Geum.ru

Номерами: 1,3,7,36,37,53,61,67,83,95,124,125,129,131

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   105
кисти, лезвие же обращено к хирургу (для сечения мягких тканей одним круговым движением).

Выполняя послойное разъединение тканей, скальпель устанавливают перпендикулярно к плоскости операционного поля, кожу фиксируют большим и указательным пальцами левой кисти, а правой рукой скальпель коротким толчком проводят через кожу и подкожную клетчатку (первый

момент); переведя скальпель в положение 45—30 градусов к плоскости операционного поля, быстрым движением кисти (и предплечья) рассекают первый слой, заканчивая его также при перпендикулярном положении инструмента (второй момент); при этом нужно следить, чтобы лезвие его также располагалось перпендикулярно к плоскости операционного поля; разрез считается правильно выполненным, если кожа и подкожная клетчатка во всю длину его рассечена полностью, а подлежащий слой не рассечен (рис. 5, а).

Толстую собственную фасцию, апоневроз и другие плотные пластинчатые ткани рассекают скальпелем (нередко по желобоватому зонду) или ножницами. Для рассечения указанных тканей по зонду скальпелем в середине разреза надсекают их и через этот небольшой разрез под фасцию (апоневроз) подводят желобоватый зонд, отслаивая их от подлежащих тканей; в желобок зонда параллельно устанавливают остроконечный скальпель лезвием вверх и быстрым движением рассекают слой (б) к одному, а затем к другому углу раны.

Ножницы — инструмент с двумя режущими поверхностями специальной заточки, рассекают ткань только в месте сближения бранш, поэтому ими можно рассекать тонкослойные ткани, а также срезать нити и выполнять некоторые другие технические приемы при операции. Инструмент при этом удерживают за кольца бранш ногтевыми фалангами большого и среднего (или безымянного) пальцев, а указательный палец устанавливают на винт (образуя три точки фиксации для устойчивого положения и направленного действия); остальные пальцы также поддерживают нижнее кольцо бранши (рис. 6, а); один рабочий конец бранши (обычно тупоконечный) подводят под предварительно отслоенные фасцию или апоневроз (их отслаивают сомкнутыми браншами ножниц или зондом) и рассекают, последовательно продвигая бранши к одному и другому углам раны.

Мышцы разъединяют их рассечением (вдоль или поперек пучков волокон) скальпелем, а плоские мышцы обычно тупо разволокняют (раздвигают) по ходу пучков их волокон зондами Кохера (рис. 7, а), сомкнутыми браншами тупоконечных ножниц (б), зажимами Бильрота.

Приведенные способы разъединения мягких тканей относятся не только к слоям областей, но и к тканям органов, располагающихся в полостях.

Надкостницу, хрящ рассекают резекционным ножомв положении «нож в кулаке», кости распиливают пилами различной конструкции, ос-теотомами, кусачками (см. «Операции на костях»).

Соединение тканей швами (сшивание, ушивание, шов). Ткани ушивают послойно, начиная с глубоких слоев, нитями, именуемыми в хирургии шовным материалом. Глубокие слои ушивают обычно рассасывающимися нитями (кетгут), поверхностные, а также апоневрозы, сухожилия — не рассасывающимися (шелк, капрон и др.)- Нити проводят в ткани, прошивают их хирургическими иглами с «механическим» ушком, накладывая узловые простые (рис. 12, а) и П-образные (б), непрерывные обвивные (в) и матрацные (г) швы. Номер нити и толщина иглы должны соответствовать, равно как идлин а, толщина, крутизна изгиба иглы подбираются в зависимости от характеристики тканей и слоев, на которые накладывают швы. Игла с нитью и иглодержатель являются комбинированным инструментом для соединения тканей, который готовит операционная сестра перед каждым прошиванием слоя. Кончиком (с выступом его не более 2 мм) иглодержателя захватывают хирургическую иглу так, чтобы ушко ее оказалось справа и отступив от него на 1/3 длины (рис. 12). Иглодержатель с иглой укладывают на ладонь левой кисти так, чтобы кончик иглы был направлен вверх, рядом располагают нить средней длины (16—20 см), конец которой правой рукой проводят со стороны выступающего за иглу кончика иглодержателя, устанавливают на расщеп механического ушка иглы и легким рывком заправляют ее (рис. 13, а). В игле нить должна иметь один конец короткий, не более трети длинного (б). Если нить упакована в виде бобин, мотков и т. д., то перед использованием ее для наложения тех или иных швов операционная сестра нарезает нити нужной длины; в частности, для нарезывания нитей средней (стандартной) длины нить следует намотать на ладонь или пальцы кисти и разрезать затем этот моток в одном месте, в результате получится большое количество нитей одинаковой стандартной длины. Иглодержатель (равно, как и другие инструменты) подают хирургу нерабочим его концом.

Техника сшивания кожи и подкожной клетчатки. Кожу с подкожной клетчаткой соединяют швами до сопоставления и сближения краев раны (рис. 14, а) без сдавления (не перетягивать нить!); если подкожная клетчатка толще 3 см, то, отступя от кожи на 2—3 см, накладывают на нее кет-гутовые «погружные» швы (б); кожа и подкожная клетчатка могут быть

ушиты узловыми простыми или П-образными (при натяжении) швами. Для наложения узловых швов захваченную пинцетом кожу (без подкожной клетчатки!) отводят в сторону левой рукой (рис. 14, в), при этом правой рукой, взяв иглодержатель в положение «столового ножа» (г), толчком проводят напротив движению пинцета иглу через кожу и подкожную клетчатку так, чтобы она прошла через всю толщу подкожной клетчатки до последующего слоя (д); при этом кисть проделывает сложное движение приведения и супинации одновременно; противоположный край раны, не перехватывая иглу в иглодержателе, тем же движением правой кисти прошивают из глубины раны при отведенной пинцетом коже (е) и с таким же движением его навстречу ходу иглы (как бы одевая ткань на иглу) на том же удалении от угла раны и на такое же расстояние от края раны (ж), при этом чем толще слой подкожной клетчатки, тем дальше следует отступать от края раны (от 0,5 до 1,5—2 см); расстояние между швами также связано с последним обстоятельством, но должно быть около 1 см (до надежного сближения краев раны); иглу выводят, перехватив ее иглодержателем, через противоположный край раны (з), протягивая ее с учетом крутизны изгиба. Следует подчеркнуть, что при ушивании тканей кожу пинцетом нужно отводить строго горизонтально к плоскости операционного поля (но никак не вертикально!), тогда в начале и в конце хода иглы через подкожную клетчатку ее будет на игле меньше, а посредине больше,