Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   48

розом, могла обумовити настання смерті.


Фоновим називається захворювання, яке етіологічне

не пов'язане з основним, але у патогенетичному відно-

шенні ускладнює перебіг основного захворювання. На-

приклад: злоякісне протікання туберкульозу легенів у

хворого, який страждає на цукровий діабет. У діагнозі

фонові захворювання вказують після основного.


У всіх випадках в якості звичайного чи комбінованого

основного захворювання можуть фігурувати тільки його

нозологічні форми, приведені у Міжнародній статистич-

ній класифікації хвороб і споріднених проблем охорони

здоров'я.


Проявами основного захворювання є характерні лише

для нього анатомічні зміни в органах і тканинах. У судо-

во-медичному діагнозі їх потрібно вказувати в рубриці

основного захворювання, відокремлюючи від його назви

двома крапками.


Під ускладненнями основного захворювання (ушко-

дження) розуміють такі патологічні процеси і стани, які

не виникають самостійно, а патогенетичне й етіологічно

пов'язані безпосередньо чи через інші ускладнення. На-

приклад: хронічна постгеморагічна анемія, яка розвину-

лась внаслідок повторних кровотеч з виразки шлунка, з


135


ускладненням виразкової хвороби, тоді як виразкову

кровотечу необхідно розцінювати як один із проявів ос-

новного захворювання.


Ускладнення часто бувають множинними; вони змі-

нюють перебіг і нерідко ускладнюють клініку основного

захворювання, стаючи безпосередньою причиною смерті.

Одне з ускладнень основного захворювання, у свою чер-

гу, може бути причиною розвитку інших ускладнень,

безпосередньо не пов'язаних з основним захворюванням.


У судово-медичному діагнозі ускладнення основного

захворювання вказують під назвою основного захворю-

вання і його проявів, якщо вони мали місце. У тих ви-

падках, коли ускладнень декілька, їх зазначають у послі-

довності їх розвитку за перебігу основного захворювання

(відтворюючи таким чином динаміку хвороби) чи в по-

рядку їх складності: від більш до менш складних.


До супутніх аахюрювань відносять нозологічні форми

і стани* які етіологічне й патогенетично не пов'язані з

основним захворюванням чи його ускладненнями і не

мають відношення до причини смерті. Прикладом супут-

нього захворювання може служити виразка шлунка у

хворого на гіпертонічну хворобу, яка ускладнилася кро-

вовиливом у мозок.


Супутніх захворювань також може бути декілька, у


судово-медичному діагнозі їх вказують за-ступенем зна-

чущості у відповідній рубриці. Якщо супутнє захворю-

вання відіграло певну роль в обтяженні перебігу основ-

ного захворювання чи в танатогенезі, його треба за-

значити у рубриці основного захворювання як фонове.


Завдання судово-медичного експерта — виявити під

час розтину патоморфологічні (патолого-анатомічні) змі-

ни, визначити їх ступінь, об'єм, давнину, послідовність

розвитку, взаємозв'язок і таким чином установити дина-

міку розвитку захворювання. При цьому необхідно не

тільки враховувати пато-морфологічні (патолого-анато-

мічні) зміни, а й зіставляти їх з клінічними проявами

захворювання і результатами додаткових досліджень.

Тільки за такого комплексного аналізу експерт може

правильно встановити діагноз, динаміку розвитку хворо-

би, безпосередню причину смерті і визначити патогенез


136


захворювання. Для правильного аналізу й узагальнення

виявлених фактів, визначення суті патологічного проце-

су, взаємозв'язку причин і наслідків необхідно мати

знання не тільки з патологічної анатомії, патологічної фі-

зіології, семіотики, судової медицини, а й з філософії та

діалектики.


Підсумки


Залежно від завдань слідства у підсумках експерт по-

винен дати судово-медичну оцінку всім патологічним змі-

нам і ушкодженням, указаним в діагнозі, зазначити їх

характер, механізм виникнення й розвитку, тяжкість,

давність, відношення до причини смерті.


Відповіді експерта повинні бути науково обгрунтова-

ними (кожний висновок має базуватися на даних науки

і практики щодо конкретного питання); мотивованими

(підтвердженими дослідженням); об'єктивними (базува-

тися не на суб'єктивних міркуваннях і припущеннях,

експерта, показаннях свідків, очевидців подій чи інших

осіб, а на фактичних даних, отриманих при досліджен-

ні); повними; конкретними (що, однак, не виключає

можливості формулювання окремих положень в імовір-

ній формі); загальнозрозумілими за формою викладення;


відповідними компетенції експерта (тобто містити тільки

такі положення, які грунтуються на спеціальних знаннях

у галузі медицини).


Формулювання підсумків може бути різним залежно

від того, поставлені чи не поставлені перед експертом

конкретні запитання. У першу чергу експерт дає відпо-

відь на них. При цьому допускається об'єднання однорід-

них запитань, зміна їх послідовності (але не змісту й ре-

дакції), якщо це покращує і полегшує формулювання

висновків і відповідей. Потім у висновках висвітлюють

положення, з приводу яких запитання не задавались.


За відсутності конкретних запитань підсумки викла-

дають у такому порядку:


а) встановлюють причину смерті, тобто характеризу-

ють основне ушкодження чи захворювання, яке спри-

чинило смерть безпосередньо чи через ряд проявів і

ускладнень;


137


б) у випадках насильної смерті визначають зовнішній

фактор, який спричинив смерть: механічний, термічний,

хімічний тощо. При механічній травмі на основі дослід-

ження ушкоджень характеризують вид і особливості зна-

ряддя, яким вона заподіяна;


в) виходячи з характеру і розміщення ушкоджень,

певних обставин справи з тим чи іншим ступенем кон-

кретності відтворюють механізм нанесення смертельної

травми, взаєморозташування потерпілого і нападаючого

в момент заподіяння ушкоджень, положення знаряддя

відносно тіла потерпілого тощо;


г) висвітлюють інші обставини, які мають важливе

значення для розслідування справи: давність смерті,

здатність смертельно пораненого до активних дій,

наявїИйт чи AuyHicTb алкогольного чи наркотичного


'''||»ИД\'Й акт, тут не може бути

шаблонів,! гртових схем. Кожен випадок індивідуальний,

І цци значно» мірою обумовлюються зміст і форма

всио&ків експерта.


Лікарське свідоцтво про смерть


Лікарське свідоцтво про смерть, яке видається під

розписку родичам померлого, є дуже важливим юридич-

ним документом. На його основі відділ РАГС видає по-

свідчення на право захоронения померлого і свідоцтво

про смерть, яке залишається у родичів померлого і є

підставою для отримання різних довідок, страхових сум,

пенсій тощо.


На основі лікарського свідоцтва про смерть статис-

тичні органи складають статистичну картину смертності

та її причин, що необхідно для розробки заходів, спрямо-

ваних на зниження захворюваності й смертності.


Лікарське свідоцтво про смерть заповнюється тільки

лікарем, національною мовою. Заповнення його фельд-

шером чи будь-якою іншою особою категорично забо-

ронено.


138


Пункт 8 лікарського свідоцтва про смерть — "Причи-

на смерті" —• заповнюється відповідно до "Міжнародної

статистичної класифікації хвороб та споріднених проб-

лем охорони здоров'я" (ВООЗ, 1992). У першій частині

п. 8 (І) в рядку "а" вказують безпосередню причину

смерті, в рядках "б" і "в" — характер і локалізацію

основного захворювання (ушкодження). У другій частині

п. 8 (II) зазначають захворювання (травми), які не зна-

ходяться у причинному зв'язку аі смертю, тобто супутні

захворювання, що сприяли смертельному наслідку, але

етіологічне і патогенетичне не пов'язані з основним за-

хворюванням (чи його ускладненням), яке стало безпо-

середньою причиною смерті,


Під причинами <мерті розуміють хвороби, патологічні

стани, які або призвели до смерті, або сприяли її настан-

ню, а також обставини нещасного випадку або насилля,

які спричинили смертельні травми.


Первісна (безпосередня) причина смерті — це хворо-

ба чи травма, з яких почався послідовний ряд хворобли-

вих процесів, що безпосередньо призвели до смерті, чи

обставини нещасного випадку або насилля, які спричи-

нили смертельну травму.


Необхідно відрізняти безпосередню причину смерті

від механізму смерті. Під останнім розуміють ті зміни,

які розвиваються у предагональному чи агональному пе-

ріоді у зв'язку з наближенням смерті: наприклад набряк

головного мозку, набряк легенів, асфіксія тощо. У той

час як безпосередні причини смерті різноманітні, її меха-

нізми досить одноманітні і, по суті, обумовлені переваж-

ним ураженням серця, легенів чи головного мозку, яке

розвивається у післяопераційному періоді після видален-

ня внутрішньочерепної пухлини, чи набряком легенів

після операції, проведеної на серці тощо.


Нижче наводяться приклади судово-медичних діагно-

зів і лікарського свідоцтва про смерть (п. 8), а також

виписки з "Акта судово-медичного дослідження трупа" у

випадках раптової смерті (табл. № 4).


139


Таблиця № 4


Судово-медичний діагноз


Лікарське свідоцтво

про смерть (п. 8)


Ішемічна хвороба серця (гостра

форма). Нестенозуючий атероскле-

ротичний коронаросклероз. Крово-

вилив у бляшку передньої міжшлу-

ночкової гілки лівої вінцевої артерії.

Нерівномірне кровонаповнення міо-

карда, набряк легенів і м'яких моз-

кових оболонок. Повнокров'я орга-

нів, рідка кров у порожнинах серця І

судинах


а) Гостра коронарна

недостатність


б) Гостра форма

ішемічної хвороби серця

І). Нестенозуючий

атеросклеротичний

коронарний склероз


Хронічна ішемічна хвороба серця.

Стенозуючий атеросклеротичний ко-

ронаросклероз передньої міжшлу-

иочкової гілки лівої вінцевої артерії з

утворенням у ній свіжого пристінко-

вого тромба; рубець передньобоко-

воі стійки лівого шлуночка. Свіжий

передньо-перегорадочний трансму-

ральний Інфаркт міокарда. Зсідки

крові 1 рідка кров у порожнинах

серця


а) Гостра серцева

недостатність


б) Свіжий інфаркт

міокарда


в) Хронічна ішемічна

хвороба серця

з загостренням


Судинне ураження головного мозку

внаслідок гіпертонічної хвороби (гі-

пертрофія стінки лівого шлуночка —

маса серця 500 г, атеросклеротич-

ний нефросклероз)


а) Крововилив у мозок


б) Гіпертонічна хвороба


в) Ураження судин

головного мозку


Гематоми у лівій скроневій і правій

долях, в обох півкулях мозжечка з

проривом крові у шлуночки мозку.

Виражений атеросклероз аорти,

артерій серця. Змішані зсідки крові

в порожнинах серця. Повнокров'я

внутрішніх органів '


Гіпертонічна хвороба

Гіпертрофія стінки лівого шлуночка

(маса серця 600 г), артеріолонефро-

склероз з атрофією нирок, запах се-

чі від органів і порожнини. Дистро-

фія паренхіматозних органів


а) Уремія


б) Артеріолонефро-

склероз


в) Гіпертонічна хвороба


140


Акт судово-медичного дослідження трупа


На підставі направлення слідчого __ ГУ МВС Украї-

ни м. Києва № __ від 10.01.1999 р. у приміщенні моргу

Київського міського бюро судово-медичної експертизи

судово-медичний експерт __, стаж роботи __ років,

провів судово-медичне дослідження трупа гр. X, __ р.

народження.


При дослідженні були присутні студенти __ групи

факультету Київського медичного інституту.


Дослідження почато 10.01.1999 р. о 10 годині.

Дослідження закінчено 25.01.1999 р.


Питання, які підлягають вирішенню:


1. Чи є на трупі гр. Х тілесні ушкодження, їх харак-

тер і локалізація?


2. Який механізм утворення тілесних ушкоджень?


3. Яким предметом (предметами) заподіювалися тілес-

ні ушкодження?


4. Чи всі тілесні ушкодження прижиттєві і чи є по-

смертні? Яка давність їх нанесення?


5. Які ушкодження є несумісними з життям?


6. Чи страждав гр. X. на яке-небудь захворювання?


7. Яка причина смерті?


8. Чи є у внутрішніх органах і середовищах трупа

гр. X. алкоголь? Якщо так, то за який час до смерті

гр. X. вживав алкоголь і в якому ступені сп'яніння він

перебував у момент смерті?


Обставини справи


У направленні слідчого вказано, що гр. X., 59 років,

знайдено мертвим на трамвайній зупинці _____ по

вулиці __.


Судово-медичний діагноз


Гостра ішемічна хвороба серця: свіжий субендокардіа-

льний інфаркт передньої стінки лівого шлуночка серця;


нерівномірно стенозуючий коронаросклероз обгинаючої

гілки лівої вінцевої артерії більше 50% площини судин

із закупоркою просвіту свіжим червоним тромбом; сте-


141


нозуючий коронаросклероз правої вінцевої артерії. Пов-

нокров'я органів. Атеросклероз артерій основи мозку,

нирок, аорти. Свіжий синяк і садна у лівій лобній облас-

ті. Алкогольна інтоксикація (в крові 2,75%о, в сечі —

1.44%о етилового спирту).


Заключна частина


На основі даних судово-медичного дослідження трупа

гр. X., 59 років, результатів судово-гістологічного і су-

дово-токсикологічного досліджень і відповідно до постав-

лених запитань дійшов висновків:


І. Смерть гр. X., 59 років настала від гострої серцево-

судинної недостатності, яка розвинулась внаслідок ін-

фаркту міокарда передньої стінки лівого шлуночка сер-

ця, що є результатом закупорки тромбом просвіту лівої

вінцевої, артерії на груяті вираженого загального ате-

росклерозу, про ще'свідчвтк


а) результати розтину — нерівномірне кровонапов-

некнЯі в'ялість міокарда в області передньої стінки ліво-

го шлуночка серця, наявність у просвіті низхідної гілки

лівої вінцевої артерії зсідка крові (тромба), наявність на

внутрішній поверхні вінцевих артерій фіброзних атеро-

склеротичних бляшок, що виступають у просвіт і місця-

ми різко його звужують;,


б) результати судово-гістологічного дослідження (акт

№ __) — набухання внутрішньої оболонки вінцевих ар-

терій, білкове просочування кардіоміоцитів, наявність

свіжих крововиливів у поверхневих відділах атероскле-

ротичних бляшок; у міокарді — повнокров'я судин, ста-

зи в капілярах, виражений набряк строми, набухання

стінок капілярів,


2. При судово-медичному дослідженні трупа виявлено

тілесні ушкодження у вигляді саден і синця у лівій лоб-

ній області, які могли або бути заподіяні тупим твердим

предметом, або спричинені ударом об плоску поверхню

при падінні незадовго до смерті чи в момент її настання.

До причин смерті ці ушкодження відношення не мають.

У живих осіб такі ушкодження розцінюються як легкі ті-

лесні, що не тягнуть за собою короткочасного розладу

здоров'я чи незначної стійкої втрати працездатності.


142


3. При судово-токсикологічному дослідженні (акт

№ __) виявлено етиловий спирт: у крові — 2,75%о, в

сечі — 1,44%о. Така концентрація алкоголю у живих

осіб відповідає сильному ступеню алкогольного сп'янін-

ня і в даному випадку могла сприяти настанню смерті.

Співвідношення концентрацій алкоголю в крові і сечі

свідчить, що до моменту настання смерті гр. X. мала

місце стадія резорбції (всмоктування алкоголю), яка

триває протягом 1,5—2 годин після вживання спиртних

напоїв.


Судово-медичний експерт (підпис)


У лікарському свідоцтві про смерть указано:


а) гостра серцево-судинна недостатність;


б) свіжий інфаркт міокарда;


в) хронічна ішемічна хвороба серця.


143


Розділ VIII

Судово-медична травматологія

(вчення про ушкодження)


Вивчення характеру та особливостей різноманітних

ушкоджень є найзначнішою частиною праці судово-ме-

дичних експертів. Судова медицина — одна з небагатьох

наук, яка вивчає питання, пов'язані з оцінкою ушкод-

жень, механізмом їх виникнення, визначає морфологічні

ознаки, які дозволяють ототожнити знаряддя травми,

визначити причину смерті, її зв'язок із нанесеними

ушкодженнями тощо.


Ушкодженням вважається порушення анатомічної

цілості органів та їх функцій, що виникає як наслідок дії

одного чи кількох зовнішніх ушкоджуючих факторів —

фізичних, хімічних, біологічних, психічних.


Таке визначення охоплює практично всі багатогранні

сторони цієї вкрай важливої проблеми.


Травми (ушкодження, бо слово "trauma" з латини пе-

рекладається як ушкодження) можна класифікувати за-

лежно: 1) від наслідків (смертельні та несмертельні);


2) морфологічних і фізіологічних ознак дії на організм

(поділяються на анатомічні — крововиливи, садна, рани,

переломи та тріщини кісток, вивихи, ушкодження вну-

трішніх органів з порушенням їх цілості чи без неї, роз-

ділення тіла на частини, розміщення тіла чи окремих йо-

го частин та функціональні — біль, струс окремих орга-

нів чи всього організму, шок); 3) чинників зовнішнього

середовища, які діяли на організм, поділяються на: а) фі-

зичні — ушкодження, спричинені тупими та гострими

предметами, вогнепальною зброєю, дією крайніх (висо-

ких та низьких) температур, всі види механічної асфік-

сії, ураження електричним струмом, ті, що виникли вна-

слідок перепаду атмосферного тиску, дії іонізуючого ви-

промінювання; б) хімічні — отруєння та хімічні опіки;


в) біологічні — розлад здоров'я внаслідок дії інфекцій-


144


них факторів і бактеріальних токсинів, коли їх введе-

но примусово (насильно) або таємно від потерпілого;


г) психічні — стрес, переляк, дії або бездіяльність, що

спричинили сильне душевне хвилювання й справили не-

гативний вплив на здоров'я.


Сукупність ушкоджень, що виникають за схожих

умов праці і побуту в певних груп населення, носить

назву травматизму.


Останній можна поділити на декілька видів:


1.Виробничий:


а) промисловий;


б) сільськогосподарський.


2. Невиробничий:


а) побутовий;


б) дорожній (окрім транспортного);


в) спортивний;


г) шкільний.


3. Транспортний:


а) автомобільний;


б) залізничний;


в) водний;


г) повітряний;


д) гужовий.


4. Військовий:


а) бойовий;


б) небойовий, зокрема і мирного часу.


У повсякденній практиці судово-медичних експертів

найвагомішу частку становлять ушкодження, отримані в

побуті, та дорожньо-транспортні. На жаль, останнім ча-

сом зросла частота виробничих травм, особливо у ву-

гільній та гірничій промисловості.


До завдань судового медика належить не тільки ви-