Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   48

то бажано проводити вимірювання 'й протягом 2—3 го-

дин, щоб визначити, наскільки падає температура за

певний час (скажімо, за одну годину), в певних умовах.

Окрім того, необхідно враховувати метеорологічні умо-

ви, в яких знаходився труп до транспортування в'морг.


Зіставлення даних, отриманих при дослідженні проце-

су охолодження трупа, з результатами вивчення труп-

них плям і трупного заклякання дає найкращі результа-

ти щодо встановлення часу настання смерті.


При звичайній кімнатній температурі труп охолоджу-

ється в середньому на один градус за одну годину. Абсо-

лютною ознакою смерті трупне охолодження може вва-

жатися лише тоді, коли температура тіла падає до 20°С і

нижче. За такої температури вже значно виражені труп-

ні плями та заклякання. Визначення температури тіла

дотиком руки вкрай суб'єктивне. Тому нині широкого за-

стосування набули різноманітні термометри, як механіч-

ні, так і електричні та хімічні. За їх допомогою можна

визначити температуру на поверхні тіла, у прямій кишці


42


та внутрішніх органах. Користуючись спеціальними таб-

лицями, вираховують давність настання смерті за цією

ознакою. Найдоказовіші результати спостерігаються при

зіставленні даних, отриманих при дослідженні трупних

плям, заклякання та охолодження.


Для більш точного визначення давності настання

смерті застосовують різноманітні суправітальні реакції

(механічні, хімічні, електричні подразнення мускулів; по-

смертні реакції тканин і потових залоз), які грунтуються

на властивостях окремих органів і тканин трупа реагува-

ти на різні зовнішні подразники.


Деякі з цих проб-досліджень можна виконати на місці

події, а окремі — лише в умовах лабораторії.


Дозволимо собі зуяинитися на деяких дослідженнях.

Найнаочнішою, а отже, й найпридатнішою для дослід-

жень з абсолютних ознак смерті є трупні плями. Вони

можуть бути детально досліджені як на місці події, так і

в морзі.


Окрім дозованої динамометрії, запропонованої у

1956 р. М. П. Туровцем, використовують двоконтактні

динамометри. За допомогою комплексу таблиць і про-

грам можна протягом першої доби після настання смерті

встановлювати її давність з точністю до 1—2 годин. S

цією ж метою використовується і спеціальна кольорова

шкала (Ф. Г. Джамшіді — 1985; В. 1. Кононенко — 1971).

Для об'єктивізації досліджень трупних плям В. В. Білку-

ном (1980—1986) запропоновано фотодинамометр. Він

дає змогу не тільки реєструвати отримані результати

шляхом побудови графічного зображення змін шкіри, що

відбулися після смерті, а й об'єктизувати показники дав-

ності настання смерті.


Досить наочними є зміни мускулів — феномен так

званої ідіомускульної пухлини. Впродовж перших шести

годин після настання смерті можна викликати реакцію

м'язів на механічне подразнення. З цією метою наносять

удар тупим предметом по ділянці трупа, де локалізують-

ся добре розвинені м'язи. У відповідь чітко проявляється

мускульний валик. Чим виразніше він проявляється, тим

менше часу пройшло після настання смерті. З біохіміч-


43


ної точки зору це пояснюється проявом сакрепластичної

м'язової контрактури.


Вже на місці знаходження трупа можна провести ряд

хімічних тестів — проб. Найчастіше це проби з викорис-

танням розчинів хімічних речовин, що діють на пери-

ферійні медіаторні процеси (1-процентний розчин піло-

карпина чи карбохоліна) — холіномімічні речовини та

1-процентний розчин атропіну — блокатор м-холіноре-

цепторів). Введення цих хімікатів в око викликає реак-

цію м'язів райдужки ока, які регулюють ширину зіниці,

звідси й назва їх — "реакції зіниці". За даними О. П. Бі-

лова, при введенні 1-процентного розчину пілокарпіну в

першу добу після настання смерті спостерігається зву-

ження зіниці протягом декількох секунд від моменту

попадання краплі речовини на рогівку. Якщо на рогівку

капнути І-процентним розчином атропіну, зіниця роз-

шириться.


Для більш точного встановлення давності настання

смерті вказані речовини можна ввести через голку в пе-

редню камеру ока. Вводячи спочатку атропін, а потім пі-

локарпін, можна спостерігати подвійну реакцію: спочат-

ку розширення зіниці, а потім її звуження. Така реакція

має місце протягом 10 годин після смерті.


Досить детально вивчено процес електрозбуджуванос-

ті м'язів трупа для встановлення давності смерті. За да-

ними М. П. Марченка, сила скорочення мускулів перед-

пліччя є найбільш значною у перші 5 годин після смерті,

навколоротових м'язів — до 6 годин, мускулів ока — до

8 годин. З плином часу сила скорочення зменшується, а


через 10—12 годин після смерті зникає.


В. В. Білкун сконструював ряд портативних апаратів

для вивчення електрозбуджуваності мускулів, що дозво-

ляє застосовувати цей метод при огляді трупа на місці

події.


Для хронобіологічної діагностики давності смерті

певне значення має реакція потових залоз на подразнен-

ня шкіри та підшкірної клітковини хімічними реагента-

ми. Ця проба дає результати протягом ЗО годин після

смерті.


44


Трупне висихання


Це явище спостерігається за умов, що сприяють ви-

паровуванню вологи. На ділянках тіла, де порушена ці-

лість верхнього шару епідермісу, випаровування вологи

відбувається швидше, внаслідок чого утворюються пля-

ми коричнево-жовтого кольору (пергаментні). За зовніш-

нім виглядом вони нагадують садна, але, на відміну від

прижиттєвих саден, у нижче розміщених тканинах під

такою плямою крововиливів немає. У сумнівних випад-

ках ці ділянки необхідно дослідити гістологічними та гіс-

тохімічними методами.


Найбільш інстенсивно процес висихання відбувається

на ділянках тіла з тонким шаром епідермісу та значним

вмістом вологи (шкіра промежини статевих органів, сли-

зова оболонка губ) — через декілька годин шкіра на них

набуває рудувато-коричневого кольору.


Найчастіше ознаки трупного висихання спостеріга-

ються на не прикритій віками рогівці. Вже через 5—6

годин після смерті рогівка стає сірувато-коричневою, то-

ді як її прикриті повіками ділянки та склера, як

звичайно, блискучі. Плями трупного висихання на рогів-

ці та склері ока називаються плямами Лярше, який опи-

сав їх у 1868 році. Їх наявність свідчить, що з моменту

смерті 5—6 годин очі у трупа були відкритими.


На швидкість появи плям Лярше впливає стан навко-

лишнього середовища, в першу чергу, температура та

вологість. За сприятливих для випаровування умов пля-

ми Лярше можуть спостерігатися через 1,5—2 години, а

за значної вологості вони не з'являються зовсім.


Дуже інтенсивно висихають шкіра та слизові оболон-

ки новонароджених. Протягом доби труп новонародже-

ного може втратити до 100 г вологи.


Закінчуючи розповідь про ранні абсолютні ознаки

смерті, треба підкреслити — вони не тільки достовірно

засвідчують, що життя остаточно припинилося, а й

дають змогу досить точно визначити час настання смер-

ті, чи змінювалося положення трупа, а в такому разі —

якою була його первісна поза і як довго він перебував у

зміненій. Окрім того, за кольором та інтенсивністю труп-

них плям можна запідозрити причину смерті (отруєння


45


певними речовинами, значна втрата крові, інфекційні

хвороби тощо). Потрібно лише пам'ятати, що вираже-

ність трупних явищ може бути різною залежно від умов

зовнішнього середовища та особливостей конкретного ті-

ла. У комплексі ж такі дослідження значною мірю дозво-

ляють досить конкретно відповісти на питання, які інте-

ресують слідство.


Пізні трупні явища


До пізніх трупних явищ відносяться такі, які призво-

дять до значних різких змін зовнішнього вигляду трупа,

його органів і тканин.


Пізні зміни в трупі починаються, власне, зразу ж піс-

ля смерті, але розвиваються й проявляються повільніше

й пізніше. До пізніх ознак смерті відносяться трупне

гниття, муміфікація, жировіск, торф'яне дублення.


Трупне гниття


Це дуже складний процес, що полягає у розкладанні

білків під впливом життєдіяльності мікроорганізмів. При

цьому утворюються гнильні гази, які роздувають кишки,

проходять через їх стінки у підшкірну клітковину, вна-

слідок чого шкіра набуває брудно-зеленого кольору.


Найінтенсивніше процес гниття відбувається у сліпій

кишці, тому перші його ознаки спостерігаються у правій

пахвині. Потім гнильні гази по підшкірній клітковині

поширюються на всю поверхню живота. Поступово про-

цес гниття охоплює кровоносні судини, які набувають

зелено-фіолетового кольору й просвічуються крізь шкіру

у вигляді сітки. Пізніше брудно-зелене забарвлення по-

ширюється на грудну клітину, шию. Труп зеленіє, що

пояснюється утворенням сірчастого заліза внаслідок

з'єднання сірководню, який виділяється у процесі гнит-

тя, із залізом крові. Внаслідок утворення газів труп роз-

дувається до значних розмірів (трупна емфізема). З ча-

сом під верхнім шаром шкіри з'являються пухирі, напов-

нені сукровичною рідиною, згодом вони лопаються, і

шкіра звисає клаптями.


46


Прояви трупного гниття залежать від причини смерті

(наприклад, у разі смерті від тривалої тяжкої хвороби,

що супроводжувалася агонією, гниття починається рів-

номірно по всьому тілу), умов зовнішнього середовища

(значно прискорюється за високої температури та воло-

гості й може зовсім припинитися за низької температу-

ри) тощо.


Трупи мертвонароджених дітей, як правило, стериль-

ні й не мають гнильних мікробів, а тому, по-перше,

гниття, звичайно, затримується на досить довгий час і,

по-друге, його перші ознаки з'являються не на черевних

покровах, а на найбільш вологих частинах тіла, куди по-

трапляють ззовні гнильні мікроби (зеленіють губи, пові-

ки, крила носа; при цьому покров живота може бути

зовсім не зачеплений гниттям).


Гниття трупів живонароджених дітей відбувається у

такій самій послідовності, як і трупів дорослих людей.

Це пояснюється попаданням в організм дитини при

диханні гнильних мікробів з повітря.


На процес гниття впливають умови поховання трупа.

Якщо труп поховано в сиру землю пізньої осені, коли

немає мух, то гниття значно уповільнюється. Трупи

добре зберігаються у піщаних грунтах, де мало вологи й

дуже повільно йдуть гнильні процеси. Це може призвес-

ти до повної консервації трупа і його муміфікації.


Муміфікація


Це один з видів природної консервації — висихання

трупа. Воно має місце, якщо труп знаходиться в умовах,

за яких швидко та інтенсивно втрачає вологу (в піску,

крейдяному грунті), або ж коли є хороший протяг (на

горищах, у печерах, склепах). Втрачаючи значну кіль-

кість вологи (до 80% і більше), труп перетворюється на

скелет, обтягнутий шкірою; вона дуже суха, щільна, має

рудувато-коричневий колір. Внутрішні органи висиха-

ють, зменшуються в об'ємі, і врешті-решт руйнуються,

перетворюючись на безформену однорідну масу. Для му-

міфікації трупа дорослої людини за сприятливих умов

потрібно один—два місяці, а дитячого трупа — досить


47


двох-трьох тижнів. Такий зменшений у масі муміфікова-

ний труп може зберігатися протягом десятків і навіть со-

тень років.


Судово-медичне дослідження муміфікованого трупа,


внаслідок його доброго зберігання, дозволяє встановити

вік, стать, довжину тіла, певні анатомічні особливості

особи, якій він належить; у деяких випадках — навіть її

ідентифікувати. Крім того, іноді вдається виявити ушкод-

ження й патологічні зміни і визначити їх природу.


Коли труп потрапляє в умови, де має місце висока


вологість і відсутність або недостатній доступ повітря,

точніше — кисню, відбувається його омилення, або ж

утворення жировоску. Таке явище може спостерігатися

при похованні в заболочених місцях, при попаданні тру-

пів у колодязі, ставки, копанки тощо.


Жири трупа розкладаються на гліцерин та жирні кис-

лоти. Отанова кислота та гліцерин вимиваються з орга-

нізму водою, а кальметинова і стеаринова — вступають

в реакцію з лугоземельними елементами (кальцієвими та

магнієвими солями) і утворюють мило. Тканини тіла на-

бувають сіро-рудого кольору з зернистою будовою, що

нагадує суміш воску з жиром (звідси — жировіск), вони


ущільнюються.


Внутрішні органи досить добре зберігаються, але ду-

же крихкі, легко руйнуються. Труп легко ріжеться но-

жем, має специфічний запах згірклого сиру.


Для утворення жировіску потрібен приблизно рік. Ви-

сока температура прискорює цей процес.


Окрім того, що труп у стані жировоску довго збе-

рігається, на його тканинах і органах можна виявити

ушкодження, які допомагають визначити причину смер-

ті, встановити індивідуальні прикмети для впізнання осо-

би тощо. Лабораторними дослідженнями можна виявити

отрути, які потрапили в організм прижиттєве.


Торф'яне дублення


Вкрай рідкісним є вид природного зберігання трупа,

що утворюється у випадках попадання мертвого тіла в

торф'яні болота та грунти. Там під дією гумусових кис-


лот відбувається дублення шкіряних покровів. Вони ста-

ють цупкими, набувають темно-рудого кольору. Білки й

вапно розчиняються, внутрішні органи і м'які тканини

значно зменшуються в об'ємі, або й зовсім руйнуються,

кістки м'якнуть, легко розрізаються. У такому стані тру-

пи можуть знаходитися сотні років. Дослідження прово-

диться так само, як і при утворенні жировоску.


Природна консервація трупа можлива й у випадках


попадання його в інші умови — низька температура зов-

нішнього середовища (замерзання трупа); висока кон-

центрація солей, занурення в нафту, дьоготь. Труп за

цих обставин зберігається досить довго, і його можна


дослідити повністю за звичайною схемою.


У практиці нерідко виникає потреба зберегти труп до


поховання протягом кількох днів. З цією метою викорис-

товуються методи штучної консервації — охолодження

трупів у холодильних камерах, введення в судини кон-

I сервуючого розчину, наприклад формаліну та спирту,


водночас у всі порожнини трупа кладуть вату, просякну-

| ту цим же розчином. У забальзамованих таким чином

І трупах процеси гниття не відбуваються, і вони зберіга-


I ються деякий час при доступі повітря.

| У сільській місцевості, особливо в жарку погоду, труп


В можна зберегти, помістивши його в глибоку суху яму,


І прикривши гілками сосни чи ялини (О. П. Громов).

І Мистецтво штучної консервації найбільшого розвитку


• досягло в Давньому Єгипті, оброблені спеціальними ме-


• тодами трупи перетворювалися на мумії і зберігаються


• впродовж тисячоліть. Відомий випадок бальзамування

І трупа і в Україні. У селищі Пирогово (околиця Вінниці),


• в склепі церкви Миколи Чудотворця, зберігається на-


• бальзамоване тіло М. І. Пирогова. Туди мають доступ

В тисячі людей, що призводить до значних коливань воло-


• гості й температури. У зв'язку з цим час від часу вини-


• кає потреба ребальзамації. Остання з них здійснена у


• 1982 році групою українських вчених під керівництвом

В академіка АПН України К. 1. Кульчицького. Робота їх

В відзначена Державною премією України (1983 рік).


49


Питання трансплантації органів і тканин


Вказавши, що смерть є суттєвим моментом життя, не

можна не зупинитися на проблемі оживлення людини та

пересадки органів, яка є дуже багатогранною і охоплює

на тільки медико-біологічні, а й морально-етичні та пра-

вові аспекти.


Проведення реанімаційних заходів (відновлення ві-

тальних функцій) в Україні регламентується "Основами

законодавства про охорону здоров'я", прийнятими Вер-

ховною Радою 19 листопада 1992 року. Відповідно до

ст. 47 "Основ...", "пересадка органів проводиться за зго-

дою реципієнта та донора або 'їх законних представників,

за умови, коли використання інших засобів та методів

для підтримання житт.я, відновлення та покращення здо-

ров'я Не Две' в»жаних результатів, а спричинена при

цьому донору шкода менша того, що загрожувало реци-

пієнту". Практично реанімаційні заходи здійснюються з

застосуванням методів штучного дихання та кровообігу,

•прямого ті непрямого масажу серця, усунення фібриля-

ції серця1 за допомогою дефібриляторів, застосуванням

відповідних медикаментозних засобів.


Слід пам'ятати, що при 'іх проведенні можуть виник-

нути ушкодження, які часто важко віддиференціювати

від інших.


Якщо ж методи оживлення ефекту не дали, то може

виникнути можливість забору внутрішніх органів і тка-

нин організму для подальшої пересадки з метою замі-

щення ушкоджених або вражених патологічними зміна-

ми хворобливого характеру. Не будемо зупинятися на


аутотрансплантації (пересадка тканин у межах одного

організму) — це галузь безпосередньої трансплантології.

Звернемо увагу до гомотрансплантації — пересадці орга-

нів від одного організму до іншого. Найчастіше переса-

джують шкіру, кістки, суглоби, судини, стовбури нервів,

нирки.


Поки що в Україні рідкісні випадки трансплантації ін-

ших органів (печінки, підшлункової залози), хоч у ба-

гатьох країнах роблять операції по пересадці серця, леге-

нів тощо.


50


Забір органів і тканин регламентується відповідним

законодавством та рядом відомчих інструкцій. Встанов-

люючи порядок проведення цих маніпуляцій, вони обу-

мовлюють ряд правових і медичних заходів, виконання

яких є обов'язковим. Так, для констатації факту біоло-

гічної смерті майбутнього донора необхідно мати резуль-

тати певних клінічних та інструментальних досліджень,

передусім — електроенцефалографії.


Про засвідчення факту смерті складається протокол,

який тдписуютъпредставники не менш як трьох медич-

них спеціальностей: ,р6бв'язково реаніматолог, судовий

медик і лікар, що лікує. Водночас судово-медичний екс-

перт повинен дати письмову згоду на забір тканин і ор-

ганів для трансплантащі, з урахуванням того, щоб мані-

пуляції на трупі не створили перешкод для виконання

головного завдання — ґрунтовної експертизи трупа з

метою відповіді на питання, що інтересують слідство.


Трупи осіб, від яких було взято для пересадки орган

чи тканини, у подальшому досліджуються за загальною

схемою.


Як правило, розтин тіла виконується через 12 годин

після констатації біологічної смерті, і лише у випадках,

коли це зумовлюється необхідністю, дослідження може

бути проведене й через менший термін, але не раніше

як за півгодини після встановлення факту смерті трьома

лікарями та в їх присутності.


Розтин починають з будь-якої з трьох порожнин

(грудної, черевної чи черепної), досліджують розміщені в

них органи, за необхідності досліджується й вміст хре-

бетного (спинномозкового) каналу.