Номерами: 1,3,7,36,37,53,61,67,83,95,124,125,129,131

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• 153012, Россия, г. Иваново, ул. Советская, 22, корпус Б, офис 208 тел./факс (4932), 221.69kb.
• Рассказ об опоязе I (с. 68-80) II (с. 80-91) III (с. 91-9), 4485.45kb.
• «Створення та впровадження в експлуатацію сімейства цивільних важких транспортних літаків, 236.58kb.
• Тест на знания виновного 125 Оценка точности результатов детектора 129, 4217.01kb.
• Макух В. В. Проекти альтернативної енергетики у країнах Близького Сходу // Стратегічна, 136.51kb.
• О науке и инновациях n 259-xv от 15. 07. 2004 Мониторул Офичиал ал Р. Молдова n 125-129/663, 4848.13kb.
• Опубликовано в журнале «Право и образование» 2010 №8 С. 124-129, 83.14kb.
• Указатель имен, 1095.71kb.
• Решение 02. 06. 2005 №125 пос. Видяево, 121.01kb.
• Теребовлянська районна, 20.48kb.

внутреннюю яремную вену; под собственной фасцией на передней поверхности внутренней яремной вены расположен нижний корешок шейной петли, на передней поверхности артерии — ее верхний корешок (11) — аша сегасаНз (р1ехш сепасаИв); у верхней границы на передней поверхности основного сосудисто-нервного пучка в этом же слое дугою проходит из окологлоточного пространства в подчелюстной треугольник подъязычный нерв (12). Основной сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) покрыт пристеночным листком (13) внутренностной фасции (IV); медиальную позицию занимает артерия (14) — а. сагойз соттишз, она прижата к органам, латеральную — внутренняя яремная вена (15) — v. ]и§и1ат т1., лежит у переднего края мышцы, позади них на глубоких мышцах шеи — п. уа§и§ (16); здесь расположен верхний отдел сосудисто-нервного пучка; общая сонная артерия на уровне верхнего края щитовидного хряща, образовав сонный синус, делится на внутреннюю (17) и наружную (18) сонную артерии — а. сагопз 1п1. е1 ех1.: внутренняя сонная артерия расположена латерально и кзади (глубже), направляется в окологлоточное пространство, поверхностнее и медиально лежит наружная сонная артерия, отдает верхнюю щитовидную (19), лицевую (20), язычную (21), восходящую глоточную артерии (23) — а.а. ШугоШеа зирепог, гаааНз, 1ш§иаН8, рЬагуп§еа азсепйез — и направляется в зачелюстную ямку; позади наружной сонной артерии от блуждающего нерва отходит верхний гортанный нерв (22), направляющийся к верхнему краю щитовидного хряща; общая сонная артерия проецируется на шее от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком до грудино-ключичного сочленения — справа, до межножкового промежутка грудино-ключично-сосцевидной мышцы — слева при повернутой в противоположную сторону голове; обнажают ее обычно в сонном треугольнике. Под предпозвоночной фасцией (V) позади сонной артерии на длинной мышце шеи (25) расположена шейная часть симпатического ствола (24), от его верхнего шейного узла (3—4-й шейный позвонок) наряду с нервами, иннервирующими область головы и шеи, отходит верхний шейный сердечный нерв; на этом же уровне от блуждающего нерва отходит верхняя сердечная ветвь (ветви), сопровождающие общую сонную артерию в грудную полость. В нижних участках области (6-й позвонок) лежит средний узел (26) симпатического ствола, отдающий ветви к органам шеи и средний шейный сердечный нерв, и прилежащий к дуге нижней щитовидной артерии.

Доступ к ложу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, паравазальной клетчатке, основному сосудисто-нервному пучку шеи (9). Разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до собственной фасции (10) в нужном месте проводят с учетом располагающихся здесь поверхностных вен и кожных нервов; из ложа путем диссекции крючком Фарабефа выводят мышцу (11), открывая клетчатку ее ложа или позади ее ножек — позадигрудино-ключично-сосцевидного слепого мешка (абсцесс Грубера). Для обнажения паравазальной клетчатки, общей сонной артерии и ее ветвей в области сонного треугольника разрез названных слоев ведут по проекционной линии основного сосудисто-нервного пучка, смещая крючком шейную петлю (12), медиально вскрывая паравазальную флегмону. Разрезом с подобной техникой, начав его на уровне верхнего края щитовидного хряща, проводят также обнажение верхнего отдела общей сонной артерии (13); если разрез продлить вниз по переднему краю мышцы, можно обнажить и ее нижний отдел; начав разрез на уровне угла нижней челюсти, обнажают ветви общей сонной артерии.

Для обнажения общей сонной артерии по ее проекционной линии разрез слоев проводят как сказано выше. Фасциальный футляр артерии рядом с шейной петлей рассекают по зонду и диссектором выделяют артерию на протяжении 3—4 см (13); перевязку («дотирование») ее (как и вообще крупные сосуды) на протяжении проводят так: под выделенный сосуд иглой Дешана подводят две шелковые лигатуры на расстоянии 1 см между ними и завязывают их, отступя 0,5 см от проксимальной (по току крови) лигатуры (14), сосуд прошивают на полдиаметра и лигатуру затягивают «на две стороны», т. е. один захлест узла затягивают на передней полуокружности артерии; затем один из концов лигатуры иглой Дешана или зажимом проводят вокруг ее задней полуокружности и окончательно вяжут два узла (15), не считая первый; между двумя про-ксимальными и периферической лигатурами артерию пересекают, убеждаются в надежности перевязки артерии; рану послойно ушивают. Поскольку после этой операции нередко нарушается кровоснабжение мозга, следует выполнять шов артерии.


21. Область грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, глубокие межмышечные промежутки, доступы. Операции на грудном протоке.

Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствует ее очертаниям (важный ориентир); кожа в верхнем отделе области толще, подкожная клетчатка и поверхностная фасция плотнее, чем в нижнем, иннервируется кроме уже упоминавшегося поперечного нерва шеи (рис. 59, 1) и большого ушного нерва (2) малым затылочным (3) и медиальными надключичными нервами (4) — п.п. осс1р11а118 тшог, 8иргас1ауюи1аге5 тесНа1е8 (р1. сепасаНз), первый из них лежит у заднего края мышцы; по ее наружной поверхности, в подподъязычной области и в области груди до 3-го ребра лежит второй; вместе с передней (5) и наружной (6) яремными венами нервы покрыты поверхностной фасцией (I), покрывающей

в нижнем отделе области также подкожную мышцу (рис. 59, 7). Наружная яремная вена пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу (8) косо сверху спереди книзу и кзади, как правило, на середине заднего края (важный ориентир); в этой же точке проецируется выход всех кожных нервов шейного сплетения (1). Мышца покрыта собственной фасцией (II), по наружной поверхности она сращена и делит ее на пучки, по внутренней поверхности имеется выраженная клетчатка, грудино-ключично-сосцевидная артерия и одноименные (передние) ветви добавочного нерва (9) — а. 81:егпос1е1с1о1па81:о1с1еа (а. сагот ех1.), п. ассеззогшз, г. ех1егпи8, г.г. 81егпос1е1<1ота81о1с1ец последний выходит из окологлоточного пространства, отдает ветви кзади к трапециевидной мышце и проецируется на 1—2 см выше середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В верхнем отделе мышца и собственная фасция примыкают к глубоким мышцам шеи, в нижнем же отделе под собственной фасцией расположена предтрахеальная фасция (III) и лопаточно-подъязычная и грудино-щито-видная мышцы (10); между фасциями, которые сливаются по краям, находится здесь упоминавшийся ранее позадигрудино-ключично-сосцевидный слепой мешок, а названные мышцы образуют переднюю стенку пред-лестничного промежутка — зрапит ап1е8са!епит, заднюю его (промежутка) стенку образует передняя поверхность