Признание голосов

Вид материала

Документы

Содержание Функциональный анализ

Подобный материал:

• Протокол n общего собрания собственников помещений по выбору способа управления, 81.49kb.
• Согласно Положению «О земских учреждениях», 283.93kb.
• Участниками Общества с ограниченной ответственностью «Строительная компания «Полистром», 82.31kb.
• Л. Витгенштейн и М. Хайдеггер: исходная точка проблематизации, 196.58kb.
• Государственная Дума Федерального собрания Российской Федерации подавляющим большинством, 122.43kb.
• Признание граждан малоимущими и нуждающимися в жилых помещениях, предоставляемых, 19.2kb.
• Положение о городском конкурсе «Признание года 2011», 74.39kb.
• Телегония: мифы и реальность, 573.18kb.
• «Основы религиозных культур и светской этики», 82.55kb.
• Необходимость публикации данной книги видна каждому, болеющему за судьбу России., 82.74kb.

Другое основание для выбора приведенного выше примера подчеркнуть различие функций левого и правого полушарий мозга. У большинства людей левое полушарие ведает речью, логикой, теорией и математикой; правое – ведает больше искусством, воображением и пространственными связями между объектами.

В развитие этих идей были выполнены важные исследования, но трудно быть категоричным, не в последнюю очередь из-за большого количества индивидуальных отличий; например, речь не всегда связана с левым полушарием даже у правшей. Можно сказать, что при каждом новом проникновении в функции мозга изучалась возможность получения ключей к природе шизофрении.

Очевидно, что поражение или плохое функционирование определенных частей мозга (особенно в так называемых височных долях) производит характерный психологический эффект (в частности у больных эпилепсией), включая галлюцинации. Люди с правосторонними дефектами склонны к чрезвычайной эмоциональности, в то время как люди с левосторонними дефектами склонны к сильному ощущению своей судьбы, к философской любознательности и нравственной щепетильности. Такие попутные соображения о зависимостях между функциями мозга, мышлением и переживаниями мог бы иметь в виду психиатр при расспросе пациента. Он мог бы поинтересоваться, не может ли у пациента быть височная эпилепсия – физическое состояние мозга с психологическим проявлением. Если да, то это порой намного важнее, чем житейская ситуация пациента.

"Шизофрения" – такое же реально существующее слово в английском языке, как "ведьма" или любое другое слово. Однако следует обращать внимание на то, что слова не всегда представляют конкретные объекты; некоторые представляют их собрание, как, например, слово "животные". Без слов мы, конечно, ограничены в нашей способности думать, но они могут ввести нас в заблуждение. Термин "шизофрения" – это, по существу, терминологический зонтик, применяемый для описания состояний, в которых люди слышат голоса определенным образом и имеют заблуждения, которые нелегко понять с точки зрения их расовых, религиозных и других представлений. Такие знания и верования часто служат показанием к лечению специфическим антипсихотическим лекарством, хотя и ценой определенных побочных явлений (особенно нежелательных телодвижений).

Когда жизнь индивидуума с другими людьми стала мучительной или даже невозможной из-за появившихся голосов и фантазий, психиатры справедливо чувствуют себя вправе делать то, что могут, для улучшения ситуации. Но если это не беспокоит самого больного или его окружающих, само слышание голосов не является основанием для вмешательства, особенно если это не ранний признак чего-либо более серьезного.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ

Ян ван Лаарховен

Современная технология облегчила общение людей на больших расстояниях. Иногда это диалог, как по телефону, а иногда – одностороннее послание, как по радио и телевизору. Естественно, что с увеличением объема общения люди чувствуют необходимость в его ограничении. Потребность в уединении, тишине и спокойствии, в отдельном собственном жизненном пространстве быстро становится нормой, хотя реализация этого идеала часто затрудняется отсутствием финансовых средств, перенаселенностью или просто вторжением окружающих.

Слышание голосов – это форма общения, которая редко бывает добровольной или желанной. По крайней мере в начальной стадии голоса обычно воспринимаются как появляющиеся снаружи и вторгающиеся; они представляют односторонний разговор, при котором невозможно вступить с ними в диалог в истинном смысле слова. Эта потеря контроля над уединением может вызвать большую тревогу независимо от того, является содержание того, что говорится, угрожающим или нет.

Некоторые слышащие находят собственные методы, помогающие им успешно справляться с этими голосами. Те, кто активно искал познания голосов, наряду с теми, кто рассматривает свои голоса как положительное явление, вероятно, не окажутся на попечении психиатров. К психиатрам обращаются те, кого так или иначе беспокоит факт слышания голосов, или те, кто находит свой контакт с ними сомнительным. Однако это не должно подвергнуть нас искушению сделать поспешные выводы: наша цель – не принудить голоса к полному молчанию, даже если бы это было возможно. Важно помочь пациенту повысить его контроль над голосами, таким образом делая ситуацию потенциально наиболее благоприятной. Мой вклад в данную книгу определить средства, которые могут быть полезны в этом отношении; предложить инструменты, которые могут послужить для развития диалога о голосах и с голосами, чтобы выявить (вместе с пациентом) смысл и функцию голосов в жизни слышащего.

Когда пациент обращается за помощью к психиатру, составляется история его психической болезни. Это делается для того, чтобы установить, идет ли речь о депрессии, тревожном расстройстве или о психозе (т.е. о хаотическом результате обработки определенной информации); то или другое может оправдать применение психотропных препаратов или других форм лечения. Сведения о наличии соматических заболеваний, а иногда и физическое обследование также важны для определения возможных физических расстройств.

При исследовании личности пациента психиатр обратит пристальное внимание на любые травматические эпизоды в его жизни, особенно на сексуальное или иное насилие в раннем детстве (см. раздел о травмах в этой главе).

Одним из объяснений слышания голосов может также быть диссоциативное расстройство; это форма, при которой сознание расщеплено на ряд частей, разделенных более, чем обычно. При исследовании психиатр должен быть также готов встретиться с другими признаками диссоциативного расстройства, такими как измененное восприятие времени (даже его утрата), применение королевского "Мы", отрицание очевидно наблюдаемого ненормального поведения, чувство деперсонализации и нереальности. Если есть большие расхождения в описаниях психиатрических симптомов или в диагнозах, установленных прежде, это дает еще больше оснований предполагать, что мы имеем дело с диссоциативным расстройством (см. раздел "Диссоциация" в этой главе).

Иногда выполняемая голосами функция, описанная на бытовом языке пациента, выясняется немедленно; изредка пациент в самом деле способен объяснить эту функцию психиатру при первой встрече. Однако более вероятно, что пациент не думает о функции голоса или не может сам раскрыть ее. Диссоциативные расстройства не возникают без причины: часто они носят защитный характер. Следовательно, даже если психиатр имеет ясное представление о значении или функции голосов, он не преподнесет пациенту эту идею автоматически. Для достижения большей ясности относительно функции голосов важное значение имеют следующие вопросы:

Обстоятельства

Когда и при каких обстоятельствах впервые появились голоса?

Изменились ли голоса по сравнению с первым разом? Если да, то что изменилось?

Появляются ли голоса в определенное время?

Появляются ли они в определенных местах?

Появляются ли они, когда пациент находится в определенной компании?

Появляются ли они при определенной деятельности?

Появляются ли они, когда пациент в определенном настроении?

Отличительные особенности

Устанавливают ли сами голоса свою личность?

Это голоса людей или духов?

Это голоса мужские или женские?

Это голоса знакомых или незнакомых людей?

Внутренняя организация

Сколько всего голосов?

Знают ли голоса о существовании друг друга?

Формируются ли голоса в организованную систему?

Появились ли все голоса одновременно или есть более новые?

Все ли голоса одинаково развиты как люди или духи?

Контроль

Воспринимает ли пациент голоса как появляющиеся изнутри него или снаружи?

Зависим ли пациент от голосов?

Может ли пациент вызывать голоса по выбору?

Чувствует ли он появление голосов? Если да, то что происходит?

Может ли он разговаривать с голосами?

Подчиняются ли они его просьбе (требованию) молчать?

Может ли он отключиться от голосов?

Захватывают ли голоса иногда весь разум?

Чувствительны ли они к аргументам пациента?

Может ли пациент отказаться от их требований?

Основное содержание

Воспринимает ли пациент голоса в общем как положительные или как отрицательные?

Все голоса имеют одинаковое эмоциональное значение или разное?

Есть ли у голосов особая цель?

Высказываются голоса ясно или в неопределенных выражениях?

Предостерегают ли голоса от определенных действий?

Побуждают ли голоса пациента к определенным действиям; если да, то имеют ли эти действия особый характер?

Роль

Знают ли голоса что-то, чего пациент не знает?

Могут ли голоса делать что-то, чего пациент делать не может?

Может ли пациент делать что-то, чего голоса делать не могут?

Знает ли пациент нечто, чего голоса не знают?

Что изменилось в жизни пациента с появлением голосов?

Что изменилось бы в жизни пациента, если бы голоса исчезли?

На основании ответов на эти вопросы мы пытаемся распознать характер голосов, исследовать их функцию и значение для жизни пациента. По возможности психиатр постарается (с помощью пациента) выяснить эту функцию до конца. Потом они вместе попытаются установить, является ли эта функция в целом приемлемой для данной личности. Затем рассматривается сравнительная результативность стратегий адаптации к голосам; это подводит к вопросу о том, есть ли более легкие и лучшие способы достижения поставленных целей.

Как эти вопросы помогают нам выяснить функцию голосов? В нашем распоряжении есть много систем взглядов, и, вообще говоря, мы можем просто подыскать подходящую модель, зная соответствующую систему взглядов. Имея в своем распоряжении различные системы взглядов, мы можем быть более гибкими в наших вмешательствах. Это значит, что с пациентом не должны обращаться, руководствуясь исключительно собственными взглядами психиатра: напротив, следует очень внимательно прислушиваться к опыту и языку пациента. И все же определенная система работы может послужить руководящей линией и поддержкой при вмешательстве, которое должно принести пользу пациенту.

Давайте рассмотрим несколько наиболее общих функций в сочетании с наиболее важными системами взглядов. Описанные ниже взгляды никоим образом не исключают друг друга; в целом разумно допускать вмешательство, исходя из различных систем.

Теория Фрейда о бессознательном

Для начала мы предположим существование как сознания, так и бессознательного. Некоторые современные последователи такой модели полагают, что бессознательное находится в правом полушарии мозга, которое обрабатывает только часть информации, имеющейся в распоряжении левого полушария. Если эта информация не соответствует тому, что думает левое полушарие мозга, она воспринимается как ego-dystonic (не-я), и иногда слышится в форме голосов. При гипнозе мы пытаемся вступить в прямой контакт с правым полушарием мозга путем обхода или отвлечения внимания левого полушария. Если этот контакт установлен, можно осуществлять некоторое влияние.

Характер организации информации в правом полушарии мозга (первичный процесс, предречевой и предлогический) таков, что она лучше поддается воздействию тем же способом, например с помощью метафор, нечленораздельных звуков, движений и т.д. Правое полушарие способно понимать очень простые предложения; пассивная способность понимания больше, чем активная. Эту модель можно рассматривать, если голоса также имеют низкий уровень словесной организации. Более свободный обмен информацией между левым и правым полушариями может стимулироваться в условиях, снижающих тревогу, таких как структурирующая терапия.

Теория Фрейда об id, ego и super-ego

Эта модель построена на предположении, что личность состоит из id (оно), ego (я) и super-ego (сверх-я). Вообще говоря, обсуждение ego воспринимается как ego-syntonic (я) и приемлемо для пациента (хотя при диссоциативном расстройстве во многих случаях наблюдаются исключения из этого правила). Следовательно, обычно нет необходимости в ego, чтобы выразить себя в форме голоса. Голоса могли бы происходить от id, если определенные примитивные побуждения не принимаются superego; они могли бы, например, восприниматься как советы дьявола. Обличающие голоса могут рассматриваться как происходящие от сурового super-ego, выражающего критику побуждений id – критику слишком резкую, чтобы ego участвовало в ней; они могли бы восприниматься как исходящие от карающего Бога. Совещательные голоса в более конструктивном тоне могут ожидаться как от ego, так и от ideal-ego (которые вместе с совестью исходят от super-ego).

Пример

Шестнадцатилетняя девочка мастурбировала с трех лет. Однажды мать зашла в ее комнату без предупреждения и застала ее за этим занятием; мать покраснела от смущения, повернулась и вышла из комнаты без единого слова. С этого дня девочка слышала голоса матери и незнакомой женщины, обсуждавшие ее мастурбацию и говорившие, что ее сожгут живьем, и весь остальной мир будет наблюдать за этим. Во время лечения девочке дали нужную информацию о нормальном сексуальном развитии. Она решила этой ночью передать полученную информацию голосам, но голоса вдруг исчезли и никогда не возвращались. Девочка также дала своей матери почитать соответствующую книгу; мать, в свою очередь, рассказала ей немного о своем строго религиозном сексуальном воспитании.

В разговорах с голосами от id применяют подходящие моральные и практические аргументы. С голосами от super-ego используют аргументы сострадания и прощения, подкрепленные, если нужно, ссылкой на Библию (например, на Добрых Самаритян) или предложением более реалистичного изображения родителя, воспринятого как наказующее присутствие ("Ты действительно думаешь, что твой отец сам никогда не делал такого?" и т.п.).

Меня поражает это не имеющее смысла стремление сохранять определенную дистанцию между структурными компонентами; наиболее важным является стремление к хорошему взаимному общению и предоставление каждому компоненту сбалансированного участия.

Диссоциативная организация

Основой этого взгляда является предположение, что личность – это совокупность более или менее самостоятельных субличностей, каждая из которых имеет более или менее развитый собственный процесс обучения. Чем ближе эти субличности связаны между собой, тем более их хозяин чувствует себя цельным. Чем более они разобщены, тем большего усилия требует внутренний диалог и тем более субличности ощущаются как "не-я". Вероятность диссоциативной организации личности определяется как наследственной предрасположенностью, так и потребностью оградить себя от травмирующих переживаний (см. раздел "Травма" в этой главе).

Вообще лечение направлено на улучшение связи между разъединенными частями; другими словами, – на улучшение равновесия между разными составными частями и на укрепление главной субличности. Лично я предпочитаю "созвать встречу", на которой каждая часть может высказаться, предоставляя одной части меньше, а другой части больше времени для этого; на этих тренировках ведущая часть обычно нуждается в интенсивной поддержке психотерапевта. Можно использовать и другие метафоры: члены оркестра, бизнеса, семьи и т.п.

Социальные отношения

Здесь голоса представляют собой замену желанной компании. Если пациент чувствует себя одиноким, можно помочь ему рассмотреть возможности расширить межличностные контакты, например подумать и посещении клубов или обществ, о поиске партнера через службу знакомств или через брачные бюро.

Пример

Тридцатичетырехлетний марокканец все больше утрачивает способность понимать окружающий его мир. Он считает, что 90% людей нечестные, и боится, что станет агрессивным, как это было раньше, и нанесет непоправимый ущерб людям и имуществу. Когда он в стрессовом состоянии, он видит вокруг себя маленьких людей, которые разговаривают с ним на его родном языке, сочувствуют ему и успокаивают его. Он находит этот мир более привлекательным, чем обычный мир. Он не думает, что сошел с ума, но боится стать сумасшедшим.

Случаи, подобные этому, следует отличать от хорошо известного среди детей феномена воображаемых товарищей по играм (людей, животных или сказочных персонажей), с которыми способен общаться только ребенок. Это воображаемое общение само по себе не является ненормальным; только в том случае, если ребенок отключается от реального мира, требуется лечение. Если пациент осознает слышимые голоса как принадлежащие кому-то, с кем он хотел бы иметь более близкие отношения, тогда встает вопрос о тесте на реалистичность.

К несчастью, треть пациентов не соглашается на это, но если такое сотрудничество возможно, то полезно во время лечения устроить дискуссию, на которой другое лицо действительно присутствует. Однако даже в этих случаях пациент иногда воспринимает голоса как более реальные, чем живой человек; он может сказать, например, что этот человек сдерживается в присутствии психиатра и не говорит всю правду.

Пример

Семь лет назад у 29-летней женщины была короткая любовная связь с одним художником. Она все еще хранит как память его автопортрет и когда держит его в руках, испытывает паранормальный контакт с художником. Лицо на портрете оживает, и она может говорить с ним. Таким образом она уверилась, что он однажды женится на ней и что его другая подружка ничего для него не значит. Молодая женщина бросила учебу и стала безработной. Художник соглашается поговорить с женщиной вместе с психиатром и пытается довести до сознания женщины, что ее ожидания нереальны. Тогда она уничтожает автопортрет, хотя позже пытается восстановить его.

Недавно она засомневалась в том, состоится ли брак; сейчас она думает о том, чтобы принять духовный сан и уйти в монастырь. Бог разговаривает с ней: он говорит ей, что он страстно желает взять ее как свою невесту, если она очистилась от грешных желаний. Она не готова принимать нейролептики или литий.

Горе

Не так уж необычно, что непосредственно после смерти партнера, близкого друга или родственника люди слышат голос умершего. Удивительно, как часто голос дает советы или к нему обращаются за советом; часто повторяются слова утешения и ободрения. В подобных случаях я не вижу потребности вмешиваться. Другое дело, если умерший превращается в мучителя, постоянно возвращаясь к неоконченным делам, которые могли быть секретными или запретными до смерти. Психиатр может помочь пациенту, поощряя его довести такой разговор до конца раз и навсегда, вместо того, чтобы каждый раз прерывать его на одном и том же месте.

Пример

Шестидесятичетырехлетняя женщина просит помощи. Ее муж умер от сердечного приступа семь месяцев назад, после чего она поняла, что это был хороший брак. Но она никогда не отваживалась рассказать ему, что их единственный сын, второй из их четверых детей, был от другого мужчины в результате ее короткого романа в Гааге. В течение последних четырех месяцев каждую ночь ее мучает голос, говорящий: "В Гааге живет Эрл, а его сына зовут Джанти", и это сопровождается ужасным хохотом. Она узнает голос мужа.

По совету психиатра женщина пишет своему мужу три письма. В первом она исповедуется, во втором описывает все то хорошее, что они пережили вместе в браке, а в третьем обрисовывает свои планы на оставшуюся жизнь. Она прячет эти письма в саду, под скамейкой, где они бывало сиживали вместе. После этого она никогда больше не слышит голос мужа.

Иногда родственники умершего могут слышать голоса, говорящие о том, кто виноват в смерти; это особенно характерно в случае смерти ребенка. Ребенок может жалобно плакать с того света и просить о защите, которую родители не смогли дать ему при жизни. Задача психиатра – ввести ситуацию в реалистическое русло; в этих случаях могут быть полезны траурные ритуалы, особенно в конце курса лечения.

Также вполне обычным является слышание голоса умершего его живым партнером, когда последний собирается вступить в новые отношения. В этом случае психиатр может помочь избавиться от двойственности чувств. Если отношения при жизни были в основном хорошими, умерший, конечно, даст благословение, если живой партнер уверен, что новые отношения имеют будущее.

Самовозвеличивание

В некоторых случаях важную миссию получают от Бога или от известного исторического персонажа. В целом эти предписания нежизнеспособны: на практике они часто дискредитируются, если пациент начинает их осуществлять.

Если эти идеи величия грубо отклоняются, пациент наверняка будет чувствовать себя неправильно понятым, униженным и оскорбленным. Обычно под видом самовозвеличивания скрыто как раз чувство неполноценности. Мне кажется, что можно взяться за разрешение этой ситуации, анализируя вместе с пациентом цели того, кто дает предписания, и путем обсуждения с голосами ставить нравственно приемлемую и осуществимую временную цель, а затем пытаться достичь ее.

Пример

Двадцатидевятилетний мужчина недавно отказался от своего университетского курса истории. Он счел, что больше не может ни концентрироваться, ни контактировать со своими студентами, он вернулся жить к своим родителям, где проводит много времени за домашним компьютером. Он слышит голос, говорящий ему, что он – реинкарнация Муссолини, и что это его задача объединить Европу. Его рефлексы тренируют Space Invaders (Захватчики пространства), в дополнение к чему он считывает информацию о различных системах вооружения и пытается поступить на обучение в диверсионно-десантный отряд.

Работая по гипотезе, что он ищет суперрешение собственного внутреннего хаоса и дезорганизованной социальной жизни, подход психиатра – работать шаг за шагом над социальной реинтеграцией. В результате требования и ожидания как пациента, так и его родителей становятся более реалистичными, а голоса – менее навязчивыми.