Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   48

лін — лікувальний препарат (хлорид карбомінолхолін),

якому притаманна сильна нейротропна дія внаслідок

пригнічення холінестерази. Ця речовина в організмі

швидко руйнується, і виявити її в процесі судово-медич-

ного токсикологічного дослідження вкрай важко, а іноді

й зовсім неможливо.


Треба зупинитися ще на одному різновиді огляду міс-

ця виявлення трупа — ексгумації (виймання трупа із

землі). Ця слідча дія проводиться з різною метою — для

встановлення причини смерті особи, тіло якої поховали

без розтину, виявлення патологічних змін, зокрема різ-

номанітних ушкоджень, які не були встановлені при пер-

винному дослідженні тощо.


Ексгумація може бути проведена як на кладовищі,

так і в інших місцях. Коли ексгумація здійснюється на

кладовищі, то після огляду могилу розкривають, визна-

чають глибину поховання та стан домовини. Останню

виймають і відправляють до моргу. Крім того, беруть


98


зразки грунту з-під домовини та зі стінок могили для по-

дальшого судово-токсикологічного дослідження.


Якщо ж ексгумація має місце не на кладовищі, то де-

тально описують положення трупа, його позу, наявність

на ньому та поряд з ним сторонніх предметів. Труп витя-

гують з ями. розміщують на землі (бажано покрити її

дошками, брезентом, целофановою плівкою тощо) та

проводять огляд як звичайно. Потім труп запаковують,

найкраще — у спеціальний целофановий мішок і від-

правляють до моргу. Водночас для подальшого лабора-

торного дослідження беруть зразки грунту з ями, в якій

знаходився труп, а також з навколишніх ділянок. Може

виникнути необхідність взяти зразки комах на різних

стадіях розвитку для ентомологічного дослідження.


У процесі огляду місця події можна за окремими оз-

наками скласти уявлення про учасників того, що стало-

ся, особливо — при обстеженні закритих приміщень

(квартир або хат, гаражів, сараїв тощо). Наприклад,

значна забрудненість житла, безладдя в ньому може бу-

ти ознакою старечої недоумкуватості (деменції). За такої

патології у помешканні можна знайти десятки непотріб-

них, старих, непридатних для вжитку речей. Щоправда,

аналогічна картина часто має місце у квартирах алкого-

ліків, але там ще наявні стійкий запах спиртного та по-

суд з-під напоїв, сурогатних рідин (шампуней, парфумів,

низькопробних розчинників і т. ін.). Величезне безладдя,

коли речі повсякденного вжитку розкидані як і де зав-

годно, можна побачити у помешканнях хворих на ши-

зофренію. У хворих на параноїдну шизофренію нерідко

знаходимо речі, пов'язані з колом їхніх фантазій (різно-

манітні інструменти, апарати, інколи навіть обладнані

майстерні — в осіб, які страждають паранойєю винахід-

ництва; гори письмових документів, у більшості випадків

добре класифікованих, кидаються у вічі в квартирах хво-

робливих сутяг). У людей істеричних, особливо жінок,

панують чистота, педантичність, надзвичайний порядок

у всьому, ще ретельніше речі розміщені у хворих на

епілепсію.


Коли йдеться про статеві злочини, то при огляді по-

мешкання можуть бути виявлені речі, які висвітлюють


99


сексуальні сторони буття жильців: у осіб, схильних до

садизму, — відповідного змісту малюнки, зокрема, вико-

нані самими господарями, інколи вдається знайти пред-

мети, за допомогою яких наносять побої (батоги, ланцю-

ги, мотузки, загострені предмети тощо). Подібні речі

зустрічаються і у квартирах мазохістів. Там же, де меш-

кають фетишисти, знаходять у великій кількості предме-

ти білизни, туалету, взуття, головні убори осіб проти-

лежної статі, найчастіше — вкрадені.


Значною своєрідністю відрізняються й травми потер-

пілих, заподіяні душевнохворими, або ушкодження на

тілах душевнохворих самовбивць.


Велика кількість і масивність ушкоджень спостеріга-

ється, коли їх спричиняють комусь чи собі меланхоліки.


Якщо злочинцем-вбивцею є жінка, то дуже часто

труп жертви прикритий простирадлом, ковдрою, одежи-

ною. Водночас треба мати на увазі, що жінки наносять

значно більше ушкоджень, чимало з них — після смерті

жертви.


Інколи велике значення у встановленні картини події

можуть мати навіть незначні деталі, виявлені при огля-

ді, — вузли на мотузках, якими зв'язували жертву,

спосіб знищення або приховування слідів злочину.


Тут доречно навести слова О. Лакассаня: "Minimusd

cureet medicina forinsis" (судова медицина керується

дрібницями), або ж вираз-афоризм М. С. Бокаріуса "Увагу

дрібницям!".


Так, у нашій практиці був випадок, коли, оглядаючи

мішок з грубої тканини, в який були загорнуті частини

розчленованого трупа, виявили латки, пришиті шваць-

кою машинкою. Це дало привід запідозрити, що мішок

належить людині, для якої праця на такому агрегаті є

звичною, навіть визначили приблизно марку машини,

що потім знайшло підтвердження у процесі слідства

(А. С. Лісовий, К. А. Лісовий, П. Л. Голубович, 1993 p.).


100


Розділ VI

Судово-медичне дослідження

трупів новонароджених


Судово-медичне дослідження трупів новонароджених

має свої особливості. Приводом до цієї експертизи є: ви-

явлення трупу новонародженого, мати якого невідома;


народження мертвої дитини у домашніх умовах чи у яко-

мусь іншому місці поза лікувальною установою, наприк-

лад у дорозі; звертання до пологового будинку з мерт-

вою дитиною; при підозрі на насильну смерть дитини.

Ця підозра особливо зростає, якщо знайдено труп ново-

народженої дитини, мати якої невідома.


Щодо особливостей дослідження трупів новонарод-

жених, то тут йдеться не лише про особливу техніку

розтину трупа, а й про те, що, крім визначення причини

смерті, необхідно вирішити ще цілу низку специфічних

питань, притаманних лише даному виду судмедекс-

пертизи.


Насамперед треба пам'ятати, що причина смерті но-

вонародженого та виявлені на його трупі ушкодження

можуть бути пов'язані з пологами. Приховуючи небажа-

ну вагітність, жінка часто вибирає для пологів потаємні

місця, наприклад горища, господарські будівлі, покинуті

житла тощо. На самоті, без сторонньої допомоги, вона

може заподіяти плоду важкі, а іноді й смертельні ушкод-

ження. Саме це має враховувати судово-медичний

експерт при дослідженні трупа новонародженої дитини.

Ці ушкодження бідолашна жінка спричиняє ненавмисно.

Та, на жаль, трапляється, що породілля навмисно вбиває

свою дитину.


101


Стаття 96 Кримінального кодексу України наголошує:


"Навмисне вбивство матір'ю своєї новонародженої дити-

ни під час пологів або відразу ж після пологів •— кара-

ється позбавленням волі на строк до 3-х років". Як бачи-

мо, міра покарання за злочин, який кваліфікується як

дітовбивство, м'якше, ніж за звичайне вбивство. У ви-

падку, коли смерть новонародженій дитині заподіяна

батьком або ж будь-якою сторонньою особою, то пока-

рання не пом'якшується, а навпаки, стає більш тяжким,

тому що це вже не "дітовбивство", а кваліфіковане вбив-

ство абсолютно безпомічної особи.


При визначенні міри покарання за дітовбивство зако-

нодавці всіх часів і більшості країн брали до уваги особ-

ливий душевний стан матері, яка наважується на

вбивство власної новонародженої дитини.


Цей злочин є наслідком порушення душевного стану

жінки через повну безпорадність та гірку самотність під

час таємних пологів, відчуття нестерпного болю.


Судово-медична експертиза трупа дитини насамперед

має встановити:


чи була ця дитина новонародженою;


доношеною, зрілою або недоношеною і незрілою;


народилася дитина живою чи мертвою;


життєздатною чи нежиттєздатною;


5) скільки часу прожила після народження;


6) чи мала дитина необхідну допомогу і належний

догляд;


7) причину її смерті.


Судові медики поняття новонародженості трактують

дещо інакше, ніж акушери та педіатри. Так, одні акуше-

ри вважають, що новонародженим немовля слід вважати

протягом 1—3 діб життя, інші — від початку першого

годування груддю. На думку педіатрів, новонародженість

починається з першого вдиху дитини і триває протягом

З—4 тижнів після народження.


Найбільш правильне і обгрунтоване визначення но-

вонародженості дає К. К. Скробанський: "Після народ-

ження плода для нього починається період новонародже-

ності". Тривалість цього періоду різними спеціалістами

визначається по-різному. Однак у судово-медичній прак-


102


тиці новонародженою вважається дитина після родів. Це

судово-медичне трактування новонародженості протягом

багатьох десятиліть приймалось суддями Російської імпе-

рії, колишнього Радянського Союзу, а нині — України.

Таке визначення новонародженості у судовій медицині

має певне вагоме обгрунтування. Новонароджена дити-

на — це дитина, яка ще має відповідні ознаки плоду. А

саме: кров матері на шкірних покровах, наявність пупо-

вини, першорідної змазки, пологову пухлину та першо-

родний кал — меконій. Наявність хоча б однієї з ознак

свідчить про новонародженість.


Розглянемо всі ознаки новонародженості. Кров на

шкірних покровах (її треба направити до судово-імуноло-

гічної лабораторії разом із зразками крові, взятої від тру-

па дитини, для визначення її групової належності). При

знаходженні трупів дітей у воді або під дощем, кров мо-

же бути відсутньою.


Новонароджена дитина має соковиту вологу пупови-

ну, що з'єднує передню черевну стінку дитини з плацен-

тою (дитячим місцем), у живої дитини пуповина з часом

зазнає певних змін. У першу добу після народження пу-

повина досить соковита, зеленуватого кольору, біля ос-

нови вона кругла, жовто-бурштинового кольору, а далі

вона дещо приплюснута. У нормальних умовах після на-

родження дитини пуповина перев'язується та переріза-

ється, поступово вона підсихає і відпадає на 4—10-й

день. Місце відділення пуповини наприкінці другого

тижня загоюється, на ньому залишається рубець. При

огляді пуповини треба звертати увагу на її довжину, на

те — перев'язана вона чи ні, який її кінець — відріза-

ний чи відірваний. Якщо він значно підсох, то його попе-

редньо розмочують. За наявності плаценти її вимірюють

і зважують, беруть шматочок для гістологічного дослід-

ження.


Демаркаційна лінія у вигляді яскраво-червоного кіль-

ця, запалення з'являється наприкінці першої доби, поруч

з місцем її прикріплення. Якщо ж кільце має фіолетове

чи синювате забарвлення, це свідчить про посмертне пе-

реміщення трупної крові у процесі гіпостазу та висихан-

ня пуповини. При гістологічному дослідженні запальні


103


процеси у пуповині можна виявити, якщо дитина прожи-

ла чверть або півдоби. У препаратах наявна лейкоцитар-

на інфільтрація.


Шкіряні покрови новонародженої дитини покриті мас-

ною сірувато-білою масою, так званою сировидною змаз-

кою. Якщо її небагато, то знаходиться вона лише у

складках шкіри, у пахвах, за вухами, на голові. Під мік-

роскопом видно, що вона складається з дрібних крапе-

льок жиру, кристалів холестерину та жирових кислот,

.містить пушкове волосся та зроговілі клітини епідермісу.


Сировидна змазка, якщо вона не змивалась, може бу-

ти виявлена на шкірі трупа через кілька діб.


При проходженні плодом пологових шляхів у перед-

лежачому місці (частіше на голові) виникає пологова

пухлина внаслідок здавлення та подальшого набряку

м'яких тканин з плазматичним їх просоченням. На розрі-


зі вона жовтуватого кольору і драглеподібної консистен-

ції. У разі травмування кровоносних судин з розривами

їх стінок пологова пухлина містить кров'яні зсідки. У

живої дитини драглеподібна набрякова пухлина розсмок-

тується безслідно вже через добу, максимум — дві, пух-

лина з крововиливами — за 1—1,5 тижні.


Першорідний кал — меконій, у вигляді темно-зелених

напіврідких мас, заповнює петлі товстих кишок. Його

добре видно через тонкі стінки товстих кишок немовля-

ти. Меконій містить продукти розпаду клітин злущеного

епітелію слизової оболонки шлунково-кишкового тракту,

клітин і пушкового волосся зі шкіри, які плід заковтав з

навколоплідної рідини. Зелене забарвлення меконію обу-

мовлене наявністю в ньому жовчі. Склад меконію у різ-

них вікових періодах утробного життя різний, тому за

ним певною мірою можна визначити тривалість внутріш-

ньоутробного життя. У живого плода повне виділення

меконію відбувається протягом перших двох діб, зрід-

ка — трьох. Замість зеленого меконію у товстому ки-

шечнику збирається нормальний кал світло-жовтого ко-

льору. Відсутність меконію при розтині кишечника свід-

чить про те, що дитина прожила не менше доби.


Фізіологічна жовтяниця новонароджених, яка вини-

кає на четверту або п'яту добу, теж є діагностичною


104


ознакою. Виявлення її на трупі немовляти дозволяє при-

пустити, що прожило воно не менше трьох діб.


Цей комплекс ознак підтверджує новонародженість

дитини, а характер їх розвитку дозволяє досить точно

визначити тривалість життя дитини після пологів,


Доношеність визначає час перебування плода в утро-

бі матері, а зрілість характеризує ступінь його розвитку.

Плід, який народився раніше строку, має певні ознаки

недоношеності.


За основні ознаки доношеності та зрілості плода

приймають відповідні антропометричні дані, а саме: роз-

міри та вага тіла, високий ступінь розвитку підшкірно-

жирової клітковини, ядра закостеніння у нижніх епіфі-

зах стегнових кісток, у рукоятці грудної кістки та у п'ят-

ковій кістці. Доношеність визначається сукупністю

таких умовних показників: строком внутрішньоутробного

розвитку — 40—42 тижні, довжиною тіла більш 47 см,

масою тіла — не менше 2500 г, окружністю голівки —

34—36 см, окружністю грудної клітки — 32—34 см, ши-

риною у плечах — 10—12 см, відстань між великими

вертлюгами стегнових кісток — 9—10 см, відстань між

суглобами великих гомілкових кісток — 9—10 см, від-

стань між лобковим зрощенням і пупком 6,7—6,8 см,

відстань між пупком і мечовидним відростком грудної

кістки — 7,2—7,3 см. У недоношених дітей місце при-

кріплення пуповини зміщене у бік лобкового зрощення.


Важливу інформацію про Доношеність дає краніо-

метрія. Так, великий навскісний розмір (від підборіддя

до зовнішнього потиличного виступу) має бути 13—

13,5 см, прямий (від перенісся до зовнішнього потилич-

ного виступу) — 11 см, поперечний (між тім'яними гор-

бами) — 8—9,5 см.


У доношеної дитини шкіра має рожевий відтінок, хря-

щі носа та вушних раковин пружні, довжина волосся на

голові 2—3 см, наявність пушку — лише на плечовому

поясі та на верхній частині спини, наявні чотири різцеві

лунки на яснах верхньої щелепи, тверді нігті, що висту-

пають на руках за кінчики пальців, у хлопчиків — яєчка

у калитці, у дівчаток — великі статеві губи прикривають

малі та клітор.


105


Важливою ознакою доношеності плода є наявність у

нижніх епіфізах стегнових кісток на розрізах червоно-бу-

руватих круглих плям діаметром близько 0,5 см. Це так

звані ядра, або точки закостеніння, описані ще у

1819 році Бекляром. У рукоятці грудини € така ж точка

закостеніння — дещо випукла, овальної форми, довжи-

ною до 1 см (точка закостеніння, описана В. А. Журав-

льовою). Зазначені точки мають значну діагностичну

цінність, бо можуть бути виявлені і на гнилому трупі,

розміри та масу якого визначити вже неможливо.


При наявності трупа з плацентою можна більш-менш

точно визначити внутрішньоутробний вік плода. Плацен-

та доношеної дитини має круглясту форму, діаметр —

17—20 см, товщину — 2 см. Наприкінці 20-го тижня ва-

гітності середня маса плаценти становить 180 г, 24-го —

275 г,28.го — 375 г, 32-го — 450 г, 36-го — 500 г.


У випадках розчленування трупа висновок про зрі-

лість плода можна зробити, використавши дані Каспера

та Гюнца« які вивчали цифрові показники щодо окремих

кісток доношених немовлят, а саме: довжина тім'яної

кістки по діагоналі —7,6 см, висота лобної кістки — 5,6,

а її ширина — 4,5, довжина ключиці — 3,6, лопатки —

3,2, плечової кістки — 7,5. ліктьової — 7, променевої —

6,6, стегна — 8,7, великої гомілкової — 7,9, малої гоміл-

кової — 7,7 см.


Експерт повинен пам'ятати, що при оцінці ознак до-

ношеності треба керуватись не однією окремо взятою

ознакою, а сукупністю найбільш цінних і постійних

ознак.


Дуже важливим є встановлення життєздатності,

оскільки за вбивство життєздатної дитини злочинець

отримує найсуворіше покарання. Міра покарання може

бути дещо зменшена у разі вбивства дитини з явно ви-

раженими значними вадами розвитку, які у будь-якому

випадку призвели б до неминучої смерті.


Можливість існувати самостійно, поза організмом ма-

тері, і є життєздатністю новонародженого. Життєздатна

дитина — це дитина, яка народилася доношеною та зрі-

лою, без грубих природжених вад, пологового каліцтва

або хворобливих змін, які могли б перервати її життя.


106


Нежиттєздатною є дитина, яка народилася до сьомого

акушерського місяця внутрішньоутробного життя або

має важкі хворобливі зміни внутрішніх органів, що мо-

жуть призвести до смерті; До категорії умовно життє-

здатних відносять нормально розвинену дитину після се-

ми місяців внутрішньоутробного життя, але яка ще не

досягла повної зрілості. За сприятливих умов при квалі-

фікованому догляді такі діти виживають.


Нежиттєздатною вважають також дитину, в якої при

розтині її трупа виявляють вагомі докази нежиттєздат-

ності у вигляді патологічних змін, хоча ця дитина може

бути цілком зрілою і нормально розвиненою.


Найважливіше питання, на яке має дати відповідь су-

дово-медичний експерт, народилася дитина живою ' чи

мертвою. Йдеться про живонародженість. Для встанов-

лення живонародженості дитини за змінами, що відбу-

ваються в організмі при його переході на позаутробне

життя, визначають тривалість останнього.


Мертвонародженим вважається життєздатний плід,

який помер до пологів, під час них, чи відразу ж після

них ще до появи дихання. Тому при розтині насамперед

треба встановити, дихала дитина чи ні.


У живонародженої дитини зародковий кровообіг пере-

ходить у легеневий. При перших вдихах повітря попадає

в легені, які розкриваються і заповнюють плевральні

порожнини. При початковому диханні дитина водночас

заковтує повітря, яке надходить у шлунок і далі у ки-

шечник, заповнюючи їх протягом перших годин після на-

родження.


Легені дитини, яка після народження не дихала, від-

різняються від легенів дитини, яка дихала. Якщо дихан-

ня ще не було, легені не виповнюють грудну порожнину,

а лежать біля хребта у вигляді двох щільних на дотик

м'ясистих утворень з гладенькою поверхнею темно-

червоного та синюшного кольору. Під час розтину їх по-