Geum.ru

Номерами: 1,3,7,36,37,53,61,67,83,95,124,125,129,131

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   105
хирургия — это учение о законах и технике производства хирургических операций. «Хирургической операцией называется механическое воздействие на ткани или органы больного, производимое врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое главным образом с помощью разрывов и различных способов соединения тканей» (Г. Е. Островерхов).

Хирург при выполнении операции должен ставить перед собой основную задачу — сохранение жизни больного и руководствоваться (по Н. Н. Бурденко) следующими положениями: 1) анатомической доступностью; 2) технической возможностью; 3) физиологической дозволенностью.

Анатомическая доступность. Вполне естественно, что не каждый орган или структурное образование организма могут быть легко доступны для производства операции. Анатомическая доступность имеет широкий диапазон. На органе можно оперировать свободно (желудок, кишечник, печень), либо операция может быть трудно выполнимой (пищевод, заднее средостение), а иногда и невыполнимой из-за невозможности проникнуть к органу (основание черепа).

Техническая возможность. В связи с бурным ростом научно-исследовательской работы и внедрением изобретений в медицину стало возможным производить сложные хирургические вмешательства на сердце и магистральных сосудах с выключением сердца из кровообращения. Применение большого количества различных аппаратов (АИК, сосудосшивающие аппараты, ультразвуковые генераторы, мониторы, совершенная наркозная аппаратура и т. д.) расширяет диапазон хирургических вмешательств.

Физиологическая дозволенность. Если на первый план при операции ставится задача сохранения жизни больного, то в некоторых случаях она не мыслится без сохранения в той или иной мере функции органа. Например, операция на поджелудочной железе имеет хорошую анатомическую доступность, технически несложна, однако она должна быть операцией, исключительно щадящей ткань железы, чтобы максимально сохранить ее функциональную способность. Технически несложно произвести полное удаление поджелудочной железы, но жизнь больного в таких случаях будет не продлена, она просто становится невозможной. В тех случаях, когда хирургу надлежит удалить часть патологически измененного органа, он должен руководствоваться принципом— удаляя радикально очаг, максимально сохранить функцию органа.

Процесс операции разделяется на 3 этапа: 1) оперативный доступ; 2) оперативный прием; 3) выход из операции.

Выбрать наиболее рациональный доступ чрезвычайно важно, так как от него зависит не только техническая возможность оперировать на органе, но нередко и исход самой операции. Предложено много оперативных доступов, при этом каждый из авторов старается дать те или иные обоснования его целесообразности. Так, для производства лапаротомии (вскрытие брюшной полости) предложено около 500 способов, однако в хирургии пользуются 10—12 типичными разрезами, иногда с некоторыми модификациями. Кроме условия свободной возможности оперировать на органе, мы должны помнить о неблагоприятных последствиях больших травмирующих разрезов — послеоперационных грыжах, котор: могут причинить страдания больному больше, чем ранее существуют, болезнь. Неправильно выбранный оперативный доступ может дать с ложнения в виде ущемления или травмы нервного или сосудисто ствола, атрофии мышц, неправильного сращения ребер и т. д. Поэто! оперативному доступу посвящено много научных работ. Одна из соли ных монографий была написана А. Ю. Созон-Ярошевичем.

Основные требования к оперативному доступу в основном сводят к малой травматичности и максимальной доступности к объека А. Ю. Созон-Ярошевич рекомендует при оценке оперативных доступ! пользоваться следующими критериями:

1. Направление оси операционного действия — условная линия, с единяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной ран или объекта вмешательства (рис. 1,3).

2. Глубина раны — расстояние от горизонтальной плоскости, пров денной по краям операционной раны до ее дна. Глубина раны име< большое значение при производстве операций. Хирурги считают, чп в ране, составляющей глубину 150—200 мм, производство операций ст; новится затруднительным и требует дополнительного хирургическо! инструментария, чтобы облегчить манипуляции (рис. 2а).

3. Угол операционного действия — образуется стенками конуса ош рационной раны. Чем меньше угол, тем затруднительнее действия хиру{ га. Если угол операционного действия составил 90°, то хирургическа манипуляция проводится свободно (рис. 26).

4. Зона доступности. Если кожный разрез и раневое отверстие меш ше по площади дна раны, в этом случае создаются условия, затрудняй: щие обзор и подход к органу, на котором будет выполнено оперативно вмешательство, доступность к объекту при этом ограничена. В этих сл> чаях полость операционной раны имеет форму усеченного конуса, обра щенного своей вершиной к поверхности тела (рис. 3). Такие услови создаются при операциях на надпочечнике, почке, печени и т. д.

Приведенные критерии оперативного доступа дают объективную характеристику операционной раны и позволяют судить о пространственных отношениях в ней.

Атравматичность операционного доступа. С физиологической точки зрения хирургическая операция представляет собой сильнейший раздражитель большого числа рецепторов, входящих в состав данного органа или области организма. При операции хирург вынужден пересекать некоторые нервные ветви, т. е. разобщать рефлекторные дуги, нарушать обычный поток импульсов. По этому поводу Н. Н. Бурденко говорил, что хирургическая операция на любом органе представляет собой в какой-то степени нейрохирургическую операцию. Им были высказаны пожелания, «чтобы операция шла с точностью физиологического опыта».

Оперативный доступ должен выполняться анатомично, однако атрав-матичность и широкая доступность его находятся во взаимном противоречии. Чтобы обеспечить подход к объекту оперативного вмешательства, ладо разъединить ткани. Чаще всего это производится скальпелем (рис. 4). В настоящее время применяется также электронож, луч лазера, ультразвук. Разъединение тканей должно проводиться с учетом хода сосудов, нервных стволов, мышц, сухожилий и лангеровских линий кожи.

Оперативный прием — это методика операции. При одном и том же заболевании применяются несколько вариантов хирургического вмешательства. Резекция желудка при язвенной болезни может производиться по следующим методам: Бильрот-1, Бильрот-П, Рейхель — Полна, Гофмейстера — Финстерера, Габерера, Бальфура, Спасокукоцкого, Кохера и т. д. При паховых грыжах в зависимости от их вида применяются методы Жирара, Спасокукоцкого, Боброва, Мартынова, Кимба-ровского, Кукуджанова и многие другие — всего свыше сотни вариантов. Методика операции, которую применяет хирург, будет зависеть от общего состояния больного, вида заболевания и хирургической анатомий' патологически измененного органа или тканей.

Выход из операции. После того как хирург произвел операцию на органе, он