Н.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного факультету №2 Завідуючий кафедрою професор Жебель В. М. 31. 08. 2010 р. Методичні рекомендації

Вид материала

Методичні рекомендації

Содержание Печінкова енцефалопатія Клінічна картина і діагностика Міннистерство охорони здоров'я україни Методичні рекомендації Актуальність проблеми. Навчальні цілі Холангіт (ангіохоліт) Дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних шляхів Жовчнокам’яна хвороба Диференційну діагностику Немедикаментозна терапія Гіпотонічно-гіпокінетичний тип ДЖВШ Тести початкового рівня знань (додаються).

Подобный материал:

• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного, 5283.46kb.
• М.І. Пирогова «Затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 744.18kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 767.44kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач, 1218.04kb.
• М.І. Пирогова "Затверджено" на методичній нараді внутрішньої медицини №3 Завідувач, 449.35kb.
• Н.І. Пирогова «затверджую» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач, 2967.91kb.
• М.І. Пирогова,,Затверджено,, на методичній нараді кафедри очних хвороб 2ОО8р.№ завідувач, 381.56kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри Жебель, 566kb.
• М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 280.36kb.
• М.І. Пирогова затверджено на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 20 р. Методичні, 1518.28kb.

Печінкова енцефалопатія

Включає,,,, астериксис (хлопающий тремор) і характерні изменения ЭЭГ.

Енцефалопатія буває гострою і оборотною або хронічною і прогресуючою. У важких випадках розвивається кома і наступає смерть. Гостра енцефалопатія може рецидивувати.

Печінкова енцефалопатія розвивається поволі, єдиними проявами протягом декількох днів або тижнів можуть бути, сонливость і астериксис.

Патогенез

Основні патогенетичні чинники - важка печеночная недостаточность і внутри- і позапечінкове портокавальне шунтування. При цьому токсини, в першу чергу, всмоктавшись в кишечнику, не знешкоджуються в печінці і викликають метаболические нарушения в ЦНС. Окрім аміаку, в розвитку печінкової енцефалопатії можуть брати меркаптаны (кишкові метаболиты метіоніну) участь, короткоцепочечные жирные кислоты і фенолы.

При розвитку енцефалопатії на фоні компенсованого цирроза печени звичайно можна знайти той, що провокує чинник. Найчастіший з них -, при якому в кишечнику накопичуються аммиак і інші азотисті з'єднання, які потім поступають в кров. Те ж відбувається і при повышенном употреблении белка. У обох випадках азотисті з'єднання утворюються бактеріями товстої кишки.

Викликати енцефалопатію можуть электролитные нарушения і, особливо гипокалиемический алкалоз на тлі передозування, блювота або після лапароцентеза з видаленням великого об'єму рідини. При алкалозе рівновага між аммиаком і іонами аммония зміщується у бік аміаку; неіонізований аміак вільно проникає через гематоэнцефалический бар'єр і накопичується в ЦНС. Крім того, гипокалиемия безпосередньо стимулює в нирках.

Гипоксияі прийом, бензодиазепинов і інших препаратів, пригноблюючих ЦНС, можуть провокувати або посилювати енцефалопатію. Інші провокуючі чинники -,, обструкція позапечінкових жовчних шляхів, а також операції.

Клінічна картина і діагностика

Прояви печінкової енцефалопатії різноманітні; можливі будь-які неврологічні симптоми, зокрема осередкові. При гострій енцефалопатії після усунення провокуючого чинника і відновлення функції печінки неврологічні порушення зникають, але при хронічній енцефалопатії вони можуть стати необоротними і прогресувати. Часто розвивається, що обважнює стан хворого і підвищує летальність, як при гострій, так і при хронічній енцефалопатії.

Печінкова енцефалопатія вірогідна за наявності наступних ознак:

- нарушение сознания і, що прогресує від снижения памяти до сопора і комы;

- мінливі поєднання неврологічних симптомів -,,, патологических разгибательных рефлексов і, зрідка эпилептических припадков;

- медленный (2-5 Гц) симметричный высокоамплитудный ритм на ЭЭГ (часта, але неспецифічна ознака).

Один з ранніх симптомів печінкової енцефалопатії - нарушение цикла сон-бодрствование. Крім того, можуть спостерігатися дневная сонливость. На різних стадіях печінкової енцефалопатії може з'являтися печеночный запах - специфічний затхлий запах повітря, що видихається, і сечі; вважається, що так пахнуть меркаптаны.

Зміни біохімічних показників неспецифічні; на користь енцефалопатії може говорити підвищення рівня аммиака в поєднанні з характерною клінічною картиною.

Лікування

Специфічне лікування направлене: усунення провокуючих чинників або ослаблення їх дії; зниження рівня аміаку і інших токсинів.

Для цього, перш за все треба зменшити всмоктування продуктів белкового обмена: у випадку желудочно-кишечного кровотечения дають слабительные (при необхідності ставлять клізму), щоб негайно видалити кров з кишечника. З раціону виключають білок; стежать, щоб не було замків. Всмоктування аммиака зменшується при призначенні невсмоктуваного, який діє як осмотичне проносне. Крім того, при її розщеплюванні бактеріями товстої кишки створюється кисле середовище, що сприяє переходу аміаку в іони, які погано всмоктуються. Нарешті, лактулоза може зменшувати утворення аміаку, пригнічуючи зростання бактерій. Спочатку дають по 30-50 мл сиропу лактулозы щогодини до виникнення проносу, далі підбирають дозу так, щоб стілець був 2-4 рази на добу (звичайне це 15-30 мл 3 рази на добу). Освіту аммиака бактеріями можна понизити, призначивши всередину погано всмоктуваний антибіотик, наприклад неомицин (0,5-1 г кожні 6 ч). Ефективні і інші антимікробні препарати широкого спектру дії - метронидазол.

При хронічній енцефалопатії обмежують прийом білка (до 60 г/доба); віддають перевагу рослинним білкам. Призначають невеликі дози неомицина або лактулозы . Тривалий прийом неомицина небажаний із-за його нефро- і ототоксичності. Загальноприйнятий підхід до лікування печінкової энцефалопатии- усунення і попередження, для чого існує декілька шляхів: безбілкова дієта, клізми, антибіотики (наприклад,, 1 г всередину 3 рази на добу) для придушення або знищення бактерій, створюючих уреазу, прийом лактулозы (30-50 мл всередину 3 рази на добу) - осмотичного проносного, закисляющего вміст товстої кишки. У ряді випадків ефективна трансплантація печінки.

Список літератури

1. Диференціальна діагностика внутрішніх хвороб, Роберт Хегглін, видавництво “Інженер”, М. 1993

2. Довідник практичного лікаря, А. І. Горобців, видавництво “Медицина”, М. 1992

3. Діагностичний довідник терапевта, А. А. Чиркин, видавництво “Білорусь”, Мінськ, 1993

4. Внутрішні хвороби, Ф. І. Комарів, видавництво “Медицина”, М. 1990

5. В.К.Сєркова, М.А.Станіславчук, Ю.И.Монастирський Факультетська терапія. Нова книга, Вінниця, 2005
   
6. В.Г.Передерій, С.М.Ткач Клінічні лекції з внутрішніх хвороб К., 1998
   

МІННИСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет

ім. Н.И. Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного факультету №2

Завідуючий кафедрою

професор_________Жебель В.М.

31. 08.2010 р.


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для студентів

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль №	Основи внутрішньої медицини
Змістовний модуль №	Основи діагностики, лікування й профілактики основних хвороб органів травлення
Тема заняття	Жовчокам’яна хвороба, хронічний холецистит
Курс	4
Факультет	Медичний № 2

Методичні рекомендації складені відповідно освітньо-кваліфікаційних характеристик й освітньо-професійних програм підготовки фахівців, які затверджені Наказом МОН України від16.05.2003 р. № 239 й експериментально-навчального плану, що розроблений на принципах Європейської кредитно-трансферної системи (ECTS) і затвердженої Наказом МОЗ України від 31.01.2005 р. № 52.


Вінниця – 2010

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ. Аналіз клінічних та епі­деміологічних даних показує, що протягом останніх десяти років спостерігається зростання запальних захворювань жовчних шляхів. Причини їх виникнення і механізми розвитку є складними і не до кінця розкритими. Запальні захворювання жовчного міхура (холецистити) і жовчних шляхів (холангіти) тісно пов'язані, а жовчнокам’яну хворобу більшість дослідників розглядають як їх продовження або результат. Маючи багато спільних рис, кожне з цих захворювань характеризується особливостями етіології, патогенезу і клініки, що вимагають детального розгляду. Серед функціональних захворювань органів травлення надзвичайно розповсюдженими є дискінезії жовчного міхура та сфінктерів жовчовивідних шля­хів. Дискінезії жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) частіше зустрі­чаються в молодих жінок астенічної конституції, зниженого хар­чування. Співвідношення даної патології серед чоловіків та жі­нок у середньому складає 6-10:1. В основі захворювання знаходиться порушення нервової і гуморальної регуляції тонусу і скоротності жовчного міхура, проток і сфінктерів та синхро­нної діяльності цих структур. Причинами, що сприяють розвит­ку ДЖВШ, можуть бути порушення дієти і режиму харчування, психоемоційні, алергічні та інші негативні впливи навколишньо­го середовища. Клінічні прояви характеризуються больовим, ди­спепсичним та астеновегетативним синдромом, що значно погір­шує якість життя цих пацієнтів. Частота виявлення жовчних каменів в популяції економічно розвинутих країн складає 10 – 15 %, у зв’язку з чим жовчнокам’яну хворобу (ЖКХ) відносять до числа найбільш розповсюджених, після захворювань серцево-судинної системи та цукрового діабету. У жінок ЖКХ зустрічається в 2-3 рази частіше, ніж у чоловіків. В осіб обох статей частота захворювання збільшується з віком.

Навчальні цілі

1. Навчити студентів розпізнавати основні симптоми при ЖКХ, хронічному холециститі та функціональних біліарних порушеннях.
   
2. Ознайомити студентів з методами дослідження, які використовуються при діагностиці ЖКХ, хронічного холециститу та функціональних біліарних порушеннях, показами до їх застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них.
   
3. Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень.
   
4. Навчити студентів призначити хворому адекватне патогенетичне лікування, профілактичні заходи, спрямовані на попередження розвитку ускладнень.
   

Студент повинен знати:

1. Будову та функціональні особливості жовчних шляхів.
   
2. Утворення та склад жовчі, механізми жовчовиведення.
   
3. Методи обстеження хворих із патологією жовчних шляхів.
   
4. Клінічні та лабораторні ознаки порушення стану гепатобіліар­ної системи.
   

1. Механізми розвитку основних синдромів при хронічному хо­лециститі, холангіті й жовчнокам'яній хворобі.
   
2. Механізми дії медикаментозних препаратів, які застосовують при лікуванні хворих із патологією жовчних шляхів.
   

Студент повинен вміти:

1. Проводити опитування для виявлення можливих причин та ознак розладів моторної функції гепатобіліарної системи.
   
2. Виявляти основні синдроми.
   
3. Інтерпретувати дані додаткових методів обстеження (лабораторних та інструментальних).
   
4. Вміти проводити диференціальну діагностику.
   
5. Сформулювати діагноз.
   
6. Призначити адекватну етіопатогенетичну терапію.
   

Короткий зміст теми

Хронічний холецистит — хронічне запалення жовчного міхура, переважно бактеріального походження.

Холангіт (ангіохоліт) - катаральне чи гнійне запалення позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток.

Етіологія та патогенез хронічного холециститу і холангіту практично однакові. Етіологічним фактором найчастіше є інфек­ція (кишкова паличка, стрептокок, стафілокок, ентерокок), у тому числі змішана, значно рідше - дріжджові гриби, протей, вірус. Етіологічна роль лямблій сумнівна. Проникнення мікроорганізмів у жовчні шляхи відбувається трьома шляхами: ентерогенним, ге­матогенним і лімфогенним. Розвитку захворювання сприяють за­стій жовчі й пошкодження стінки жовчного міхура. Застій жовчі виникає внаслідок порушення режиму харчування, гіподинамії, дії психоемоційних факторів, порушення кровопостачання та ін­нервації жовчного міхура, порушення обміну (цукровий діабет, атеросклероз, ожиріння), органічних змін шляхів відтоку жовчі. Пошкодження стінок жовчного міхура відбувається через травма­тизацію конкрементами, подразнення слизової панкреатичними ферментами і зміненою жовчю. У патогенезі холециститу і холан­гіту суттєву роль відіграють сенсибілізація організму до аутомікрофлори і порушення антимікробних властивостей жовчі.

Класифікація хронічного бактеріального (безкам'яного) холециститу (А.М. Ногаллер, 1977 р.)

1. За ступенем тяжкості:

• легка форма,
  
• середньої тяжкості,
  
• тяжка форма.
  

2. За характером перебігу:

• рецедивуючий,
  
• постійний без ускладнень (монотонний),
  
• постійний з періодичними ускладненнями (переміжний).
  

3. За фазою захворювання:

• загострення,
  
• затухаючого загострення,
  
• нестійкої ремісії,
  
• стійкої ремісії
  

4. За наявністю ускладнень:

• неускладнений,
  
• ускладнений перихолециститом,
  
• ускладнений холангітом і (чи) ангіохолітом,
  

• ускладнений гепатитом (панкреатитом, гастритом, дуоде­ностазом та ін.).
  

5. За наявністю супутніх синдромів:

• неврастенічного,
  
• солярного,
  
• алергічного,
  
• гіпоталамічного,
  
• кардіального,
  
• ожиріння.
  

Для хронічного холециститу характерні такі клінічні синдро­ми: больовий, диспептичний, астеноневротичний. Біль тупий, локалізований у правому підребер'ї, рідше - в епігастрії, ірраді­ює в праву лопатку, ключицю, плече, повязаний із вживанням гострої, смаженої їжі. Диспептичні явища бувають у вигляді ну­доти, печії, неприємного смаку в роті, блювання, відчуття гірко­ти, метеоризму, розладів випорожнень. Іноді характерні субфебрилітет та свербіння шкіри. Зв’язок захворювань жовчного міхура з порушеннями обміну відображено в так звану пентаду F (female, fat, fair, fertile, forthy), що в українському перекладі виглядають так: жінка зі схильністю до ожиріння, яка має білявий колір волосся, народила більше однієї дитини та вік її більше 40 років. Такі конституційні ознаки-фактори формування хронічного холециститу.

Додаткову інформацію надають ультразвукове дослідження, загальний аналіз крові (лей­коцитоз, збільшення ШОЕ), біохімічне дослідження крові (під­вищення рівня фібриногену, холестерину, тригліцеридів), дуоде­нальне зондування (зміни порції В), бактеріологічне досліджен­ня жовчі, холецистографія, компютерна томографія.


Класифікація холангітів

1. Гострий:

а) катаральний;

б) гнійний;

в) гнійно-септичний.

2. Хронічний:

а) рецидивний;

б) затяжний септичний;

в) латентний.

Клінічна картина холангіту близька до клініки холециститу, але через те, що у процес втягнута печінка, вона значно важча. Для гострого холангіту характерні висока температура, озноб, пітливість, біль у правому підребер'ї, що іррадіює у праве плече, лопатку, руку, важка інтоксикація, диспептичні прояви, жовтя­ниця, збільшення і болючість печінки, зміни крові (ШОЕ, лейко­цитоз, підвищення активності трансаміназ, лужної фосфатази).

Клінічна картина хронічного холангіту така ж, як і при хро­нічному холециститі. Крім того, холангіту властиві явища інток­сикації, гепатомегалія, лихоманка, озноб, субфебрилітет, більш виражені зміни крові, явища холестазу (жовтяниця).

Дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних шляхів - це несвоєчасне, неповне або надмірне скорочення жовчного міхура та сфінктерів (Одді, Люткенса-Мартинова, Міріци).

Дискінезії поділяють на первинні й вторинні. Первинна дискінезія пов'язана з порушенням нейрогуморальної регуляції дія­льності жовчного міхура і сфінктерів жовчовивідних шляхів. Розвивається внаслідок слабкості загальних адаптаційних меха­нізмів із формуванням психовегетативної нестійкості, що транс­формується в психовегетативний синдром. Виникнення вторин­ної дискінезії пов'язане з наявністю патологічних рефлексів і порушенням моторної та секреторної функцій інших органів тра­влення. З'являється на фоні хронічних гастритів, гастродуоденітів, виразкової хвороби, хронічних захворювань тонкої й товстої кишок, супроводжує органічні захворювання жовчного міхура (хронічний холецистит, вроджені вади розвитку жовчного міху­ра і жовчовивідних шляхів).

Залежно від характеру порушень моторної функції жовчного міхура та тонусу сфінктерів жовчовивідних шляхів, розрізняють наступні типи дискінезій жовчновивідних шляхів: гіпертонічно-гіперкінетичну, гіпотонічно-гіпокінетичну, змішану.

Гіпертонічно-гіперкінетична дискінезія частіше зустрічаєть­ся в осіб із перевагою тонусу парасимпатичної нервової ситеми, гіпотонічно-гіпокінетична - з перевагою тонусу симпатичної не­рвової системи.

Основна клінічна симптоматика:

1. Вік пацієнта (здебільшого молоді жінки з психоемоційною лабільністю).
   
2. Астеновегетативний синдром.
   
3. Больовий синдром (характер болю в правому підребер'ї залежить від типу дискінезії: тупий, нестійкий - при гіпомоторній; періодичний, нападоподібний, який інколи досягає жовч­ної коліки, - при гіпертонічній дискінезії).
   
4. Наявність диспепсичного синдрому (нудота, інколи блювання, відчуття гіркоти в роті, метеоризм).
   
5. Атонічні закрепи (при гіпотонічній дискінезії).
   
6. Чергування закрепів та проносів (при гіпертонічній дискінезії).
   

Діагностика

1. Нормальні лабораторні показники.
   
2. Дані багатомоментного фракційного зондування:
   

а) гіпертонічно-гіперкінетичний тип — збільшення тривало­сті І фази і часу закритого сфінктера Одді; зменшення три­валості В-фази при збереженні нормального об'єму міхурової жовчі чи тривале, переривчасте виділення порції В;

б) гіпотонічно-гіпокіненичний тип — скорочення фази за­критого сфінктера Одді, збільшення фази В та об'єму міхурової жовчі.

При обох дискінезіях мікроскопічне дослідження жовчі не виявляє елементів запалення.

3. Дані ультразвукового дослідження скоротливої здатності жов­чного міхура:

а) гіпертонічний тип - через 40 хв. після вживання жовчо­гінного сніданку жовчний міхур скорочується більше ніж на 2/3 об'єму;

б) гіпотонічний тип - при УЗД спостерігається розтягнутий, збільшений жовчний міхур, спорожнення менше 1/3 об'­єму через 40 хв. після вживання жовчогінного сніданку.

Жовчнокам’яна хвороба - захворювання гепатобіліарної системи, що характеризується утворенням жовчних каменів у печінці, жовчних протоках або жовчному міхурі.

Етіологічне значення мають надмірне вживання багатої на холестерин їжі, застій жовчі внаслідок неправильного режиму харчування, малорухомого способу життя, вагітності, закрепів, спадкова схильність, обмінні захворювання (ожиріння, діабет, подагра), інфекція жовчних шляхів. Патогенетичну роль у розви­тку жовчнокам'яної хвороби відіграє зміна співвідношення компо­нентів жовчі: холестерину, жовчних кислот, фосфоліпідів, муцину, білків і т.ін. Ключовим моментом є порушення колоїдної рівноваги жовчі, що призводить до випадання з неї холестерину и утворення центрів кристалізації. Наслідком є утворення каменів.

Класифікація жовчнокам’яної хвороби (за Ногаллєром О.М., Мансуровим Х.Х., 1985)

I стадія - фізико-хімічна.

II стадія - латентна (камененосійство).

III стадія - клінічна (калькульозний холецистит):

1. Диспептична форма.
   
2. Больова форма.
   
3. Стенокардична форма.
   
4. Печінкова колька.
   
5. Тріада Сейнта (поєднання жовчнокам'яної хвороби, грижі стравохідного отвору, діафрагми, дивертикульозу товстої кишки).
   

Клінічний перебіг захворювання хвилеподібний: на фоні про­явів хронічного холециститу або навіть повного благополуччя рап­тово виникають напади жовчної кольки. Найбільш типовими її сим­птомами є біль, блювання, лихоманка, збільшення жовчного міху­ра, жовтяниця. Виникнення жовчної кольки провокується огріхами в дієті, фізичним чи нервовим перенапруженням та ін. Великою мірою клінічні прояви залежать від місця розташування жовчних каменів, їх розмірів, кількості, наявності супровідної інфекції, фун­кціонального стану жовчовивідної системи. Важливе діагностичне значення мають ультразвукове дослідження, пероральна і внутріш­ньовенна холецистографія, а також комп'ютерна томографія.

Диференційну діагностику проводять між хронічним хо­лециститом, холангітом, жовчнокам’яною хворобою і виразковою хворобою, правосторонньою нирковою колькою, панкреатитом, гастралгічною формою інфаркту міокарда, дискінезією жовчних шляхів. Детальний аналіз сукупності клінічних симптомів і да­них допоміжних методів дає можливість правильно встановити діагноз.

Лікування хронічного холециститу поза загостренням про­водять амбулаторно (жовчогінні препарати, фітотерапія). При загостренні здійснюють госпіталізацію. Хворим призначають діє­тотерапію (стіл № 5а-5) з обмеженням вживання екстрактивних речовин, продуктів багатих на холестерин, та виключенням сма­жених і копчених страв. Для ліквідації больового синдрому, зумовленого гіпертонічно-гіперкінетичними порушеннями мотори­ки жовчних шляхів, застосовують периферичні М-холінолітики (атропін, метацин) у комбінації зі спазмолітиками (но-шпою, папаверином, галідором, еуфіліном). При відсутності ефекту ре­комендуються промедол, омнопон.

При гіпотонічно-гіпокінетичній дискінезії призначають холекінетики (сірчанокислу магнезію, сорбіт, ксиліт, маніт). При синдромі біліарної недостатності показана замісна терапія (ало­хол, ліобіл, холензим). Важливу роль відіграє антибактеріальна терапія, бажано з урахуванням мікрофлори в жовчних шляхах (гентаміцин, тетрациклін, олеандоміцин, нітрофуран). Ефектив­ними є також фізіотерапевтичні методи лікування (теплові про­цедури, електрофорез, мікрохвильова терапія, ультразвук) і ЛФК.

Лікування холангітів в основному таке ж, як і при хронічному холециститі, але вимагає більш активної антибактеріальної тера­пії (ампіцилін, кефзол, доксациклін), переважного застосування жовчогінних препаратів типу гідрохолеретиків (мінеральні води, відвар кукурудзяних рилець), а також дезінтоксикаційної терапії.

При загостренні хронічного калькульозного холециститу не­обхідні госпіталізація, інтенсивна терапія і консультація хірурга. Лікування починають із введення периферичних холінолітиків для зняття спазму сфінктера Одді. Ефективними в цій ситуації є еуфілін, нітрогліцерин, валідол, баралгін. Досить часто доводиться застосовувати наркотичні анальгетики. При виражених ознаках запального процесу необхідне використання антибактеріальних препаратів (антибіотиків, нітрофуранових). Щодо жовчогінних препаратів, то метою їх застосування є не вигнання каменів, а ліквідація застою жовчі. З цією метою призначають м’які жовчо­гінні (жовчогінний чай).

Наявність каменів у жовчному міхурі з важкими больовими нападами, що супроводжуються тривалою жовтяницею (більше 2-3 днів), жовчна колька з активною інфекцією, що не піддається антибактеріальній терапії, є показаннями до оперативного ліку­вання. Абсолютними показаннями до нього є також ускладнен­ня хронічного холециститу і гнійний холецистит, хронічна емпі­єма жовчного міхура, його водянка, холецистопанкреатит, від­ключений жовчний міхур.

Останнім часом впроваджено нехірургічні методики ліквіда­ції каменів у жовчних шляхах:

• прийняття всередину жовчних кислот (хенодезоксихолевої, урсодезоксихолевої);
  
• пряме розчинення каменів метил-терц-бутилефіром через ка­тетер, введений у жовчний міхур;
  
• екстракорпоральна літотрипсія.
  

Принципи лікування ДЖВШ:

1. Покращання нейрогуморальної регуляції жовчного міхура.
   
2. Зняття факторів, які сприяють розвитку патологічних пору­шень біліарної системи.
   
3. Нормалізація функції жовчного міхура, сфінктерів жовчовиві­дних шляхів.
   

Гіпертонічно-гіперкінетичний тип ДЖВШ:

1. Дієта № 5, 5а. Подрібнена їжа (4-5 разів на добу). Обмеження вживання продуктів, що підсилюють скорочення жовчного міхура.
   
2. Медикаментозна терапія:
   

а) седативні засоби (настойка валеріани - по 20-30 крапель З рази на добу; корвалол - по 20 крапель 3 рази на добу);

б) транквілізатори (амізил - по 1 табл. 2 рази на добу, нозепам - по 1 табл. З рази на добу);

в) спазмолітичні засоби (гастроцепін - по 2 мл внутрішньом'язово 2 рази на добу або по 25 мг 2 рази на добу за 40хв до їди; бускопан по 1 мл внутрішньом'язово 2 рази на добу або по 1 табл. (10 мг) 3 рази на добу за 20 хв до їди; но-шпа - по 2 мл 2 % розчину 2 рази на добу або по 1
табл. (40 мг) 3 рази на добу; спазмомен - по 1 табл. (40 мг) 3 рази на добу.

г) засоби, що знижують тонус жочного міхура, уповільню­ють ритм його скорочень (гепабене - по 1 капсулі 3 рази на добу за 30 хв. до їди, холагогум - по 1 капc. З рази на добу під час їди, гепатофальк-планта - по 1 капc. З рази на добу за 30 хв. до їди).

Немедикаментозна терапія:

а) лікування мінеральними водами низької мінералізації при те­мпературі 40-45 С по 0,5-1,0 склянці 3-4 рази на добу протя­гом 3-5 тижнів;

б) фізіотерапія (діодинамотерапія, озокерито-парафінові аплікації);

в) санаторно-курортне лікування.

Гіпотонічно-гіпокінетичний тип ДЖВШ: 1. Дієта № 5, 5а. Подрібнене харчування. У великій кількості фрукти, овочі, рослинні та тваринні жири.

2. Медикаментозна терапія:

а) засоби, що сприяють скоротності жовчного міхура, розслабленню сфінктерів Люткенса та Одді (гепабене - по 2капс. З рази на добу протягом 1 тижня, потім по 1 капс. З рази на добу протягом 3-х тижнів; циквалон - по 0,2-0,3 г 3рази на добу за 30 хвилин до їжі протягом 2-х тижнів; ксиліт або сорбіт - по 50-100 мл 10 % розчину 2 рази на добу за 30хв. до їди протягом 2-х тижнів; холагогум – по 2 капс. З рази на добу протягом 1 тижня, потім по 1 капс.2 рази на добу впродовж 3-х тижнів;

б) препарати, що стимулюють тонус та скоротність жовчного міхура (домперидон - по 10-20 мг 3 рази на добу про­тягом 3 тижнів; цизаприд - по 5-10 мг 2-3 рази на добу за 15-30 хв. до їди впродовж 3-х тижнів);

в) дуоденальний тюбаж (карлова сіль чи 33 % розчин маг­нію сульфату, чи оливкова олія (20 мл), чи сорбіт - 20 г на 100 мл води 1-2 рази на тиждень).

3. Немедикаментозна терапія:

а) лікування мінеральними водами високої мінералізації в холодному вигляді - по 0,5-1,0 склянці 3-4 рази на добу впродовж 3-4 тижнів;

б) фізіотерапевтичне лікування (ампліпульсотерапія).

4. Санаторно-курортне лікування.

Прогноз при нечастих загостреннях холециститу і холангі­ту задовільний. При жовчнокам’яній хворобі прогноз залежить від важкості захворювання та ускладнень, які вимагають хірургі­чного лікування. При дискінезіях жовчовивідних шляхів прогноз сприятливий, працездатність збережена.

Профілактика включає організацію правильного режиму харчування, заняття фізкультурою для попередження застою жовчі, санацію вогнищ інфекції. Рекомендується диспансерний нагляд із призначенням протирецидивного лікування спазмолі­тиками, жовчогінними і ферментними препаратами, прийманням мінеральних вод ("Трускавецької", "Моршинської", "Миргород­ської"), санаторно-курортне лікування. Щодо профілактики виникнення загострень дискенезій жовчовивідних шляхів, то вона полягає у створенні умов для нормального відтоку жовчі й покращанні регуляторних механізмів жовчовиділення: своєчасному лікуванні невротичних порушень, хронічних захво­рювань, усуненняі конфліктних ситуацій, достатньому сну, режимі харчування, праці й відпочинку.

Тести початкового рівня знань (додаються).

Клінічні задачі для самопідготовки.

1. Хвора А., 43 років, скаржіться на біль у правому підребір’ї, що з’являється після вживання жирної та смаженої їжі, гіркоту у роті, нестійкий стул. Вважає себе хворим близько 6 років. Об’єктивно: гіперстенчної статури, шкіряні покрови звичайного кольору, підвищене потовиділення. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Відмічається болючість у точці проекції жовчного міхура, позитивні симптоми Мерфі та Кера. Яка патологія, найвірогідніше, зумовлює таку клінічну картину?
   

1. Хронічний холецистит
   
2. Хронічний панкреатит
   
3. Хронічний гастродуоденіт
   
4. Хронічний гепатит
   
5. Виразкова хвороба 12-ти палої кишки
   

2. Хвора Ю., 34 років, скаржиться на тупий біль у правому підребер’ї, печію, відригування з гіркуватим присмаком, нудоту. Захворіла близько 5 років, під час другої вагітності. Одноразово пройшла курс лікування, у гастроентеролога не спостерігалась, дієти не дотримувалась. Об’єктивно: надмірна маса тіла. При глибокій пальпації живота з’являється біль в правому підребер’ї в зоні проекції жовчного міхура. На УЗД органів черевної порожнини — товщина стінки жовчного міхура 3,9 мм, стінка ущільнена. Які додаткові обстеження необхідно зробити хворій в першу чергу?