Н.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного факультету №2 Завідуючий кафедрою професор Жебель В. М. 31. 08. 2010 р. Методичні рекомендації

Вид материала

Содержание

Міністерство охорони здоров’я україни
Методичні рекомендації
Актуальність проблеми.
Навчальні цілі
Зміст теми.
2 рази на тиждень

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 17

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного факультету №2

Завідуючий кафедрою

професор_________Жебель В.М.

31. 08.2010 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль №	Основи внутрішньої медицини
Змістовий модуль №	Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб органів травлення
Тема заняття	Гастроєзофагальна рефлюксна хвороба
Курс	4
Факультет	Медичний №2

Вінниця – 2010

Актуальність проблеми.

Актуальність проблеми повязана з широким розповсюдженням, вираженим порушенням якості життяпацієнтів у звязку з печією, а також з можливими ускладненнями: розвиток кишкової метаплазії слизової стравоходу (стравохід Баретта) і аденокарциноми тсравоходу. У всьому світі розповсюдженість печії та/або регургітації складає від 10 до 48% серед дорослого населення. Останні дослідження щодо звязку раку стравоходу з ГЕРХ показали, що поява печії та/або регургітації у пацієнтів частіше 1 разу на тиждень асоційоване майже з 8 кратним збільшенням ризику мати аденокарциному стравоходу. А персистенція симптоматики протягом більше 20 років підвищує ризик виникнення раку у 43,5 рази.

Навчальні цілі:

Навчити студентів проводити розпитування пацієнтів з деталізацією скарг, грамотно розпізнавати основні симптоми та синдроми при ГЕРХ
Ознайомити студентів із методами обстеження, що використовується при ГЕРХ, показаннями до їх застосування, методикою проведення, діагностичною цінністю кожного з них.
Навчити студентів самостійно трактувати рзультати проведених досліджень.
Навчити студентів правильно вибирати схему основного курсу та підтримуючої терапії в залежості від конкретної клінічної ситуації.

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

Студент повинен знати:

етіологію та патогенез ГЕРХ;
класифікацію ГЕРХ;
клінічні прояви, можливі ускладнення;
методи діагностики ГЕРХ;
загальні та дієтичні рекомендації хворим на ГЕРХ, основні фармпрепарати для лікування, варіанти підтримуючої терапії
варіанти та тривалість лікуванняпри ендоскопічно-негативній ГЕРХ та рефлюкс-езофагіті різного ступеню.
терміни та методи контролю ефективності лікування.
Загальні принципи ендоскопічного та хірургічного лікування ГЕРХ та стравоходу Барретта.

Студент повинен вміти:

Проводити розпитування пацієнта зі скаргами з боку верхніх відділів ШКТ, правильно виділяти та деталізувати основні скарги
Проводити фізикальне обстеження зі скаргами з боку верхніх відділів ШКТ
Проводити дифдіагностику загрудинного болю
Трактувати ендоскопічну картину стравоходу, розрізняти ступеню езофагіту за Лос-Анджелеською класифікацією
Трактувати дані 24-годинного стравохідного рН-моніторингу;
Призначати курс терапії;

Зміст теми.

ГЕРХ - це захворювання, що виникає у результаті регулярно повторюваного спонтанного закиду шлункового чи дуоденального вмісту в стравохід, що приводить до його ушкодження і появи характерних симптомів (печія, дисфагія, ретростернальні болі)

Рефлюкс тривалістю 5 хвилин не вважається патологічним, оскільки в нормі стравохід має ефективний механізм, що дозволяє усувати наслідки його закисления (стравохідним кліренсом), що визначається як швидкість виходу хімічного подразника з порожнини стравоходу.

Пацієнти, в яких симптоми з’являються з частотою 2 рази на тиждень протягом

4-8 тижнів та більше, повинні розглядатись як ті, що мають ГЕРХ

Відсутність типових симптомів не виключає діагнозу ГЕРХ

В основі розвитку ГЕРХ:

Зниження функції антирефлюксного бар’єру
Зниження кліренсу стравоходу
Пошкодження внаслідок дії рефлюктата
Порушення випорожнення шлунку
Підвищення внутрішньочеревного тиску

Чинники, які сприяють виникненню ГЕРХ

Зовнішні:

харчові
медикаментозні
шкідливі звички
постійна робота з похилим положенням тіла

Внутрішні:

ожиріння
вагусна нейропатія
вагітність
грижа стравохідного отвору діафрагми

Клінічні симптоми ГЕРХ

езофагеальні:

(типові)

печія
збльовування кислим
відрижка
дисфагія
одинофагія (біль за грудиною під час ковтання)
Відчуття застрявання їжі в стравоході

екстраезофагеальні:

(атипові)

гикавка
печія язика
неприємний запах із рота
ерозія зубів
дисфонія
біль у грідній клітці, за грудиною
нічний кашель
бронхоспазм
апное
кардіалгії

Діагностика

Пробне лікування БВП (у людей до 50 років)
24-годинний стравохідний рН-моніторинг (при неерозивній ГЕРХ)

Ендоскопічне обстеження
Рентгенографія стравоходу з барієвою суспензією

Лікування

Впорядкування способу життя
Медикаментозна терапія
Ендоскопічна терапія
Хірургічне лікування

Впорядкування способу життя

Відмова від шкідливих звичок (паління, алкоголь)
Нормалізація маси тіла (при ожирінні)
Спати з припіднятим узголів’ям ліжка

(не менше 15см)

Не носити тісний одяг (пояси, грації, корсети)
Регулярне харчування (4-5 раз на день невеликими порціями, не переїдати)
Не вживати: каву, міцний чай, шоколад, цитрусові, жирні і гострі страви, газовані напої
Протипоказані медикаменти: антагоністи кальцію, бета-адреноблокатори, нітрати, ксантини, та ін.

Медикаментозне лікування

Перша фаза – початкове лікування ГЕРХ блокаторами водневої помпи (БВП)

(загоєння ерозивного езофагіту, купування клінічних проявів)

Друга фаза – тривале лікування ГЕРХ блокаторами водневої помпи (БВП) (підтримання ремісії)

Тривалість медикаментозного лікування ГЕРХ

При неерозивній ГЕРХ
- початкове – 4 тижні
- тривале – 4 тижні
При ерозивній ГЕРХ
- початкове – 4-12 тижнів (в залежності від ступеня езофагіту)
- тривале – 4-8 тижнів (в залежності від важкості ГЕРХ)

Основою медикаментозної терапії є антисекреторна терапія за допомогою інгібіторів протонної помпи (рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, езомепразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг). Препарат призначається у вказаній стандартній дозі 1 раз на день за 40-60 хв. До сніданку курсом 4-16 тижнів у випадку рефлюкс-езофагіту і до усуненнясимптомів при ендоскопічно-негативному варіанті ГЕРХ. Найбільш швидкий та стійкий кислотоінгибуючий ефект характерний для препарату парієт (рабепразол).

При недостатній ефективності можливе застосування 2 разового прийому протягом доби з подальшим подвоєнням разової дози у разі неефективності стандартної. У випадку нічної печії можливе додавання Н2-ГІСТАМІНОБЛОКАТОРІВ на ніч. При комбінованому дуодено-гастральному рефлюксі доцільним є додаванняпрокінетиків (домперидон 10 мг 3-4 рази в день за 15-30 хв. До їжі, урсодезоксіхолєвої кислоти 250 мг 2 рази/добу після їжі, антацидів, що не всмоктуються, та цитопротекторів (сукральфат, препарати вісмута). Підтримуюче лікування призначається після досягнення мети основного курсу (усунення симптомів, загоєння езофагіту). Мета підтримуючого лікування – попередження рецидивів ГЕРХ. Досягається шляхом прийому «за вимогою»- при відновленні симптомів, у випадку недостатньої ефективності – постійний прийом ІПП в половинній чи повній дозі. У випадкунеобхідності тривалої терапії ІПП показана ерадикації Н. Р. ДЛЯ ПОПЕРЕДЖЕННЯ АТРОФІЇ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ШЛУНКА.

Ендоскопічна терапія

Використання ендоскопічних апаратів, якими зшивають нижній стравохідний сфінктер
Ендоскопічне використання радіочастотної дії на дистальний відділ стравоходу
Ін’єкція нерозчинного сополімера в м’язовий шар стравоходу

Хірургічне лікування

Операція фундоплікації

Ендоскопічне та хірургічне лікування призначають у слідуючих випадках:

Недостатній ефект медикаментозного лікування
Діафрагмальна грижа, великий об’єм рефлюксату
Ускладнена ГЕРХ (кровотеча, стриктури, СБ, рак стравоходу)
Повторні аспіраційні пневмонії
Особисте бажання пацієнта

Тести початкового рівня знань

1.Причиною ГЕРХ може бути:

1. доліхоколон

2. грижа стравохідного отвору діафрагми

3. передозування антацидів

4. недостатня кількість клітковини

2.Про яку ступінь рефлюкс-езофагіту йде мова:одне чи більше ушкодження, довжиною 5 мм, обмежене однією складкою:

1. А

2. В

3. С

4. D

3.Що не є ускладненням ГЕРХ?

1. кровотеча

2. аденокарцинома стравоходу

3. стриктура

4. гостра кишкова непрохідність

4. Який препарат не блокує секрецію соляної кислоти у шлунку

1. фамотидин

2. рабепразол

3. атропін

4. маалокс

5.Який метод не є інформативним для діагностики ГЕРХ?

1. ІПП-тест

2. верхня ендоскопія

3. комп’ютерна томографія

4. імпеданс-метрія

6. Стандартно рабепразол призначається:

1. 1 раз на добу

2. 2 рази на добу

3. 3 рази на добу

4. 4 рази на добу

7. Фамотидин - це:

1. антацид

2. прокінетик

3. блокатор Н2 рецепторів гістаміну

4. противірусний препарат

8. При дуодено-гастральному рефлюксі у лікуванні ГЕРХ можна включити:

1. Н2 блокатор на ніч

2. ферментні препарати

3. урсодезоксіхолєва кислота

4. послаблюючі засоби

9. Який метод діагностики ГЕРХ є оптимальним у якості скринінгового?

1. ІПП-тест

2. верхня ендоскопія

3.рентгенографія

4. УЗД

10. Застосування якого з ІПП дозволяє найшвидше досягти достатнього для лікуваннія ГЕРХ кислотоінгібуючого ефекту

1. езомепразол

2. пантопразол

3. ланзопразол

4. рабепразол

11. Гастроезофагальна рефлюксна хвороба це клінічний симптомокомплекс, обумовлений:

закидом вмісту шлунку у стравохід;
закидом вмісту стравохіду у шлунок
закидом вмісту шлунку у ДПК
дискінезією ЖВШ
гострим панкреатитом

12. До зовнішніх факторів, які сприяють розвитку ГЕРХ, відносять:

1. зловживання продуктами, які містять кофеїн,

2. жирна їжа,

3. прийом бета-адреноблокаторів,

4. прийом антагоністів кальцію,

5. все вищенаведене.

13. В нормі рН-стравоходу:

1. 5,5-7,0

2. 4,0 – 4,5

3. 2,5 – 3,5

4. 1,0 -2,0

5. 2,6 – 3,8

14. Клініка ГЕРХ включає всі нижченаведені симптоми, крім:

1. печія

2. відрижка кислим,

3. метеоризм

4. гикавка

5. блювання

15. До екстраезофагальних симптомів ГЕРХ відносять:

1. печію

2. відрижку кислим

3. дисфагію

4. легеневі прояви

5. гикавку

16. Про яку ступінь рефлюкс-езофагіту йде мова:одне чи більше ушкодження, довжиною 5 мм, обмежене двома складками:

1. А

2. В

3. С

4. D

17. Золотим стандартом у діагностиці ГЕРХ є:

1. 24-годинне інтраезофагальне рН-моніторування

2. рентгенографія стравоходу з контрастом

3. фіброезофагогастродуоденоскопія

4. манометрія кардіального сфінктера

5. кіслотний рефлюксний тест

18. Базисне медикаментозне лікування ГЕРХ полягає у призначенні:

1. прокінетиків

2. блокаторів протонної помпи

3. Н2-гістаміноблокаторів

4. антидепресанти

5. антибіотики

19. До прокінетиків відносять :

1. праймер

2. омепразол

3. ранітідін

4. квамател

5. амоксіцилін

20. Курс лікування прокінетиками скаладає складає:

1. 5 днів

2. 5 тижнів

3. 8 тижнів

4. 10 днів

5. 1 місяць

21. Про яку ступінь рефлюкс-езофагіту йде мова:одне чи більше ушкодження, яке займає не менше 75 % поверхні стравоходу:

1. А

2. В

3. С

4. D

22. До прокінетиків відносять усі препарати, крім:

1. цизаприд

2. праймер

3. мотіліум

4. метоклопрамід

5. еглоніл

23. До інгібіторів протонної помпи відносять:

1. рабепразол

2. омепразол

3. ланзорпазол

4. пантопразол

5. усі вищенаведені

24. Протипоказанням до прийому прокінетиків є:

1. синдром подовженого Q-Т

2. виражена тахікардія

3. гостра виразка шлунку

4. хронічний панкреатит

5. ЖКХ

25. Омепразол при ГЕРХ призначають за схемою:

1. по 20 мг 2 рази на добу

2. по 30 мг 3 рази на добу

3. по 40 мг 2 рази на добу

4. по 30 мг 1 раз на добу

5. по 80 мг 1 раз на добу

26. Ланзопразол це:

1. прокінетик

2. блокатор протонної помпи

3. Н2 гістаміноблокатор

4. антибіотик

27. Про яку ступінь рефлюкс-езофагіту йде мова:одне чи більше ушкодження, довжиною понад 5 мм, розповсюджене між вершинами двох складок, але займає менше 75 % поверхні стравоходу:

1. А

2. В

3. С

4. D

28. Цизаприд не можна поєднувати з усіма препаратами, крім:

1. макролідами

2. антигістамінними

3. антиаритміками

4. блокаторами протонної помпи

5. антидепресантами

29. Легеневі прояви ГЕРХ включають усе, крім:

1. бронхіальна астма

2. хронічний кашель

3. повторні пневмонії

4. пневмофіброз

5. аритмія

30. Ускладненням ГЕРХ є:

1. стриктура стравоходу

2. стравохід Баррета

3. аденокарцинома стравоходу

4. усі вищенаведені.

Який з вказаних факторів значимий у розвитку ГЕРХ:

1.вагусна нейропатія

2. гіпотензія нижнього сфінктера стравоходу

3. грижа стрвохідного отвору діафрагми

4. зниження кліренса стравоходу

5. все вищенаведене

32. Нормальні показники рН у стравоході

1. 5.5 – 7.0

2. 2.5 – 4.0

3. 2.0 – 4.5

4. 5.0 – 6.0

5. 4.5 – 6.0

33. Який з перерахованих симптомів не характерний для ГЕРХ:

1. печія

2. метеоризм

3. болі в епігастральній ділянці

4. одинофагія

5. дисфагія

34. Зниження тонуса нижньостравохідного сфінктера не викликає:

1. нітросорбід

2. амітриптілін

3. Верапаміл

4. теофілін

5. лозартан

35. Назвіть механізм дії домперідону

1. блокуюча дія на периферійні допамінові рецептори шлунку та ДПК

2. підвищення тонуса нижнього стравоходного сфінктера

3. стимуляція скоротливої здатності шлунку

4. покращення антродуоденальної координації

5. все вищенаведене

36. Який з перерахованих антисекреторних препаратів найбільш ефективний для лікування рефлюкс-езофагіта

1. гастроцепін

2. ланзап

3. альмагель

4. фамотідін

5. ранітідін

37. Вкажіть найбільш часто виникаючий легеневий прояв

1. рецидивуюча пневмонія

2. бронхіальна астма

3. хронічний бронхіт

4. пневмофіброз

5. абсцес легені

38. Стравохід Баррета це ураження слизової стравоходу:

1. тонкокишечна метаплазія

2. макрофагальна інфільтрація

3. лімфо-плазмоцитарна інфільтрація

4. дисплазія епітелія 4 ступеня

5. все вищенаведене

39. Назвіть оптимальний метод діагностики рефлюкс-езофагіта

1. рентгеноскопія

2. компютерна томографія

3. езофагоскопія з біопсією

4. рН-метрія

5. манометрія

40. Захисна система слизової стравоходу складається з:

1. залоз підслизової стравоходу

2. муциновим шаром

3. фактором епідермального росту

4. немуциновими протеїнами

5. все вищенаведене

До ускладнень рефлюкс-езофагіта при ГЕРХ не відноситься:

стравохід Баррета
стриктури стравоходу
виразки стравоходу
перфорація
кровотеча

Переваги ланзапу:

1.швидкий антисекреторний ефект

2. можливість зняти симптоми захворювання з першого дня прийому

3. стійний 24-годинний контроль секреції

4. відсутність гіперплазії ентерохромафінних клітин при тривалому прийомі

5. все перераховане

43. Елімінації яких продуктів харчування не вимагає наявність у хворого ГЕРХ

1. молочних

2. жирних

3. газованих напоїв

4. кави

5. спецій

44. Зміна способу життя при ГЕРХ це:

1. не приймати їжу перед сном

2. підіймати головний кінець ліжка

3. не носити тугі пояси

4. боротися з ожирінням

5. все вищеперераховане

45. Виберіть найбільш ефективну схему лікування езофагіту ступеня В:

1. альмагель+домперідон

2. ланзап+домперидон

3. цизаприд+гастроцепін

4. домперідон+атропін

5. домперідон+праймер

46. Зниження функції кардіального сфінктера відбувається за рахунок:

1. первинного зниження тиску у нижньому стравохідному сфінктері

2. збільшення числа епізодів його тимчасового розслаблення

3. повною або частковою його деструктуризацією

4. наявністю грижі стравохідного отвору діафрагми

5. всього вищеназваного

47. Протипоказанням до призначення цизаприду є прийом усіх препаратів , крім:

1. антидепресантів

2. антигістамінних

3. блокаторів протонної помпи

4. антиаритміків

5. антибіотиків-макролідів

48. Вкажіть «золотий стандарт» діагностики ГЕРХ:

1. 24-годинне інтраезофагальне рН-моніторування

2. зондування з введенням метиленового синього

3. рефлюксний тест

4. манометрія

5. нічого з вищеназваного

49. До оториноларингологічних проявів ГЕРХ не відносять:

1. ларингіт

2. фарингіт

3. етмоідит

4. гранульоми голосових зв'язок

5. хронічний риніт

50. Поява яких симптомів сигналізує про розвиток аденокарциноми стравоходу

1. лихоманка

2. анемія

3. збільшення ШОЕ

4. кров у блювотних масах

5. все вищенаведене

Blog

Содержание