Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   48

При згинальному переломі зона розриву міститься на верх-

ній поверхні дужки, а стиснення — на нижній (мал. 8).


Переломи кісток таза


Ушкодження кісток таза можуть утворюватися як

при ударах з різних сторін, так і при стисненні в різних

напрямках.


Удар тупим твердим предметом на ділянці лобкового

симфіза може призвести до неповного або повного його

розриву, а також викликати одинарні, подвійні, осколь-

часті одно- або двобічні переломи верхніх галузок лобко-

вих кісток на ділянці лобкових горбів та схожі переломи

нижніх лобкових гілок. Лінії розривів містяться на внут-

рішніх, а стиснення (долому) — на зовнішніх поверхнях.

Водночас можуть мати місце і конструкційні (непрямі)

переломи на ділянках клубово-лобкових симфізів або

висхідних гілок сідничних кісток. Лінії розриву кон-

струкційних переломів містяться на зовнішньоверхніх

поверхнях, а стиснення — на внутрішньонижніх.


Удар в ділянку крижів ззаду призводить до двобічних

розривів (повних чи часткових) крижово-клубових спо-

лучень; повного чи неповногоу поперекового перелому

крижів, частіше між — другим та третім хребцями з зо-

нами розриву на передніх, а долому — на задніх поверх-

нях. Іноді можуть виникати також вертикальні переломи

крижів через отвори з одного боку.


Удар на ділянці крила клубової кістки викликає обме-

жений осколковий перелом. При цьому зони розриву та


155


додому розміщуються, відповідно, на зовнішній та внут-

рішній поверхнях. При дії ж сили на ділянку клубової

ямки, навпаки, лінія розриву міститься на внутрішній, а

стиснення — на зовнішній поверхні. Удари в зазначені

ділянки можуть спричинити і переломи на відстані

(конструкційні), зокрема розрив крижово-клубового спо-

лучення у місці нанесення удару чи розрив лише перед-

ніх однойменних зв'язок.


Удар в область великого вертлюга стегнової кістки

може призвести до локальних або конструкційних пере-

ломів, серед яких — перелом вертлюжної западини. Як

правило, це косопоперечний — від верхнє-переднього до

заднє-зовнішнього відділу. Нерідко лінія перелому куль-

шової вертлюжної западини переходить на тіло клубової

кістки і далі на сідничну кістку, закінчуючись у її верх-

нього краю. Від вертлюжної западини лінія перелому

може також поширюватись на зовнішню поверхню клу-

бової кістки у поперечному напрямі чи косопоперечно,

на сідничну кістку. Зона розриву міститься на внутріш-

ній поверхні, а додому — на зовнішній.


Окрім прямих переломів, можуть спостерігатися й

конструкційні ушкодження у вигляді прямовисного кра-

йового перелому крижів у місці удару і розривів крижо-

во-клубового сполучення як у вказаному місці, так і з

Протилежного боку, а також переломи гілок лобкових

кісток або висхідної гілки сідничної кістки з боку удару.


Удари по діагоналі спереду назад чи ззаду наперед

спричиняють переломи, відповідно, у передньому чи зад-

ньому напівкільці таза із значними ушкодженнями на

місці удару.


Стиснення в передньо-задньому або ж задньо-перед-

ньому напрямку викликає у передньому напівкільці част-

ковий чи повний розрив симфіза, переломи верхніх гілок

лобкових кісток поблизу лобкових горбів. Спостерігаю-

ться також ушкодження вертлюжних западин, за яких

зона розриву міститься на зовнішньоверхній поверхні, а

зона стиснення — на внутрішньонижній. Також трапля-

ються одно- або двобічні переломи висхідних гілок лоб-

кових кісток з зоною розриву на внутрішній поверхні, а

долому — на зовнішній; одно- і двобічні переломи ниж-


156


ніх гілок лобкових кісток з такою самою локалізацією

зон розриву та долому; переломи висхідної частини сід-

ничних кісток із зонами розриву на зовнішніх і стиснен-

ня — на внутрішніх поверхнях. У задньому напівкільці

спостерігаються повні чи часткові (тільки передніх

крижово-клубових зв'язок) розриви крижово-клубових

з'єднань. Може також мати місце поперечний перелом

крижів на рівні 2—3-го хребців, а зоною розриву на пе-

редній і долому — на задній поверхні.


При стисненні таза у боковому напрямку механізм і

локалізація переломів залежать від місця прикладання

стискаючої сили. Звичайно на ділянці заднього напівкіль-

ця вони схожі з переломами від ударів на ділянці клубо-

вої ямки, але локалізуються з двох боків. На ділянці пе-

реднього напівкільця механізм переломів та їх розміщен-

ня аналогічні переломам при ударах збоку в область

великого вертлюга стегнової кістки, але локалізуються

вони з двох сторін (мал. 9).


Морфологічні прояви

черепно-мозкової травми


Серед травм мирного часу найбільш поширеними є

ушкодження, спричинені тупими предметами, переважно

— черепно-мозкові. Вони характеризуються різноманіт-

ністю клініки та морфології, часто закінчуються інваліди-

зацією або смертю.


Черепно-мозкова травма (ЧМТ) — це сукупність уш-

коджень м'яких покривів голови, порушення цілісності

кісток черепа, ураження тканини головного мозку, його

оболонок, судин і нервів і внутрішньочерепні кро-

вовиливи. Вона може бути як ізольованою, так і

спричиненою в комплексі з іншими травмами тіла. ЧМТ,

з урахуванням можливої загрози інфікування внут-

рішньочерепного вмісту, поділяються на закриті та

відкриті; відкриті — на проникаючі та непроникаючі.


Закрита ЧМТ — це ушкодження, за якого відсутнє

порушення цілісності покривів голови, або рана м'яких

тканин без порушення цілісності апоневрозу. Переломи

кісток склепіння без ушкодження м'яких тканин над


157


ним є закритою ЧМТ. Це — клінічна інтерпретація

Закритої ЧМТ, бо вона враховує можливість інфіку-

вання внутрішньочерепного вмісту при ушкодженні апо-

неврозу.


Відкрита ЧМТ — це рани м'яких покривів голови з

порушенням цілісності апоневрозу або переломи кісток

склепіння з ушкодженням м'яких тканин у цьому місці.


Відкрита ЧМТ без ушкодження твердої мозкової обо-

лонки є непроникаючою. Травма з ушкодженням твердої

оболонки — проникаючою.


Переломи кісток основи черепа належать до відкри-

тих ЧМТ, а переломи з виділенням ліквору з вушного

проходу чи носа — до відкритих проникаючих.


Якщо одночасно ушкоджуються органи черепа, груд-

ної та черевної порожнини або інші топографо-анатоміч-

ні системи в кількох місцях, то йдеться про множинні й

поєднані травми. В результаті дії різних травмуючих

факторів: механічних, термічних, радіаційних, хімічних,

електричних тощо в різних їх комбінаціях, але не менш

як двох, спричиняються комбіновані ушкодження.


Складовими елементами ЧМТ є ушкодження шкіри

(рани, садна, крововиливи), кісток (переломи та тріщи-

ни), розриви оболонок, забої тканини головного мозку,


внутрішні крововиливи.


Рани м'яких тканин голови, спричинені тупими пред-

метами, мають такі самі морфологічні особливості, як і

рани інших частин тіла, за винятком того, що краї їх

можуть бути досить рівними, а кінці майже гострими,

але в глибині їх завжди є неушкоджені перемички

сполучних тканин та волосини.


Найістотнішим питанням при судово-медичній експер-

тизі є визначення механізму травми, складові якого:


деформація, ротація, градієнт тиску і кавітація.


При дії на кістки черепа тупих твердих предметів від-

бувається деформація черепа, внаслідок чого різко зрос-

тає тиск у місці прикладання сили, що супроводжується

руйнуванням тканини мозку.


Ротація — це складні обертальні рухи головного

мозку в 2—3-х площинах водночас, що призводить до

розривів артерій, перехідних вен і нервів.


158


Суть градієнта тиску полягає в утворенні просторо-

во зорієнтованого тиску між місцем прикладання сили і

удару. В ділянці контакту, тиск різко підвищується за

дуже короткий термін, а в місці протиудару, навпаки,

різко знижується. З цим явищем нерозривно пов'язана

кавітація — утворення порожнини (кавітаційних буль-

башок) у зоні протиудару. При цьому виникають значні

руйнування тканин і оболонок мозку. В першу чергу —

це внутрішньочерепні гематоми (епідуральні, субдураль-

ні, внутрішньомозкові). Вони призводять до стиснення

мозку та розвитку його дифузно-ансональних ушкод-

жень. Зазначені травматичні зміни можуть бути гостри-

ми, підгострими та хронічними. Їх прояв залежить від їх

локалізації, розмірів, а також віку потерпілих.


Внутрішньочерепні крововиливи супроводжуються, як

правило, забоями мозку (кірковими або кірково-підкірко-

вими). Особливо небезпечними є крововиливи просмок-

туючого характеру та поширені крововиливи у стовбур

мозку. Останні можуть бути первинними та вторинними.


Вирішення питання про походження внутрішньостов-

бурових крововиливів (первинних чи вторинних) має

велике значення для судово-медичних експертів, коли

йдеться про юридичну кваліфікацію тяжкості травми та

оцінці її наслідків, а також при розслідуванні "лікар-

ських справ" про своєчасну і спеціалізовану допомогу

хворим з ЧМТ.


Достовірною діагностичною ознакою для диференціа-

ції послідовності і давності вказаних крововиливів є

наявність одночасних морфологічних змін у стовбурі

мозку та серці. При вторинних крововиливах у стовбу-

рові відділи мозку, що, як правило, є ознакою його на-

бряку, спостерігаються екхімози під ендокардом лівого

шлуночка у вигляді плям, смуг, цяток, які локалізуються

на міжшлуночковій перегородці і капілярних м'язах і на-

гадують "плями Мінакова" при гострій втраті крові

(А. С. Лісовий, О. М. Шамаєв, В. А. Шевчук, 1990).


Череп, будучи складною конфігурацією з'єднаних між

собою плоских кісток досить своєрідно реагує на дію

зовнішньої сили. Найчастіше це дістає вияв у переломах

(лінійних — повних і неповних; вдавлених — зокрема


159


терасовидних; дірчастих; осколкових) та розходженні

швів.


Вид, характер та особливості перелому значною мі-

рою обумовлені анатомо-морфологічною будовою, меха-

нізмом травми, індивідуальними особливостями будови

черепа, наявністю і характером захисту голови.


На малюнках 10, 11, 12 наведені основні переломи

кісток черепа, що трапляються найчастіше (за В. Л. По-

повим).


Вважаємо за необхідне підкреслити, що ЧМТ часто є

результатом тяжких злочинів проти життя та здоров'я

людини, тому висновки судово-медичної експертизи

значною мірою можуть допомогти слідству у встановлен-

ні істинної сутності того, що сталося. Вони допомагають

встановити час спричинення ушкоджень, особливості

травмуючого фактора, силу дії, характер і ступінь тяж-

кості ЧМТ тощо.


160


Розділ Х

Транспортна травма


У процесі експлуатації транспорту у людей трапля-

ються несмертельні або смертельні ушкодження, сукуп-

ність яких ноеить назву транспортного травматизму.


Весь транспорт, залежно від сфери його використан-

ня, поділяється на наземний, підземний, повітряний і

водний.


І. Наземний транспорт


1. Колісний:


а) рейковий (потяги залізниці та метро, трамваї);


б) нерейковий (автомобілі, мотоцикли, колісні трак-

тори, велосипеди, гужовий транспорт тощо).


2. Неколісний:


а) гусеничний (трактори, танки, бронетранспортери);


б) негусеничний (сани, ескалатори, ліфти, транс-

портери тощо).


П. Підземний транспорт. Його види залежать від

характеру роботи: це і рейковий — у шахтах і метро, і

колісний — автомашини, трактори, бульдозери, ліфти,

транспортери та ескалатори та ін., що використовуються

в шахтах.


III. Водний транспорт


а) надводний (гвинтомоторний, на підводних кри-

лах, глісерний, на повітряних подушках тощо);


б) підводний (підводні човни, батискафи тощо).


IV. Повітряний транспорт


а) гвинтомоторний (літаки, гелікоптери та ін.);


б) реактивний (літаки, ракети);


в) безмоторний (планери, дельтаплани, повітряні

кулі);


6 9-259


161


г) інші повітроплавні пристосування (парашути

тощо). Транспортною травмою вважається лише

та, що заподіяна під час механічного руху транс-

портного засобу.


Травма кожного з перелічених видів травми спричи-

няє ушкодження, які класифікуються як специфічні, ха-

рактерні або нехарактерні. Специфічні й характерні

ушкодження на одязі чи тілі дають судово-медичному

експерту можливість встановити вид травмуючого транс-

порту та механізм травми.


Ушкодження, специфічні для конкретного виду транс-

портної травми- утворюються у місці контакту частин

транспорту з тілом чи одягом. Вони відбивають форму,

малюнок, розміри певних частин і деталей транспортних

засобів.


Характерні ушкодження — це такі. механізм утворен-

ня яких відповідає механізму й фазам певного виду

транспортної травми.


Ушкодження, не характерні для транспортної травми,

— результат дії будь-якого твердого предмета (синці,

садна, подряпини і т. ін.). До цієї групи належать також

ушкодження, специфічні для інших видів травми (вогне-

пальні, колоті, колото-різані, різані, рубані рани, стран-

гуляційні борозни тощо).


Найчастіше судово-медичному експерту доводиться

стикатися з травматизмом, пов'язаним з використанням

наземного транспорту, переважно з автомобільним трав-

матизмом.


Автотранспортна травма


Під час виконання судово-медичних експертиз у ви-

падках автотравм судово-медичному експерту доводиться

вирішувати цілу низку питань, що цікавлять слідчі

органи:


— Чи є на тілі загиблої людини ушкодження?


— Чи прижиттєві вони?


— Чи є виявлені ушкодження специфічними й харак-

терними для автотравми?


162


— Який тип автомобіля (вантажний, легковий) спри-

чинив травму, якою його частиною або деталлю травмо-

вано людину? ,


— Яким було взаємне місцеположення постраждало'!

особи та автомобіля у момент зіткнення?


— Чи не було переїзду колесами автомобіля, якими

колесами, через які частини тіла і в якому напрямку?


— Яка послідовність спричинення ушкодження, тобто

який механізм травмування?


— Якщо травма заподіяна в салоні або кабіні автомо-

біля, то на якому місці знаходився постраждалий, чи не

був він за кермом? .


— Наявність в органах і тканинах алкоголю, нарко-

тичних речовин,-ступінь сп'яніння.


Насамперед судово-медичний експерт повинен зроби-

ти кваліфікований і мотивований висновок про причину

смерті, бо в ньому, крім іншого, міститься відповідь на

дуже важливе питання, чи не настала смерть ще до

зіткнення з транспортним засобом — від серцевого на-

паду, крововиливу в мозок тощо.


Щоб вирішити перелічені вище питання, треба мати

чітке уявлення про види автомобільної травми, фази

травмування та механізм утворення ушкоджень у кож-

ній фазі.


А. А. Солохін, А. А. Матишев, В. В. Сафронов, С. 1. Хрис-

тофоров пропонують таку класифікацію авто-травми:


1. Травма від зіткнення автомобіля, що рухається, з

людиною (пішоходом, велосипедистом, мотоциклістом):


а) зіткнення з передньою частиною автотранспорту;


б) зіткнення з боковою частиною автотранспорту;


в) зіткнення з задньою частиною автотранспорту.


2. Травма від переїзду пішохода колесами автомобіля.

Повний переїзд:


а) переднім, заднім чи обома колесами однієї сто-

рони;


б) передніми колесами, задніми колесами, передні-

ми й задніми колесами.

Неповний переїзд:


а) переднім колесом;


163


б) заднім колесом.


3. Травма від випадіння (пасажира, водія) з автомобі-

ля, що рухається:


а) із кабіни автомобіля;


б) із кузова автомобіля (вперед, вбік, назад);


в) від падіння з підніжки автомобіля.


4. Травма від дії внутрішніх частин салону і кузова

автомобіля на пасажира, водія.


а) на водія;


б) на пасажира переднього сидіння;


в) на пасажира заднього сидіння;


г) на пасажирів салону і кузова.


5. Травма від здавлення тіла (пішохода, водія, паса-

жира) між частинами автомобіля й перепонами.

Від здавлення між:


а) двома автомобілями;


б) автомобілем та іншими транспортними засобами;


в) автомобілем 1 нерухомими предметами (стіна,

стовп, паркан);


г) автомобілем і грунтом;


д) частинами автомобіля (дверцятами і рамою); час-

тинами автомобіля і вантажем, що перевозиться.


6. Комбіновані види автомобільної травми:


а) від зіткнення автомобіля, що рухається, з люди-

ною і переїзду її колесом;


б) від падіння людини з автомобіля, що рухається, і

переїзду її колесом;


в) травма водія чи пасажира від дії внутрішніх час-

тин салону автомобіля з наступним випадінням і

переїздом тіла колесами;


г) інші можливі комбінації.


Кожний вид автомобільної травми складається з кіль-

кох послідовних фаз, в результаті чого на тілі та одязі

постраждало'!' людини утворюються відповідні ушкод-

ження.


Травма від зіткнення автомобіля, що рухається,

з людиною складається з трьох—чотирьох фаз. Перша

фаза — це контакт тіла людини з передньою, боковою

або задньою поверхнею автомобіля. Локалізація ушкод-

жень залежить від типу автотранспортного засобу, а


164


ступінь пошкоджень— від маси й швидкості руху авто-

мобіля.


Якщо відбувається зіткнення з легковим автомобілем,

то у людини, яка перебуває, у вертикальному або близь-

кому до нього стані, зона прикладання сили міститься на

рівні двох гомілок на тій поверхні, з якою відбувся кон-

такт. Травми спричиняє удар бампера, фар, підфарників.

облицювання радіатора, переднього краю капота та ін-

ших деталей. Це можуть бути синці, садна, відшаруван-

ня м'яких тканин у вигляді "кишень", заповнених

кров'ю, переломи кісток. Синці й садна часто мають

форму деталей, від зіткнення з якими вони утворились.

Важливого значення набуває осколковий перелом труб-

частих кісток (великої гомілкової, стегнової). Осколок

збоку має форму трикутника, основа якого є місцем при-

кладення сили (найчастіше — дія бампера), а вершина

вказує напрямок, в якому рухався автомобіль відносно

тіла постраждало"! людини.


Якщо перший удар нанесено задньою частиною легко-

вого автомобіля, то можуть виникати аналогічні за лока-

лізацією ушкодження, але звичайно менш значні, тому

що швидкість, а отже, й кінетична енергія транспортно-

го засобу, що рухається назад, набагато менша. Через

це замість бампер-перелому частіше спостерігається по-

перечний або косопоперечний перелом через зсув верх-

ньої частини кістки. При ударі боковою поверхнею лег-

кового автомобіля сила діє по дотичній, тому в місцях