Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   48

вищих медичних навчальних закладах. Цей предмет ви-

вчається і в юридичних вузах, щоб правоохоронці могли

зрозуміти та об'єктивно оцінити вказане у "Висновках;


експерта".


32


Розділ ill


Судово-медичне вчення про смерть

та трупні явища

(судово-медична танатологія)


Одним з вагомих питань медичної науки взагалі і су-

дової медицини зокрема є питання про кінцевий етап

життя — смерть. Цій проблемі присвятили свої праці

багато відомих учених — медиків і біологів: К. Бернар,

Р. Вірхов, І. І. Мечников. Саме І. І. Мечников у 1903

році дав науці про смерть її сучасну назву — "танатоло-

гія". Багаторічне вивчення цього явища дозволило виді-

лити загальну і окрему танатологію. Загальна танатоло-

гія вивчає процеси вмирання, генез і причини, діагнос-

тичні можливості встановлення факту та часу смерті,

зокрема трупних явищ, дає визначення поняттю

"смерть". Значне місце у розвитку загальної танатології

належить працям Г. В. Шора. Змістом окремої танатології

є вивчення комплексу питань, пов'язаних з окремими, ціл-

ком конкретними, причинами смерті, перебігом цього про-

, цесу за різноманітних ушкоджень та хвороб.


Одним з головних питань танатології є визначення

самого терміна "смерть". До сьогодні єдиної думки щодо

;цього немає. Найменувань, визначень, формул існує ба-

ігато, і нині не викликає заперечень таке: "Смерть — це

.незворотне припинення основних, життєвих функцій


-організму (кровообігу, дихання, функцій центральної

нервової системи)".


Перехід від життя до смерті — не є одномиттєвим,

цей процес називається вмиранням і складається з ряду


•послідовних етапів:


а) передагональний стан — людина непритомна, ар-

теріальний тиск безупинно знижується, тони серця знач-

но послаблені, дихання поверхневе, часте; різко знижені

рефлекси;


І 9-254


33


6) термінальна пауза — свідомість, дихання, пульс,

серцебиття, рефлекси відсутні;


в) агонія (конання) — свідомість втрачена, але час

від часу на коротку мить повертається, дещо частішає

пульс та серцебиття, а дихання, навпаки, рідке й до того

ж глибоке;


г) клінічна смерть — повне пригнічення свідомості,

рефлексів, дихання, діяльності серця: цей стан відомий

ще як уявна, мнима смерть, він триває впродовж 5—8

хвилин. Протягом цього часу ще можна повернути орга-

нізм до життя;


д) біологічна смерть — розвиток необоротних змін у

діяльності центральної нервової системи, дихання та

кровообігу.


Процес вмирання не завжди відбувається однаково.

Залежно від Йото тривалості розрізняють повільну та

швидку смерть.'3ft останньої перебіг усіх етапів швидко-

плинний, конання може бути або зовсім відсутнє, або

вкрай коротким. Повільна смерть характеризується три-

валою агонією (впродовж діб і тижнів), саме тому її на-

зивають атональною.


Свідченням як швидкоплинності процесу вмирання,

так і його уповільнення, є певні патоморфологічні зміни.

Наявність значного венозного повнокров'я внутрішніх

Органів, рідкий стан крові, переповнення нею правої по-

ловини серця, дрібноцяткові крововиливи під серозними

оболонками та масивні темно-фіолетові трупні плями —

морфологічні ознаки швидкої смерті. Для повільної ж —

характерні нерівномірність кровонаповнення органів, у

судинах — білі, червоні та змішані зсідки крові.


Знання цих особливостей, безумовно, допомагає в

діагностиці характеру перебігу процесу вмирання, а

зрештою — у правильній його класифікації.


У медицині прийнято поділяти смерть на природну і

неприродну — дві основні категорії причин смерті.


Природна смерть — закономірне закінчення діяль-

ності організму внаслідок повного вичерпання його фізіо-

логічних можливостей (при глибокій старості, значній

недоношеності або за наявності несумісних з життям

вад анатомо-фізіологічного розвитку).


34


Неприродна смерть — кінець життя внаслідок хво-

роби або ушкодження — раніше, ніж вичерпані фізіоло-

гічні запаси організму.


Неприродна смерть може бути насильною й нена-

сильною, раптовою (наглою).


Причини насильної смерті: а) вбивство, б) самогуб-

ство, в) випадковість. Ці три поняття становлять право-

ву (юридичну) основу класифікації смерті, позаяк лікар

не завжди має достатньо критеріїв для визначення сут-

ності того, що сталося.


Ненасильна evwyfb -ь- це смерть, яка сталася за об-

ставин, коли жодна правова норма не порушена. Смерть

може трапитися внаслідок хвороби або бути природною.

У деяких випадках обставини, що їй передували: рапто-

вість, відсутність захворювання, гарне самопочуття напе-

редодні, викликають сумніви щодо насильного характеру

смерті. Найчастіше йдеться про можливе отруєння. За-

значене є підставою для обов'язкового судово-медичного

дослідження трупів раптово померлих людей.


Одна з найсуттєвіших проблем, що постає перед ліка-

рем, це констатація самого факту смерті.


Теоретично можна вважати, що смерть настає, коли

припиняється діяльність "вітального триніжника" — сер-

ця, легень, головного мозку. Відсутність достовірних

ознак діяльності серцево-судинної, дихальної та цент-

ральної нервової системи й дає можливість запідозрити,

що життя припинилося, настала смерть.


Для того, щоб упевнитися у припиненні функції кро-

вообігу, треба переконатися у відсутності:


а) пульсу, зокрема й на сонних артеріях;


б) серцебиття впродовж 1—2 хвилин;


в) кровотечі при розрізах периферійних артерій;


г) скорочень серця при рентгеноскопії грудної клітки;


д) "зубців" на електрокардіограмі, так звана німа

електрокардіограма.


Про відсутність функції дихання свідчать:


а) нерухомість грудної клітки та передньої черевної

стінки;


б) відсутність дихальних шумів при аускультації:


в) відсутність екскурсій легенів при рентгеноскопії

грудей.


2* 35


Про припинення діяльності центральної нервової

системи свідчить:


а) втрата свідомості (непритомність);


б) відсутність рефлексів;


в) зміна форми зіниці на щілиноподібну при здав-

люванні ока, так зване котяче око або симптом Біло-

глазова;


г) німа електроенцефалограма.


Проте відсутність видимих ознак життя не є достовір-

ною ознакою смерті. Сумніви щодо незворотності зазна-

чених явищ зникають лише за наявності абсолютних

явищ смерті (трупних плям, трупного охолодження,

заклякання тощо), які розвиваються тільки в мертвому

тілі.


Знання процесів умирання вкрай важливе для визна-

чення необхідності реанімації та вирішення питання про

можливість взяття органів 1 тканин для подальшої транс-

плантації.


Ранні трупні явища


Вже підкреслювалось, що про незворотність при-

пинення життя свідчить лише наявність абсолютних

трупних ознак смерті. Це насамперед трупні плями,

трупне охолодження, заклякання, висихання, гниття.


Коли припиняється робота серця, кров у судинах під

дією власної ваги опускається в ті частини тіла, які зна-

ходяться нижче, там вона наповнює вени та капіляри,

надаючи блідо-синього забарвлення шкірі. Це і є почат-

кова стадія утворення трупних плям. З'являючись через

1—2 години після смерті, а інколи й пізніше, повного

свого розвитку вони досягають через 14—16 годин, на-

буваючи через 6—12 годин насиченого синьо-багряного

кольору. Звичайно трупні плями розміщуються на части-

нах тіла, що знаходяться нижче, на місцях, де немає

зовнішнього тиску. Так, скажімо, часто вони відсутні на

лопатках і сідницях.


У своєму розвитку трупні плями проходять три стадії,

але чітку межу між ними провести надзвичайно складно,

бо процес цей характеризується поступовістю переходу з

однієї стадії до іншої.


36


Перша стадія — гіпостаз, триває від 1—2 до 10—

12 годин і характеризується наявністю у кровоносних


судинах крові та її механічним опусканням.


При натисканні на трупну пляму, вона зникає (визна-

чення стадії трупної плями), а потім відновлюється. Ба-

зуючись на даних .про час, за який шкіра у місці натис-

кання знову набере первісного кольору, можна скласти

уявлення про час, коли сталася смерть. Якщо трупна

пляма поновлює свій колір через 1—2 хв., то з моменту

смерті пройшло 5—6 годин (перша фаза), через 3—5 хв.

— 6—12 годин (друга фаза).


Якщо змінити положення трупа (наприклад перевер-

нути його зі спини на живіт) у стадії гіпостазу, то всі

трупні плями перемістяться на передню поверхню тіла, а

шкіра спини, де вони мали місце раніше, стане блідою.


Друга стадія трупних плям — стаз — настає через

10—12 годин після смерті і триває до ЗО—48 годин. За

цієї стадії внаслідок дифузії плазма крові просочується

крізь стінки судин і кров в них згущується. Тому при

натисканні на трупну пляму остання не зникає, а лише

блідне. Виокремлюють дві фази стазу. У першій, що три-

ває від 12 до 24 годин, більша частина ділянки шкіри в

місці трупної плями блідне, а менша — зберігає свій

первісний колір. Забарвлення плями відновлюється че-

рез 10—15 хвилин. У другій фазі стазу, яка триває від

24 до 48 годин, лише на незначній частині ділянки, на

яку натискали, пляма блідне, а первісний колір понов-

люється через ЗО—60 хв.


При зміні положення трупа в стадії стазу деякі з

трупних плям переміщаються на нові, розміщені нижче,

ділянки, а інші залишаються на місці. Більша частина

трупних плям може переміститися в першій фазі стазу.

Наприкінці другої фази стазу при перевертанні тіла роз-

ташування трупних плям або зовсім не змінюється, або

зміюється дуже мало.


Третя стадія розвитку трупних плям — імбібіція —

.звичайно настає через дві доби (48 год.) після смерті.

Характеризується вона тим, що формені елементи крові

руйнуються, плазма, просочившись крізь стінки капі-

лярів, просякає (імбібує) тканини, що їх оточують. При


37


натиска""1 на ч'РУ1™ плями їх колір не змінюється


(табл. № 1).


Час появи та динаміка розвитку трупних плям за-

лежить від причин та характеру смерті, температури

зовнішнього середовища. Наприклад при травмах, які

угороджуються великою втратою крові, при низькій

темперяч'УР1 зовнішнього середовища трупні плями роз-

виваються повільніше. При смерті від асфіксії розвиток

тоупнИХ плям прискорюється. Ці особливості треба вра-

ховувати при огляді трупа на місці події.


•Необхідно зупинитися на деяких особливостях роз-

витку трупних плям та їх вигляду залежно від певних

умов. Так, колір трупних плям залежить від кількості та

КОЛЬОРУ крові, в якій у момент смерті оксигемоглобін пе-

реход'"* у відновлений гемоглобін. Через це трупна

іфов темно-червоного кольору з синюватим відтінком на-

буваєсйньо-багрягіого кольору, а при більшій кількості

pQgj — навіть 1 лілового (бузкового). Винятки спостері-

гають "Р11 отруєннях ціанистими сполуками, при на-

станні смерті від охолодження, при отруєннях чадним

газом внаслідок утворення карбоксигемоглобіну кров —

яскраво-червона. При відтаюванн» замерзлих трупів

дньо-багряний колір трупних плям стає червоним.


Інколи трупні плями подібні до крововиливів, тому

докремлення їх становить певні труднощі, особливо,

якЩО крововиливи розташовані на фоні трупних плям,

Слід пам'ятати, що крововиливи та синщ розміщуються

в місцях ушкоджень, вони мають чіткі контури, часто —

припухлість, при натисканні не зникають. При розрізі їх

з'являються зсідки крові або ж рідка кров, при цьому

зсідки можна зшкребти ножем або змити водою.


Трупні плями спостерігаються й при дослідженні

внутрішніх органів. Так, у легенях задня поверхня більш

яскравого червоного кольору і має вигляд, характерний

ддя гіпостатичної пневмонії, на задній поверхні шлун-

ку — запалення. Подібні явища, але менш виражені,

можна спостерігати на задніх поверхнях нирок, селезін-

кИ, печінки, підшлункової залози, а також у м'яких тка-

ціїнах потилично-тім'яних ділянок голови.


38


Отже, значення трупних плям для встановлення часу

настання смерті дуже велике. Перш за все, це одна з

ранніх абсолютних ознак смерті. За характерами труп-

них плям, у поєднанні з іншими даними, можна встано-

вити час смерті. Окрім того, локалізація трупних плям

дає змогу встановити первісне положення трупа, інколи

й отримати уявлення щодо того, на чому лежало тіло, а

в окремих випадках — щодо причини смерті (гостре

знекровлення тіла, отруєння чадним газом, парами ртуті

тощо).


Для дослідження трупних плям використовують дина-

мометри, які _ дозволяють досягти сили натискання

2кг /см? протягом 2—3 сек.


Таблиця № І


Зміна трупних плям

залежно від часу настання смерті


Стадії та фази Тривалість (год.) Зміни при дозованому натисканні Час, необхідний для відновлення попереднього забарвлення («в.»

Гіпостаз 1 фаза 11 фаза 1—12 1-< &-І2 Зникають 1-2а-5

Стаз 1 фаза 11 фаза 12—48 12—24 24—48 Бліднішають 10—15 30-60

Імбібіція Більше 48 Не змінюють забарвлення —


Трупне заклякання


Після смерті всі м'язи трупа розслаблюються, а через

1—2 год. починається їх поступове заклякання. При

цьому м'язи щільнішають і начебто застигають в тому

положенні й вигляді, в якому знаходилися при розслаб-

ленні. Якщо, наприклад, рука трупа була відведена вго-

ру чи вбік від тулуба, то саме в такому положенні вона

заклякає.


39


Процес трупного заклякання супроводжується склад-

ними біохімічними реакціями, які обумовлені загальним

скипанням білків м'язів, внаслідок чого м'язи тужавіють.

Тому для того, щоб розігнути, скажімо, скуцюрублену

руку, необхідно прикласти значні зусилля.


Безперечно, розвиток трупного заклякання залежить

від фізикохімічних змін у м'язах, але на сьогодні єдиної

теорії, яка б повністю поясняла причину настання таких

змін, не існує, хоча пояснень цього явища багато: скоро-

чення м'язів під впливом імпульсу вмираючої нервової

системи; згортання міозину через накопичення молочної

кислоти внаслідок неповного розпаду вуглеводів та при

дегідратації; розвиток парабіозу; посмертний розпад аде-

нозинтрифосфорної кислоти (АТФ).


Кожне з наведених пояснень висвітлює лише окремі

грані цього явища, яке можна вважати парабіозом

м'язів, спри*<'ймсииМ порушенням кровопостачання та ди-

хання й пов'язаним із зазначеними та ще й іншими, до

сьогодні невідомими, процесами.


Починається заклякання з м'язів обличчя, нижньої

щелепи, поширюючись на м'язи рук, тулуба, ніг. Повне

заклякання настає через 12—24 год. після смерті й збе-

рігається в середньому 2—3 доби. Потім починається по-

ступове розслаблення м'язів, яке відбувається у такій

самій послідовності, що й заклякання. Випадки зворот-

ного розвитку трупного заклякання дуже рідкі, у відомій

нам літературі їх описано п'ять, серед них і спостере-

ження одного з авторів підручника (А. С. Лісовий).


На розвиток трупного заклякання, як і на перебіг ін-

ших абсолютних трупних явищ, значною мірою впливає

температура зовнішнього середовища: за низької тем-

ператури процес сповільнюється, за високої — при-

скорюється.


Надзвичайно рідко може спостерігатися так зване ка-

талептичне трупне заклякання — тобто настання його в

момент смерті із збереженням первісної пози трупа. Ка-

талептичне трупне заклякання може настати у випад-

ках, коли перед смертю мали місце різні судоми і АТФ

розщепилася до настання незворотних змін, — напри-

клад при отруєнні певними речовинами чи смерті від


40


правця тощо. У цих випадках прижиттєва контрактура

м'язів безпосередньо переходить у трупне заклякання.

Може воно виникнути й при ушкодженні довгастого

мозку, найчастіше — при вогнепальних травмах.


Розвиток трупного заклякання може порушуватися,

скажімо, під час роздягання трупа. При цьому треба

брати до уваги, що таке порушення не завжди вияв-

ляється. Якщо роздягання чи інше втручання"! мало міс-

це протягом перших 2—3 годин після смерті, то трупне

заклякання через деякий час може повністю поновитися.


Якщо ж при огляді трупа трупне заклякання не вияв-

лено і виникає питання, чи воно ще не настало, чи вже

пройшло, то вирішити його досить легко, зіставляючи з

іншими трупними змінами, скажімо, з трупними пляма-

ми. Розвиток їх у початковій фазі відповідає гіпостазу, а

в кінцевій — імбібіції трупних плям.


Таким чином, трупне заклякання — надзвичайно на-

очна та важлива ознака смерті, детальне вивчення якої

може допомогти визначити не тільки давність настання

смерті, а інколи і її причини.


Охолодження трупа


Відомо, що всі життєві процеси в організмі супрово-

джуються виробленням тепла. Воно передається потім

навколишньому середовищу шляхом нагрівання повітря

(конвекція), випромінювання (радіація) та витрат на ви-

парювання рідини з поверхні шкіри й дихальних шляхів.

Сталість температури тіла людини обумовлена теплопро-

дукцією (внаслідок біохімічних реакцій при обміні речо-

вин) та тепловіддачею, яка регулюється центральною

нервовою системою (гіпоталамус).


Після смерті припиняються процеси життя, а отже, й

теплопродукція, і температура тіла починає поступово

знижуватися (внаслідок тепловіддачі).


Швидкість охолодження трупа значною мірою зале-

жить від температури зовнішнього середовища, якості

одягу на трупі, розвинутості підшкірної клітковини, а в

деяких випадках — і від причини смерті.


Різні ділянки тіла охолоджуються неоднаково: облич-

чя — через 2 години, кисть — через годину, а тулуб


41


може залишатися теплим годин 8—12. Температура у

паховій ямці завжди нижча, ніж у прямій кишці, де вона

знижується відповідно до падіння температури всього ті-

ла. У трупів людей виснажених та дітей, які померли

після гострої втрати крові, температура знижується

швидше. Так, трупи новонароджених охолоджуються

приблизно через 6—8 годин, що пояснюється більшою

поверхнею тіла порівняно з їхньою масою. Швидше охо-

лоджуються і трупи людей, які загинули від отруєння

алкоголем, арсином, фосфором та іншими отрутами, від

Виснаження організму, а також трупи без одягу, що зна-

ходяться на холоді, відкритих місцях тощо.


Повільніше охолоджуються трупи людей, котрі помер-

ли від сонячного та теплового ударів, отруєння чадним

газом, при механічних ушкодженнях довгастого, верх-

ньої частини спинного мозку, теплових центрів чи отру-

єннях токсинами, коли розвивається гіпоксія. Дуже рід-

ко спостерігаються випадки деякого підвищення темпе-

ратури після смерті (від правця, сепсису, холери тощо),

а вже потім вона знижується.


Оскільки температура трупа знижується поступово,