Нейроаксиальных блокад у детей
| Вид материала | Автореферат |
- Положение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения 41 44 родителей 10. Положение, 1175.8kb.
- Методические рекомендации по обеспечению безопасности перевозок детей автобусами, 323.98kb.
- Максимова Елена Владимировна руководитель научно методической группы ано социальный, 158.05kb.
- Закономерности развития аномальных детей и детей с девиантным поведением, 35.42kb.
- Перспективное планирование по воспитанию и обучению детей младшего дошкольного возраста, 492.31kb.
- Создание условий для творческого развития детей младшего школьного возраста с задержкой, 53.41kb.
- Программа областной студенческой научно-практической конференции, 77.95kb.
- Указом Президента Российской Федерации от 09 октября 2007 №1351, федеральными закон, 97.24kb.
- Развитие творческого мышления детей через создание благоприятной психологической атмосферы, 122.85kb.
- Заседание консультативного Совета: Об обеспечении жильем детей-сирот, детей, оставшихся, 2439.68kb.
Распределение детей основной группы по возрасту и полу.
| Возраст | Мальчики | Девочки | Итого |
| 3 – 6 лет | 5 | 3 | 8 |
| 7 – 10 лет | 11 | 7 | 18 |
| 11 – 13 лет | 13 | 9 | 22 |
| старше 14 | 54 | 17 | 71 |
| Итого | 83 | 36 | 119 |
В основной группе преобладали больные в возрасте от 14 до 18 лет – 71 человек, меньше всего было пациентов в возрасте до 6 лет – 8 человек (табл. 2).
В таблице 3 показано распределение детей в зависимости от сочетания видов анестезии с нейроаксиальными блокадами.
Таблица 3.
Распределение детей основной группы в зависимости от сочетания видов анестезий с нейроаксиальными блокадами.
| Виды анестезии | СА | ЭА | КСЭА | |
| Без наркоза (в сознании) | 48 (40,3%) | - | - | |
| В\венный | кетамин | 15 (12,6%) | - | - |
| диприван | 16 (13,5%) | - | - | |
| Эндотрахеальный | - | 25 (21,0%) | 15 (12,6%) | |
Из таблицы 3 видно, что 48 пациентам выполняли методы СА с интраоперационно сохраненным сознанием. Их средний возраст составил – 15,2±3,4 лет. У остальных пациентов (71 человек) методы РА комбинировали с общей анестезией. Группа со СА (31 человек) – средний возраст 13±1,3 лет. При ЭА (25 человек) и КСЭА (15 человек) средний возраст составил 8,3±3,2 лет и 13,4±3,2 лет соответственно. В группах с ЭА и КСЭА проводился эндотрахеальный наркоз, где центральная блокада обеспечивала анальгетический компонент.
Нейроаксиальные блокады выполнялись иглами производства фирмы B.Braun. При СА использовали иглы со специальной заточкой Pencan G27, при ЭА - наборы Perifix с иглой Туохи G22, при КСЭА - наборы Espocan состоящие из эпидуральной иглы G22 и спинальной иглы Pencan G27.
Для проведения спинальной анестезии из местных анестетиков использовался 0,5% раствор бупивакаина (маркаин спинал). При проведении эпидуральных блокад с катетеризацией эпидурального пространства интраоперационно использовали маркаин.
Для оценки вариабельности ритма сердца использовали вариант автоматического измерения длительности кардиоцикла в одном из стандартных отведений ЭКГ с последующей обработкой информации в реальном масштабе времени средствами специально созданного пакета программ «Rhythm» (Часнык В.Г., 1994).
Исследования проводились в 6 этапов:
- I этап - за сутки до операции;
- II этап - после премедикации;
- III этап - после выполнения блокады (основная группа) или на стадии вводного наркоза (контрольная группа);
- IV этап - в момент начала операции (разрез);
- V этап – на основном этапе оперативного вмешательства;
- VI этап - на следующие сутки после операции.
Исследовались следующие показатели:
- среднее выборочное значение RR ЭКГ в ряду 100 значений – М1;
- коэффициент вариации (К10), представляющий собой дисперсию, отнесенную к М1;
- индекс напряжения (по Р.М. Баевскому) – ИН (IN);
- выраженность спектра в диапазоне недыхательных волн 1-го порядка предположительно косвенная характеристика терморегуляторных влияний (соответствует диапазону VLF – Very Low Frequency, в терминах классификации, согласованной американской и европейской кардиологическими ассоциациями);
- выраженность спектра в диапазоне недыхательных волн 2-го порядка предположительно характеристика активности сосудодвигательного центра, направленной на увеличение системного артериального давления; отражение волн Mayer, или Traube-Hering (соответствует диапазону LF – Low Frequency) отражает симпатическую активность вегетативной нервной системы;
- выраженность спектра в диапазоне дыхательных волн (ДВ) – характеристика активности рефлекса растяжения легких, рефлекса с устья полых вен (соответствует диапазону HF – High Frequency) отражает парасимпатическую активность вегетативной нервной системы;
- систолическое артериальное давление (САД);
- диастолическое артериальное давление (ДАД);
- частота сердечных сокращений (ЧСС);
- частота дыхания (ЧД).
Данные, имеющие нормальное распределение, представлены в виде среднего значения и среднего квадратического отклонения, а показатели, не имеющие нормального распределения - в виде медианы и интерквартильного размаха.
Проверку выборки на нормальность распределения проверяли методом Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. В связи с тем, что бóльшая часть данных не имеет нормального распределения для проверки гипотезы о статистической однородности двух выборок использовали непараметрический критерий Вилкоксона стандартной программы STATISTICA v.6.0. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В табл. 4 представлены результаты исследования спектральных характеристик ритма сердца у 119 пациентов, которым проводились оперативные вмешательства с использованием регионарных методов обезболивания.
Таблица 4.
Динамика спектральных характеристик структуры ритма сердца, систолического и диастолического давления, частоты сердечных сокращений и дыхания на этапах периоперационного периода.
| Показа- тели | Этапы периоперационного периода. | |||||
| 1 n=119 | 2 n=119 | 3 n=119 | 4 n=119 | 5 n=119 | 6 n=119 | |
| M1, с | 0,64 (0,54-0,78) | 0,61 (0,52-0,71) | 0,63 (0,51-0,72) | 0,66 (0,56-0,79) | 0,71 (0,55-0,82) | 0,61 (0,55-0,77) |
| K10 у.ед. | 0,48 (0,34-1,07) | 0,44 (0,28-1,72) | 0,46 (0,22-2,12) | 0,36 (0,18-0,87) | 0,34 (0,19-0,79) | 0,43 a,e (0,33-0,56) |
| VLF у.ед. | 4,73 (3,40-9,66) | 4,51 (2,79-7,06) | 6,11 b (3,55-9,58) | 4,62 (2,28-9,27) | 4,96 (2,63-9,06) | 4,63 (3,40-10,03) |
| LF у.ед. | 3,04 (2,28-5,61) | 2,75 (1,89-2,99) | 2,18 a (1,92-3,29) | 2,80 a (1,85-3,09) | 2,13 a (1,73-2,90) | 3,51 e (2,41-6,40) |
| HF у.ед. | 2,81 (1,99-3,39) | 2,46 (2,13-3,10) | 2,74 (2,39-3,69) | 3,06 a (2,31-4,42) | 3,50 a (2,46-4,73) | 3,13 (2,05-3,55) |
| IN у.ед. | 0,89 (0,44-2,42) | 1,38 a (0,66-3,31) | 1,68 a (0,67-4,50) | 1,59 a (0,76-4,51) | 1,26 a (0,53-4,69) | 1,39 (0,65-2,90) |
| САД мм рт. ст. | 120,0 (115,0-120,0) | 120,0 (115,0-120,0) | 110,0 a,b (100,0-115,0) | 110,0 a (104,5-115,0) | 115,0 a,d (110,0-120,0) | 120,0 e (115,0-120,0) |
| ДАД мм рт. ст. | 72,5 (70,0-80,0) | 78,0 (70,0-80,0) | 70,0 a,b (65,0-79,0) | 70,0 a (65,0-75,5) | 70,0 (70,0-80,0) | 75,0 (70,0-80,0) |
| ЧСС мин-1 | 94,0 (85,0-100,0) | 99,0 a (90,0-115,5) | 100,0 a (87,0-114,0) | 90,5 c (82,0-100,0) | 89,0 (75,0-100,0) | 88,0 (76,0-92,0) |
| ЧД, мин-1 | 18,0 (18,0-20,0) | 19,0 (18,0-20,0) | 19,0 (18,5-20,0) | 19,0 (18,0-20,0) | 19,0 (18,0-20,0) | 19,0 (18,0-20,0) |
a - р<0,05 по отношению к столбцу 1; b - р<0,05 по отношению к столбцу 2;
с - р<0,05 по отношению к столбцу 3; d - р<0,05 по отношению к столбцу 4;
e - р<0,05 по отношению к столбцу 5.
Средняя длительность кардиоцикла (M1) у детей оперированных с использованием нейроаксиальных блокад не претерпевала существенных изменений (р>0,05). Относительная вариабельность сердечного ритма (K10) достоверно возрастала на следующие сутки после операции (р<0,05). Снижение недыхательных волн 2-го порядка (LF) в структуре синусового ритма после выполнения блокады и на основном этапе оперативного вмешательства свидетельствовало об адекватности анальгезии (р<0,05).
После выполнения нейроаксиальной блокады отмечалось увеличение HF-компоненты, рост которой продолжался к моменту начала операции и на основном этапе оперативного вмешательства (р<0,05). Динамика дисперсий LF и HF составляющих синусового ритма во время регионарной анестезии у детей не сопровождалось изменением соотношения симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм. Индекс напряжения регуляторных систем возрастал в пределах стресс-нормы после премедикации и оставался высоким после выполнения блокады, в момент начала операции и на основном этапе оперативного вмешательства.
Систолическое артериальное давление (САД) достоверно снижалось после выполнения блокады (8,3%) (р<0,05). К основному этапу оперативного вмешательства САД статистически достоверно по отношению к предыдущему этапу возрастало (4,3%) (р<0,05) и на следующие сутки восстановилось до исходных значений.
Происходило статистически достоверное снижение диастолического артериального давления (ДАД) после проведения блокады (10,2%) (р<0,05). Затем на протяжении оперативного вмешательства ДАД оставалось неизменным и к заключительному этапу повышалось до исходных значений (р>0,05).
Частота сердечных сокращений (ЧСС) достоверно возрастала по отношению к исходному уровню после выполнения блокады и статистически достоверно снижалась после начала операции (р<0,05).
Выявлена прямая корреляционная связь между LF-компонентой синусового ритма и показателями среднего артериального давления после выполнения блокады и на основном этапе оперативного вмешательства (рис.1).
Рис. 1. Взаимосвязь между средним артериальным давлением и LF- составляющей синусового ритма на основном этапе оперативного вмешательства.
В группу пациентов, оперируемых с использованием спинальной анестезии (СА) с сохраненным интраоперационно сознанием, вошло 48 детей в возрасте от 12 до 18 лет (средний возраст 15,2±3,4) (табл. 5).
Таблица 5.
Динамика спектральных характеристик структуры ритма сердца, систолического и диастолического давления, частоты сердечных сокращений и дыхания при операциях под спинальной анестезией с сохраненным сознанием.
| Показа- тели | Этапы периоперационного периода. | |||||
| 1 n=48 | 2 n=48 | 3 n=48 | 4 n=48 | 5 n=48 | 6 n=48 | |
| M1, с | 0,65 (0,60-0,77) | 0,57 (0,52-0,64) | 0,69 (0,51-0,74) | 0,72 (0,58-0,79) | 0,79 (0,63-0,91) | 0,70 (0,60-0,82) |
| K10 у. ед. | 0,52 (0,49-0,94) | 0,34 (0,27-0,53) | 0,54 (0,35-1,04) | 0,59 (0,40-0,95) | 0,52 (0,34-0,85) | 0,48 (0,41-0,95) |
| VLF у. ед. | 4,71 (3,35-5,42) | 3,23 (2,58-7,06) | 5,48 (4,64-8,56) | 4,87 (2,25-5,18) | 3,04 (2,03-5,42) | 4,12 (3,60-5,90) |
| LF У. ед. | 2,30 (1,36-3,61) | 2,45 (2,18-3,84) | 2,30 (1,70-3,19) | 2,20 (2,05-2,34) | 2,41 (2,13-3,41) | 2,98 (1,07-4,34) |
| HF у. ед. | 2,54 (2,15-3,01) | 2,17 (1,29-2,61) | 2,55 (2,42-3,82) | 3,93 (1,93-4,79) | 2,84 (1,95-5,09) | 2,76 (2,31-3,17) |
| IN у. ед. | 0,53 (0,38-1,38) | 2,43 a (1,17-3,29) | 1,47 (0,52-2,96) | 0,83 (0,49-2,24) | 0,59 (0,36-1,21) | 0,60 (0,36-1,04) |
| САД мм рт. ст. | 120,0 (115,0-120,0) | 120,0 (115,0-125,0) | 110,0 a,b (100,0-115,0) | 110,0 a (105,0-115,0) | 115,0 a (108,0-120,0) | 120,0 e (115,0-120,0) |
| ДАД мм рт. ст. | 75,0 (70,0-80,0) | 75,0 (70,0-80,0) | 70,0 a,b (65,0-75,0) | 70,0 a (65,0-75,0) | 70,0 (70,0-76,0) | 75,0 (70,0-80,0) |
| ЧСС мин-1 | 92,0 (79,0-100,0) | 110,0 a (94,0-116,0) | 120,0 (86,0-128,0) | 100,0 c (78,0-110,0) | 84,0 (66,0-97,0) | 80,0 (76,0-86,0) |
| ЧД мин-1 | 18,0 (18,0-19,0) | 18,0 (18,0-20,0) | 19,0 a (19,0-20,0) | 19,0 a (18,0-20,0) | 19,0 (18,0-20,0) | 18,0 (18,0-19,0) |
a - р<0,05 по отношению к столбцу 1; b - р<0,05 по отношению к столбцу 2;
с - р<0,05 по отношению к столбцу 3; d - р<0,05 по отношению к столбцу 4;
e - р<0,05 по отношению к столбцу 5.
Анализ динамики характеристик структуры ритма сердца при операциях под СА с сохраненным сознанием показал, что:
Нарастание симпатолитического эффекта блокады сопровождалось ростом недыхательных волн 1-го порядка (VLF) (р>0,05) и снижением недыхательных волн 2-го порядка (LF) (р>0,05).
Дыхательная составляющая ритма сердца (HF) возрастала после выполнения блокады и сохраняла высокие значения весь интраоперационный период (р>0,05).
Индекс напряжения (IN) снижался на фоне действия анальгетического эффекта нейроаксиальной блокады, отражая минимальную активацию стрессорных систем организма при данном виде обезболивания (р>0,05).
Систолическое артериальное давление достоверно снижалось после выполнения блокады (8,3%) (p<0,05) и статистически значимо отличалось после хирургического разреза и на основном этапе оперативного вмешательства по отношению к исходному уровню. На следующие сутки значения САД восстанавливались до исходных, однако сохранялась статистически достоверная разница по отношению к V периоду исследований (р<0,05).
В результате нарастания симпатолитического эффекта после выполнения блокады диастолическое давление (ДАД) статистически значимо снижалось (6,6%) и сохранялось на данном уровне весь интраоперационный период. Значения ДАД на III (блокада) и IV (разрез) этапах исследования статистически достоверно отличались от исходного уровня (р<0,05). На следующие сутки после операции происходило восстановление диастолического давления (р>0,05).
Частота сердечных сокращений статистически достоверно возрастала после премедикации (16,4%) (р<0,05),что отражает м-холинолитический эффект атропина и снижалась после разреза (16,7%) (р<0,05).
Частота дыхания при данном виде обезболивания не претерпевала существенных изменений на всех исследуемых этапах (p>0,05).
Таким образом, статистически достоверной разницы в динамике спектральных характеристик ритма сердца (M1, K10, VLF, LF, HF) на этапах периоперационного периода не отмечалось, что свидетельствовало о стабильности симпатовагусного баланса при операциях с использованием СА с сохраненным сознанием.
Группу пациентов, которым проводилась общая анестезия составили 83 ребенка в возрасте от 3,6 лет до 17,3 лет (средний возраст 13,7±3,6) (табл. 6).
Таблица 6.
Динамика характеристик структуры ритма сердца, систолического и диастолического давления, частоты сердечных сокращений и дыхания
во время оперативных вмешательств, выполненных под общей анестезией.
| Показа- тели | Этапы периоперационного периода. | |||||
| 1 n=83 | 2 n=83 | 3 n=83 | 4 n=83 | 5 n=83 | 6 n=83 | |
| M1, с | 0,63 (0,58-0,75) | 0,58 (0,48-0,68) | 0,52 a,b (0,44-0,63) | 0,51 a (0,45-0,64) | 0,53 a (0,46-0,65) | 0,67 e (0,54-0,77) |
| K10 усл. ед. | 0,51 (0,35-0,74) | 0,57 (0,26-0,85) | 0,22 b (0,12-0,44) | 0,25 (0,11-0,47) | 0,24 a (0,10-0,43) | 0,68 e (0,45-0,87) |
| VLF усл. ед. | 4,94 (1,90-5,60) | 3,84 (2,0-6,11) | 1,97 (1,01-4,67) | 2,13 a (1,04-2,38) | 2,54 d (1,18-5,36) | 3,07 (1,60-6,18) |
| LF усл. ед. | 2,55 (1,76-4,12) | 3,12 (1,06-5,62) | 2,89 a (1,45-4,08) | 4,23 a (2,02-7,69) | 2,93 a (1,86-3,74) | 5,02 a,e (3,53-7,46) |
| HF усл. ед. | 2,74 (2,23-5,68) | 1,16 a (0,71-2,58) | 1,99 a,b (0,92-3,05) | 2,09 (1,54-4,10) | 2,23 (1,41-3,57) | 2,30 (1,33-4,95) |
продолжение таблицы 6.
| IN усл. ед. | 0,62 (0,52-1,17) | 1,54 a (0,53-3,56) | 5,49 a,b (1,72-6,41) | 3,23 a (1,50-4,80) | 3,64 a (1,64-5,30) | 0,72 e (0,45-1,56) |
| САД, мм рт. ст. | 110,0 (100,0-110,0) | 105,0 (100,0-110,0) | 108,0 (101,0-115,0) | 106,0 (101,0-109,5) | 105,0 (101,0-108,0) | 105,0 (100,0-110,0) |
| ДАД, мм рт. ст. | 55,0 (55,0-60,0) | 55,0 (55,0-60,0) | 58,0 a,b (55,0-62,0) | 58,0 (54,0-62,0) | 58,0 (54,0-62,0) | 58,0 (55,0-60,0) |
| ЧСС мин-1 | 88,0 (80,0-100,0) | 103,0 a (90,0-119,0) | 115,5 a,b (98,5-131,5) | 110,5 a (96,5-130,0) | 112,0 a (95,0-125,0) | 90,0 e (80,0-109,0) |
| ЧД, мин-1 | 20,0 (18,0-22,0) | 20,0 (20,0-22,0) | 20,0 (20,0-23,0) | 20,0 (20,0-22,0) | 20,0 (20,0-22,0) | 20,0 (20,0-22,0) |