Geum.ru

Нейроаксиальных блокад у детей

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Подобный материал:
1   2   3

a - р<0,05 по отношению к столбцу 1; b - р<0,05 по отношению к столбцу 2;

с - р<0,05 по отношению к столбцу 3; d - р<0,05 по отношению к столбцу 4;

e - р<0,05 по отношению к столбцу 5.


Спектральные характеристики ритма сердца (М1, LF, HF) максимально изменялись во время вводного наркоза и интубации трахеи (р<0,05).

Напряжение регуляторных систем максимально возрастало в момент вводного наркоза и интубации трахеи и сохраняло высокие позиции весь интраоперационный период (р<0,05).

Систолическое артериальное давление не претерпевало статистически достоверных изменений на всех этапах исследования (р>0,05).

Диастолическое артериальное давление статистически значимо возрастало после вводного наркоза и интубации (5,2%) (р<0,05). На дальнейших этапах исследования значения ДАД не изменялись (р>0,05).

В течение наркоза значения частоты сердечных сокращений статистически значимо отличались от показателей дооперационного периода (р<0,05).

Показатели структуры ритма сердца (M1, K10, VLF, LF, HF) подвергались изменениям раньше, чем значения гемодинамики, что позволяло своевременно вносить коррективы в анестезию.

Таким образом, при общей анестезии защита центральных нейрональных структур недостаточна, что приводит к выраженной активации симпатоадреналового звена вегетативной нервной системы.


В таблице 7 представлена сравнительная характеристика показателей ВРС при СА с сохраненным сознанием и общей анестезией.



Табл. 7.

Динамика характеристик структуры ритма сердца и показателей гемодинамики на этапах периоперационного периода при хирургических вмешательствах с использованием спинальной блокады и под наркозом.


6 этап
Наркоз

n=83
0,67*

(0,54-0,77)
0,68

(0,45-0,87)
3,07*

(1,60-6,18)
5,02*

(3,53-7,46)
2,30

(1,33-4,95)
0,72

(0,45-1,56)
105,0*

(100,0-110,0)
58,0

(55,0-60,0)
90,0*

(80,0-109,0)
20,0

(20,0-22,0)
* - р< 0,05 между пациентами исследуемых групп на каждом из этапов периоперационного периода.


СА

n=48
0,70*

(0,60-0,82)
0,48

(0,41-0,95)
4,12*

(3,60-5,90)
2,98*

(1,07-4,34)
2,76

(2,31-3,17)
0,60

(0,36-1,04)
120,0*

(115,0-120,0)
75,0

(70,0-80,0)
80,0*

(76,0-86,0)
18,0

(18,0-19,0)

5 этап
Наркоз

n=83
0,53*

(0,46-0,65)
0,24*

(0,10-0,43)
2,54*

(1,18-5,36)
2,93*

(1,86-3,74)
2,23

(1,41-3,57)
3,64*

(1,64-5,30)
105,0*

(101,0-108,0)
58,0

(54,0-62,0)
112,0*

(95,0-125,0)
20,0

(20,0-22,0)

СА

n=48
0,79*

(0,63-0,91)
0,52*

(0,34-0,85)
3,04*

(2,03-5,42)
2,41*

(2,13-3,41)
2,84

(1,95-5,09)
0,59*

(0,36-1,21)
115,0*

(108,0-120,0)
70,0

(70,0-76,0)
84,0*

(66,0-97,0)
19,0

(18,0-20,0)

4 этап
Наркоз

n=83
0,51*

(0,45-0,64)
0,25

(0,11-0,47)
2,13*

(1,04-2,38)
4,23*

(2,02-7,69)
2,09

(1,54-4,10)
3,23*

(1,50-4,80)
106,0*

(101,0-109,5)
58,0*

(54,0-62,0)
110,5*

(96,5-130,0)
20,0

(20,0-22,0)

СА

n=48
0,72*

(0,58-0,79)
0,59

(0,40-0,95)
4,87*

(2,25-5,18)
2,20*

(2,05-2,34)
3,93

(1,93-4,79)
0,83*

(0,49-2,24)
110,0*

(105,0-115,0)
70,0*

(65,0-75,0)
100,0*

(78,0-110,0)
19,0

(18,0-20,0)

3 этап
Наркоз

n=83
0,52*

(0,44-0,63)
0,22*

(0,12-0,44)
1,97*

(1,01-4,67)
2,89*

(1,45-4,08)
1,99

(0,92-3,05)
5,49*

(1,72-6,41)
108,0

(101,0-115,0)
58,0*

(55,0-62,0)
115,5

(98,5-131,5)
20,0

(20,0-23,0)

СА

n=48
0,69*

(0,51-0,74)
0,54*

(0,35-1,04)
5,48*

(4,64-8,56)
2,30*

(1,70-3,19)
2,55

(2,42-3,82)
1,47*

(0,52-2,96)
110,0

(100,0-115,0)
70,0*

(65,0-75,0)
120,0

(86,0-128,0)
19,0

(19,0-20,0)

2 этап
Наркоз

n=83
0,58

(0,48-0,68)
0,57

(0,26-0,85)
3,84

(2,0-6,11)
3,12

(1,06-5,62)
1,16

(0,71-2,58)
1,54

(0,53-3,56)
105,0

(100,0-110,0)
55,0

(55,0-60,0)
103,0

(90,0-119,0)
20,0

(20,0-22,0)

СА

n=48
0,57

(0,52-0,64)
0,34

(0,27-0,53)
3,23

(2,58-7,06)
2,45

(2,18-3,84)
2,17

(1,29-2,61)
2,43

(1,17-3,29)
120,0

(115,0-125,0)
75,0

(70,0-80,0)
110,0

(94,0-116,0)
18,0

(18,0-20,0)

1 этап
Наркоз

n=83
0,63

(0,58-0,75)
0,51

(0,35-0,74)
4,94

(1,90-5,60)
2,55

(1,76-4,12)
2,74

(2,23-5,68)
0,62

(0,52-1,17)
110,0

(100,0-110,0)
55,0

(55,0-60,0)
88,0

(80,0-100,0)
20,0

(18,0-22,0)

СА

n=48
0,65

(0,60-0,77)
0,52

(0,49-0,94)
4,71

(3,35-5,42)
2,30

(2,36-3,61)
2,54

(2,15-3,01)
0,53

(0,38-1,38)
120,0

(115,0-120,0)
75,0

(70,0-80,0)
92,0

(79,0-100,0)
18,0

(18,0-19,0)




М1, с
К10,

усл. ед.
VLF,

усл. ед.
LF,

усл. ед.
HF,

усл. ед.
IN,

усл. ед.
САД,

мм рт. ст.
ДАД,

мм рт. ст.
ЧСС,

мин-1
ЧД,

мин-1

Средняя длительность кардиоцикла (M1) и относительная вариабельность сердечного ритма (K10) возрастали после выполнения блокады без статистически достоверных изменений (р>0,05), а в группе с наркозом сохранялb более низкие значения с достоверной разницей во время индукции и интубации трахеи (р<0,05).

После выполнения блокады отмечался рост выраженности спектра в диапазоне недыхательных волн 1-го порядка (VLF). В группе с наркозом значения данного показателя снизились после вводного наркоза и в дальнейшем умеренно увеличивались к VI периоду исследований (р<0,05).

Значения недыхательных волн 2-го порядка (LF) в группе с СА не претерпевали существенных изменений на всех этапах периоперационного периода (р>0,05). Отмечалось снижение LF-компоненты по мере нарастания симпатолитического эффекта блокады и после разреза. В группе с наркозом симпатическая активность сохранялась на высоком уровне после разреза (р<0,05).

Выраженность спектра в диапазоне дыхательных волн (HF) увеличилась после выполнения блокады и сохраняла высокие показатели на последующих этапах операции, свидетельствуя о выраженном симпатолитическом эффекте. В группе с наркозом парасимпатотоническая активность возросла основному этапу оперативного вмешательства (р>0,05).

Индекс напряжения (IN) статистически значимо вырос в 3,56 раза после вводного наркоза и интубации, сохраняя высокие позиции весь интраоперационный период (р<0,05). Напряжение регуляторных систем было минимальным при СА с сохраненным сознанием весь период оперативного вмешательства.

Систолическое артериальное давление и частота сердечных сокращений статистически значимо отличались между исследуемыми группами весь интраоперационный период и на следующие сутки после оперативного вмешательства (р<0,05). Диастолическое артериальное давление достоверно отличалось на III этапе исследования и после хирургического разреза (р<0,05).


Нами проводилась сравнительная характеристика показателей ВРС при спинальной (СА), эпидуральной (ЭА) и комбинированной спинально-эпидуральной (КСЭА) анестезии.

Максимальных значений средняя длительность кардиоцикла (М1) достигала при СА (0,79с) на основном этапе оперативного вмешательства, что свидетельствовало о снижении частоты сердечных сокращений и адекватности аналгезии (рис. 2).


Рис.2. Динамика средней длительности кардиоцикла (М1) на этапах периоперационного периода.

Обращают внимание высокие значения относительной вариабельности ритма (К10) при СА (рис.3) с максимальным подъемом после разреза (0,59 усл. ед.). При КСЭА показатели К10 возрастали на основном этапе операции (0,62 усл. ед.). Эпидуральная анестезия не вызывала существенных изменений относительной вариабельности сердечного ритма (р>0,05). Рис. 3. Динамика относительной вариабельности ритма (К10) на этапах периоперационного периода.

Нарастание выраженности спектра в диапазоне недыхательных волн 1-го порядка (VLF) (рис.4) после выполнения блокады характеризовали силу симпатолитического блока в большей степени при СА и сочетанной КСЭА.

Рис. 4. Динамика недыхательных волн 1-го порядка (VLF) на этапах периоперационного периода.

Выраженность спектра в диапазоне недыхательных волн 2-го порядка (LF) снижалась по мере нарастания симпатолитического эффекта блокады (рис. 5).



Рис.5. Динамика недыхательных волн 2-го порядка (LF) на этапах периоперационного периода.

Дыхательная компонента (HF) спектра ритма сердца возрастала по мере усиления симпатолитического эффекта блокады (рис 6).

Рис.6. Динамика дыхательных волн (HF) на этапах периоперационного периода.

Напряжение регуляторных систем (IN) в интраоперационном периоде при спинальной анестезии с сохраненным сознанием было минимальным (рис. 7).



Рис 7. Динамика индекса напряжения на этапах периоперационного периода.

Сочетание общих анестетиков с ЭА и КСЭА приводило к изменению ВРС, которое проявлялось возрастанием индекса напряжения (IN) в интраоперационном периоде. Интубация трахеи в этой группе пациентов также приводила к возрастанию индекса напряжения.

На основании оценки уровня тревожности (более 40 баллов) в предоперационном периоде проводился отбор пациентов, которым необходимо было обеспечить интраоперационно гипнотический фон.

Сравнительный анализ спектральных характеристик ритма сердца при СА с сохраненным сознанием и сочетании СА с кетамином и диприваном показал, что:

Средняя длительность кардиоцикла (М1) возрастала на основном этапе оперативного вмешательства с максимальными значениями в группах с СА и СА с диприваном (рис. 8).

Рис.8. Динамика средней длительности кардиоцикла (М1) на этапах периоперационного периода.

Относительная вариабельность ритма сердца (К10) увеличивалась после выполнения блокады и индукции в наркоз в большей степени в группе с кетамином (рис. 9).

Рис.9. Динамика относительной вариабельности ритма (К10) на этапах периоперационного периода.

Значения недыхательных волн 1-го порядка (VLF) снижались после премедикации во всех исследуемых группах. После выполнения блокады данный показатель увеличился в группе СА и в группе СА + диприван (рис. 10).



Рис.10. Динамика недыхательных волн 1-го порядка (VLF) на этапах периоперационного периода.

Симпатотонический эффект кетамина сдерживал рост данного показателя во время оперативного вмешательства и отражался в высоких значениях недыхательных волн 2-го порядка (LF) как после разреза, так и в интраоперационном периоде. Парасимпатотонический эффект дипривана сдерживал рост LF- компоненты во время оперативного вмешательства (рис. 11).



Рис.11. Динамика недыхательных волн 2-го порядка (LF) на этапах периоперационного периода.

По мере нарастания симпатолитического эффекта блокады значения дыхательных волн (HF) динамично возрастали в группах со СА и СА+диприван. Симпатотонический эффект кетамина сдерживал рост дыхательной составляющей (HF) в интраоперационном периоде (рис. 12).

Рис.12. Динамика дыхательных волн (HF) на этапах периоперационного периода.

Индекс напряжения (IN) кратковременно увеличивался после премедикации и снижался во всех группах на последующих этапах периоперационного периода. При поддержании гипнотического эффекта кетамином, отмечались более высокие значения индекса напряжения регуляторных систем (рис. 13).

Рис.13. Динамика индекса напряжения (IN) на этапах периоперационного периода.

Таким образом, на основании анализа спектральных характеристик ритма сердца диприван является оптимальным препаратом для обеспечения гипнотического эффекта при спинальной блокаде у детей.


ВЫВОДЫ
  1. При спинальной блокаде, в отличие от эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной блокад, показатели спектральных характеристик синусового ритма (VLF – недыхательные волны I порядка; LF – недыхательные волны II порядка; HF – дыхательная составляющая спектра ритма сердца) и индекса напряжения (IN) на всех этапах периоперационного периода статистически достоверно не отличаются, что свидетельствует о стабильности симпатовагусного баланса.
  2. Интраоперационная динамика индекса напряжения (IN) при спинальной блокаде в сочетании с диприваном минимальна, что позволяет рекомендовать этот препарат в качестве оптимального для обеспечения гипнотического эффекта при СА.
  3. Средняя длительность кардиоцикла (М1), выраженность спектра в диапазонах LF и HF и индекс напряжения (IN) при общей анестезии максимально изменяются во время вводного наркоза и интубация трахеи, что свидетельствует о риске возникновения аритмий.
  4. Вероятность возникновения сердечных аритмий при операциях с общей анестезией существенно выше, в сравнении с регионарными методиками обезболивания.
  5. Наиболее надежными и информативными характеристиками структуры ритма сердца, пригодными для прогнозирования возникновения угрожающих для жизни сердечных аритмий во время анестезии, являются средняя длительность кардиоцикла, относительная вариабельность ритма, выраженность спектра в диапазонах LF и HF и индекс напряжения регуляторных систем (IN).
  6. Спинальная анестезия с сохраненным сознанием является наиболее физиологичным методом обезболивания у детей старшего возраста.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
  1. В комплексном интраоперационном мониторинге адекватности анестезии при оперативных вмешательствах с использованием нейроаксиальных блокад может быть рекомендовано применение аппаратно-программного комплекса анализа вариабельности ритма сердца.
  2. При оперативных вмешательствах, длительностью до 2,5 часов на нижних конечностях, промежности и в области нижнего этажа брюшной полости у пациентов старше 11 лет (при уровне тревожности по шкале Спилбергера-Ханина менее 40 баллов и стабильным симпато-вагусным балансом), может быть рекомендовано обезболивание спинальной анестезией раствором бупивакаина (маркаин спинал) с сохраненным сознанием и премедикацией атропином и бенздиазепином (в стандартных дозировках) с внутривенной преинфузией коллоидным препаратом при отсутствии противопоказаний к методам РА.
  3. Пациентам с изначальной симпатикотонией (высокие значения LF компоненты спектра ритма сердца), определяемой с помощью аппаратно-программного комплекса анализа вариабельности ритма сердца и высоким уровнем тревожности (более 40 баллов), может быть рекомендована спинальная анестезия с интраоперационным поддержанием гипнотического эффекта диприваном в дозе 2-4 мг/кг.
  4. В случае изначально выявленной парасимпатикотонии (высокие значения HF компоненты сердечного ритма) и высоким уровнем тревожности (более 40 баллов), может быть рекомендована спинальная анестезия с интраоперационным поддержанием гипнотического эффекта 0,1% р-ром кетамина в дозе 1-2 мг/кг в час.
  5. В качестве маркера адекватности интраоперационной аналгезии может быть выбран индекс напряжения (IN) вычисляемый с помощью аппаратно-программного комплекса анализа вариабельности сердечного ритма.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
  1. Кулёв А.Г. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия- метод выбора при эндопротезировании коленного сустава у детей. // Сборник научн. тр. «Новое в решении актуальных проблем в травматологии и ортопедии» Москва ГУН ЦИТО имени Н.Н. Приорова. – 2000.- (соавт. Заболотский Д.В., Засульский Ф.Ю., Эрберг И.А.).
  2. Кулёв А.Г. Осложнения в послеоперационном периоде у детей, перенесших регионарную аналгезию и общую анестезию. // Сб.: Мат. Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия».- М.,- 2001. - С. 120-121. (соавт. Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э.).
  3. Кулёв А.Г. Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия – метод выбора при операциях на нижних конечностях у детей. // Сб.: Мат. Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия».- М., -2001.- С. 120. (соавт. Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э.).
  4. Кулёв А.Г. Продленные периферические блокады при длительных хирургических вмешательствах на конечностях у детей. // Сб.: Всероссийской научно- практ. конференции «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии».- СПб.,-2006.- С.38-40. (соавт. Гордеев В.И., Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э.).
  5. Кулёв А.Г. Анестезиологическое обеспечение органосохраняющих операций на костно-суставном аппарате у онкологических больных. // Учебное пособие. СПб.: Изд-во ГУ РосНИИТО им. Р.Р.Вредена МЗРФ,- 2004- C.33. (соавт. Засульский Ф.Ю., Ульрих Г.Э., Заболотский Д.В.).
  6. Кулёв А.Г. Подготовка ребенка к регионарной аналгезии. // В учебном пособии Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э. «Регионарная аналгезия в детской хирургии». СПб.: «Арден»,- 2004.-91 С.10-14.
  7. Кулёв А.Г. Влияние субарахноидальной блокады на вариабельность сердечного ритма у детей. // Анестезиология и реаниматология. – №4.-2006.- С. 64-67. (соавт. Александрович Ю.С., Ульрих Г.Э., Заболотский Д.В.).
  8. Кулёв А.Г. Динамика спектральных характристик ритма сердца при операциях с использованием центральных блокад у детей. // Клиническая анестезиология и реаниматология Том 3 №5,- 2006,- С. 30-31. (соавт. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Ульрих Г.Э., Заболотский Д.В.).