Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   48

кового шарів, чіткість їх малюнка.


Сечовий міхур — вміст та його характер, стан сли-

зової оболонки (колір, блиск, складчастість), товщина

стінки.


Простата (передміхурова залоза): вигляд, розміри,

щільність, стан поверхні при розрізі. Оглядають придат-

ки, сім'яники, сім'яні канальці.


Піхва, відмічають її вміст, ступінь виявлених

складок.


Матка: положення, форма, розміри, товщина, форма

шийки, товщина стінки тіла, щільність та вигляд при

розрізі. Стан слизової "пробки", вміст порожнини матки:


плідні оболонки— є чи їх немає, кров, гній, слиз; стан

фаллопієвих труб і зв'язок матки, її маса. Розмір плідно-

го яйця, вміст, місце прикріплення плаценти.


Яєчники: форма та величина, вигляд, колір при розрі-

зі, жовте тіло.


Скелет: ушкодження кісток, характер змін м'яких

тканин у місцях переломів. Цілість хребта, крововиливи,

гній у просвіті хребтового каналу.


Спинний мозок: стан оболонок тканини, його щіль-

ність, вигляд при розрізі. Наявність крововиливів та

ушкоджень мозку.


61


Голова: від лівого до правого соскоподібного відрост-

ка відтягують м'які тканини наперед і назад. Відмічають

наявність травм і крововиливів у них, їх потовщень. Ці-

лість кісток склепіння та основи черепа, їх товщина, на-

явність ушкоджень (тріщин, переломів тощо).


При наявності дірчастих переломів їх детально вимі-

рюють за допомогою прозорої плівки, на яку накладена

сітка з поділками ціною 0,1 см. А якщо мають місце

вдавлені переломи, то після їх вимірювання бажано зробити

зліпок з використанням компаунда (пасти), зокрема К-18.


Отриманий зліпок може бути доданий до "Висновків

експерта" і використаний при медико-криміналістичних

дослідженнях, під час проведення експериментів та зі-

ставлення одержаних результатів.


Тверда мозкова оболонка: колір, ступінь напружен-

ня, прозорість, товщина, зрощення по зовнішній та внут-

рішній поверхнях, вміст пйздовжньої пазухи, ушкоджен-

ня, стан пазух основи черепа.


М'які мозкові оболонки: ступінь наповнення кров'ю

судин, колір, прозорість, вологість. Наявність крововили-

вів над/та під оболонками, розміри, товщина, стан гема-

томи, наявність гною. Рельєф закруток мозку.


Тканина мозку: з поверхні — наявність забоїв,

ушкоджень, дефектів, а при розрізі — вигляд, вологість,

межа між сірою та білою речовиною, кровонаповнення.


Судини основи мозку: товщина та еластичність, сті-

нок, ступінь наповнення кров'ю, наявність патологічних

змін.


Бокові шлуночки, мозку: їх розміри, положення,

вміст. Наявність пухлин мозку. Вигляд мозочку, стовбу-

ра мозку, мосту та довгастого мозку.


Досліджують ушкодження внутрішніх органів і кіс-

ток, визначаючи їх характер, локалізацію та особливості

(наприклад сліди операції, аномалії розвитку). За необ-

хідності вимірюють масу органів.


Проводячи дослідження трупа, обов'язково звертають

увагу на наявність ознак трупного аутолізу, який насам-

перед настає в наднирковій та підшлунковій залозах,

печінці.


62


У процесі експертизи трупа забирають частини орга-

нів і тканин для лабораторних та наукових досліджень,

про що робиться відповідний запис у "Висновку експер-

та" чи в "Акті дослідження трупа".


Особливості дослідження трупів

залежно від певних причин смерті


Звичайно розтин трупа проводиться за викладеною

схемою незалежно від причин смерті. Але у процесі до-

слідження часом виникає потреба змінити черговість

розтину або зосередити особливу увагу на тих чи інших

ушкодженнях, органах чи системах.


Так, при виникненні підозри на отруєння необхідно

дотримуватися таких правил:


1. Судово-медичний експерт повинен детально озна-

йомитися з протоколом огляду помешкання потерпілого

(щоб з'ясувати, чи не знайдено там якихось підозрілих

речовин у пляшках, банках, посуді, коробках, пакетах

тощо, які могли стати причиною отруєння), свідченнями

осіб, які спостерігали картину вмирання потерпілого, та

даними медичних документів.


З секційного столу, на якому досліджують труп, при

підозрі на отруєння необхідно забрати всі хімічні речови-

ни; категорично забороняється користуватися водою.


2. Акцентується увага на кольорі трупних плям (ро-

жевий вказує на отруєння чадним газом, сполуками си-

нильної кислоти; димчасто-аспідно-сірий — на отруєння

метгемоглобін-утворювачами тощо).


3. Визначають наявність (чи відсутність) специфічних

запахів (алкоголю, ефіру, дихлоретану, оцтової кислоти

тощо).


4. Детально оглядають стан слизової оболонки порож-

нини рота, язика, глотки, стравоходу, шлунка, кишок, а

також характер змін внутрішніх органів.


5. Перед вилученням органокомплексу накладають лі-

гатури на шлунок біля входу та виходу, а також на

початкові та кінцеві вирізки тонкої та товстої кишок.


63


6. Для судово-токсикологічних досліджень внутрішніх

органів виокремлені частини внутрішніх органів розтина-

ють над хімічно чистими банками, в яких їх потім від-

правляють на експертизу. При отруєнні невідомими

отрутами, беруть для дослідження не менше 2 кг таких

об'єктів:


1-а банка — шлунок з усім вмістом;


2-а банка — найбільш змінені ділянки тонкої та товс-

тої кишок і весь їх вміст;


3-а банка — близько однієї третини частини печінки

з жовчним міхуром та його вмістом;


4-а банка — одна нирка і вся сеча (якщо вона є);


5-а банка—одна третина головного мозку;


6-а банка — серце з наявною в ньому кров'ю, селе-

зінка та чверть легенів;


7-а банка — 200—300 г сальника (чепця).


Банки герметично закривають і запечатують сургуч-

ною печаткою. На банки наклеюють етикетки з номером

та зазначенням вмісту, прізвища, імені та по батькові

особи, чий труп розтинали, а також з номером акта, да-

тою дослідження та підписом судмедексперта. Звичайно

органи не консервуються, лише в спеку допустима кон-

сервація органів спиртом-ректифікатом, за винятком

випадків підозри на отруєння винним спиртом.


Зразок використаного для консервації спирту-ректифі-

кату в кількості 200 мл запаковують окремо й посила-

ють для контролю до судово-токсикологічної лабораторії

одночасно з узятим матеріалом.


При отруєнні етиловим спиртом чи його сурогатами

для судово-токсикологічного дослідження беруть кров із

стегнової вени (10—15 мл) і сечу, а за їх відсутності —

тканини мозку та легенів чи м'язів масою на менше 200 г.


При підозрі на отруєння іншими речовинами для

судово-токсикологічного дослідження вилучають різні

органи й тканини. Так, "Правилами судово-медичної екс-

пертизи трупа" передбачено, при підозрі на отруєння,

піддавати судово-токсикологічному дослідженню різнома-

нітний матеріал, залежно від отрути (табл. № 2).


64


Таблиця № 2


Вилучення матеріалів


для судово-токсикологічного дослідження

при підозрі на отруєння


Група токсичних речовин Токсична речовина Матеріал для дослідження

У випадкахШВИДКОГОнастання смерті при настанні смерті через декілька годин і пізніше після вживання токсичної речовини

Летючі речовини та технічні розчини Синильна кислота; хлороформ, хлоралгідрат, чотирихлористий вуглець, дихлоретан, фенол, формалін і т. іи. Шлунок з вмістом, верхній відділ тонкої кишки Те саме + печінка, нирка, головний мозок, сеча, кров (100 мл)

Етиловий спирт Кров і сеча (10—15 мл) за відсутності — тканину головного мозку, легенів, м'язів (200—300 г); при гнильних змінах — кров та сеча (не менше 200 мл)

Метиловий спирт та інші вищі спирти Шлунок із вмістом, кров та сеча (по 200 мл)

Важкі метали Сполуки миш'яку (арсену), ртуті, свинцю, барію, цинку, марганцю, міді, срібла, олова, хрому Шлунок із вмістом, тонка та товста кишки, печінка, нирка (по 200 г>, сеча (200 мл)

Алкалоїди та барбітурати Стрихнін, хінін, пахікарпін, морфін, кодеїн, барбітурова кислота та її сполуки Шлунок з вмістом, тонка та товста кишки з вмістом Те саме + печінка, сеча, головний мозок (по 200-300 г), кров (200 мл)

Місцеве діючі речовини Кислоти та луги Глотка, трахея, стравохід, шлунок з вмістом, тонка та товста кишки

Гази Чадний газ, сірководень, аміак Кров(ЮОмл), легені (не менше 500г) Дослідження не доцільне


З 9-259


65


Група токсичних речовин Токсична речовина Матеріал для дослідження

У випадках швидкого настання смерті при настанні смерті через декілька годин і пізніше після вживання токсичної речовини

Інші отрути фториди, нітрити Шлунок з вмістом, тонка й товста кишки, печінка з жовчним міхуром, кров (200 мл)

Пестициди Хлорорганічні — гексахлоран, хлорофос, полі-хлорпінен Фосфорорганічні — •гіо-фос, карбофос, ротор Шлунок з вмістом, тонка кишка (не менше 300 г) Те саме Те саме + печінка, нирка, жирова тканина, головний мозок (по 300 г) Т* саме, крім мирової тканини


Примітка


1) у випадках підозри на інгаляторне отруєння для дослід-

жеяяя вилучають тканину легенів (не менше 500 г);


, 9) ПрИ ЛІДЕРІ на введення отрути через піхву чи матку —

мітку а піхвою;


3) у разі підозри на введення отрути підшкірна чи внутріш-

ньом'язово — ділянки шкіри та м'язів з місць можливого вве-

дення токсичної речовини.


При підозрі на смерть від повітряної (газової) емболії,

у разі відсутності на трупі ознак гниття проводять до-

слідження з використанням рентгенівського проміння та

ультразвуку. При цьому можна виявити наявність повіт-

ря, найчастіше у вигляді кульок, у правому шлуночку та

передсерді. Потім розкривають ліву плевральну порож-

нину, уникаючи ушкодження великих судин. Пінцетом

трохи піднімають осердя (перикард) й розтинають його

по середині. Ретельно оглядають серце, особливо вінцеві

судини його передньої поверхні, де можуть залишитися

пухирці повітря, що дозволяє діагностувати повітряну

емболію. В осердя наливають води й протикають перед-

ню стінку правого шлуночка ножем нижче поверхні во-

ди, За наявності повітря виходить у вигляді пухирців.


66


Для контролю таким же чином протикають і стінку ліво-

го шлуночка. При венозній повітряній емболії звідти по-

вітря не виділяється (проба П. С. Сунцова, 1863 р.).


Для виявлення порушень у системі малого кола кро-

вообігу — уражень легеневої артерії найбільше інформа-

ції можна отримати при застосуванні методу морфологіч-

ного дослідження. Після вилучення комплексу внутріш-

ніх органів розтин проводиться у такій послідовності:


поздовжнім розрізом по всій довжині розтинається і

досліджується черевний та грудний відділи аорти. Після

її вилучення досліджуються легені, трахея та бронхи.

Біля свого початку пересікається лівий бронх і відво-

диться убік, після чого виділяється й досліджується ліва

легенева артерія. Особливу увагу звертають на її стан:


колір, напруженість, параметри. Робиться невеликий

поперековий розтин стінки, який продовжують в обидві

сторони: поздовжньо розтинається стінка лівої легеневої

артерії та її гілок до 3—4 порядків; у протилежні сто-

рони поздовжньо розтинається стінка загальної легене-

вої артерії (до рівня її клапанів), права легенева артерія

та її розгалуження до 3—4 порядків. Ретельно дослід-

жується стан і вміст усіх названих судин: рідка кров, а

особливо її згортки — їх конфігурація, колір, склад,

щільність, розміри, розташування щодо внутрішньої по-

верхні судин і в просвіті останніх: наявність злипань,

зрощень, їх щільність, розповсюдження вздовж судин та

їх розгалужень.


При первинному тромбозі легеневої артерії та її гілок

згорток (тромб) має певні особливості: він повністю або

значною мірою оклюзує просвіт; судина в цьому місці

розширена, напружена, має ціанотичний відтінок. Згор-

ток більш чи менш міцно зв'язаний з внутрішньою

поверхнею судинної стінки на значному протязі. Іноді

має неоднорідну структуру; до нього щільно прилягають

нашарування згортків крові різного кольору й щільності,

які інколи виповнюють просвіт судин на значній

\ відстані. За тромбоемболій мають місце або множинність

| Щільних згортків (тромбів, емболів), що оклюзують про-

|світ різного калібру, або наявність у просвіті магістраль-

рого стовбуру перекрученого тромбу, який відтворює


67


форму судинного розгалуження. (Методика запропонова-

на М. 1. Шамаєвим, 1971 p.).


Як відомо, однією з причин смерті може бути пнев-

моторакс. Для діагностики його також проводять до-

слідження з використанням приладів для виявлення

наявності повітря (рентгенологічні та ультразвукові) й

вимірювання його кількості (останній запропоновано

О. М. Лебедєвим — 1983 p.) Потім відпрепаровують

шкіру з м'якими тканинами на боковій поверхні грудної

клітки, у вигляді кишені, до середньої пахової лінії. Ки-

шеню цю наповнюють водою, а ножем, нижче поверхні

води, протикають міжреберні м'язи й плевру і спостері-

гають за появою пухирців повітря.


При смерті від інфекційних захворювань розтин тру-

па проводиться у спеціальних секційних залах з дотри-

манням заходів безпеки працюючих. Вилучені для до-

слідження органи направляють в лабораторії бюро суд-

медекспертизи та Інфекційних лікарень.


Останнім часом багато уваги приділяється питанням

діагностики, зокрема й морфологічної, синдрому набуто-

го Імунного дефіциту (СНІДу). Розроблено певні норма-

тивні документи, які регламентують порядок проведення

заходів, спрямованих на поліпшення профілактики, діа-

гностики та лікування СНІДу (зокрема інформаційний

лист МОЗ України від* 26.12.1988 p.).


Дослідження трупів при підозрі на наявність вірусу

імунодефіциту людини (ВІЛ) проводиться з ужиттям

заходів по запобіганню зараження — у спеціально виді-

лених секційних залах, з використанням, зокрема, коль-

чужних рукавиць учасниками дослідження.


Для подальшого лабораторного вивчення з трупа — з

правої половини серця чи вени стерильно береться кров

(З—5 мл). Шматочки внутрішніх органів, які залишають-

ся для судмедгістологічного дослідження, поміщають у

формалін й протягом 15 діб зберігають в ізольованих

контейнерах. Дослідження їх проводиться в окремих

приміщеннях. Весь інструмент та місткості, де зберіга-

лися шматочки органів, ретельно дезінфікують після

вживання, а все, що не потребує подальшого зберігання,

спалюють.


68


На практиці дослідження на ВІЛ-інфекцію прово-

диться у випадках смерті від пневмоній невстановленої

етіології, сепсису, поліінфекційних захворювань у ком-

плексі тощо.


Якщо людина померла від радіаційного ураження, то

розтин робиться в звичайному порядку, але у спеціаль-

них секційних залах. Одночасно із забором органів для

вивчення в лабораторіях бюро судово-медичної експер-

тизи, проводиться радіометричне дослідження органів і

тканин.


У випадках смерті від ушкоджень тупими та гострими

предметами під час експертизи трупа можна здійснити

хімічні проби (реакції Перлса, Тірмана) на встановлення

наявності й хімічної природи металів. Для визначення

наявності й детального вивчення характеру ранових ка-

налів при травмах колючими та колюче-ріжучими пред-

метами проводиться їх рентгенологічне дослідження, для

чого канали заповнюють контрастними та фарбуючими

речовинами.


При вогнепальних травмах не тільки вживають захо-

дів, спрямованих на збереження речових доказів, а й ви-

конують ряд досліджень, результати яких дозволяють

встановити наявність і локалізацію сторонніх предметів,

їх топографію на трупі (рентгенографія, метод кольоро-

вих відбитків) тощо.


Вогнепальні ушкодження, локалізовані на обличчі,

досліджуються всіма можливими методами (мікроскопія,

фотографування, з використанням інфрачервоних та уль-

трафіолетових променів, кольорових відбитків) у секцій-

ному залі. Ділянки шкіри обличчя з естетичних мірку-

вань не вилучаються.


При ушкодженні вогнепальною зброєю, гострими та

тупими предметами, кістки вилучаються для лаборатор-

них досліджень. Слід зауважити, що на місці забраних

кісток з естетичних міркувань необхідно поставити імі-

татори.


Якщо причиною смерті була електротравма, для ла-

бораторного дослідження направляють шкіру з електро-

мітками.


69


При експертизі трупа невідомої особи потрібно вико-

нати ряд додаткових заходів, спрямованих на встанов-

лення особи:


1) скласти картку невпізнаного трупа;


2) зробити розпізнавальне фотографування анфас та

в профіль після туалету обличчя;


3) зробити дактилоскопію (проводиться представни-

ком правоохоронних органів);


4) ретельно описати одяг із зазначенням фасону, від-

повідності порі року, якості й малюнка тканини, наяв-

ності й кількості ґудзиків, замків-блискавок, наявності

латок, міток тощо, а також фасону, якості, кольору, роз-

міру взуття, його особливостей;


5) скласти словесний портрет;


6) описати індивідуальні особливості: стан зубів (ко-

лір, ступив СР,ТО(;Тжувдьих поверхонь, наявність

-„ж ........і.. "ув. птов, воронок — з вказівкою


що), ущіовань, рубців, слідів опера-

Цівок, горбів, родимих плям і т. ін.

. .ДІСТЮ відзначаються експертизи ексгу-

МнЬйннх, гнилих і скелетованих трупів.


і іри дислЇіЦІІійнІ' ебгум'ОІіаниХ трупів, якщо відоме

іія* я 1 пЬІЙерлого, користуються загальноприйнятою схе-

мбю. Водночас треба пам'ятати, що зміни в трупі, які

сталися після похорону, можуть бути оцінені як прижит-

тєві. З метою уникнення помилок, необхідно здійснити

гістологічні та гістохімічні дослідження. У випадках пі-

дозри На смерть від отруєння, окрім органів та тканин

трупа, на дослідження відправляють зразки грунту, одя-

гу, дощок домовини.


Шкіру, кістки, а якщо можливо — й внутрішні

органи з ушкодженнями, вилучають для лабораторних

досліджень.


Експертиза розчленованих трупів дуже копітка й три-

вала. Звичайно для дослідження направляють частини

трупа по мірі їх виявлення, інколи це триває декілька

днів.


У процесі вивчення детально описують кожну його

частину, а потім ретельно досліджують лабораторними

методами (імунологічне — з метою встановлення анти-


70


генної природи, гістологічне, інколи токсикологічне, ме-

дико-криміналістичне дослідження). Якщо окремо доста-

влена голова, то складається словесний портрет.

Обов'язково проводиться дактилоскопія трупа".


У процесі експертизи встановлюються стать, вік,

зріст людини, якщо можливо — фахові (професійні)

особливості тощо. Одним з головних завдань у таких ви-

падках є встановлення належності окремих частин трупа

одній особі. '


Дуже ретельно досліджуються особливі прикмети, Їх

вимірюють, фотографують, а за йожлйвості залишають

як речові докази. У подальшому вони можуть'бути вико-

ристані для ідентифікації особи, наприклад шляхом зі-