Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   48

тий артеріальний (боталів) проток, дефект міжшлуночко-

во'і перегородки (хвороба Толочинова—Роже); атрезія

клапанів серця (аорти, легеневого стовбура, тристулко-

вого). До набутих — вади ревматичної, атеросклеротич-

ної, сифілітичної' етіології (недостатність клапанів аорти

і стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору). В цих

випадках особливу увагу треба звертати на стан клапа-

нів серця, характер амін сосочкових м'язів і сухожиль-

них хоод.


2. БІД розриву аневризми аорти чи великих артерій

внаслідок атеросклеротичних змін їх стінок з розвитком

тампонада серця чи масивних кровотеч у плевральні по-

рожнини, стравохід, бронхи або в заочеревний простір.


При розриві аневризми судин артеріального кола ве-

ликого мозку відбувається крововилив у підпавутинний

простір. Для виявлення розриву необхідно обережно

змити кров та її зсідки і уважно оглянути судини, які

утворюють артеріальне коло.


3. Від тромбоемболії легеневої артерії чи її гілок. При

цьому на розтині виявляють сухі сіро-червоного кольору

тромби, які закривають просвіт судин, а інколи локалізу-

ються у легеневій тканині; трапляються геморагічні ін-

фаркти в результаті тромбоемболії малих гілок легеневої

артерії. Емболія легеневої артерії у всіх випадках є

ускладненням якого-небудь захворювання. Завдання

експерта полягає в тому, щоб виявити основне захворю-

вання, яке стало причиною утворення тромба, відрив ем-

бола і смерть.


Найчастіше емболія спостерігається при тромбозі вен

нижніх кінцівок чи малого таза внаслідок недостатності

кровообігу, обумовленого захворюваннями серця й су-

дин, а також при тромбофлебітах різної етіології.


126


При аналізі шляхів переміщення ембола треба врахо-

вувати, що тромбоемболія судин великого кола крово-

обігу можлива при незарощенні міжпередсердної пере-

городки.


Захворювання органів дихання


Друге місце серед причин раптової смерті займає гру-

па захворювань органів дихання. На відміну від захворю-

вань серця і судин, за яких йайчастіше вмирають особи

старше 45 років, і особливо у вИ 80*-fl0 років, раптова

смерть від захворювань органів дихання найчастіше

спостерігається в дитячому віїв (в основному До 7 ро-

ків), що обумовлено анатомо-фізіологічнимя особливос-

тями органів дихання у-дітей (схильність до застою і

ателектазу, вузькість бронхів, слабкий розвиток еластич-

ної тканини, недостатній опір дитячого організму тощо).


У більшості випадків причиною раптової смерті дітей

у перші роки життя є пневмонія (інтерстиціальна, пнев-

моцистоз, пневмонія при цитомегалГі), бронхопневмонія,

катарально-гнійний бронхіт і бронхіоліт, а у дорослих,

особливо в похилому віці, — великовогнищева лобарна

серозно-фібринозна чи фібринозна пневмонія (крупозна,

фридлендерівська), бронхіальна астма, бронхоєктатична

хвороба, туберкульоз (найчастіше фіброзно-кавернозна

форма), плеврит.


Пневмонічні вогнища у дітей раннього віку охоп-

люють головним чином задньо-нижні відділи легенів, а

інколи поширюються й на передньо-верхні. У більшості

випадків процес уражає обидві легені. Макроскопічне

пневмонічні ділянки являють собою окремі дрібні ущіль-

нені сіро-червоні вогнища, які часто зливаються між со-

бою і дещо виступають над поверхнею розрізу. У біль-

шості випадків вирізані дрібні ділянки легенів з пневмо-

нічними вогнищами тонуть у воді. На розрізі уражених

ділянок з просвіту дрібних бронхів при натискуванні ви-

діляються слизисто-гнійні пробки. Спостерігається ката-

ральне запалення слизової оболонки дихальних шляхів,

інколи — спазм бронхів. У тканині легенів знаходять

ділянки ателектазу у вигляді синьо-червоних м'ясистих


127


вогнищ, що, разом з крайовою емфіземою, надає ушкод-

женим легеням строкатий вигляд.


Гістологічне дослідження виявляє характерне місцеве

порушення кровообігу, різко виражене повнокров'я тка-

нини легенів, підвищення проникності стінок судин, на-

явність серозного, серозно-фібринозного, геморагічного

чи гнійного ексудату в альвеолах і бронхах з десквама-

цією епітелію їх слизової оболонки.


Хвороби органів дихання у дорослих призводять до

раптової смерті досить рідко. В осіб похилого віку і ста-

рих внаслідок пониженої реактивності пневмонія інколи

протікає безсимптомно і може спричинити раптову

смерть внаслідок гострої легенево-серцевої недостатності.


Дещо частіше раптова смерть спостерігається у хво-

рих на туберкульоз легенів. Як правило, вона настає в

результаті легеневої кровотечі при фіброзно-кавернозній

формі туберкульозу чи від аспірації крові у дихальні

шляхи внаслідок прориву каверни.


У випадку смерті Від бронхіальної астми легені трупа

емфізематозне» розширені, просвіти середніх і дрібних

бронхів закупорені густим слизом.


При мікроскопічному дослідженні виявляють гостру

чи хронічну емфізему, ділянки ателектазу, в просвітах

бронхів — слиз, який містить еозинофільні гранулоцити

і клітини епітелію, а також еозинофільну інфільтрацію,

гіпертрофію м'язових волокон у стінках бронхів.


При бронхоектатичній хворобі смерть може настати

від легенево-серцевої недостатності внаслідок легеневої

кровотечі і розвитку легеневого серця. При смерті від

бронхоектатичної хвороби виявляють зміни у бронхах,

які мають вигляд мішків з гноєм або слизом.


Захворювання органів травлення


Серед причин раптової смерті захворювання органів

травлення займають третє місце.


При злоякісних пухлинах стравоходу, шлунку чи ки-

шок, перфоративних виразках шлунка, дванадцятипалої

кишки, варикозному розширенні вен стравоходу основ-

ною причиною смерті є масивна профузна кишково-

шлункова кровотеча, ракова інтоксикація чи гострий пе-


128


ритоніт. Розпізнавання причин смерті і джерела кровоте-

чі при цих захворюваннях не викликає труднощів. Але в

кожному конкретному випадку необхідні ретельний

огляд і опис видимих змін із зазначенням їх локалізації,

характеру й особливостей. Якщо необхідно уточнити

структуру патологічного процесу, проводять гістологічне

дослідження.


Зрідка причиною смерті може бути гострий геморагіч-

ний панкреатит, який починається раптово і дістає вияв

у сильних болях у надчеревній області, блюванні, інколи

з домішками крові. Смерть настає у найближчі години.

На розтині виявляють дещо збільшену за рахунок набря-

ку підшлункову залозу, яка містить множинні вогнища

крововиливів, а інколи повністю просочену кров'ю. Кро-

вовиливи можуть міститися навколо залози, в заочерев-

ному просторі і в брижі поперечної ободової кишки; в

черевній порожнині виявляється кров'янистий випіт.


При мікроскопічному дослідженні, окрім некрозу тка-

нини підшлункової залози, можуть бути виявлені тром-

боз її судин, інфільтрація лейкоцитами. Серед некро-

тичних вогнищ зберігаються більш стійкі панкреатичні

острівки. Причиною цього захворювання є самоперетрав-

лювання підшлункової залози, яке розвивається під дією

власного ферменту триксина і веде до некрозу і крово-

виливів.


Раптова смерть можлива і при цукровому діабеті, ко-

ли на фоні гіпоінсулінемії розвивається діабетичний ке-

тоацитоз, який встановлюють на підставі різкого збіль-

шення вмісту глюкози у крові (до 22,2—28 ммоль/л у

крові стегнової вени при нормі 2,22—3,33 ммоль/л).


У деяких випадках смерть може настати при флегмо-

нозному чи гангренозному перфоративному апендициті,

який протікає підгостро без вираженої симптоматики.

На розтині виявляють збільшений, почервонілий, покри-

тий гнійним випотом, брудно-зелений і частково роз-

плавлений відросток і прояви гнійного перитоніту. Діа-

гностика захворювання ускладнень не викликає.


У дітей перших двох років життя раптова смерть мо-

же бути обумовлена гострим запальним процесом у

шлунку чи кишках (гастроентерит, коліт) з ураженням


5 9-259 129


центральної нервової системи внаслідок всмоктування

токсичних продуктів обміну речовин. У разі швидкого

настання смерті дитини при розтині її трупа особливих

морфологічних змін не виявляють. У шлунку знаходить-

ся слиз, слизова оболонка травного каналу набрякла, гі-

перемовзна, з окремими дрібнокрошковими крововилива-

ми. Вміст кишок при цьому рідкий (замість кашоподібно-

го), сірого кольору, з домішками слизу (у нормі він ледь

жовтуватий).


При підгострій формі диспепсії зміни більш виражені.

Дитина виснажена, шкіра береться в складку, наявність

грудок солей жирних кислот (симптом рублених яєць);


часто має водяний характер, нагадує рисовий відвар

(згущені клітини епітелію). В товстій кишці вмісту

немає, петлі кишки спалися, слизова оболонка набрякла,

гіперемована. В паренхіматозних органах спостерігаю-

ться явища переродження, головний мозок повнокров-

ний, набряклий.


Захворюялиая сечостатевої системи


Раптова смерть можлива при ниркокам'яній хворобі й

кистозному переродженні нирок з атрофією їх тканини,

при позаматковій вагітності, яка, як правило, на 3—4-му

місяці призводить до розриву маткової труби в місці осі-

дання заплідненої яйцеклітини, що спричиняє смертель-

ну кровотечу в черевну порожнину, а також при атоніч-

ній післяпологовій кровотечі.


Під час вагітності, яка протікає з патологічними від-

хиленнями, смерть може настати внаслідок розвитку ек-

лампсії, яка супроводжується недостатністю функцій ни-

рок, печінки, тяжкими судомами з втратою свідомості.

При еклампсії, поряд з патологічними змінами в печінці і

нирках, виявляють численні крововиливи у тканинах

головного мозку, легень, серця, серозних оболонках.

Смерть настає внаслідок недостатності печінки або

нирок, а також від крововиливів у життєво важливі

органи.


130


Захворювання нервової системи


При повторних гнійних менінгітах, менінго-енцефалі-

тах, пахіменінгітах, які часто виникають у зв'язку з се-

реднім хронічним катаральним отитом, раптова смерть

може настати в результаті набряку і набухання головно-

го мозку; при абсцесах і пухлинах мозку — від гострого

набряку і здавлення тканини мозку чи крововиливу в

пухлину і оточуючу тканину мозку. Діагностика цих

захворювань особливих труднощів не викликає.


При епілепсії раптова смерть трапляється під час

припадку — від асфіксії чи гострого порушення мозково-

го крово- і лімфообігу з набряком і набуханням головно-

го мозку. При дослідженні трупа треба звернути увагу

на потовщення і помутніння м'яких мозкових оболонок і

наявність зрощення між ними і тканиною головного

мозку. Інколи спостерігається зморщування гіпокампа і

стончення сірої речовини в області кори великого мозку

чи базальних ядер з розширенням бокових шлуночків го-

ловного мозку.


При огляді язика можна виявити ушкодження й рубці

(сліди прикушування), утворювані під час припадків, а

на тілі — садна й синці, які виникають під час падіння

тіла.


Інфекційні захворювання


Найчастішою причиною раптової смерті від інфекцій-

них захворювань є токсична форма грипу. При дослід-

женні трупа виявляють виражену гіперемію кон'юнктиви

обох очних яблук, геморагічний трахеобронхіт, явища

дистрофії і гіперемії паренхіматозних органів, у леге-

нях — дрібно- і великовогнищеві інфарктоподібні крово-

виливи; при пролонгованому протіканні процесу виявля-

ють ділянки некрозу і гнійного розплавлення. Окрім

цього, може спостерігатися геморагічний менінгіт, який

морфологічно дістає вияв у поширених субдуральних ге-

матомах як свіжих, так і в різній стадії організації з

Відкладенням гемосидерину, що свідчить про повторні

Порушення кровообігу. Обов'язковим є вірусологічне

дослідження — виявлення у мазках-відбитках з поверхні


131


верхніх дихальних шляхів і розрізу легенів вірусних


антигенів.


Інколи раптова смерть трапляється при черевному,


сипному чи поворотному тифі, дизентерії (частіше при

токсичній формі) внаслідок інтоксикації центральної нер-

вової системи, дистрофії міокарда. У дітей раптова

смерть можлива при дифтерії, скарлатині, коклюші то-

що. При дифтерії смерть може настати від колапсу, її

ймовірність підвищується при гіпертоксичній формі за-

хворювання, гострому набряку гортані, міокардиті, пара-

лічі м'язів діафрагми.


Причиною раптової смерті можуть бути особливо не-

безпечні інфекції — чума, холера, сибірка, натуральна


віспа, туляремія.


Якщо при розтині трупа виникає підозра, що смерть


настала в результаті особливо небезпечної інфекції, екс-

перт повинен негайно повідомити про це санітарно-епіде-

міологічну службу 1 відповідні органи охорони здоров'я.


Для правильної і своєчасної діагностики випадків рап-

тової смерті від інфекційних захворювань, поруч з мор-

фологічними, необхідно широко використовувати бакте-

ріологічні, біохімічні методи дослідження. Кров для цих

досліджень беруть з серця, порожнистих вен чи синусів

твердої мозкової оболонки стерильною пастерівською пи-

петкою чи шприцем (20—ЗО мл). Частки органів, розмі-

ром 1—2 см3, вилучаються після попереднього обпалю-

вання поверхні органа запаленим тампоном чи розпече-

ним металевим шпателем, кладуть у стерильний посуд, і

відразу направляють до бактеріологічної лабораторії.


При підозрі на особливо небезпечну інфекцію вилу-

чення матеріалу для мікробіологічного дослідження здій-

снюється спеціалістом санітарно-епідеміологічної станції.


При дослідженні трупів осіб, які померли від особли-

во небезпечних інфекційних захворювань, можливе зара-

ження, тому розтин і подальше захоронения трупа

здійснюють за суворого дотримання санітарно-епідеміо-

логічних правил.


Раптова смерть у дитячому віці |


Раптова смерть у дітей настає не тільки з вищезазна-

чених причин. Іноді вони вмирають уві сні. Це явище


132


дістало назву "синдром раптової дитячої смерті". Най-

частіше він зустрічається у недоношених дітей, які були

в стані апное, близнюків і дітей, чиї матері страждають

на наркоманію. Причини цього синдрому не з'ясовані.

Проте відомо, що найчастіше вмирають діти, які сплять

на животі. Генез смерті може бути пояснений тим, що

повернута вбік голівка звужує хребтові артерії, що при-

зводить до ішемії мозку. Причиною може бути також зу-

пинка дихання уві сні внаслідок змін у каротидних зало-

зах, де накопичуються значні концентрації дофаміну,

який бере участь у регуляції дихання. Його надлишок

зменшує частоту дихання і гальмує реакцію дитини на

недостатність кисню, внаслідок чого настає смерть.


Раптова смерть за особливих обставин


У судово-медичній практиці спостерігаються випадки,

коли раптова смерть збігається за часом з отриманням

механічної травми. При розв'язанні питання щодо причи-

ни смерті (механічна травма чи якась хвороба) потрібно

виявити хворобу, яка протікала приховано, ретельно

дослідити механічну травму і вирішити, чи не виникла

вона після смерті та чи могла сама по собі призвести до

смертельного наслідку. Не менш важливим є вивчення

обставин справи, результатів огляду місця події та від-

творення обставин справи, за яких виникла травма.

Тільки після детального аналізу всіх даних і виключення

можливості насильної смерті можна дійти висновку, що

раптова смерть настала від хвороби.


При експертизі раптової смерті треба широко засто-

совувати гістологічний, цитологічний, судово-токсиколо-

гічний, бактеріологічний, біохімічний та інші лабораторні

методи досліджень. Дані, отримані при дослідженні сек-

ційного матеріалу, сприяють конкретизації експертних

висновків про характер патологічних змін в органах і

тканинах, причину генез і час настання смерті; а при пі-

дозрі на смерть від інфекційного захворювання бактеріо-

логічне дослідження дозволяє не тільки підтвердити діа-

гноз захворювання, а й встановити антигенну природу

збудника (наприклад вірусу грипу), що має велике зна-

чення і для вжиття профілактичних заходів.


133


Таким чином, експертиза трупів осіб, які померли

раптовою смертю, дозволяє не тільки вирішувати питан-

ня, які ставляться слідством, а й надавати активну допо-

могу органам охорони здоров'я. Аналіз причин раптової

смерті дає можливість виявити помилки в діагностиці

захворювань і лікуванні хворих на дому, сприяє удоско-

наленню лікувально-профілактичної допомоги, особливо

щодо захворювань, які найчастіше призводять до рапто-

вої смерті.


ПРАВИЛА

складання судово-медичного діагнозу, висновків

і заповнення "Лікарського свідоцтва про смерть"


Судово-медичяий діагноз


Судово-ме.вя'сннй діагноз складається за патогенетич-

ним прмнцкпом • І» зазначенням:


а) основного захворювання чи ушкодження;


б) ускладнень основного захворювання чи ушкод-

ження;


; в): інших ускладнень, не пов'язаних з комплексом

. . даної травми чи захворювання;


г) супутніх захворювань.


Під основним захворюванням (ушкодженням) розумі-

ють певну нозологічну форму (а не симптом, синдром чи

інший патологічний процес), яка сама по собі аоо~через

ускладнення, які вона спричинила, призвела до функціо-

нальних і органічних розладів, які обумовили клініку

хвороби і стали причиною смерті.


При статистичному обліку захворювання і причин

смерті в кожному конкретному випадку реєструють тіль-

ки одне, основне, захворювання відповідно до Міжнарод-

ної статистичної класифікації хвороб і споріднених проб-

лем охорони здоров'я (МКХ-10) Х перегляду, прийнято-

го ВООЗ (1992). Але на практиці при розтині трупа

нерідко виявляють два чи декілька захворювань, виділи-

ти серед яких основне часто досить важко. Тому, згідно

з методичними рекомендаціями щодо проведення кліні-

ко-анатомічних конференцій, до діагностичних визначень

включено такі поняття, як "конкуруючі", "сумісні" і "фо-


134


нові" захворювання, узагальнююче поняття — "комбіно-

ване захворювання".


Під конкуруючими захворюваннями розуміють дві (або

більше) нозологічні форми, кожна з яких сама по собі чи

через спричинені нею ускладнення могла призвести до

смерті. Але під час розтину трупа вирішити питання,

яке захворювання виявилося смертельним, неможливо.

Через збіг у часі вони взаємно ускладнюють перебіг

кожного з них і прискорюють; настання смерті. Наприк-

лад: туберкульоз легенів і рак шлунка з метастазами.


До сумісних відносять такі захворювання, кожне з

яких само по собі не є смертельним чи небезпечним для

життя. Але при їх сукупності протікання кожного чи од-

ного з них може ускладнитися, викликаючи несумісний

з життям стан. Наприклад, незначна травма, що спри-

чинила крововилив у головний мозоку хворого на гіпер-

тонічну хворобу, який страждав вираженим атероскле-