«Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-функциональные особенности поражения сердца

Суточное мониторирование АД показало, что при изолированной кардиальной АГ I стадии в сравнении с контрольной группой происходит увеличение в 2 раза числа «нон-дипперов». Сочетание АГ I стадии с НПНКМ или ДЭП I ст. сопровождается еще большим достоверным увеличением числа «нон-дипперов» до 30% и 50% и появлением «найт-пикеров» у 20% и 30% соответственно (рис. 1.). Число «дипперов» достоверно снижается до 20% при АГ I, осложненной ДЭП I ст.

* - Р< 0,05 – достоверность различий АГ 1 ст., сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. и контрольной группой.

Рис.1. Структура больных АГ I стадии изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. и контрольной группы по показателям суточного профиля АД.

При изолированной кардиальной АГ II и III стадий выявляются «найт-пикеры» до 10% и 15% и «овер-дипперы» до 20% и 30% соответственно. При АГ II и III стадий, сочетанной с НПНКМ увеличивается число «найт-пикеров» до 17% и 68%, «нон-дипперов» до 47% и 16%, а «дипперов» снижается до 36% и 16% соответственно. При АГ II и III стадий, сочетанной с ДЭП I ст. число «дипперов» уменьшается до 15% и 2%, сохраняется высоким число «овер-дипперов» до 20% и 16% и «нон-дипперов» до 35% и 45%, а «найт-пикеров» достоверно нарастает до 30% и 37% соответственно.

Суточное мониторирование ЭКГ позволило выявить безболевую ишемию миокарда у больных с изолированными и сочетанными формами АГ различных стадий (рис. 2). Безболевая ишемия миокарда не выявляется при изолированной АГ I стадии. При сочетании АГ I стадии с НПНКМ или ДЭП I ст. безболевая ишемия миокарда выявляется у 40 и 50% соответственно. Главной отличительной особенностью больных АГ I стадии в сочетании с НПНКМ или ДЭП I ст. является наличие безболевой ишемии миокарда.

У больных с АГ II и III стадиями как изолированной, так и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. наблюдаются существенное увеличение числа пациентов с безболевой ишемией миокарда. Следовательно, на основании клинических эхокардиографических показателей и данных суточного мониторирования ЭКГ можно провести дифференциацию клинико-функциональных изолированных и сочетанных кардиоцереброваскулярных форм АГ. Причем АГ I ст. в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. является фактором риска в отношении безболевой ишемии миокарда. По существу больные с этой формой заболевания могут рассматриваться как больные с АГ III ст. в сочетании с кардиоцереброваскулярной патологией.

Примечание:

* Р < 0,05 – достоверность различий АГ III ст. с АГ I ст., сочетаний с ДЭП I.

Рис. 2. Частота выявления безболевой ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст.

Велоэргометрия показала, что при изолированной кардиальной АГ I стадии достоверно снижено двойное произведение (ДП), одновременно повышено средне-динамическое АД на высоте нагрузки и снижена пороговая нагрузка. Сочетание АГ I стадии с НПНКМ и ДЭП I ст. усугубляет снижение ДП (р < 0,05) (рис. 3.).

Примечание: * Р< 0,05- достоверность различий АГ III ст. и АГ I ст.

**Р< 0,05- достоверность различий АГ II ст. и АГ I ст.

***Р< 0,05- достоверность различий АГ II ст. с АГ III ст.

Рис. 3. Динамика показателя двойного произведения при различных стадиях АГ у больных с АГ, изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. и контрольной группы по данным велоэргометрии.

С увеличением стадии АГ как при изолированной кардиальной АГ, так и при сочетании АГ с НПНКМ или ДЭП I ст. достоверно снижается пороговая нагрузка и ДП. При проведении велоэргометрии на высоте пороговой нагрузки у всех больных с I стадией АГ, сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. регистрировались эпизоды безболевой ишемии миокарда. Болевая ишемия миокарда выявлялась только при III стадии АГ, как при изолированной кардиальной (30%), так и при сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. (41,7% и 45% соответственно).

Таким образом, при изолированной кардиальной АГ 1 стадии и сочетании ее с НПНКМ и ДЭП 1 ст. имеются особенности, характеризующий изменения суточного профиля АД, ремоделирования миокарда, снижение миокардиальной функции и нарушение коронарного кровотока, наиболее выраженные при сочетанных кардио-цереброваскулярных формах АГ. Особенности кардио-цереброваскулярных расстройств при данных начальных изолированных и сочетанных формах АГ проявляются в изменениях вариабельности сердечного ритма и нарушениях реактивности сердечно-сосудистой системы при велоэргометрической нагрузке.

Анализ вариабельности сердечного ритма в сравнении с группой контроля показал достоверное снижение SDNN (рис. 4) и повышение LF/HF (рис. 5) при изолированной кардиальной АГ I стадии (р<0,05). При II и III стадиях изолированной кардиальной АГ (р<0,05) и при всех стадиях АГ, сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., выявляются достоверно самые низкие значения SDNN и высокие LF/HF, особенно при АГ III, сочетанной с ДЭП I ст. (р<0,05) (рис. 4, 5.) Это свидетельствует о том, что уже при первой стадии АГ, сочетанной с начальными проявлениями патологии со стороны головного мозга у индивида значительно снижается стрессовая устойчивость и способность к адаптации. При этом нейрогуморальная регуляция представлена в основном парасимпатическими и симпатическими модуляциями сердечного ритма (рис. 5.), с повышением доли гуморально-метаболического звена (р<0,05). Это поддается коррекции, что подтверждается результатом проведения активной ортостатической пробы (АОП), при которой преобладает адекватная или несколько пониженная активация симпатической нервной системы (СНС) (более, чем у 80% больных), что практически не отличается от результатов контрольной группы. У мужчин с АГ II стадии, сочетанной с НПНКМ или ДЭП I ст. эти показатели достоверно ниже, чем у мужчин с изолированной кардиальной АГ II стадии (р<0,05).

* Р < 0,05 – достоверность различий АГ III ст. с АГ I ст. и АГ II ст. у больных с изолированной кардиальной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I.

Рис. 4. Показатель SDNN у больных АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., и контрольной группы по данным вариабельности сердечного ритма (мс).

Тем не менее, при АОП уменьшается число больных с адекватной активацией СНС (до 56,80%) и нарастает со сниженной активацией СНС (до 43,67%). При АГ III стадии, сочетанной с НПНКМ или ДЭП I ст. по сравнению с изолированной кардиальной АГ III стадии выявлено значительное снижение всех показателей ВСР (р<0,05), что указывает на низкую адаптационную способность и переход регуляции сердечного ритма на гуморально-метаболический уровень, с преобладанием парасимпатических влияний, что трактуется как ослабление симпатической нервной системы (57,1%). При проведении АОП снижена активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, это может быть связано с ригидностью барорефлекторных механизмов.

* Р < 0,05 – достоверность различий АГ III ст. с АГ I ст. и АГ II ст. у больных АГ сочетанной с ДЭП I.

Рис. 5. Показатель LF/HF у больных АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., и контрольной группы по данным вариабельности сердечного ритма.

Корреляционный анализ показателей вариабельности сердечного ритма при I стадии АГ, сочетанной с ДЭП I ст. позволил выявить наличие обратной линейной зависимости между размерами ЗСЛЖ и показателем SDNN (R=– 0,70; p<0,05); а при АГ II стадии, сочетанной с НПНКМ - прямую линейную зависимость между SDNN и NO (R=0,78; p=0,003).

Из множества факторов, влияющих на показатели вариабельности сердечного ритма, наибольший интерес представили данные о взаимосвязи показателей вариабельности сердечного ритма с показателями биологического старения – кардиопульмональный и биологический возраст (КПВ и БВ), ранжированные по функциональным классам (ФК). При АГ I стадии, осложненной НПНКМ корреляционным анализом выявлена обратная линейная зависимость между признаками раннего старения индивида (поседение и разрушение зубов) и % HF (R=– 0,56; p<0,05 и R=– 0,65; p<0,05 соответственно), а также с % VLF(R=– 0,63; р<0,05). При АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. выявлена прямая линейная связь между SDNN и КПВ ФК (R=0,54; p=0,046). При АГ III стадии, сочетанной с НПНКМ или ДЭП I ст.существует прямая пропорциональная зависимость между SDNN и БВ ФК (R=0,99; p=0,014). Полученные корреляционные зависимости дают основание предполагать о влиянии преждевременного старения организма на формирование стойких нарушений вегетативного баланса с переходом регуляции сердечного ритма на гуморально-метаболический уровень.

Эхокардиография при изолированной кардиальной АГ I ст. по сравнению с контрольной группой выявляет достоверное снижение фракции выброса (ФВ). При II и III стадиях изолированной кардиальной АГ происходит дальнейшее снижение ФВ с наиболее низкими показателями при III стадии. Достоверное увеличение толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) наблюдалось только при III стадии АГ. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) при изолированной кардиальной АГ I, II и III ст. достоверно выше по сравнению с контрольной группой. При II стадии достоверно выше, чем при I, а при III стадии выше, чем при II (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели эхокардиографии у мужчин с изолированной кардиальной АГ

Показатели	Контроль (n=21)	Стадии изолированной кардиальной АГ			Р
	Контроль (n=21)	АГ I (n=45)	АГ II (n=15)	АГ III (n=12)
	1	2	3	4
ФВ %	68,93±2,01	62,36±2,12 * **	59,80±2,13 **	56,00±2,00	р1-2<0,05 р1-3<0,002 р1-4<0,001 р2-4<0,05
МЖП (см)	0,90±0,07	1,00±0,02	1,09±0,15	1,21±0,13	Р1-4<0,01
ЗСЛЖ (см)	0,95±0,09	0,97±0,05	1,08±0,02	1,07±0,06	-
ИММЛЖ (г/м²)	99,09±1,02	105,92±2,92 *	128,71±3,66 *	143,04±5,87 **	Р1-2<0,05 р1-3<0,01 р1-4<0,05 р2-3<0,05 р2-4<0,05

Примечание:

* р<0,05 - достоверные различия изолированной АГ и АГ в сочетании с НПНКМ;

** р<0,05 - достоверные различия изолированной АГ и АГ в сочетании с ДЭП I;

*** р<0,05 - достоверные различия АГ в сочетании с НПНКМ и ДЭП I.

То же в таблицах 2 и 3.

Следует отметить, что средние уровни ИММЛЖ при II и III стадиях изолированной кардиальной АГ превышают стандартные критерии (ИММЛЖ≥125 г/м²), а при I стадии достоверно выше, чем в группе контроля, но существенно ниже стандарта. Эти данные свидетельствуют о том, что при изолированной кардиальной АГ I стадии уже имеет место ремоделирование миокарда.

При АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ (табл. 2) достоверно ниже ФВ, выше толщина МЖП и ИММЛЖ, чем в контрольной группе. ИММЛЖ достоверно выше, а ФВ ниже, чем при изолированной АГ I стадии (р<0,05). ИММЛЖ при II и III стадиях АГ, сочетанной с НПНКМ, достоверно выше, чем при АГ I стадии, осложненной НПНКМ.

При АГ I стадии, сочетанной с ДЭП I ст. достоверно ниже, чем при изолированной кардиальной АГ I стадии ФВ. ИММЛЖ у этих больных достоверно ниже, чем при АГ I ст., сочетанной с НПНКМ и не достоверно ниже, чем при изолированной кардиальной АГ I ст. Эти данные позволяют сделать заключение о том, что при АГ I стадии гемодинамические механизмы формирования НПНКМ и ДЭП I ст. различны. НПНКМ развивается по типу кардиоцеребральной недостаточности на фоне ГЛЖ, в то время как ДЭП I ст. при отсутствии ГЛЖ. При этом следует учесть и значение безболевой ишемии миокарда в этих механизмах.

При II и III стадиях АГ в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. нарушения более выражены (табл.2 и 3).

Таблица 2.

Показатели эхокардиографии у мужчин с АГ в сочетании с НПНКМ

Показатели	Контроль	Стадии АГ в сочетании с НПНКМ			Р
	(n=21)	АГ I (n=42)	АГ II (n=41)	АГ III (n=10)
	1	2	3	4
ФВ %	68,93±2,01	55,18±2,12 *	56,68±2,03	54,41±2,01	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р1-4<0,001
МЖП (см)	0,90±0,07	1,22±0,20	1,23±0,09	1,27±0,08	р1-2<0,05 р1-3<0,01 р1-4<0,01
ЗСЛЖ (см)	0,95±0,09	0,94±0,06	1,16±0,09	1,18±0,08	-
ИММЛЖ (г/м²)	99,09±1,02	121,55±2,65 * ***	147,22±4,22 *	150,56±5,11 ***	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р1-4<0,01 р2-3<0,01 р2-4<0,01

Таблица 3.

Показатели эхокардиографии у мужчин с АГ в сочетании с ДЭП I ст.

Показатели	Контроль (n=21)	Стадии АГ в сочетании с ДЭП I ст.			Р
	Контроль (n=21)	АГ I (n=24)	АГ II (n=30)	АГ III (n=15)
	1	2	3	4
ФВ %	68,93±2,01	54,51±2,05 **	51,45±2,21 **	52,00±2,08	р1-2<0,001 р1-3<0,01 р1-4<0,001
МЖП (см)	0,90±0,07	0,91±0,05	1,27±0,10	1,35±0,14	р1-4<0,01 р1-3<0,01 р2-3<0,05 р2-4<0,05
ЗСЛЖ (см)	0,95±0,09	0,90±0,06	1,15±0,10	1,25±0,09	р1-4<0,05 р2-3<0,01 р2-4<0,01
ИММЛЖ (г/м²)	99,09±1,02	98,92±0,92 ***	149,12±7,70 ***	172,59±8,81 *	р1-3<0,001 р1-4<0,001 р2-3<0,001 р2-4<0,001

Blog

«Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Содержание