключения, списка литературы, включающего 445 источников, в том числе 275 отечественных и 170 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками, 67 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования: клиническое сравнительное исследование и когортное проспективное 8-летнее наблюдение. На базе Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн обследовано 515 мужчин в возрасте 30-59 лет, в том числе 478 с АГ (средний возраст 45,34±0,65): 108 с изолированной кардиальной АГ без признаков ХЦВП, 370 с АГ, осложненной ранними формами ХЦВП, из них 243 с НПНКМ и 127 с ДЭП I стадии. В контрольную группу вошло 37 практически здоровых лиц в возрасте 30-49 лет с нормальными цифрами АД (средний возраст 37,75+0,78). Проспективное наблюдение проводили за 368 больными АГ (76,9%), в течение восьми лет с 2000 по 2007 годы. Летальные исходы изучали на основании результатов патологоанатомических исследований.

Критерии включения в основную группу - наличие первичной АГ изолированной кардиальной и сочетанной с поражением сердца и/или головного мозга: ранними формами ХЦВП (НПНКМ и ДЭП I ст.)

Критерии исключения: симптоматическая АГ; заболевания внутренних органов и систем в стадии обострения; черепно-мозговые травмы в анамнезе; психические заболевания.

Критерии включения в контрольную группу - нормальное артериальное давление (АД); отсутствие признаков хронической цереброваскулярной патологии и других заболеваний.

В соответствии с целью и задачами исследования все пациенты были разделены на две группы: с изолированной кардиальной формой АГ, без клинических проявлений ХЦВП и с АГ в сочетании с ХЦВП по типу НПНКМ и ДЭП I стадии. В каждой группе проведено разделение на три стадии АГ по наличию гипертрофии левого желудочка (индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) ≥125 г/м²), ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз). В соответствии с таким подходом в первой группе выделено три подгруппы: с первой доклинической стадией изолированной кардиальной АГ, когда отсутствуют клинические проявления поражения сердца и головного мозга, и нет эхокардиографических признаков ГЛЖ по стандартным критериям (ИММЛЖ≥125 г/м²); с второй стадией АГ, когда выявляется ГЛЖ; с третьей стадией АГ, когда есть клинические проявления ИБС. Во второй группе выделены шесть подгрупп: с I, II и IIIстадиями АГ по критериям разделения изолированной кардиальной формы АГ, каждая из которых сочеталась с НПНКМ или ДЭП I ст. Таким образом, анализ всех изучаемых клинических, функциональных, лабораторных и других (факторы риска, показатели биологического старения и т.д.) показателей проводился в девяти подгруппах и контрольной группе. Сравнивали показатели каждой из подгрупп с контролем и между собой.

Функциональные методы исследования сердца. Cуточное мониторирование АД и ЭКГ с помощью комплекса «Кардиотехника-4000», С.-Петербург, Россия. Показатели оценивали согласно рекомендациям ESH (2003) по программе Dabl (2005) с анализом ЭКГ, диагностикой безболевой ишемии миокарда по критериям А.А. Белова и соавт. (2003).

Вариабельность сердечного ритма исследовали на компьютерном комплексе «Реоспектр» (фирма «Нейрософт», Россия), показатели оценивали по стандартам Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества электрофизиологии и стимуляции (1996).

Эхокардиографическое исследование проводилось с помощью системы LOGIK 7, фирмы GE Medical Sistems – Ultrasound (США) и на аппарате Toshiba-Xario (Япония), с интерпретацией показателей согласно рекомендациям Ю.Н. Беленкова, В.Ю. Мареева (2002).

Велоэргометрия проводилась на аппарате CX 1 KETTLER (Германия) в положении сидя (Сидоренко Б.А., 2002).

Функциональные методы исследования цереброваскулярной системы. Ультразвуковая диагностика (УЗДГ) магистральных артерий головы и транскраниальная допплерография (ТКДГ) проводились на аппарате "Smart-lite" фирмы «Rimed» (Израиль) с автоматической регистрацией микроэмболических сигналов. Цереброваскулярную реактивность оценивали по результатам гипер- и гипокапнических проб, эффективность коллатерального кровотока по сосудам вилизиева круга оценивали при помощи компрессионных тестов (Никитин Ю.М., 1995; Зенков Л.Р. и соавт., 2004).

Регистрацию реоэнцефалографии проводили на четырехканальном реоэнцефалографе-Р4-02 (Россия) и программного блока с компьютерной обработкой данных. Биомикроскопия бульбарной конъюнктивы глаза проведена на щелевой лампе «К.Цейс-SLR-100 (Германия). Нейропсихологическое обследование включало: оценку реактивной и личностной тревожности по Спилбергеру, уровня невротизации, внимания и работоспособности по тесту Грюнбаума, определение индекса утомляемости, слуховой памяти (Блейхер В.М., Крук И.В., 1986).

Методы исследования метаболических и гемостазиологических показателей. Определение липидного спектра сыворотки крови проводилось стандартными методами на биохимическом анализаторе ФП-901(М) фирмы «Labsystems» (Финляндия) с реагентами и стандартными образцами той же фирмы, с последующим расчетом основных показателей (Климов А.Н. и соавт., 1999).

Перекисное окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантную систему оценивали на основе определения активности каталазы, пероксидазы и содержанию церулоплазмина. Активность каталазы определяли по М.А. Королюк и соавт. в модификации Э.Н. Коробейниковой. (2002), пероксидазы по Т. Попову, Л. Нейковска (1998), церулоплазмина по методу Бестужевой С.В. и Колб В.Г (1976).

Оксид азота (NO) в сыворотке крови и культуральной жидкости определяли по содержанию конечных метаболитов NO по Емченко Н.Л. и соавт.. (1994) в модификации Коробейниковой Э.Н. (2002).

Гемостаз исследовали на 4-х канальном коагулометре CL4 фирмы Behnk Elekronik (Германия) по стандартным методикам З.А.Баркагана, А.П.Мамота (1999),

Оценка факторов кардио-васкулярного риска проводилась в соответствии с рекомендациями ВНОК по артериальной гипертонии (2005), изучены: гиперлипидемия, избыточная масса тела, отягощенная наследственность, гиподинамия, табакокурение и употребление алкоголя.

Определение биологического и кардиопульмонального возраста проводилось с использованием пакета прикладных программ по методике «BIOAGE» НИИ Геронтологии АМН СССР, г. Киев (1990).

Реабилитационный модуль. Программа комплексной реабилитации проведена у 478 больных, с применением стандартной медикаментозной гипотензивной терапии (ВОЗ, 1999; Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, 1999; ВНОК,2000) и методов немедикаментозной коррекции АД: гидрокинезотерапия в бассейне, сухие углекислые ванны, индивидуально дозированная внутривенная и накожная лазеротерапия, гипербарическая оксигенация (ГБО).

Статистическая обработка результатов проводилась методами вариационной статистики в рамках программного обеспечения Statistica for Windows, версия 6. Использовали стандартные методы параметрической статистики и непараметрической статистики (Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Крускалла-Уоллеса, ранговый тест Вальда-Вольфовица), корреляционный анализ по Спирмену и расчет показателя относительного риска (RR) [Флетчер Р.,1998].

Blog

«Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Содержание