Geum.ru

Н.І. Пирогова «затверджую» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач кафедрою професор Станіславчук М. А. Методичні рекомендації

Вид материалаМетодичні рекомендації

Содержание


4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття
Інтестинальні ензимопатії
Класифікація ензимопатій тонкої кишки
Клас антитіл
Подобный материал:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17



4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття (глютен – складова білкова частина злакових культур: пшениці, жита, ячменю, вівса й продуктів, виготовлених з них, викликає місцеве запалення в слизовій тонкої кишки й імунологічні зміни; гліадин – алкоголь глютена, його розчинна, токсична форма; анорексія – патологічне схуднення, відмова від їжі; герпетиформний дерматит Дюринга – везикулярні папули на ліктях і сідницях).

4.2. Теоретичні питання до заняття.

1. Визначення целіакії.

2. Етіологія й патогенез целіакії.

3. Класифікація целіакії.

4. Клінічні прояви целіакії- «типові», «нетипові», позакишкові прояви; асоційована й супутня патологія.

5. Диференційний діагноз із іншими первинними ензимопатіями й іншими захворюваннями кишківника.

6. Принципи лікування целіакії, дієтотерапія, її обґрунтування.

7. Основні питання профілактики ензимопатій.

8. Уміти сформулювати діагноз целіакії в рамках сучасної класифікації.

9. Уміти виписати рецепти на основні препарати, які застосовуються для лікування целіакії.

4.3. Практчні завдання, які виконуються на занятті

1. Обстеження хворого.

2. Постановка попереднього діагнозу відповідно до сучасної класифікації целіакії.

3. Скласти план необхідних лабораторних, морфологічних й інструментальних досліджень із метою підтвердження попереднього діагнозу.

4. Формулювання клінічного діагнозу целіакії відповідно до класифікації.

5. Обговорення принципів диференціальної терапії хворого із целіакією.

6. Виписування рецептів хворому.

7. Обговорення прогнозу для конкретного хворого, питань медичної реабілітації й працевлаштування.

8. Питання профілактики целіакії.

  1. Організація змісту навчального матеріалу


ІНТЕСТИНАЛЬНІ ЕНЗИМОПАТІЇ


Інтестинальні ензимопатії – це патологічні стани, що зумовлені відсутністю, нестачею або порушенням структури тих чи інших ферментів, що приймають участь у процесах травлення.

Класифікація ензимопатій тонкої кишки

(А.В.Фролькіс, С.В.Горанська, 1982)

А. Вроджені (первинні, переважно селективні):
  • І. Недостатність дисахаридаз: лактази, сахарази – ізомальтази, трегалази.
  • ІІ. Недостатність ентерокінази.
  • ІІІ. Недостатність пептидаз (глютенова хвороба).

Б. Набуті (вторинні, переважно поліензимопатії):
  • запальні (ентерити, виразковий коліт, хвороба Крона, дивертикуліти та ін.);
  • інфекційні (дизентерія та ін.);
  • паразитарні;
  • пострезекційні (резекція тонкої кишки);
  • гастрогенні (виразкова хвороба, гастрити, рак шлунка, резекція шлунка);
  • панкреатогенні (панкреатити);
  • гепатогенні (гепатити, цироз печінки, холецистити);
  • ендокринні (цукровий діабет та ін.).


ЦЕЛІАКІЯ – хронічне, генетично обумовлене імунно-опосередковане захворювання, що характеризується стійким несприйняттям продуктів, які містять глютен (пшеницю, жито, ячмінь, овес), уражує слизову оболонку тонкого кишечника та веде до розвитку її атрофії, проявляється синдромом мальабсорбції та може мати повністю зворотний перебіг за рахунок відновлення структури слизової оболонки після повного вилучення з харчового раціону глютену.

Етіологія

Целіакія – генетично-обумовлене захворювання, асоційоване з HLA-DQ2 (DQA1*05/DQB1*02) та HLA-DQ8 (DQA1* 0301/DQB1* 0302). Ці камбінації HLA визначаються майже у 98% хворих целіакією у Північній Європі, у 92% пацієнтів визначається DQ2 генотип. Генетична схильність чітко прослідковується у сім’ях хворих, серед родичів пацієнта частота виникнення целіакії складає 10%, конкордантність однояйцевих близнюків по даному захворюванню – 70%. Генетична інформація реалізується лише при пероральному прийомі гліадину – спирторозчинної фракції глютену – білка, що міститься в пшениці, житі, ячмені.

Патогенез

В результаті імуноопосередкованого запалення в слизовій оболонці тонкого кишківника розвиваються морфологічні зміни: атрофія ворсинок різного ступеня вираженності, гіпертрофія крипт, виражена лімфоплазмоцитарна інфільтрація власної пластинки і лімфоїдно-клітинна інфільтрація епітелію. Такі зміни називаються «гіперрегенераторною атрофією». Синдром мальабсорбції, що розвивається, обумовлений не лише зменшенням всмоктуючої поверхні тонкого кишківника за рахунок втрати ворсинок, а й заміщенням зрілих ентероцитів малодиференційованими, не здатними до всмоктування і пристінкового травлення.

Клініка

Діагноз «Целіакія» включений до Міжнародної класифікації хвороб Х перегляду як самостійне захворювання: рубрика – К 90.0.

Виділяють наступні клінічні форми захворювання:
  • целіакія з типовим клінічним перебігом;
  • атипова (прихована, німа) целіакія;
  • латентна форма целіакії.

Типовий (класичний) варіант клінічного перебігу целіакії дебютує у ранньому дитячому віці. У середньому протягом третього – дванадцятого місяців життя (через декілька місяців після введення до раціону немовляти перших продуктів, які містять злаки – різноманітних каш) виникають диспепсичні явища (діарея, здуття живота, абдомінальні болі, які частіше за все, залишаються без відповідної уваги лікарів та розцінюються, як прояв незрілості травного каналу грудної дитини). З часом дитина починає відставати у рості, недостатньо набирає або втрачає вагу. Характерні прояви кишкової диспепсії: поліфекалія, кал сіро - жовтого кольору (стеаторея), з неприємним запахом, містить часточки неперетравленої їжі.

Другим «критичним часом» початку «типової» целіакії вважають 25-45 років. Початок захворювання у дорослих залежить від факторів, які сприяють реалізації генетичних дефектів: кишкових інфекцій, гострих чи хронічних захворювань, що знижують загальний або місцевий імунітет, стресів, прийому лікарських засобів та ін. Клінічна картина «класичної» целіакії обумовлена глибиною ураження слизової оболонки тонкої кишки та проявляється синдромом мальабсорбції з порушенням усіх видів обміну речовин: білкового (гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія з набряковим синдромом); жирового та вуглеводного (з подальшим порушенням енергетичного балансу). Мальабсорбція є причиною полігіповітамінозу та мінеральної недостатності, одним з клінічних проявів якої є остеомалація, остеопопроз та рахітоподібна деформація кісток.

Типовий клінічний прербіг целіакії зустрічається рідко (не частіше, ніж у 30-40% хворих), тому лікарі повинні добре знати усі можливі клінічні прояви захворювання, які найчастіше зустрічаються у оізних вікових групах населення.

Найхарактерніші ознаки «типової» целіакії
  1. Невизначений біль у черевній порожнині та/або відчуття дискомфорту.
  2. Здуття живота, відчуття переповнення у черевній порожнині.
  3. Зниження апетиту.
  4. Втрата ваги.
  5. Діарея.
  6. Поліфекалія.
  7. Смердючий стілець.

*Примітка: менше, ніж 30-40% хворих на целіакію мають перераховані вище симптоми.


Найпоширеніші прояви целіакії
  • Відчуття жару та болісність у роті.
  • Залізо-фолієводефіцитна анемія.
  • Алергічні реакції.
  • Герпетиформний дерматит (дерматоз Дюринга) – везикулярні папули на ліктях та сідницях.
  • Аутоімунні захворювання (цукровий діабет 1 типу, тиреотоксикоз, хвороба Аддісона та ін.).
  • Ревматоїдні та серонегативні артрити.
  • Кишкові кровотечі.
  • Лімфоми.

Атиповий («німий») варіант клінічного перебігу целіакії характеризується специфічними морфологічними ознаками ураження слизової оболонки тонкого кишечника за відсутності типових клінічних проявів захворювання. Відсутність типової клінічної симптоматики при «німій» формі целіакії пояснюється сегментарним ураженням тонкої кишки, коли непошкоджені ділянки кишківника компенсують його функцію в цілому. До маніфестації захворювання може призвести не тільки вплив тригерних факторів, а й просте збільшення глютенового навантаження на організм.

Латентною вважають целіакію у «генетично скомпроментованих» пацієнтів за відсутності будь-яких морфологічних та клінічних проявів захворювання. Вплив тригерних факторів чи збільшення глютенового навантаження може призвести до реалізації генетичних дефектів. З нашої точки зору латентний перебіг можна розглядати як стан так званої «передхвороби».

Перебіг целіакії характеризується чергуванням періодів загострення та ремісії. Тривалість самостійних ремісій може складати від декількох місяців до десятків років. Загострення перебігають з прогресуючим ураженням нових органів та систем організму.


Асоційована та супутня патологія

Герпетиформний дерматоз (дерматит Дюринга) - захворювання шкіри, яке проявляється сверблячою везикулярною та папульозною висипкою у ділянках ліктів, колін, сідниць, волосистої частини голови та за відсутності адекватного лікування веде до малігнізації. Аналіз елементів висипки виявляє відкладення на базальній мембрані епідермісу депозитів антигліадинових антитіл класу ІдА. У хворих на дерматит Дюринга майже у 100% випадків виявляються діагностичні титри сироваткових імунологічних маркерів целіакії; у більшості хворих на дерматоз під час морфологічного дослідження біоптатів слизової оболонки кишечника виявляють характерну для целіакії атрофію ворсин слизової оболонки тонкої кишки різного ступеня. Асоціація герпетиформного дерматиту та целіакії настільки відома, що алгоритми діагностики та лікування хворих однакові. Комплексне лікування дерматиту Дюринга з призначенням суворої безглютенової дієти (спільний з целіакією метод лікування) дозволяє отримувати стійкі результати.

Ураження підшлункової залози. Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози (ЗНПЗ) - часте безпосереднє ускладнення целіакії. Наші власні спостереження свідчасть про те, що серед хворих на целіакію більше, ніж у 60% існують порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. З іншого боку, обстеження 183 хворих на ЗНПЗ виявило наявність целіакії у 8%, що є обгрунтуванням для ретельного обстеження хворих із патологією підшлункової залози.

Цукровий діабет (ЦД). Целіакія виявляється з частотою 0.6% -16,4% у хворих на ЦД першого типу. Маніфестація захворювання можлива як одночасно з дебютом ЦД (приблизно у 60%), так і окремо. Для хворих на ЦД характерний атиповий перебіг целіакії.

Порушення функції щитоподібної залози. Серед пацієнтів з патологією щитоподібної залози целіакія зустрічається приблизно у 5% випадків, тоді як серед хворих на целіакію у 10 -15% виявляють різноманітні порушення функції щитоподібної залози. Дослідження свідчать про можливість зниження дози Т4 при лікуванні аутоімунного тіреоідиту на фоні суворої безглютенової дієти.

На фоні целіакії частіше, ніж у загальній популяції, виявляються інші ендокринні захворювання: хвороба Аддісона, гіпопітуітаризм, первинний гіперпаратіреоідизм.

Безпліддя, гінекологічні порушення. У 4 - 8% жінок, що страждають на безпліддя нез'ясованої етіології виявляють недіагностовану, частіше - атипову або німу форму целіакії. Жінки з нелікованою целіакією часто страждають від повторних викиднів, у дівчат пізніше починаються менархе, а у жінок - раніше настає менопауза. Введення безглютенового раціону нормалізує гормональний дисбалас та сприяє настанню вагітності.

Захворювання кісткової системи. Гіпокальціємія, остеопороз, остеомаляція, гіпоплазія зубної емалі та артропатії є частими супутниками целіакії. Лікування целіакії може відновлювати кісткову масу. Вірогідність наявності целіакії особливо висока серед пацієнтів з ідіопатичним остеопорозом (3 -12%).

Серонегативні артрити можуть бути також асоційованими з целіакією.

Неврологічні порушення. При неврологічних порушеннях нез'ясованої етіології може виявлятися високий вміст циркулюючих антигліадинових антитіл (ІgС, ІgА) (57% проти 5% у контрольній). Частим супутником целіакії є: спорадична мозочкова ("глютенова") атаксія яка, як і целіакія, пов'язана з НLА - гаплотипом; гіпоталамічні тіки, церебральна атаксія, судомні синдроми, прогресуюча міоклональна атаксія, мієлопатія, патологія стовбура мозку та периферичної нервової системи. Відомі випадки повного виліковування стійких нападів мігрені на фоні безглютенової дієти.

Епілепсія з кальцинатами головного мозку або без них вважається асоційованим з целіакією захворюванням. Серед пацієнтів з епілепсією целіакія зустрічається значно частіше, ніж у загальній популяції 3,5 - 5,5%. Лікування целіакії значно покращує стан хворих на епілепсію (знижується кількість та покращується контроль над епілептичними нападами, знижуються дози протиепілептичних засобів).

У хворих на целіакію (навіть, при німому перебігу), можуть розвиватися порушення психічних функцій: аутизм, синдром Аспергера, дефіцит концентрації уваги, шизофренія - або погіршуватися їх перебіг.

У 15 - 60% пацієнтів з целіакією виникають порушення функцій печінки (від ізольованої гіпертрансаміназемії до аутоімунного гепатиту). Характерною особливістю гепатопатій при целіакії є можливість їх зворотнього розвитку на фоні лікування основного захворювання.

Діагностика

Фізикальні методи обстеження

• опитування - з'ясування сімейного анамнезу по целиакії; непереносимість злаків;

• огляд - для дорослих пацієнтів характерний прихований атиповий перебіг захворювання. Будь-яких специфічних фізикальних симптомів звичайно не виявляється. Відзначається низькорослість, зниження апетиту, атрофія м'язів, сухість і блідість шкіри, афтозний стоматит, прояви герпетиформного дерматиту - папуло-везикулярна висипка з вираженою сверблячкою, що спостерігається переважно на розгинальних поверхнях кінцівок, тулубі, шиї, волосистій частині голови.

Лабораторні дослідження

Обов'язкові:

• Імуноферментне визначення серологічних маркерів целиакії - антигліадинових антитіл (АГА IgА й IgG), ендомізіальних антитіл (ЕМА IgА), антитіл до тканинної трансглютаминази (tTG) - представлено в таблиці. Серологічні тести мають особливе значення для скринінгової діагностики у пацієнтів з асимптоматичним перебігом целіакії, неспецифічною клінікою, при асоційованих захворюваннях, таких як інсулинзалежний цукровий діабет, а також серед родичів хворих. Визначення серологічних маркерів варто проводити до початку аглютенової дієти у зв'язку з тим, що вже через кілька тижнів або місяців вони нормалізуються, така сероконверсія використається для контролю ефективності лікування. Для моніторингу комплайєнса у відношенні аглютенової дієти найбільш оптимальним вважається визначення АГА IgА, тому що саме вони найбільш швидко нормалізуються при адекватному лікуванні.


Таблиця. Серологічні маркери при целіакії


Клас антитіл
Субстрат антиген
Методика дослідження
Чутливість, %
Специфічність, %

IgА
Гліадин
ЕLISA
31-100
85-100

IgG
Гліадин
ЕLISA
46-100
67-100

IgА
Ендомізій
ІФА
57-100
95-100

IgА
Ретикулін
ІФА
29-80
95-100

IgА
Тканинна трансглютаміназа (tTG)
ЕLISA
95-100
95-100