Номерами: 1,3,7,36,37,53,61,67,83,95,124,125,129,131

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• 153012, Россия, г. Иваново, ул. Советская, 22, корпус Б, офис 208 тел./факс (4932), 221.69kb.
• Рассказ об опоязе I (с. 68-80) II (с. 80-91) III (с. 91-9), 4485.45kb.
• «Створення та впровадження в експлуатацію сімейства цивільних важких транспортних літаків, 236.58kb.
• Тест на знания виновного 125 Оценка точности результатов детектора 129, 4217.01kb.
• Макух В. В. Проекти альтернативної енергетики у країнах Близького Сходу // Стратегічна, 136.51kb.
• О науке и инновациях n 259-xv от 15. 07. 2004 Мониторул Офичиал ал Р. Молдова n 125-129/663, 4848.13kb.
• Опубликовано в журнале «Право и образование» 2010 №8 С. 124-129, 83.14kb.
• Указатель имен, 1095.71kb.
• Решение 02. 06. 2005 №125 пос. Видяево, 121.01kb.
• Теребовлянська районна, 20.48kb.

их швами надкостницы или костными швами (рис. 35, в, 4), для чего по краю костной раны и на костных фрагментах наносят тонкими фрезами или сверлами отверстия; участки вдавленной поврежденной кости подъемником или шпателем (рис. 35, в, 5), заведенным в эпидуральное пространство через фрезевое отверстие (6) в кости, проделанное сбоку от ее раны; при необходимости костные фрагменты при вдавленных переломах могут быть зафиксированы на каркасных шинах, при тяжелых ранениях с повреждением кости на мягкие ткани накладывают провизорные или пластинчатые швы (см. «Соединение тканей»).

Обработка проникающей раны. При повреждении твердой оболочки мозга, ее сосудов, самого мозга, выполняя первичную хирургическую обработку раны мягких тканей по вышеприведенным правилам, рассекают мягкие ткани в таких пределах и с учетом требований к направлению разрезов, чтобы была возможна трепанация черепа (рис. 36, 1) в пределах, необходимых для выполнения оперативного приема и при надобности для создания условий декомпрессии мозга (если имеется его ранение): декомпрессия обеспечивается, если при обработке раны слой кости удален на площади 6—8 см в диаметре, причем удаляется как поврежденная, так и неповрежденная кость (см. «Трепанация черепа»). Твердую оболочку (рис. 36, 1) рассекают, поврежденные участки иссекают экономно, останавливают кровотечение: 1) прошиванием и перевязкой ствола и крупных ветвей оболочечных артерий (2), 2) прошиванием синусов через параллельные к ним надрезы с двух сторон (3), 3) клипированием мелких сосудов (4), 4) пластикой крупных синусов твердой оболочки мозга по Н. Н. Бурденко лоскутом, выкроенным из наружного листка ее (5); временная (а подчас и окончательная) остановка кровотечения из сосудов твердой оболочки, расположенных в стороне от трепанационного доступа, может быть осуществлена тампонированием эпидурального пространства (6). Раневой канал (7) в ткани мозга промывают несильной струей физраствора, кровотечение из сосудов мозга останавливают лигированием (8) их, электрокоагуляцией или укрытием салфеткой с горячим физраствором. Твердую оболочку не ушивают, на мягкие ткани накладывают редкие или провизорные швы.


16. Типы и способы трепанации черепа. Техника.

Трепанация черепа. По назначению как доступе полость черепа трепанация является краниотомией. При сдавлении мозга для снижения внутричерепного давления выполняют декомпрессивную трепанацию черепа по Кушингу. По технике, главным образом по отношению к кости, выделяют три типа трепанации черепа: костно-пластическая, резекционная, краниотомия с первичной аутокраниопластикой. Костнопластическая трепанация черепа, как правило, выполняется как доступ в полость черепа, краниотомия, при которой предполагается выкраивание костного лоскута на надкостничной ножке, с последующим установлением его на прежнее место. При резекционной трепанации кость свода черепа во всю площадь доступа удаляется, в результате остается дефект ее, нередко требующий в последующем оперативного лечения. Краниотомия с первичной аутокраниопластикой также выполняется как доступ в полость черепа (обычно при операциях на сосудах мозга), при котором выкраивается небольшой костный лоскут (до 6 см в диаметре) без надкостничной ножки, которым в конце операции закрывают дефект кости.

Костнопластическая трепанация черепа. Способы: Оливекрона и Вагнер-Вольфа. Разрез мягких тканей в областях мозгового отдела головы, как правило, дугообразный Денди (рис. 39, 1—3), а в затылочной области, кроме того, также арбалетный (4) или полуарбалетный (Наффцигер-Тауна, Егорова); это лоскутные разрезы, широкое основание выкраиваемых лоскутов направлено к основанию головы.

Названные способы отличаются лишь первым этапом операции — выкраиванием лоскута: по Оливеркону кожно-апоневротический и костно-надкостничный лоску ты выкраиваются раздельно, а по Вагнер-Вольфу — вместе, единым блоком всех слоев области (для предотвращения некроза кости). В намеченном участке операционного поля разрез мягких тканей до надкостницы проводят по частям в несколько приемов, поскольку при рассечении тканей проводят предварительную остановку кровотечения прижатием их к кости (рис. 40, 1) с последующей окончательной остановкой по известным правилам; выкроенный кожно-апоневротический лоскут отслаивают по подапоневротической клетчатке до его основания (1), укрывают влажной салфеткой с физраствором и фиксируют вне операционного поля; надкостницу (2) рассекают резекционным ножом или скальпелем, отступя 0,5 см от кожного разреза, также дугообразным разрезом и отслаивают в каждую сторону до 0,5 см (3) распатором Фарабе-фа больше в тех местах, где предполагается нанесение фрезевых отверстий; вращая трепан (4) по часовой стрелке и установив его перпендикулярно к кости, высверливают отверстия вначале копьевидной фрезой (5) на расстоянии 3—5 см между ними, а затем шаровидной (6) диаметром 1 см только до стекловидной пластинки, причем рассверливают дно отверстия, наклоняя поочередно трепан в разные стороны; фрагменты стекловидной пластинки удаляют анатомическим пинцетом; пружинным проводником Поленова (7), заведенным через два соседних отверстия, устанавливают проволочную пилу Джильи (8) и пропиливают ею косо кнаружи ограниченный отверстиями участок кости; последовательно проделывают этот прием по всему периметру костного лоскута; этот последний может быть выкроен и посредством кусачек Дальгрена (9); основание костного лоскута на надкостничной ножке обламывают костным подъемником после нанесения из противоположных отверстий насечек долотом. Остановку кровотечения из сосудов кости осуществляют втиранием стерильного воска или специальной пасты в губчатое вещество

(рис. 40, 10) по краям костной раны; в местах нахождения крупных сосудов сосудистые каналы в губчатом веществе разрушают, сдавливая край кости кусачками Люэра (11), этим же инструментом скусывают острые выступы на основании лоскута. Старательно очистив операционную рану от костных опилок, смываем физраствором, и высушив ее салфетками, рассекают твердую оболочку мозга крестообразным разрезом (12) в малососудистых местах (или предварительно прошив и перевязав ее сосуды, см. выше) специальными ножницами, приподняв ее иглой и проколов остроконечным скальпелем. Далее выполняют оперативный прием на сосудах или головном мозге (13). В заключительный этап операции операционную рану ушивают послойно: на твердую оболочку накладывают редкие шелковые узловые швы (1—1,5 см), костный лоскут устанавливают на прежнее место и фиксируют швами надкостницы; если он выкроен кусачками Дальгрена, накладывают костные швы; кожно-апоневроти-ческий лоскут соединяют швами с мягкими тканями области.

Резекционная трепанация черепа. Способы: кускования и резекции кости (с сохранением ее как аутотрансплантата в консервирующей жидкости). Способ кускования.