Номерами: 1,3,7,36,37,53,61,67,83,95,124,125,129,131
| Вид материала | Документы |
- 153012, Россия, г. Иваново, ул. Советская, 22, корпус Б, офис 208 тел./факс (4932), 221.69kb.
- Рассказ об опоязе I (с. 68-80) II (с. 80-91) III (с. 91-9), 4485.45kb.
- «Створення та впровадження в експлуатацію сімейства цивільних важких транспортних літаків, 236.58kb.
- Тест на знания виновного 125 Оценка точности результатов детектора 129, 4217.01kb.
- Макух В. В. Проекти альтернативної енергетики у країнах Близького Сходу // Стратегічна, 136.51kb.
- О науке и инновациях n 259-xv от 15. 07. 2004 Мониторул Офичиал ал Р. Молдова n 125-129/663, 4848.13kb.
- Опубликовано в журнале «Право и образование» 2010 №8 С. 124-129, 83.14kb.
- Указатель имен, 1095.71kb.
- Решение 02. 06. 2005 №125 пос. Видяево, 121.01kb.
- Теребовлянська районна, 20.48kb.
Отсутствуют ответы на вопросы под номерами: 1,3,7,36,37,53,61,67,83,95,124,125,129,131
Встречается много непонятных символов.
Операции на грудном протоке
Показания: Дренирование грудного протока производится при необходимости: 1) разгрузки организма от продуктов метаболизма и токсинов при: а) острых отравлениях (например, уксусной эссенцией); б) интоксикациях; в) перитоните; г) панкреатите; д) тяжелых формах желтухи; е) циррозе печени и синдроме портальной гипертензии; ж) сердечной и печеночно-почечной недостаточности; з) септикопиемии; е) жировой эмболии; 2) уточнения диагноза злокачественных новообразований; 3) выведения из организма малых лимфоцитов в иммунодепрессивных целях при трансплантации органов и некоторых аутоиммунных заболеваниях; 4) прижизненного непосредственного изучения лимфатической системы при различных патологических состояниях (чаще всего опухоли средостения, плевральной полости) с диагностическими целями (цитологическое исследование лимфы, лимфография и т. д.).
Имеются данные, которые свидетельствуют о том, что дренирование грудного протока может применяться не только с лечебными, диагностическими целями, но также и с профилактическими целями для предотвращения переноса клеток и эмболов в процессе вмешательства по поводу злокачественных новообразований.
Положение больного: на спине с оттянутым книзу левым плечом, под плечи помещается валик, голова запрокидывается назад и поворачивается вправо приблизительно на 20—30°.
Обезболивание: местная анестезия, эндотрахеальный наркоз.
Техника операции по В. А. Малхасяну с соавт. (1979). На первом этапе хирургического вмешательства производится обнажение третьей фасции шеи, которая находится на пути к венозному углу. Сначала рассекается кожа и подкожная клетчатка разрезом от средней линии шеи влево до проекции наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, параллельно ключице и на 1 см выше нее. Затем разрезается первая фасция и широкая подкожная мышца шеи. Рассеченные слои мягких тканей тупфером смещаются кверху и книзу, и рассекается поверхностный листок второй фасции шеи, образующий переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Грудинная и ключичная порции этой мышцы вместе с задним листком влагалища тупо расслаиваются и разводятся в стороны крючками Фарабефа, в результате чего обнажается третья фасция шеи и нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Оно располагается у наружного края раны или идет более горизонтально над ключицей. В последнем случае лопаточ-но-подъязычная мышца отводится крючком кнаружи. Под третьей фасцией у медиального угла раны просвечивает нижний сегмент внутренней яремной вены. Следующим этапом операции является рассечение третьей фасции шеи и обнажение нижнего сегмента внутренней яремной вены. Фасция рассекается вертикальным разрезом вдоль наружного края просвечивающей через нее вены. Края разреза фасции разводятся в стороны крючками, в результате чего обнажается передняя стенка внутренней яремной вены и клетчатка предлестничного промежутка.
На следующем этапе операции осуществляется идентификация терминального отдела грудного протока с ориентацией на нижний сегмент внутренней яремной вены. Сначала тщательно обследуется клетчатка предлестничного промежутка, находящаяся в непосредственной близости от венозного угла и нижнего сегмента внутренней яремной вены. В направлении кверху и кнаружи от венозного угла маленьким тупфером и анатомическим пинцетом отпрепарирывывается поверхностный слой рыхлой клетчатки. Если конечный отрезок грудного протока располагается поверхностно, то он обнаруживается в самом начале препаровки вблизи от наружного края внутренней яремной вены. В противном случае он обнаруживается в толще клетчатки предлестничного промежутка. В случаях, когда нисходящее колено дуги грудного протока не обнаруживается и в толще клетчатки предлестничного промежутка, то обследуется пространство позади внутренней яремной вены. Она отпрепарирывывается со всех сторон на протяжении 2—3 см кверху от венозного угла и отводится к средней линии или кнаружи (при низком и пологом расположении дуги протока). Обнаруженный проток иммобилизуется с помощью подведенной под него по возможности ближе к устью лигатуры (рис. 64) и затем выделяется на протяжении 1 —1,5 см. Наложение провизорной лигатуры у устья протока значительно облегчает процесс препаровки и приводит к дилатации ствола (или всех стволов при рассыпном типе), что дает возможность избрать для дренирования тот из них, который по своему диаметру и расположению является наиболее подходящим для этой цели. Внутренняя яремная вена отводится медиально, а проток потягиванием на провизорную лигатуру, проведенную позади вены, смещается латерально. Такой прием обеспечивает более удобное положение протока по отношению к вене (кнаружи от нее), что значительно упрощает канюлирование и позволяет избежать перегиба протока после введения в него дренажной трубки. При древовидном или дельтовидном типе терминального отдела грудного протока провизорные лигатуры по возможности накладываются на все стволы его, после чего производится дренирование одного из них.
После выделения и фиксации грудного протока с помощью провизорной лигатуры осуществляется введение дренажа в его просвет. С этими целями применяются тонкостенные полиэтиленовые или полихлорвиниловые трубки диаметром 1, 2, 3 мм и более. Чтобы добиться зияния просвета и более надежной иммобилизации протока после его вскрытия, он нежно захватывается малым кровоостанавливающим зажимом типа «москит». Такого же эффекта можно достигнуть наложением двух держалок на 2 и 11 «часах» атравматической иглой с нитью № 00. Потягивание за держалки обеспечивает зияние просвета протока и его фиксацию. Просвет протока вскрывается маленькими остроконечными ножницами или острым скальпелем. Через отверстие в стенке протока вводится дренажная трубка, которая фиксируется в двух местах (лучше, надежнее), для чего используется и ранее наложенная провизорная лигатура. Канюляция и прочная фиксация трубки в просвете протока является
•одним из важных заключительных этапов хирургического вмешательства. Дело в том, что не всегда удается с первой попытки ввести дренаж в просвет протока после его рассечения. Кроме того, наложение одной и даже двух лигатур не предотвращает от преждевременного выскальзывания трубки из просвета грудного протока. Поэтому авторами была применена простая и относительно надежная методика данного этапа операции. Проток пунктируется остро заточенным концом мандрена, имеющего соответствующий диаметр, помещенного в просвет трубки и
•слегка выступающего из нее наружу. Дренажная трубка после пункции протока продвигается вдоль мандрена как по проводнику на требуемую глубину. Чтобы фиксация дренажа была прочной, на него насаживается ограничительная муфточка, которая представляет собой кольцо шириной 1 —1,5 мм, отрезанное