Geum.ru

России в условиях возрастающей наркоопасности материалы выездного совещания при председателе Государственного антинаркотического комитета Томск 2010

Вид материалаДокументы
Современные методы химико-токсикологической диагностики немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Носырев А. Е.

доцент кафедры аналитической и судебно-медицинской токсикологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова


Современные методы химико-токсикологической диагностики немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ


Для решения задач, сформулированных на состоявшемся 8 сентября 2009 года заседании Совета Безопасности Российской Федерации по теме «О приоритетных направлениях совершенствования государственной политики в области противодействия незаконному обороту наркотиков», необходимо разработать и внедрить систему мероприятий химико-токсикологического контроля немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ. Эффективность данных мероприятий зависит от успешности решения комплекса правовых и организационно-технических вопросов.

Наиболее важным аспектом в создании системы химико-токсикологического контроля немедицинского потребления наркотических средств является разработка технико-экономического обоснования рассматриваемых нами контрольных мероприятий.

Научно обоснованная и апробированная в диагностической и экспертной практике схема исследования наркотических средств и психотропных веществ в большинстве действующих химико-токсикологических лабораторий построена на выполнении предварительного и подтверждающего анализа.

При проведении предварительных исследований ставится задача выявления положительных на наличие анализируемого вещества или группы веществ образцов биологического материала. Для выполнения предварительных исследований наиболее часто применяют иммунохимические методы анализа и тонкослойную хроматографию. По таким важным параметрам как производительность и пределы обнаружения иммунохимические методы значительно превосходят все остальные, применяемые в аналитической токсикологии, а количество ложноположительных результатов, как правило, не превышает 5%.

В лабораторной практике наибольшее распространение получили некоторые варианты гетерогенного и гомогенного иммунохимического анализа.

Так, например, наборы для иммунохимическиго метода ELISA, основанного на применении планшетной технологии, фирмы Neogen Corporation (США), позволяют обнаруживать все группы наркотических средств и психотропных веществ, распространенных на территории РФ. Производительность метода – 192 анализа за 1,5 часа на одном автоматизированном комплексе, т. е. около одной тысячи анализов в день на одно наркотическое средство. Предел обнаружения наркотиков составляет 20-0,1 нг/мл в зависимости от вида анализируемого вещества. За один цикл анализа метод позволяет обнаруживать только одну группу наркотических средств и психотропных веществ, что существенно сокращает общую производительность выполняемых исследований. Стоимость одного анализа на одно наркотическое средство составляет около 70 рублей.

Конкурентный гомогенный метод поляризации иммунофлюрес­ценции, наборы и оборудование для которого выпускает фирма Abbott Laboratories (США), позволяет обнаруживать восемь групп наркотических средств и психотропных веществ включая: фенциклидин, бенздиазепины, опиаты, метадон, амфетамин / метамфетамин, барбитураты, кокаин, МДМА. Производительность метода – 25 образцов за 0,5 часа (около 300 анализов в день на одно наркотическое средство). Предел обнаружения 44-3 нг/мл в зависимости от вида анализируемого соединения и его концентрации в пробе. Данный метод также не обладает высокой производительностью т.к. за один цикл исследования в анализируемом образце выявляется только одна группа контролируемых веществ. Стоимость одного анализа на одно вещество составляет около 300 рублей.

В США, Японии, в странах Европейского союза применяются и другие варианты гетерогенного и гомогенного иммунохимического лабораторного анализа, но эти методы в значительно меньшей степени распространены на территории РФ.

Необходимо отметить, что все методы иммунохимического анализа, широко применяемые в настоящее время для проведения предварительных исследований, по своим тактико-техническим характеристикам имеют существенные ограничения в решения задач химико-токсикологического контроля немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ. Данные методы используют устаревшие технологии, эксплуатируемые в практике химико-токсикологических лабораторий уже более тридцати лет. В настоящее время необходимо внедрение новых высокопроизводительных тестов предварительного контроля, позволяющих выполнять значительно большие объемы исследований при существенном сокращении стоимости одного анализа.

На современном этапе необходимы особые требования к методам предварительного анализа, обеспечивающим возможность обнаружения всех контролируемых соединений за один цикл исследования без необходимости дублирования выполняемых реакций. Необходимо также чтобы используемый метод позволял оперативно менять состав контролируемых соединений на основе данных о региональных особенностях распространения наркотических средств и психотропных веществ, а весь процесс исследования должен выполняться автоматически в круглосуточном режиме. Для решения этой задачи в лабораториях Европейского союза внедряются иммунохимические технологии с применением биочипов. Примером такого подхода в анализе наркотических средств и психотропных веществ может служить продукция фирм Randox Laboratories Ltd. (Ирландия) и Anagnostics Bioanalysis (Австрия).

На одном чипе одновременно может быть зарегистрировано 5-10 групп наркотических средств и психотропных веществ с пределами обнаружения от 0,002 до 31,8 нг/мл в зависимости от вида биологического материала (моча, слюна, кровь) и детектируемого вещества. За восемь часов на одном приборе может быть проанализировано около 500 образцов физиологической жидкости. При этом выполняется 5 тысяч анализов на наличие 10 групп наркотиков в биообъектах, полученных от контролируемого контингента. Таким образом, при круглосуточной работе за одни сутки может быть проанализировано до 1500 образцов.

При получении соответствующих специфических реагентов, используемых в иммунохимических реакциях, в перспективе на одном чипе можно выявлять до 100 групп наркотических, психотропных, галлюциногенных и лекарственных веществ.

Такой подход, основанный на использовании множественных иммунохимических реакций, выполняемых на поверхности чипа, позволяет проводить скрининг контролируемых соединений при обследовании значительного количества людей без привлечения высококвалифицированных специалистов.

Стоимость одного анализа при использовании чиповой технологии на одно вещество составляет от 37 до 43 рублей. С учетом применения калибраторов для количественной оценки содержания наркотика, вспомогательных материалов, необходимых для выполнения реакции стоимость одного анализа на одну группу наркотических средств в настоящее время составляет около 70 рублей за один параметр. При необходимости контроля пяти групп наркотических средств, стоимость анализа составит около 350 рублей. При проведении широкомасштабных исследований стоимость анализа может быть существенно ниже за счет сокращения издержек на производство биочитпов.

Методы подтверждающего анализа, основанные на применении газовой и жидкостной хроматографии с масс-слективной детекцией, позволяют идентифицировать все наркотические средства и психотропные вещества. Пределы обнаружения в значительной степени различаются в зависимости от свойств самих веществ, методов химической модификации, модели прибора и режимов анализа.

В общем, виде все методы подтверждающего анализа с масс-селективными детекторами можно условно разделить на две категории – приборы, обладающие относительно низкой чувствительностью (предел обнаружения 20-1 нг/мл) и приборы, имеющие относительно высокую чувствительность (предел обнаружения  1 нг/мл). Наличие высокочувствительных методов анализа позволяет надежно обнаруживать вещества в физиологических жидкостях и тканях, действующие дозы которых составляют 10-20 мкг на 70 кг веса.

Схема анализа, основанная на применении предварительных и подтверждающих исследований, является не единственным возможным вариантом мониторинга наркотических средств и психотропных веществ. Существуют одностадийные схемы анализа, при которых исключается необходимость проведения предварительных исследований. Для этой цели могут быть использованы в частности приборы LC/MS/MS, позволяющие обнаруживать в процессе анализа практически все наркотические средства и психотропные вещества с необходимым пределом обнаружения ( 1 нг/мл). Данный метод позволяет исследовать до 100 образцов в день при круглосуточной эксплуатации прибора. Стоимость одного анализа на все наркотические средства составляет от 250 до 300 рублей в зависимости от методики пробоподготовки.

Одностадийная схема анализа может быть выполнена на приборах GC/MS. В день с помощью одного прибора можно проанализировать не более 30 образцов при наличии квалифицированного оператора. Стоимость одного анализа на все группы наркотических средств составляет около 500 рублей.

Одностадийная схема исследований является наиболее дешевым вариантом мониторинга наркотических средств и психотропных веществ.

В настоящее время в ХТЛ, действующих в различных регионах РФ из существующих идентификационных методов анализа применяется только GC/MS, представленный оборудованием фирмы Agilent technologies (США).

Таким образом, с точки зрения производительности наиболее адекватным походом в решении вопросов химико-токсикологического контроля немедицинского потребления наркотических средств, который можно применить для обследования значительных групп населения страны, является иммунохимический анализ, основанный на применении биочипов. С помощью данной технологии иммунохимического анализа на одном приборе за год может быть проанализировано около 400 тыс. образцов биологического материала и при этом существует возможность производства биочипов с учетом региональных особенностей распространения наркотических средств и психотропных веществ. При планировании широкомасштабных исследований необходимо учитывать стоимость используемого оборудования и расходуемых материалов. Стоимость реагентов, необходимых для выполнения одного анализа, зависит от многих факторов и в частности от количества закупаемых реагентов. Проведенная сравнительная оценка показывает, что стоимость одного анализа на десять групп наркотических веществ при проведении широкомасштабных исследований не будет превышать 300 рублей. Примерно в эту же сумму оцениваются затраты на расходуемые материалы, используемые для выполнения одного анализа методом LC/MS/MS, но данный метод не может обеспечить необходимую производительность.

Как уже указывалось выше, кроме выбора современных высокопроизводительных технических средств, для выполнения задач химико-токсикологического контроля необходимо разработать систему организационных мероприятий, учитывающую периодичность выполняемых контрольных исследований, способы отбора и доставки исследуемого материла в лаборатории, исключающие возможность подмены и фальсификации проб. С нашей точки зрения контрольные исследования учащихся в возрасте от 12 до 18 лет должны проводиться в обязательном порядке, что может быть достигнуто при внесении соответствующих требований в уставы образовательных учреждений.

В решении указанных задач необходимы координирующие действия со стороны ФСКН т.к. решение организационных вопросов находится в компетенции ряда ведомств, включая Министерство здравоохранения и социального развития, Министерство образования и науки, Министерство юстиции.

С нашей точки зрения разработка и внедрение химико-токсикологического контроля немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ могут быт осуществлены в несколько этапов.

Прежде всего, необходимо разработать «Порядок проведения тестирования детей, начиная с 12 летнего возраста до 18 лет, на предмет употребления наркотиков».

Проект указанного документа будет разработан до 20 ноября текущего года в Центральной химико-токсикологической лаборатории, действующей при кафедре аналитической и судебно-медицинской токсикологии ММА им И.М. Сеченова. Данный документ позволит установить единый регламент процедуры отбора, хранения, доставки и исследования образцов биологического материала, поступающего на исследования в химико-токсикологические и клинико-диагностические лаборатории. На этом же этапе должны быть внесены соответствующие изменения в документы, регламентирующие деятельность средних учебных заведений, устанавливающие обязательный контроль над потреблением наркотиков учащимися и преподавателями. Периодичность такого контроля должна быть не реже одного раза в год без предварительного уведомления контролируемого контингента о сроках отбора образцов для анализа. Кроме того, исследование на наличие наркотических средств и психотропных веществ у детей в возрасте от 12 до 18 лет должны проводиться при обращении таких пациентов в лечебные учреждения всех профилей при проведении общего анализа мочи.

Система химико-токсикологического контроля детей с целью выявления случаев немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ может осуществляться в семье или медицинским персоналом учебных заведений, с помощью сертифицированных и проверенных средств индивидуального контроля, но основным элементом рассматриваемой системы должен стать анализ, выполняемый специалистами химико-токсикологических лабораторий (ХТЛ), проводимый в рамках обязательных ежегодных осмотров.

В настоящее время на территории нашей страны создано 79 региональных ХТЛ, которые должны выполнять весь комплекс предварительных и подтверждающих анализов наличия наркотиков в физиологических жидкостях и тканях исследуемых лиц. В соответствии с действующей федеральной целевой программой «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2005-2009 годы» количество таких лабораторий увеличится до 89. Общая численность персонала составит около 900 человек.

На втором этапе после утверждения соответствующих регламентирующих документов необходимо начать планомерное внедрение системы химико-токсикологического контроля наркотических средств и психотропных веществ в наиболее подготовленных для этой деятельности регионах. В качестве критериев готовности необходимо рассматривать наличие действующей ХТЛ, обученного персонала и необходимого аналитического оборудования. На втором этапе необходимо прежде всего оценить эпидемиологическую обстановку по степени распространения немедицинского потребления наркотиков среди детей указанного возраста. Продолжительность этого этапа может составить от двух до трех лет. На данном этапе внедрения системы контроля можно ограничиться применением методов группового иммунохимического анализа, основанного на чиповой технологии.

На втором этапе (после подтверждения эффективности разработанной системы) можно приступить к полномасштабному внедрению химико-токсикологического контроля немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ. На этом этапе должны применяться методы как предварительного, так и подтверждающего анализа при наличии положительных результатов, полученных методами иммунохимического исследования.

Таким образом, в настоящее время требуется согласование с Министерством образования и науки внесение дополнений в уставы общеобразовательных учреждений о прохождении обязательного контроля немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ учащимися и преподавателями.


Трифонов О. И.

главный психиатр-нарколог медицинского управления

Федеральной службы исполнения наказаний РФ


Уважаемый председатель, уважаемые коллеги!

Несмотря на частные достижения в области наркологии, ситуация с потреблением наркотиков в России остаётся напряжённой и трудно предсказуемой. Особенно опасна тенденция к увеличению числа несовершеннолетних, зависимых от наркотиков. Очевидно, что одними медицинскими мерами здесь не обойтись, нужно комплексное решение проблемы, в которой существенное значение имеют социально-психологические аспекты. Необходимо вывести больного наркоманией из патогенного окружения, расширить круг его интересов, помочь обрести достойный уровень человеческой культуры и удовлетворения необходимых для конкретной личности общесоциальных потребностей.

Меры профилактики наркомании среди подростков и молодёжи прежде всего должны учитывать социальный и психологический факторы употребления наркотических средств. Для этого необходимо определить целевые группы воздействия и направленно производить среди них профилактическую работу на выработку установки на здоровый образ жизни. Подростков – потребителей психоактивных веществ условно можно разделить на три основные группы. Первая – это употребляющие стимуляторы, чаще всего группы каннабиса, вторая – зависимые от опиатов, третья группа – это лица, страдающие полинаркоманией. Исследования, проведённые в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний России, наглядно показали, что огромную роль в формировании наркозависимости у подростка играет окружение и воспитание. Это подтверждается не только высокой частотой наркологических заболеваний, аффективных психологических нарушений среди родственников, но и тем, что семьи подростков с девиантным поведением чаще всего дезорганизованы, дисфункциональны, взаимоотношения между членами семьи нарушены. До 73 % несовершеннолетних потребителей наркотиков воспитывалось в неполных семьях, 12 % в интернатах. Более чем у 60 % подростков у родителей в семье преобладали межличностные конфликты. Тем самым определяется подталкивающая прецептирующая роль неблагополучной семьи в формировании зависимости у подростка. Среди типов воспитания явно преобладает гиперопека. Основываясь на этом, основная профилактическая работа должна проводиться, прежде всего, в учебных заведениях и местах проведения подростками досуга. В числе мер наиболее эффективными являются профилактические осмотры учащихся в учебных заведениях, летом – профилактическая работа в загородных лагерях. Информационно-пропагандистская деятельность по профилактике наркомании должна, прежде всего, включать в себя элементы молодёжной культуры и быть направлена на выработку уничижительного презрительного отношения к приёму наркотиков. Вторая часть профилактических мер относится к тем, кто уже страдает наркотической зависимостью. Здесь профилактика должна быть направлена на снижение риска рецидива заболевания. В этом направлении показателен опыт наркологической службы пенитенциарной системы России, ведь, как известно, практически 100 % потребителей наркотиков рано или поздно совершают правонарушения и преступления. В большинстве случаев ведущий мотив совершения преступления для наркозависимых – это добыча средств на употребление наркотиков.

Лечение больных наркоманией в учреждениях уголовно-исполнительной системы осуществляется по определённой системе, поэтапно. Первый этап – оказание специализированной помощи лицам, страдающим наркотической зависимостью, в следственных изоляторах. На первичных медицинских осмотрах среди подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений выявляются лица, страдающие наркоманией, а также эпизодически употребляющие наркотики. При необходимости купируются абстинентные проявления, начинается лечение сопутствующей патологии. В следственных изоляторах наркозависимым лицам предлагается пройти курс лечения добровольно. Пациенты получают всестороннюю информацию о методах лечения и современных технологиях, которыми располагают специализированные лечебные учреждения. В случае отказа от лечения медицинской комиссией по показаниям назначается обязательное лечение. При этом необходимо отметить, что практически полностью отсутствует нормативно-правовая база по данному виду лечения, что даёт аргументы различным правозащитным и неправительственным организациям для лобирования интересов так называемой заместительной терапии. Второй этап лечения проводится в наших лечебно-исправительных учреждениях (ЛИУ), где проводится курс стационарного лечения в течение месяца, затем следует курс поддерживающей амбулаторной терапии продолжительностью не менее полугода, который проводится под наблюдением врача-нарколога в соответствующих группах динамического учёта. На базе ЛИУ осуществляется весь комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, включающих медико-биологические и социально-психологические методики. Использование современных технологий позволяет редуцировать постнаркотические проблемы психического состояния. После курса активной стационарной и амбулаторной терапии делается акцент на социально-психологические методики, направленные на коррекцию социально-образовательного и социально-трудового статуса, формирование новых эффективных моделей поведения. Однако, необходимо отметить, что после полностью проведённых курсов лечения и реабилитации у освобождающихся возникают существенные проблемы социального характера. И как показывает предварительный анализ рецидивной преступности среди наркозависимых большинство срывов наблюдается в первые 1-3 месяца после освобождения, и связаны они именно с нерешённостью социальных проблем – отсутствие работы, жилья, проблемы с семьёй. При наркомании, как и при любых других социально обусловленных заболеваниях, главный успех работы, прежде всего, зависит не от медицинской составляющей, а от социально-экономических проблем. И для эффективной борьбы с этим нарушением необходимо разработать чёткую нормативно-правовую базу по реабилитации, лечению и профилактике данного заболевания.

Что же касается Федеральной службы исполнения наказаний и данного проекта, то мы выступаем с предложением создать в рамках проекта Центр постпенитенциарной реабилитации больных наркоманией, прошедших наши учреждения, потому что часть из них – это те же самые бывшие студенты университетов первого, второго курсов, которые начали употреблять наркотики и поступили в наши учреждения. В Томской области находятся две подростковые колонии, в которых содержатся такие лица, а также большое количество других учреждений подобного профиля.