Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   48

гано видно, бо їх прикривають серце та підгрудинна

залоза (тимус). При дослідженні грудної порожнини ви-

значають рівень стояння діафрагми. При спалих, без

повітря, легенях рівень стояння діафрагми буде висо-

ким — 4—5-те ребра; розкриті ж легені займають всю


107


грудну порожнину, і діафрагма знаходиться на рівні 6—

7-го ребра. Питома вага наповнених повітрям легенів

нижче одиниці, легенів, що не дихали, більша одиниці

(1,05—1,56), а тому "їх тканина тоне у воді. Саме на змі-

ні щільності та питомої ваги легенів грунтується гідро-

статична плавальна проба Галена—Шраєра — так звана

легенева проба, її завжди необхідно проводити при до-

слідженні трупів новонароджених.


Технічно вона виконується так: ще до розтину груд-

ної порожнини трахею відсепаровують і перев'язують,

підводячи лігатуру за допомогою голки Дешана або прос-

то пінцета. Перев'язують також і стравохід у нижньому

відділі під діафрагмою. Це дає можливість запобігти ви-

ходу повітря із шлунка при різних маніпуляціях, пов'яза-

них із розтином трупа. Перев'язавши стравохід, ми мо-

жемо якісно провести ще одну пробу — шлунково-киш-

кову (так звану пробу Бреслау), Далі накладаються

лігатури — на вхід І вихід із шлунка та на три—чотири

ділянки тонкої кишки, одна — на нижній відділ прямої

кишки (мал. 2).


Легені дитини, яка дихала, зовні мають мармурове

рожево-червоне забарвлення. Під легеневою плеврою, в

альвеолах, за допомогою лупи можна побачити пухирці

повітря у вигляді білувато-сірих ділянок (проба Бушу-Га-

берди). Деякі автори порівнюють цю картину із світлим

бісером. Тканина таких легенів м'яка на дотик. На по-

верхні їх розрізів виступає піниста кров'яниста рідина.

Оглядаючи зовні легені дитини, яка не дихала, вищезга-

даних альвеолярних пухирців ми не побачимо, а з розрі-

зів стікає кров.


Перетинаючи трахею вище перев'язаного місця, орга-

нокомплекс (легені, серце та загрудинна залоза) видаля-

ють з грудної порожнини. Після ретельного огляду та

описання легенів і загрудинної залози, на якій можуть

бути крапкові та плямисті крововиливи у капсулу, роб-

лять класичний розтин усіх органів (окрім органів дихан-

ня) і готуються до проведення легеневої проби. Як пра-

вило, видаляється з грудної порожнини в єдиному орга-

нокомплексі язик, органи шиї, загрудинна залоза, серце

та легені. Ще до розтину органів органокомплекс опус-


108


кають у широку посудину (краще — анатомічну банку)

з холодною прозорою водою. Лише після цього досліджу-

ють серце, легеневу артерію, боталову протоку. Потім ві-

докремлюють загрудиниу залозу, навколосерцеву сороч-

ку, серце з судинним пучком, а легені та гортань з тра-

хеєю опускають у воду. Опускають послідовно і кожну

відокремлену легеню, долі легенів та окремі ділянки

долей. Результати спостережень над тим, чи плавають

легені та їх долі, окремі ділянки долей, фіксують в акті

дослідження трупа.


Якщо сама плавальна легенева проба технічно не та-

ка вже й важка та складна, то оцінка її потребує глибо-

кого аналізу. Нібито все просто: легені, їх долі та ділян-

ки долей плавають'— отже, немовля народилося живим

і дихало; легені та їх частини тонуть — дитина народи-

лася мертвою. Така примітивна оцінка плавальної леге-

невої проби може мати місце серед непрофесіоналів. За

таких поспішних висновків може бути звинувачена й за-

суджена зовсім невинна людина. Треба твердо пам'ята-

ти, що питання про живонародженість неможливо роз-

в'язати лише за допомогою однієї легеневої плавальної

проби. Повітря може проникнути до легенів мертвона-

родженої дитини при спробах матері оживити її шляхом

штучного дихання — вдмухуванням повітря у дихальні

шляхи за методом "рот у рот". Легені, які загнили, теж

плаватимуть за рахунок гнильних газів. Плаватимуть і

промерзлі, ще не повністю розморожені легені.


Спостерігається так званий вторинний ателектаз у

вигляді спаду легенів, які вже дихали; такі легені будуть

тонути у воді. Правильно розібратись у цьому складному

випадку допоможе гістологічне дослідження легенів.

Спостерігається така гістологічна картина: при вторин-

ному ателектазі середні бронхи мають добре виражені

просвіти, дрібні бронхи у вигляді вузьких щілин, альвео-

льні ходи широкі, і в їх просвітку виявляються так звані

гіалінові мембрани. Це утворення, які зафарбовуються


еозином у яскраво-рожевий колір.


Первинний ателектаз спостерігається в легенях, які

не дихали, тобто у мертвонародженого. Тут дрібні брон-

хи, бронхіоли та альвеоли спались, мають неправильну


109


неоднакову форму, не містять у собі повітря, альвеоляр-

ний епітелій їх кубічної форми, у бронхах та альвеолах

знаходять елементи навколоплідної рідини.


Ще до гістологічного дослідження дуже простим

прийомом можна визначити, чи це шматочок з легенів,

яка дихали, чи з гнилих легенів мертвонародженої дити-

ни. Шматочок легені загортають у марлю і витискають з

нього повітря або гнильні гази. Шматочок з легенів, які

дихали, буде плавати, а шматочок з легенів мертвона-

родженої дитини потоне. Справа у тому, що гнильні га-

зи, які містяться у проміжній тканині легенів витиска-

ються, а повітря у легенях, які дихали, лише переміщу-

ється, навіть після значних розривів стінок альвеол.


Для встановлення живонародженості завжди треба

проводити й іншу пробу — шлунково-кишкову (проба

Бреслау).


Дуже допомагає у діагностиці ретельне вивчення

гнильних змін на трупі дитини. При зовнішньому огляді

її трупа потрібно звернути увагу на розташування гниль-

них плям.


У дитини, яка дихала навіть протягом короткого часу,

гнильні мікроби з оточуючої атмосфери потрапляють до

стравоходу, бо дитина при диханні ковтає повітря. Далі

таке інфіковане повітря через стравохід потрапляє до

шлунка і кишечника. У трупі інфікованої гнильними мік-

робами дитини процес гниття відбувається так само, як і

в трупі дорослої людини. Гнильні плями передусім з'яв-

ляються на животі, а потім уже переходять на інші ді-

лянки тіла. На початку цього процесу брудно-зелене за-

барвлення має місце лише на животі трупа. Мертвона-

роджена дитина стерильна, а тому її шлунково-кишковий

тракт гнильних мікробів не містить. Її труп гниє досить

таки повільно, а позеленіння спостерігається у вологих

місцях — ділянки губ, носа, повік. На животі брудно-зе-

лені плями гниття ще відсутні. Зрозуміло, що всі ці оз-

наки дають підставу лише для орієнтовних висновків. Та

досвідчений експерт має враховувати всі допоміжні та

орієнтовні ознаки.


Техніка виконання шлунково-кишкової проби така:


після накладання вищезгаданих лігатур увесь кишечник


110


звільняють від брижі і разом зі шлунком кладуть у ши-

року посудину з чистою холодною водою. Спостерігають

і зазначають, які саме частини плавають, а які тонуть.

Наявність повітря або газу в шлунково-кишковому трак-

ті визначають проколом занурених у воду органів, при

цьому можуть виділятися пухирці повітря або газу. По-

зитивний результат шлунково-кишкової проби, відсут-

ність ознак гниття, за наявності позитивної легеневої

проби свідчать про те, що дитина народилась живою.

При цьому треба переконатись, *ВД їй не робили штучно-

го дихання. , ,: у і '-.


При гнильному процесі у шлунково-кишковому тракті

накопичуються гнильні гази. Завдяки їм органи й будуть

плавати. Накопичення гнильних газів у кишечнику до-

сить нерівномірне.


Остаточну оцінку результатів плавальних проб роб-

лять лише у комплексі — з урахуванням усіх відомих на

час розтину даних. Результати обох проб можуть збіга-

тися, але при дуже короткому терміні життя після на-

родження, у шлунково-кишковому тракті дитини повітря

може бути відсутнім.


За наявності повітря у шлунку і у верхньому відділі

тонких кишок експерт орієнтовно може зробити висно-

вок, що дитина прожила не більше 3 годин. Виявлення

повітря у нижньому відділі тонкого кишечника свід-

чить про те, що дитина прожила близько 6 годин.

Характер розподілу повітря у кишечнику вивчала

М. К. Трубецька.


Заслуговує на увагу також і рентгенологічна проба

Діллона. У живонародженої дитини на рентгенограмі

грудної клітки легеневі поля будуть світлими, у шлунко-

во-кишковому тракті виявляється повітря. Йдеться про

дослідження трупів без гнильних ознак, бо на гнилих

трупах ця проба значення не має. Хоча вона досить точ-

но підтверджує саме наявність гниття (гази у судинах і

внутрішніх органах).


Крім цих загальноприйнятих проб, деякі автори про-

понують ще й печінкову пробу, яка грунтується на різ-

ниці питомої ваги новонародженого, який дихав і який

не дихав. Маса печінки з появою легеневого дихання


111


зменшується, але вона взагалі не е постійною, і тому

проба в експертній практиці майже не вживається.

Щодо самої печінки, то якщо плавають її шматочки, це

свідчить про глибокі гнильні зміни, і всі позитивні пла-

вальні проби можна не брати до уваги.


Дещо про легені без повітря, які, плавають після про-

мерзання трупа: червоного кольору, дуже холодні, вони

містять у собі шматочки льоду, які можна намацати в їх

товщі. Питома вага льоду нижча питомої ваги води, і то-

му промерзлі легені плаватимуть. І варто лише розтану-

ти льоду, як легені та їх шматочки йдуть на дно.


Які ж причини смерті новонароджених? При розтині

їх трупів спостерігаються незначні патоморфологічні змі-

ни або їх відсутність, тому встановити причину смерті

часто буває дуже й дуже важко. Велику роль при цьому

відіграє гістологічне дослідження внутрішніх органів.


Плід може померти до та під час пологів або після

них. Смерть може бути насильною та ненасильною. Ос-

тання — фійологічною: від недорозвинення або як

наслідок Патологічного процесу. Фізіологічна смерть

пов'язана з недоношеністю плода, вадами розвитку, які

виключають можливість позаутробного життя (значна

евентерація внутрішніх органів, аплазія легенів, значні


вади серцево-судинної системи),


Може трапитись і так, що зрілий, донощений і життє-

здатний плід народжується мертвим навіть у сучасному

лікувальному закладі. Причини мертвонародженості різ-

номанітні.


У мертвонароджених внутрішньоутробна асфіксія ста-

новить більшу половину причин смерті і сама, і в сукуп-

ності з пологовою травмою. Ця асфіксія супроводжуєть-

ся різними змінами внутрішніх органів — особливо у

центральній нервовій системі. Важкі розлади кровообігу

спричиняють крововиливи під оболонки і в тканину го-

ловного мозку навіть без механічного впливу на голівку

плода. При травмі голівки у пологових шляхах можуть

утворюватись розриви намету мозочку, венозних сину-

сів, ушкодження кісток з пораненням оболонок і самого


мозку.

112


Причиною смерті може стати і пологова травма, на-

віть, якщо породіллі допомагала акушерка. Пологові

травми найчастіше трапляються у недоношених дітей.

Наявність крововиливів у тканину головного мозку вияв-

ляється мікроскопічними дослідженнями, вони розташо-

вуються головним чином у білій речовині.


Крім кісток черепа, можуть ушкоджуватись і кістки

скелета. Переломи ключиць, плечових і стегнових кісток

іноді трапляються навіть при наданні акушерської допо-

моги спеціалістом, а тим більше — при самодопомозі.


При важких пологах часто мають місце переломи

шийного відділу хребта, частіше VII шийного та між VII

шийним і І грудним хребцями, тут знаходять крововили-

ви у спинномозковий канал, ушкодження спинного моз-

ку. Це зумовлює необхідність дослідження спинного моз-

ку при розтині трупа дитини.


Можуть ушкоджуватись і внутрішні органи, особливо

при самодопомозі під час пологів, зокрема печінка, часті-

ше — у правій долі. Трапляються ушкодження наднир-

ників, нирок, легенів. Тут знову треба згадати про внут-

рішньоутробну асфіксію, яка спричиняє загальний роз-

лад кровообігу та крововиливи у внутрішні органи. Ці

крововиливи можуть призвести до смерті дитини у

перші години або у першу добу після пологів.


Особливе місце у судово-медичній практиці займає

дослідження ушкоджень при самодопомозі під час поло-

гів. Головним чином вони завдаються дитині при таєм-

них пологах у жінок, які народжують вперше. Не маючи

сторонньої допомоги, відчуваючи біль, жінка під час по-

логів може нанести травми плоду, намагаючись дістати

його з пологових шляхів. На його шиї при цьому утворю-

ються півмісяцеві садна, відкриті дугами у бік нижньої

щелепи. Палець жінки може потрапити до рота, іноді

при цьому виникають ушкодження на слизовій оболонці

ротової порожнини, розриви у кутах рота, а при спробах

витягти плід — вивихи нижньої щелепи. Всі ці ушкод-


ження при самодопомозі можуть оцінюватись недосвідче-

ним лікарем як насильницькі дії іншого плану. Тому всі

ушкодження на трупі дитини повинні досліджуватись

найретельніше, а оцінка їх має бути об'єктивною.


113


Насильна смерть новонароджених може статись вна-

слідок дітовбивства, убивства та нещасного випадку.


Розрізняють пасивне та активне дітовбивство. Під

першим розуміють залишення новонародженої дитини

без першої допомоги. Мати після пологів, змучена болем

і відчаєм, може відразу ж покинути місце пологів, а ко-

ли схаменеться й повернеться, то застає покинуту дити-

ну вже мертвою. Щоб позбутися трупа, мати може ки-

нути його у водоймище, закопати у землю, купу снігу,


прикрити хмизом тощо.


Покинута дитина, мокра та безпорадна, швидко вми-

рає від переохолодження, при цьому на слизовій оболон-

ці шлунка плям Вишневського може й не бути. Хоча мав

місце випадок, коли ці плями були добре виражені.

Мати закопала взимку новонароджену дитину в коробці


з-під взуття.


. Кровотеча з неперев'язвної, частіше — відірваної пу-

повини, до смерті не призводить, тому що з настанням

легеневого дихання судини пупка досить швидко сп зда-

ються 1 з них зникає кров. Небезпечна для життя крово-

теча а пуповини може спостерігатись у дітей, які наро-

дились в асфіксії.


Активне дітовбивство може бути заподіяно багатьма


способами. Це у топлення і безжальне розтрощення голо-

ви дитини об ріг будинку, унітаз у туалеті. Дитину

б'ють по голові важкими, тупими предметами (камінням,


цеглою, дрючком).


Велика кількість ушкоджень, нанесених з силою,

достатньою, щоб забити і дорослу людину, свідчить

про ненормальний психічний стан матері у момент діто-

вбивства.


Причиною смерті дитини може стати механічна ас-

фіксія (закриття отворів носа та рота, задушення за-

шморгом, руками, введення у дихальні шляхи якихось

предметів — найчастіше ганчірок, частин одягу, паперо-

вих згортків). Зашморгом часто слугує панчоха або ві-

дірвана від одягу смужка матерії, шнурок, що випадково

опинився під рукою. Іноді дитину утеплюють. У нашій

практиці було два випадки утеплення дітей у відрах, од-

ну дитину втопили у помийному відрі, другу — у відрі


114


для змочування вугілля біля плити. В обох випадках

мали місце яскраво виражені ознаки утопления: у пер-

шому випадку в дихальних шляхах знайдено дрібні час-

точки овочів, лушпиння цибулі, в другому — вугільний

пил. Дуже характерним для дітовбивства є позбавлення

життя дитини способом, який не залишає після застосу-

вання його добре видимих слідів. Це і закриття отворів

носа і рота мокрою ганчіркою, і введення у мозок через

тім'ячко голок, їх інколи вводять також і в серце.


Трапляються й нещасні випадки, коли дитина травму-

ється внаслідок випадання з рук матері, при швидких

пологах. Травмування в таких випадках може бути й не-

значним, оскільки сила удару дитини об підлогу чи

якийсь предмет значно послаблюється, амортизується

розтягнутою пуповиною. При її розриві довший кінець

пуповини залишається з немовлям, а коротший з пла-

центою.


Треба пам'ятати, що ушкодження від тупих предметів


на трупах бувають і випадковими. Вони виникають при

очистках туалетів, вигрібних ям, куди були кинуті трупи

дітей, при завантаженні контейнерів з сміттям тощо.

Експертові потрібно вирішити питання щодо прижиттє-

вості ушкоджень, механізму їх утворення, визначити ха-

рактер знаряддя, яким заподіяно ці ушкодження.


Ушкодження гострою зброєю при дітовбивствах у 4—


5 разів рідші, ніж тупою.


Експертиза трупів новонароджених у випадках діто-

вбивства досить складна й копітка. Насамперед, має бу-

ти проведена велика робота на місці виявлення трупа.

Як правило, воно знаходиться на незначній відстані від

місця, де проходили пологи, хоча не виключено, що ця

відстань може бути досить значною. Біля трупа дитини

іноді можна виявити і сліди пологів у вигляді закривав-

лених ганчірок, дитячого місця. Особливо інформативни-

ми можуть виявитися матеріали, в які загорнуто дитину.

На газетах, у які загорнуто труп або дитяче місце, часто

залишаються позначки, зроблені на пошті (номер квар-

тири, назва установи, гуртожитку і т. ін.).


Дослідження трупа при дітовбивстві має чіткий алго-

ритм, якого треба дотримуватися. Перш за все, це ана-

115


томо-антропометрична характеристика новонародженого,

дослідження залишку пуповини (із зазначенням способу

відокремлення), характеру забруднень на шкірі, стану

трупних змін, вад розвитку, ушкоджень, наявності або

відсутності зашморгу на шиї, сторонніх предметів у отво-

рах носа та ротовій порожнині.


Кров із шкірних покровів та сировидна змазка дослід-

жуються лабораторне. За наявності перев'язаної пупови-

ни визначають матеріал лігатури, особливості вузла, ха-

рактер вільного кінця, задишка пуповини — обірваний,

обрізаний, підсохлий, характер виділень із судин пупови-

ни (кров, гній), наявність або відсутність "демаркаційно-

го кільця", яке з'являється через 5—24 год. після народ-

ження. Труп обов'язково зважують. Про стан статевих

органів, характер нїгтів ми вже згадували раніше. По-

дальше зовнішнє дослідження трупа дитини не відрізня-

ється від дослідження трупа дорослого.


Якщо є підозра на пневмоторакс, необхідно провести

пробу Г. Ф. Пучкова: проколоти передню стінку грудної

клітки у V—VI міжребер'ї по передній підпаховій лінії


великою голкою від шприця з канюлею, яку попередньо

заповнюють мильною піною. Поява пухирців на вільному

кінці голки свідчить про наявність повітря у плевральній

порожнині.


Розсікають серединним розрізом всю товщину ниж-

ньої губи (до кістки), шкіру підборіддя (до діафрагми ро-

та), шкіру й підшкірну жирову клітковину шиї, м'які

тканини вздовж грудної кістки і всі шари передньої че-

ревної стінки. Існує два методи дослідження черевної по-

рожнини. За одним, серединний розріз через усі шари