Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   48

значення наявності ушкоджень, а й встановлення меха-

нізму та часу їх виникнення, можливості утворення за

певних умов, оцінка за ступенем тяжкості тощо.


Найчастіше фізичні ушкодження спричиняються вна-

слідок механічної дії різноманітних предметів, знарядь,

виробів тощо. Їх переважну більшість становлять трав-

ми, спричинені тупими предметами, тобто такими, що

наносять ушкодження, діючи виключно своєю поверх-

нею. Вони можуть бути твердими й м'якими.


145


Розділ ЇХ


Судово-медична експертиза ушкоджень,

спричинених тупими предметами


Різноманітних тупих предметів — незліченна кіль-

кість, тому класифікувати їх досить важко, спроб зроби-

ти це було багато, на жаль, І до сьогодні єдиного погля-

ду на це питання не вироблено.


Найпоширенішою аараз є класифікація за формою,

запропонована 1. А. Мухановим: 1) з переважною плос-

кою поверхнею; 2) з обмежено плоскою поверхнею;


3) is сферичною поверхнею; 4) з циліндричною по-

верхнею; 5) з тригранним кутом; 6) з двогранним кутом

чи ребром. Підвиди — предмети з прямолінійними, дуго-

подібними чи іншої форми ребрами.


Цілком погоджуючись з вказаною класифікацією, ав-

тори пропонують й іншу, модифіковану:


за формою: 1) плоска (трикутна, квадратна, кругла,

овальна, прямокутна, багатокутна та ін.); 2) кутаста

"ребриста", у вигляді вершин три-, чотиригранного та ін-

ших кутів; 3) крива (циліндрична, сферична тощо);


4) комбінована (поєднання плоскої і кривої; плоскої та

кутастої; кривої та кутастої);


за рельєфом: рівна (гладка), нерівна, шорстка.


Найчастіше зустрічаються ушкодження, спричинені

тупими твердими предметами, чи такі, що виникли при

контакті з ними. Характер травм залежить від механізму

їх утворення.


Останній можна поділити на такі види:


а) удар — короткочасний процес взаємодії тіла (чи

частини його) людини й тупого предмета, коли тупий


146


предмет діє однобічно відцентрове, — менше 0,1—

0,01 секунд, досить імпульсивний. За такого механізму

травми, як правило, спостерігаються досить значні уш-

кодження (рани, переломи кісток, порушення цілості ор-

ганів тощо). Звичайно такі ушкодження спричиняються

невеликими за розмірами предметами чи знаряддям;


б) стискання (здавлення) — двобічна, у напрямку

один до одного доцентрова дія двох масивних тупих

предметів, між якими знаходяться тіло людини чи части-

на його. Найчастіше такий механізм має місце, коли на

тіло людини діють предмети, один з яких або обидва

рухаються.


в) розтягання — процес взаємодії тіла людини чи

частини його з двома твердими предметами, що діють у

різних напрямках, відцентрове; рухаються обидва пред-

мети або один з них;


г) взаємодія поверхні тіла чи частини його з трав-

муючою поверхнею тупого предмета, що діє по дотичній.

У цьому випадку може рухатися як травмуючий пред-

мет, так і тіло людини чи його частина.


Залежно від механізму дії спостерігаються типові для

нього ушкодження. Так, при ударах характерними є за-

биті рани, синці, вдавлені переломи; при стисненні —

розчавлення, сплющення тіла чи його частини; при роз-

тягуванні — відшарування шкіри, рвані рани; при тер-

ті — масивні садна.


Безумовно, це лише типові ушкодження, властиві то-

му чи іншому механізму, але, окрім них, можуть зустрі-

чатися й інші. А деякі з травм — садна, синці, порушен-

ня цілості внутрішніх органів та кісток можуть спостері-

гатися за будь-якого з вказаних механізмів. Бо саме такі

ушкодження взагалі характерні для дії тупих предметів.


Зупинимося на морфологічних особливостях вищезга-

даних ушкоджень та їх судово-медичному значенні.


Як було зазначено, тупими предметами можуть бути

спричинені різноманітні травми — від таких незначних,

як садно, крововилив (синець), рана до масивних (пере-

ломи кісток, ушкодження внутрішніх органів, розчавлен-

ня тіла чи розділення його).


147


Садно — поверхневе ушкодження шкіри, що не про-

никає через сосочковий шар. Садно є наслідком дії тупо-

го предмета на будь-яку ділянку тіла. Як правило, від

одного контакту з тупим предметом може виникнути од-

не садно, але, якщо предмет, який діяв, мав значну по-

верхню, то від одного контакту може утворитися декіль-

ка саден, що може пояснюватися й різноманітністю

форм поверхні тіла.


Форма саден досить різноманітна й певною мірою за-

лежить від форми діючого тупого предмета. Значно

впливає на загальний вигляд садна й механізм спричи-

нення. Так, при стисканні та ударі садно може відтвори-

ти не тільки форму, але й окремі елементи рельєфу по-

верхні травмуючого предмета. У випадках динамічного

контакту спостерігаються садна-смуги, ширина яких від-

повідав одному з параметрів діючого предмета. Взагалі ж

на розміри садна впливає багато чинників: по-перше,

розмір травмуючого агента, потім час і напрямок дії. Ос-

танній дістає вияв у заглибах на початку та смужках

відшарованого епідермісу в кінці садна. Останнє може

мати розміри від декількох міліметрів до десятків квад-

ратних дециметрів.


Морфологічно садно являє собою ділянку, де поруше-

на цілість верхніх шарів епідермісу — тобто це ушкод-

ження, дно якого розташоване нижче рівня нетравмова-

них ділянок шкіри чи слизової оболонки. За морфологіч-

ними змінами дна та стінок садна можна визначити час

його виникнення. Після утворення садна місце травми

під впливом зовнішніх чинників підсихає й втрачає попе-

редній вигляд — воно не блискуче й не вологе. Через

декілька годин після виникнення некротизації епітелію

та сосочкового шару утворюється кірочка. Кірочка спо-

чатку знаходиться нижче рівня шкіри, потім поволі

підіймається над оточуючою шкірою, а з 4—5-ї доби

спостерігається відшарування її країв від шкіри, що є ре-

зультатом епіталізації. Через 7—9 днів цей процес за-

вершується, й кірочка самостійно відпадає. Місце, де бу-

ло садно, після відділення кірочки, має "молодий" ви-

гляд — ділянка шкіри тут блідо-рожева, лискуча. Ще

днів через 5—7 зовнішній вигляд цієї поверхні шкіри не


148


відрізняється від оточуючої. Таким чином, садно зникає,

не залишаючи сліду.


Його наявність дозволяє стверджувати, що було нане-

сено ушкодження, вказує на його заподіяння, кількість

контактів тіла з предметами, що його завдали, у деяких

випадках дає можливість скласти уявлення про форму,

розміри та особливості поверхні травмуючого чинника і

механізм травми.


Крововилив (синець) — вихід крові за межі судин з

просочуванням шкіри та підшкірної клітковини. Залежно

від глибини проникнення крововиливи можуть бути по-

верхневими (внутрішньошкірними) та глибокими — на-

копичення крові у підшкірній клітковині з утворенням

підшкірних гематом. Найчастіше крововиливи мають ок-

руглу або близьку до неї форму. Розміри та форма кро-

вовиливів значною мірою залежать від параметрів трав-

муючого тупого предмета. В окремих випадках у місці

контакту з травмуючим предметом крововиливу немає, а

навколо вказаної ділянки — з обох боків — чітко видно

синці. Це пояснюється морфологічними особливостями

стінок судин — вони витримують більше навантаження

при стисненні, чим при розтяганні.


Звичайно такі явища спостерігаються при нанесенні

ударів довгими, невеликої ширини, предметами, напри-

клад, палицею, більярдним києм тощо.


Істотне значення для судово-медичної оцінки кровови-

ливів має їх колір. У перші 3—4 доби він синій або

синьо-багряний. Це зумовлено тим, що субстратом син-

ця є відновлений гемоглобін. Потім через утворення білі-

вердину та холеглобіну колір змінюється на зеленкува-

тий, а з 7—9-ї доби стає жовтявим (як наслідок появи

білірубину). Починаючи з 8—10-ї доби синець втрачає

інтенсивність, а потім зникає зовсім.


Як і садно, крововилив зникає, не залишаючи слідів.


Будучи досить частими об'єктами уваги судово-медич-

них експертів, крововиливи дозволяють вирішити ряд

суттєвих для слідства питань. Їх наявність є безумовним

свідченням, що травму спричинено тупим предметом. За

кількістю синців можна встановити кількість контактів

(найчастіше — один синець результат одного удару) з


149


тупим предметом. Колір крововиливу дозволяє діагносту-

вати давність його виникнення, а форма й розміри —

отримати уявлення про травмуючий предмет.


Локалізація крововиливів вказує на місце прикладен-

ня сили, але необхідно пам'ятати, що у деяких випадках

крововиливи переміщуються. Наприклад при ударах, на-

несених у ділянку лобних горбів, вони спостерігаються

на верхніх повіках. На відміну від саден, крововиливи

можуть виникати й на тих ділянках тіла, які не були

травмовані. Так, при переломах основи черепа спостері-

гаються крововиливи навколо очей, так званий симптом

окулярів. Вказані прояви виникають незалежно від місця

прикладення сили — лоб, потилиця, скроня чи тім'я.


Рана — ушкодження, що проникають глибше сосоч-

кового шару шкіри. Тупими предметами можуть бути

спричинені забиті, рвані та рвано-забиті рани. Забита ра-

на с, результатом уддру, раана — розтягування, а рвано-

забита,—поєднання обох механізмів. Найчастіше остан-

ні виникають ВІД удару під кутом (мал. 4).


Морфологічними ознаками ран, спричинених тупими

предметами, є наявність нерівних, просякнутих кров'ю

'країв. Крім того, забита рана, як правило, оточена сса-

деннями, її краї досить часто розміжчені, а в глибині

спостерігаються неушкоджені сполучнотканинні пере-

тинки. Саме цими ознаками забита рана відрізняється

від ран, спричинених тупими предметами.


Найчастіше забиті рани утворюються у місцях, де

шар м'яких тканин незначний і шкіра близько прилягає

до кістки (голова, передпліччя, гомілки). Розміри та фор-

ма забитих ран залежать також від розмірів і форми

травмуючого предмета. Якщо ушкодження спричиняєть-

ся незначними за розмірами предметами, то рана також

невелика. При цьому квадратні та прямокутні предмети

утворюють П- та Г-подібні рани, трикутні — кутоподібні,

круглі й овальні — С-подібні. Від удару ребром предмета

утворюються прямолінійні рани. Глибина їх досить знач-

на, краї зсаднені, в кутах ран, як правило, мають місце

неширокі сполучнотканинні перетинки.


150


При травмі, спричиненій циліндричними предметами,

рани прямолінійні, часто з — надривами країв, які знач-

но розміжзчені та зсаднені (О. В. Филипчук).


Рани, спричинені контактом з масивним предметом з

великою поверхнею, мають різноманітні форми та розмі-

ри, краї їх просякнуті кров'ю, розмізжчені, в глибині

чітко видно неушкоджені перетинки. Шкіра навколо

рани значно зсаднена. При травмі ділянки тіла, де є во-

лосся, останнє досить часто лишається неушкодженим

(Ф. П. Кривко).


Дослідження ран, спричинених тупими предметами,

дає можливість стверджувати, що нанесено травму, ви-

значити час і механізм її утворення, кількість ударів і

отримати уявлення про травмуючий предмет.


На відміну від саден та крововиливів, рана завжди за-

лишає по собі слід — рубець (шрам). Тому такі ушкод-

ження можуть бути досліджені через досить значний

термін після виникнення.


Переломи. Під переломами розуміють ушкодження

кістки чи хряща. Вони можуть бути наслідком як безпо-

середньої дії травмуючого предмета (прямі переломи),

так і опосередкованої (переломи на відстані, непрямі).

Якщо останні дозволяють скласти думку лише щодо ме-

ханізму утворення, то вивчення прямих переломів дає

можливість ще й отримати дані про особливості предме-

та, яким спричинено перелом. Цьому сприяють морфоло-

гічні характеристики переломів.


Прямим переломам властиве руйнування та нашару-

вання різних шарів кістки. При цьому в місці контакту

кісткова тканина викришується, краї зламаної кістки

нерівні, з великими зазубринами, налягають один на

одного.


У непрямих переломів жодної з цих ознак не спосте-

рігається.


Трубчасті кістки ламаються від зсуву, стиснення, зги-


нання, скручування та відриву.


Стиснення — дія на кістку у поздовжньому напрям-

ку (наприклад при падінні з висоти на ноги). Внаслідок

цього утворюються забиті переломи метадіафізарних об-


151


ластей, що можуть поєднуватися з переломами, які роз-

колюють діафіз.


Скручування — обертання кістки навколо поздовж-

ньої вісі при фіксації одного з її кінців. Наслідок цього,

як правило, — гвинтоподібні переломи. :


Відрив — відділення частини кісткової тканини в міс-

ці прикріплення сухожилля. Найчастіше спостерігається

у молодих осіб.


Гвинтоподібні, забиті та відривні переломи завжди

непрямі.


Зсув виникає при різкому ударі ребром, краєм чи

вузькою обмеженою поверхнею тупого твердого пред-

мета.


Згинання кістки спричиняється дією на неї у попе-

речному напрямку тупого предмета з широкою поверх-

нею. На випуклій поверхні Mtnmy виникає зона розтяг-

нення, а на увігнутій — зона стиснення. В переломах

трубчастих кісток розрізняють "площадку", що характе-

ризує початок руйнування; східчасту зону (ділянку по-

ширення перелому) та "гребні" у зоні долому (мал. 5).


Переломи ребер також поділяються на прямі та не-

прямі (конструкційні).


Прямі переломи — це наслідок сильного згинання у

місці прикладання сили при прямому ударі. При цьому

на внутрішній пластинці утворюється основна тріщина,

від якої променями можуть відходити додаткові розколи-

ни; якщо вони досягають зовнішньої кісткової пластинки

ребра, може статися її зруйнування з виникненням віль-

но розміщених уламків, спрямованих гострим кутом до

пристінної (парієтальної) плеври.


Непрямі переломи ребер утворюються на деякій від-

стані від місця удару. Спочатку ламається зовнішня кор-

тикальна пластинка ребра, а потім через розтягнення ви-

никає перелом і внутрішньої пластинки ребра. Гострі ку-

ти осколків спрямовані в бік м'яких тканин грудної

стінки (мал. 6).


Переломи лопаток. Двобічні осколкові переломи ло-

паток найчастіше є наслідком наїзду на грудну клітку

транспортного засобу при ДТП. Вони супроводжуються


масивними крововиливами в оточуючі м'які тканини

спини.


Як правило, ці переломи багатоосколкові, поширю-

ються і на лопаточну ость, і на її шийку. Ізольовані пе-

реломи лопаток виникають у зоні прямої дії сили.


Переломи грудинної кістки виникають від прямих

ударів у груди, вони призводять до відриву тіла грудин-

ної кістки з утворенням поперечно розташованих пере-

ломів. Края переломів відносно рівні з невеликим роз-

ходженням та відривом окістя. Здебільшого переломи

супроводжуються масивними крововиливами у кліткови-

ну середостіння.


Переломи хребетного стовпа


У шийному відділі хребта переломи можуть виникати

при різкому згинанні, розгинанні шиї, навантаженні по

осі хребетного стовпа чи від прямої дії на хребці.


Переломи тіл хребців. Перший та другий шийні хреб-

ці добре ізольовані кістками черепа та м'якими тканина-

ми, тому Їх переломів від "прямої" дії майже не виникає.

При непрямій дії (навантаження по осі) спостерігаються

переломи суглобових площадок (косо-сагітальні перело-

ми шийного хребця). За такої самої дії на другий ший-

ний хребець виникають переломи на межі тіла хребця і

суглобових площадок з утворенням зони розриву на

верхній поверхні. При непрямій дії на інші шийні хребці

характерним є вертикальне розтріскування компактної

пластинки по передній поверхні, що не спостерігається

на інших хребцях.


Переломи тіл грудних і поперекових хребців зустріча-

ються при падінні з височини на ноги, плечі, сідниці. Во-

ни теж мають компресійний характер — ушкождується

верхня замикаюча пластинка, іноді навіть з вдавленням

її у тіло хребця. Частіше мають місце переломи перед-

ньо-верхнього краю тіла зі зміщенням його і утворенням

вільного уламка. Зустрічаються також фрагментарні ком-

пресійні переломи хребців. При таких переломах тіла

хребців набувають вид клинів через сильне сплющення

їхніх передніх відділів (мал. 7).


153


Передами остистих відростків


При дії ззаду наперед на шийну ділянку хребта пере-

ломи найчастіше локалізуються у нижніх відділах. Пло-

щина переломів розміщується похило зверху вниз і зза-

ду наперед. Зона розриву міститься збоку гребеня, доло-

му —• на нижній поверхні.


При ударі збоку зона розриву міститься з боку дії си-

ли, а долому — на протилежному боці.


Переломи остистих відростків грудної ділянки хребта

подібні до переломів його шийної ділянки, а у попереко-

вому відділі, у зв'язку з горизонтальним відходженням

відростків, при дії сили ззаду виникає зминання верхів-

ки, її осколковий чи забитий перелом.


Переломи поперечних відростків хребці»


При травма шийного відділу хребта найбільш часто

ушкоджуються поперечні відростки четвертого та п'ято-

го хребців. При травмах грудного відділу частіше ушкод-

жуються поперечні відростки середньогрудинної ділянки,

і у поперековому відділі — відростки 3-го, рідше 4-го та

5-го хребців.


При ударі ззаду у поперечні відростки шийних і попе-

рекових хребців лінії переломів завжди косопоперечні із

загальним напрямом ззаду наперед та іззовні усередину.

При цьому лінія розриву міститься на задній поверхні

відростка, а стиснення — на передній.


Аналогічні за напрямками і формами переломи попе-

речних відростків спостерігаються і в грудинному відділі

за умови дії на них предмета з обмеженою травмуючою

поверхнею. Якщо удар нанесено предметом з широкою

поверхнею — поперечні відростки з обох боків або з од-

ного ламаються через притиснення відростків до бугор-

ків ребер. Лінії розривів локалізуються на передніх по-

верхнях відростків, а стиснення — на задніх.


Дужки хребців можуть ушкоджуватися від дії на зону

остистих відростків ззаду. Найчастіше ці переломи роз-

міщуються на межі тіл і дужок з двох боків. Зона розри-

ву міститься на верхній поверхні, а долому — на ниж-

ній. У шийному відділі дужки хребців ушкоджуються


154


при вертикальній дії сили (падіння на голову) з місцем

стикання у тім'яній області.


При падінні на тім'яно-скроневу область голови пере-

ломи частіше виникають з одного боку — в місці з'єд-

нання тіла хребця з дужкою. Лінія розриву міститься на

верхній поверхні, а стиснення — на нижній. При падінні

з місцем стикання у лобній області, перелом виникає у

ділянці корня дужки 2-го шийного хребця. Зона розриву

міститься на нижній поверхні, а стиснення — на

верхній.


У грудному відділі переломи дужок можуть статися

як при згинанні, так і при розгинанні хребтового стовпа.